Gli inibitori dell’anidrasi carbonica (IAC) inibiscono l’isoenzima II dell’anidrasi carbonica presente nell’epitelio non pigmentato del corpo ciliare, riducendo la produzione di umore acqueo e abbassando la pressione intraoculare4)5).
Gli IAC orali (acetazolamide) sono utilizzati come ipotensivi oculari dagli anni ‘50, ma causano molti effetti collaterali sistemici come affaticamento, parestesie, acidosi metabolica e calcoli renali5). Gli IAC topici sono stati sviluppati per garantire la permeabilità corneale riducendo significativamente gli effetti collaterali sistemici.
Attualmente sono disponibili due IAC topici: dorzolamide cloridrato (Trusopt®) e brinzolamide (Azopt®)6). In monoterapia o in associazione con beta-bloccanti e analoghi delle prostaglandine, si ottiene una riduzione additiva della PIO.
| Formulazione | Concentrazione | Frequenza di instillazione |
|---|---|---|
| Dorzolamide | 0,5–2% | 2–3 volte al giorno |
| Brinzolamide | 1% | 2 volte al giorno |
Gli IAC orali (acetazolamide) hanno un potente effetto di riduzione della pressione intraoculare del 30-40%, ma gli effetti collaterali sistemici (parestesie, affaticamento, calcoli renali, acidosi metabolica, disturbi del sangue, ecc.) sono frequenti, rendendoli inadatti all’uso a lungo termine 5). I colliri IAC (dorzolamide, brinzolamide) riducono la pressione del 15-20%, meno degli orali, ma gli effetti collaterali sistemici sono notevolmente ridotti, consentendo un uso a lungo termine 4)5). Gli orali sono limitati alla riduzione d’emergenza della pressione intraoculare, mentre per la gestione a lungo termine si usano i colliri.
Le principali indicazioni per i colliri IAC sono il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) e l’ipertensione oculare. Nel glaucoma infiammatorio vengono utilizzati anche come inibitori della produzione di umore acqueo.
Nella terapia farmacologica del glaucoma, gli analoghi delle prostaglandine sono spesso usati come prima linea e i beta-bloccanti come seconda linea 6). I colliri IAC sono classificati come farmaci di seconda linea e vengono aggiunti come terapia aggiuntiva quando la monoterapia è insufficiente 4)6).
In caso di politerapia, i colliri combinati sono utili per migliorare l’aderenza 6). Se l’effetto di un singolo collirio è insufficiente, si considera prima un cambio di farmaco per puntare alla monoterapia. Se ancora insufficiente, si ricorre alla politerapia (inclusi i colliri combinati) 6).
| Combinazione | Nome commerciale | Frequenza di instillazione |
|---|---|---|
| Dorzolamide + Timololo | Cosopt® | 2 volte al giorno |
| Brinzolamide + Timololo | Azarga® | 2 volte al giorno |
Il dorzolamide è talvolta usato off-label per il trattamento di malattie maculari cistiche. È stata riportata efficacia nell’edema maculare cistoide nella retinite pigmentosa, nella retinoschisi legata all’X e nella risoluzione del liquido sottoretinico associato alla macula a cupola 2). L’efficacia del dorzolamide nell’edema maculare cistoide associato ai taxani è stata dimostrata anche in case report 3).
Dorzolamide cloridrato (Trusopt®)
Concentrazione: collirio allo 0,5%, 1%, 2%
Frequenza di instillazione: 3 volte al giorno in monoterapia, 2 volte al giorno in associazione 6)
Caratteristiche: Aggiunta di un agente viscoelastico per migliorare la penetrazione intraoculare. Caratteristica è la sensazione di bruciore (pizzicore) durante l’instillazione.
Principali effetti collaterali: Sintomi di irritazione oculare, iperemia congiuntivale, sapore amaro5)
Brinzolamide (Azopt®)
Concentrazione: Collirio in sospensione all’1%
Frequenza di instillazione: 2 volte al giorno6)
Caratteristiche: A causa della sospensione, dopo l’instillazione può verificarsi offuscamento della vista. In caso di uso concomitante di altri colliri, instillare per ultimo.
Principali effetti collaterali: Offuscamento della vista, sensazione di corpo estraneo, disgeusia5)
Effetti collaterali oculari locali: Sensazione di bruciore/irritazione, sapore amaro (metallico), cheratite puntata superficiale (SPK), offuscamento della vista, iperemia congiuntivale, congiuntivite/dermatite allergica, edema corneale4)5)
Effetti collaterali sistemici: Sebbene rari, sono stati riportati cefalea, orticaria, angioedema, parestesie e miopia transitoria5). Una piccola quantità di farmaco raggiunge la circolazione sistemica, pertanto sono stati segnalati rari casi di trombocitopenia.
Controindicazioni: Allergia ai sulfonamidi, grave compromissione renale6)
Somministrazione cautelativa: Pazienti con basso numero di cellule endoteliali corneali (aumento del rischio di edema corneale)5), compromissione epatica6)
Nei pazienti con un basso numero di cellule endoteliali corneali, i colliri inibitori dell’anidrasi carbonica (CAI) aumentano il rischio di edema corneale 5). Anche le linee guida giapponesi per il trattamento del glaucoma considerano un grave danno endoteliale corneale come indicazione per una somministrazione cauta 6). In casi con funzione endoteliale corneale gravemente ridotta (ad esempio, distrofia endoteliale di Fuchs), si dovrebbe prendere in considerazione il passaggio ad altri farmaci antiglaucomatosi.
L’umore acqueo è secreto dall’epitelio non pigmentato del corpo ciliare. In questo processo, l’anidrasi carbonica II (CA-II) svolge un ruolo importante 5). La CA-II catalizza la reazione di idratazione dell’anidride carbonica (CO2) per produrre acido carbonico (H2CO3). L’acido carbonico si dissocia in ioni bicarbonato (HCO3-) e ioni idrogeno (H+).
La formazione di ioni bicarbonato regola l’ambiente di pH necessario per il trasporto attivo degli ioni sodio (Na+) e favorisce il trasporto di fluidi. Quando i CAI inibiscono la CA-II, la produzione di ioni bicarbonato diminuisce, riducendo il trasporto ionico e la secrezione di umore acqueo, con conseguente abbassamento della pressione intraoculare 4)5).
Si ipotizza che i CAI causino vasodilatazione attraverso un aumento della concentrazione di CO2 tissutale o una diminuzione del pH, migliorando il flusso sanguigno oculare. Diversi piccoli studi prospettici hanno suggerito che i colliri CAI migliorano i parametri di perfusione della circolazione retinica, coroidale e retrobulbare. Questo effetto è considerato un potenziale intervento sui fattori vascolari nella neuropatia ottica glaucomatosa.
Entrambi i farmaci hanno come bersaglio la stessa CA-II, ma differiscono per le caratteristiche della formulazione. Il dorzolamide è una soluzione acquosa a cui viene aggiunto un agente viscoelastico per migliorare la permeabilità corneale; il suo pH è leggermente basso al momento dell’instillazione, il che può causare una sensazione di bruciore. Il brinzolamide è una sospensione a pH neutro, meno irritante, ma le particelle in sospensione possono causare una caratteristica visione offuscata. Entrambi offrono un effetto ipotensivo oculare nelle 24 ore, inclusa la notte.
Uno studio randomizzato in doppio cieco di fase IV ha confrontato un regime a 4 farmaci (TDB-L) costituito da una tripla combinazione timololo/dorzolamide/brimonidina più latanoprost con un regime a 3 farmaci (TD-L) costituito da una doppia combinazione timololo/dorzolamide più latanoprost 1).
Lo studio ha incluso 47 occhi di pazienti con glaucoma primario ad angolo aperto, con un follow-up di 60 giorni, e ha ottenuto i seguenti risultati 1):
Gruppo TDB-L (4 farmaci)
Pressione intraoculare basale: 20,1 ± 1,6 mmHg
Pressione intraoculare a 60 giorni: 14,0 ± 2,2 mmHg
Riduzione della pressione intraoculare: 6,3 mmHg (p < 0,0001)
Gruppo TD-L (3 farmaci)
Pressione intraoculare basale: 20,8 ± 1,8 mmHg
Pressione intraoculare a 60 giorni: 16,8 ± 2,0 mmHg
Riduzione della pressione intraoculare: 4,5 mmHg (p < 0,0001)
A 60 giorni, il gruppo TDB-L ha raggiunto una pressione intraoculare significativamente più bassa rispetto al gruppo TD-L (differenza tra gruppi p = 0,042)1). La tollerabilità è stata buona in entrambi i gruppi e non sono stati osservati eventi avversi correlati al farmaco1).
L’applicazione degli IAC nelle malattie maculari sta attirando l’attenzione. È stato riportato un caso di cisti maculari bilaterali associate a macula a cupola in un occhio miope, con regressione completa dopo 4 mesi di dorzolamide 3 volte al giorno2). Sono stati riportati anche due casi di edema maculare cistoide indotto da taxani (nab-paclitaxel) che sono migliorati entro 5-10 settimane dalla sospensione del farmaco e dall’uso di dorzolamide in collirio3).
Il meccanismo con cui gli IAC migliorano l’edema maculare si ipotizza sia una riduzione del pH sottoretinico dovuta all’inibizione dell’anidrasi carbonica legata alla membrana basale dell’epitelio pigmentato retinico, con conseguente promozione del riassorbimento del liquido sottoretinico e intrarretinico3).
Sfide future:
Le associazioni fisse (ad esempio, dorzolamide + timololo: Cosopt®) contengono due principi attivi in un unico flacone, riducendo il numero di colliri e la frequenza di instillazione, migliorando così l’aderenza terapeutica 6). La riduzione dei costi farmaceutici, la semplificazione della gestione degli intervalli di instillazione e la riduzione del rischio di washout sono ulteriori vantaggi 1). Tuttavia, è necessario evitare l’associazione di farmaci con lo stesso sito d’azione (ad esempio, due tipi di inibitori dell’anidrasi carbonica) e combinare farmaci con diversi meccanismi d’azione 6).
- Olvera-Montaño O, Mejia-Morales C, Jauregui-Franco RO, et al. Maximum Tolerated Medical Therapy for Glaucoma: Fixed-Dose Combinations of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine with Latanoprost Versus Timolol, Dorzolamide with Latanoprost. Clin Ophthalmol. 2025;19:2913-2925.
- Vukkadala T, Gowdar Kuberappa R, Azad SV, et al. Resolution of bilateral foveal cysts in dome-shaped macula after treatment with topical dorzolamide. BMJ Case Rep. 2021;14:e237868.
- Otsubo M, Kinouchi R, Kamiya T, et al. Regression of taxane-related cystoid macular edema after topical dorzolamide treatment: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:355.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
