Il punto lacrimale (punctum) è un’apertura di circa 0,5 mm di diametro situata all’angolo interno di ciascuna palpebra superiore e inferiore. Costituisce l’ingresso del sistema di drenaggio lacrimale e funge da punto di partenza della «pompa lacrimale» che drena le lacrime attraverso il canalicolo lacrimale, il sacco lacrimale e il dotto nasolacrimale verso la cavità nasale. Quando questa apertura si restringe (stenosi) o si chiude completamente (occlusione), le lacrime si accumulano nel fornice congiuntivale, causando lacrimazione (epifora).
La stenosi/occlusione del punto lacrimale è classificata in congenita e acquisita in base al meccanismo e alla causa. La forma congenita è dovuta a una malformazione del punto lacrimale nel periodo embrionale. La forma acquisita deriva da varie cause come infiammazione, cicatrici, farmaci, invecchiamento o traumi.
Quando l’occlusione è limitata al solo punto lacrimale, si parla di occlusione puntuale (punctal occlusion); anche se il canalicolo lacrimale a valle è pervio, l’afflusso è bloccato a livello del punto lacrimale. Questa condizione è diversa dall’occlusione delle vie lacrimali inferiori, come l’occlusione del dotto nasolacrimale, e la loro distinzione è importante (vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame»).
Di seguito è mostrata la classificazione per tipo di occlusione.
| Tipo | Cause principali |
|---|---|
| Assenza congenita del punto lacrimale | Disgenesi embrionale del punto lacrimale (apertura al 6° mese di gestazione) |
| Occlusione infiammatoria o cicatriziale | Sindrome di Stevens-Johnson, pemfigoide oculare, infiammazione cronica |
| Occlusione farmacologica | Colliri per glaucoma, S-1 (TS-1®), IDU |
| Stenosi legata all’età o idiopatica | Riduzione del punto lacrimale dovuta all’invecchiamento |
| Traumatica | Cicatrice dopo ustione termica o chimica |
La stenosi del punto lacrimale è un restringimento dell’ingresso della via di drenaggio lacrimale (punto lacrimale), mentre l’ostruzione del dotto nasolacrimale è un’occlusione sul lato di uscita (dotto nasolacrimale). Entrambe causano lacrimazione, ma la stenosi del punto lacrimale viene diagnosticata osservando direttamente il punto lacrimale con la lampada a fessura, mentre l’ostruzione del dotto nasolacrimale viene diagnosticata con un lavaggio lacrimale che mostra un ostacolo al passaggio. La pervietà del punto lacrimale è il primo punto di differenziazione.
Il sintomo principale della stenosi o occlusione del punto lacrimale è la lacrimazione persistente (epifora).
In caso di concomitante occhio secco da ridotta secrezione lacrimale, l’occlusione del punto lacrimale può stabilizzare il menisco lacrimale sulla superficie oculare e ridurre i sintomi di lacrimazione. In questi casi la diagnosi di occlusione del punto lacrimale può essere facilmente trascurata, pertanto è necessaria cautela.
Il punto lacrimale si apre al 6° mese di vita fetale e alla nascita è pervio verso il meato nasale inferiore. Un’alterazione di questo processo porta all’assenza congenita del punto lacrimale. Si osserva l’assenza di uno o più punti lacrimali superiori e inferiori con pattern variabili. Le altre parti delle vie lacrimali sono spesso normalmente sviluppate.
Le cause di occlusione acquisita del punto lacrimale sono classificate in infiammatorie, farmacologiche, legate all’età e traumatiche. La blefarite cronica è la causa più frequente riportata, rappresentando il 45% in uno studio prospettico (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). Per una revisione completa di epidemiologia ed eziologia, si veda Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342.
Infiammatorio / cicatriziale
Sindrome di Stevens-Johnson : in caso di grave infiammazione della superficie oculare in fase acuta, si può formare una cicatrice intorno al punto lacrimale portando a occlusione. Anche il pemfigoide oculare cicatriziale segue un meccanismo simile con infiammazione cronica e progressione cicatriziale.
Infiammazione cronica della superficie oculare: Anche la cronicizzazione di congiuntiviti allergiche e infettive può portare a fibrosi intorno al punto lacrimale.
Farmacologico
Colliri per glaucoma: Timololo, dorzolamide, pilocarpina, ecc. sono considerati fattori di rischio per l’ostruzione delle vie lacrimali superiori. L’uso prolungato provoca un’infiammazione cronica dell’epitelio lacrimale.
S-1 (TS-1®): L’ostruzione del punto e del canalicolo lacrimale durante la terapia antitumorale può diventare grave e si raccomanda un’intubazione precoce.
IDU (antivirale): I colliri usati per il trattamento locale delle malattie oculari erpetiche (iododesossiuridina) sono anch’essi un fattore di rischio per l’ostruzione delle vie lacrimali superiori.
Età e traumatico
Stenosi legata all’età e idiopatica: Con l’età, il punto lacrimale può restringersi e può verificarsi una stenosi idiopatica. Si tratta principalmente di un restringimento dell’apertura piuttosto che di un’ostruzione, e migliora facilmente con la dilatazione.
Traumatico: La formazione di cicatrici dopo ustioni termiche o chimiche può chiudere il punto lacrimale. A seconda della gravità della lesione, può verificarsi un’ostruzione completa.
I disturbi lacrimali causati da S-1 (associazione di tegafur, gimeracil e oteracil potassico) sono dovuti alla secrezione del suo metabolita (5-fluorouracile; 5-FU) nelle lacrime. Il 5-FU provoca un’irritazione chimica diretta sull’epitelio lacrimale, portando a infiammazione locale, fibrosi e formazione di cicatrici. La progressione dipende dalla dose e dalla durata del trattamento, ed è importante un intervento precoce.
I colliri per il glaucoma come timololo, dorzolamide e pilocarpina sono considerati fattori di rischio per l’ostruzione delle vie lacrimali superiori. L’uso a lungo termine può causare infiammazione cronica dell’epitelio lacrimale e stenosi fibrosa del punto lacrimale. Se durante l’uso a lungo termine compaiono sintomi di lacrimazione, si raccomanda di sottoporsi a un esame del punto lacrimale con lampada a fessura.
Il metabolita di S-1 (5-FU) viene secreto nelle lacrime e irrita chimicamente l’epitelio delle vie lacrimali, causando infiammazione e formazione di cicatrici. Poiché può diventare grave, si raccomanda di consultare un oculista non appena compare la lacrimazione per valutare l’opportunità di inserire un tubo lacrimale. Durante la continuazione della terapia antitumorale, è preferibile mantenere il tubo in sede e monitorare.
La diagnosi di stenosi o ostruzione del punto lacrimale inizia con l’osservazione diretta del punto lacrimale stesso con la lampada a fessura. Dopo aver confermato la pervietà e la morfologia del punto lacrimale, si valuta la pervietà a valle del canalicolo mediante lavaggio delle vie lacrimali.
La lacrimazione ha molte cause ed è necessario differenziare la stenosi o l’ostruzione del punto lacrimale da altre malattie.
| Malattia differenziale | Punto di differenziazione |
|---|---|
| Ipersecuzione lacrimale (lacrimazione riflessa) | Causata da congiuntivite o cheratite. Punto lacrimale normale. Test di Schirmer normale o elevato |
| Ostruzione del canalicolo lacrimale | Punto lacrimale pervio ma ostruzione al lavaggio delle vie lacrimali |
| Ostruzione del dotto nasolacrimale | Punto lacrimale pervio ma ostruzione al lavaggio delle vie lacrimali. Può essere associato a gonfiore del sacco lacrimale |
| Occhio secco | Riduzione della secrezione lacrimale → lacrimazione riflessa. Test di Schirmer ridotto. Tempo di rottura del film lacrimale (BUT) accorciato |
Se il punto lacrimale è chiaramente pervio all’esame con lampada a fessura ma la lacrimazione persiste, considerare un’ostruzione a valle delle vie lacrimali (ostruzione del canalicolo o del dotto nasolacrimale) o una lacrimazione riflessa dovuta a occhio secco.
Per la stenosi o ostruzione acquisita del punto lacrimale si adotta un approccio graduale.
Passo 1: Dilatazione o incisione del punto lacrimale
Tecnica: Sotto anestesia topica (collirio), incidere e dilatare il punto lacrimale con un dilatatore puntale (punctal dilator) o una lama sottile.
Indicazioni: Prima scelta per la stenosi o ostruzione acquisita del punto lacrimale. Particolarmente efficace per i punti lacrimali chiusi da membrana.
Nota : La procedura può essere eseguita ambulatorialmente in breve tempo.
Passaggio 2: Inserimento del tappo puntale
Tecnica : Per prevenire la riocclusione dopo la dilatazione, viene inserito un tappo puntale per 2-4 settimane e poi rimosso.
Scopo : Mantenere aperto il punto lacrimale dilatato e prevenire la restenosi da cicatrice.
Scelta del tappo : Misurare il diametro del punto lacrimale con un calibro e selezionare la dimensione appropriata.
Passaggio 3: Inserimento del tubo di silicone
Indicazione : Casi di riocclusione dopo il passaggio 1.
Tecnica : Dopo una nuova incisione del punto lacrimale, inserire e posizionare un tubo di silicone nel canalicolo lacrimale. Rimuovere dopo 1-2 mesi.
Scopo : Il tubo mantiene fisicamente aperta l’apertura del punto lacrimale e inibisce la formazione di cicatrici.
La scelta del trattamento dipende dall’attività della malattia infiammatoria di base. Nelle fasi attive della sindrome di Stevens-Johnson e del pemfigoide oculare, il tasso di riocclusione è elevato. Il controllo concomitante dell’infiammazione della malattia di base migliora i risultati del trattamento.
Nell’occlusione o assenza congenita del punto lacrimale, il trattamento varia a seconda del tipo di difetto.
Se durante la somministrazione di S-1 si verifica un’occlusione del punto lacrimale o del canalicolo lacrimale, si raccomanda un’intubazione precoce poiché tende a diventare grave. Se il tubo viene rimosso mentre si continua la terapia antitumorale, è facile che si verifichi una riocclusione, quindi è desiderabile mantenere il tubo in sede per tutta la durata della somministrazione di S-1.
| Procedura/Metodo | Contenuto | Indicazioni principali |
|---|---|---|
| Dilatazione/incisione del punto lacrimale | Sotto anestesia topica, dilatatore del punto lacrimale o lama affilata | Prima scelta per la stenosi acquisita del punto lacrimale |
| Inserimento di plug lacrimale (2-4 settimane) | Prevenzione della riocclusione dopo dilatazione | Terapia di mantenimento dopo incisione del punto lacrimale |
| Tubo in silicone del canalicolo lacrimale (1-2 mesi) | Rimozione dopo posizionamento nel canalicolo lacrimale | Casi di riocclusione |
| Bougie/Incisione del punto lacrimale | Dilatazione delle vie lacrimali | Tipo congenito a membrana chiusa |
| CDCR (congiuntivodacriocistorinostomia) | Creazione di una via di drenaggio con tubo di vetro | Assenza congenita di tutti i punti lacrimali |
La riocclusione dopo dilatazione o incisione del punto lacrimale è possibile. Il tasso di riocclusione è particolarmente elevato nella fase attiva di malattie infiammatorie come la sindrome di Stevens-Johnson e il pemfigoide oculare. In caso di riocclusione, si posiziona un tubo di silicone per mantenere la pervietà del punto lacrimale per 1-2 mesi. Il controllo dell’attività della malattia di base è importante per prevenire la riocclusione.
Il punto lacrimale si trova sul bordo palpebrale a circa 6 mm dall’angolo interno dell’occhio, sia sulla palpebra superiore che inferiore. Un’apertura di circa 0,5 mm di diametro si trova su un rilievo papillare (papilla lacrimale) e conduce al canalicolo lacrimale. La contrazione del muscolo orbicolare durante l’ammiccamento svolge la funzione di «pompa lacrimale» che aspira le lacrime attraverso il punto lacrimale. Quando il punto lacrimale è ostruito, questa funzione di pompa viene persa, le lacrime si accumulano nel sacco congiuntivale e causano lacrimazione.
Il meccanismo comune dell’occlusione acquisita del punto lacrimale è «infiammazione → fibrosi → formazione di cicatrice».
Quando si verifica un’infiammazione intorno al punto lacrimale, le citochine infiammatorie e i fattori di crescita attivano i fibroblasti, aumentando la produzione di collagene. Il tessuto sottomucoso dell’apertura del punto lacrimale viene sostituito da tessuto fibroso, portando a un progressivo restringimento e chiusura dell’apertura. Nella sindrome di Stevens-Johnson, l’infiammazione grave della fase acuta forma cicatrici irreversibili in breve tempo, mentre nel pemfigoide oculare l’infiammazione cronica da meccanismo autoimmune progredisce lentamente. In entrambi i casi, la riocclusione dopo il trattamento è frequente durante la fase attiva della malattia di base.
Il tegafur, componente principale di S-1, viene convertito in 5-FU nell’organismo. Il 5-FU viene secreto nelle lacrime e mostra una citotossicità diretta sulle cellule epiteliali delle vie lacrimali. L’ostruzione cicatriziale del punto lacrimale e del canalicolo lacrimale progredisce attraverso il percorso: danno epiteliale → infiammazione → fibrosi sottomucosa. Esiste una correlazione tra dose e durata della somministrazione e gravità dell’ostruzione; il rischio è maggiore con somministrazione prolungata e ad alte dosi (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). In uno studio prospettico di Kim et al. su pazienti con cancro gastrico, il 18% ha sviluppato lacrimazione durante S-1, e l’88% di questi presentava ostruzione delle vie lacrimali.
Il sistema lacrimale si forma durante il periodo embrionale per invaginazione e canalizzazione dell’ectoderma. Il punto lacrimale si apre intorno al sesto mese di gestazione e alla nascita il sistema lacrimale che comunica con il meato nasale inferiore è completo. Un’alterazione di questo processo di canalizzazione e apertura può portare all’assenza congenita del punto lacrimale. Esistono due tipi: assenza completa del sistema lacrimale (assenza grave) e chiusura membranosa dell’ingresso con sistema lacrimale formato (tipo a membrana chiusa). Quest’ultimo ha una buona prognosi terapeutica.
Sebbene esistano tecniche consolidate per il trattamento della stenosi e dell’ostruzione del punto lacrimale, la ricerca è in corso in diverse aree.
Confronto delle tecniche di dilatazione del punto lacrimale: Sono stati riportati confronti tra la tecnica one-snip (un’incisione sul bordo posteriore del punto lacrimale), la tecnica two-snip (due incisioni sul bordo posteriore e sulla parte orizzontale) e la punctoplastica a tre incisioni (three-snip punctoplasty), e sono in corso studi sulle differenze nei tassi di restenosi e complicanze. Murdock et al. (2015) hanno riportato un tasso di miglioramento dei sintomi dell’86% con la punctoplastica primaria a tre incisioni (PMID: 25906237). Per una revisione dei più recenti risultati terapeutici e complicanze, si veda Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110). La determinazione dell’area di incisione ottimale e dei metodi di prevenzione della restenosi rappresenta una sfida futura.
Intervento preventivo per l’ostruzione delle vie lacrimali correlata a S-1: Sono in fase di studio strategie come l’inserimento profilattico di un tubo in silicone prima dell’inizio della terapia con S-1 e l’utilità di un protocollo di valutazione regolare dei punti lacrimali dopo l’inizio del trattamento. La raccolta di dati sulla frequenza dell’ostruzione delle vie lacrimali e la sua dipendenza dalla dose e dalla durata del trattamento è in corso.
Materiali dei plug lacrimali e risultati a lungo termine: Sono in corso studi comparativi sui risultati a lungo termine, il tasso di caduta spontanea e il rischio di migrazione dei plug in silicone (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) e dei plug in atelocollagene (Keeptear®).
Risultati a lungo termine della chiusura chirurgica dei punti lacrimali (trattamento dell’occhio secco): Continuano gli studi sul tasso di ricanalizzazione a lungo termine e sulla tecnica ottimale della chiusura intenzionale dei punti lacrimali (chiusura permanente mediante elettrocoagulazione o sutura) eseguita per il trattamento dell’occhio secco.
