Negli ultimi dieci anni, l’uso dei dispositivi di drenaggio per glaucoma (GDD) nella gestione del glaucoma è aumentato notevolmente1). I dispositivi di drenaggio per glaucoma sono costituiti da un tubo sintetico e una placca; il tubo convoglia l’umore acqueo verso l’area intorno alla placca posta posteriormente all’equatore, abbassando la pressione intraoculare1). Sono anche chiamati “chirurgia tubulare”.
I due dispositivi di drenaggio per glaucoma più utilizzati sono la valvola di Ahmed per glaucoma (AGV, 184 mm²) e l’impianto di Baerveldt per glaucoma (BGI, 350 mm²). In Giappone, entrambi sono disponibili nell’ambito dell’assicurazione sanitaria. Diversi grandi studi randomizzati controllati (studio ABC, studio AVB) hanno confrontato questi due tipi; il BGI è superiore nel ridurre la pressione intraoculare ma presenta più complicanze postoperatorie, mentre l’AGV ha meno complicanze ma una riduzione pressoria inferiore2).
L’impianto di Paul per glaucoma (PGI, Advanced Ophthalmic Innovations, Singapore) è un nuovo dispositivo di drenaggio senza valvola progettato per superare questi inconvenienti. Le sue caratteristiche includono un diametro del tubo ridotto per proteggere l’endotelio corneale e una forma della placca migliorata per ridurre il rischio di strabismo. Tuttavia, la letteratura che ne valuta l’efficacia e la sicurezza è ancora limitata.
QIn cosa il PGI differisce da Ahmed o Baerveldt?
A
Il PGI è un dispositivo di drenaggio per glaucoma senza valvola, il cui diametro interno (0,127 mm) ed esterno (0,467 mm) del tubo è significativamente inferiore a quello di Ahmed e Baerveldt. Ciò riduce l’area di contatto con l’endotelio corneale, diminuendo teoricamente il rischio di danno endoteliale. La larghezza ridotta della piastra terminale riduce l’area sotto i muscoli retti, diminuendo anche il rischio di diplopia. L’area della piastra (342,1 mm²) è leggermente inferiore a quella del Baerveldt (350 mm²) ma significativamente maggiore di quella dell’Ahmed (184 mm²).
Materiale : Silicone di grado medico. Molto flessibile e facile da impiantare.
Diametro del tubo : Diametro interno 0,127 mm, esterno 0,467 mm, significativamente inferiori a quelli di Ahmed e Baerveldt. La riduzione dell’area di contatto con l’endotelio corneale dovrebbe ridurre il rischio di danno alle cellule endoteliali.
Occlusione : Il lume del tubo può essere facilmente occluso con uno stent 6/0 o 7/0. Baerveldt richiede uno stent in polipropilene 3/0.
Rischio di esposizione : Poiché la parte extraoculare è più piccola, il rischio di esposizione ed erosione del tubo è ridotto.
Caratteristiche della piastra terminale
Dimensioni : Larghezza 21,9 mm × lunghezza 16,11 mm.
Superficie : 342,1 mm². Leggermente inferiore a quella del Baerveldt (350 mm²) ma significativamente maggiore di quella dell’Ahmed (184 mm²).
Forma : Il diametro antero-posteriore è maggiore di quello del Baerveldt, consentendo alla piastra di raggiungere una posizione più posteriore. La larghezza (apertura alare) è più corta, riducendo l’area sotto i muscoli retti.
Rischio di strabismo : La riduzione della larghezza diminuisce teoricamente il rischio di strabismo e diplopia postoperatori.
La tecnica di base dell’intervento di dispositivo di drenaggio per glaucoma è simile a quella del Baerveldt. Si incide la congiuntiva per più di un quadrante e si esegue l’anestesia sotto la capsula di Tenone. La placca viene fissata alla sclera 1 mm posteriormente all’inserzione del muscolo extraoculare. Si inietta un viscoelastico in camera anteriore, si crea un tragitto di puntura con un ago 23G a 1,5-2 mm posteriormente al limbo corneale e si inserisce il tubo in camera anteriore. Il tubo viene suturato e fissato alla sclera, quindi coperto con sclera conservata.
Poiché il PGI è privo di valvola, viene inserito uno stent alla base del tubo per occluderlo temporaneamente e prevenire un’eccessiva filtrazione nel primo periodo postoperatorio.
Bryan Chin Hou Ang; Sheng Yang Lim; Bjorn Kaijun Betzler; et al. Recent Advancements in Glaucoma Surgery-A Review. Bioengineering. 2023 Sep 19. Figure 3. PMCID: PMC10525614. License: CC BY.
Foto intraoperatoria durante il posizionamento dell’impianto Paul glaucoma. Mostra la posizione relativa della placca e del tubo posizionati sotto la congiuntiva superiore.
Risultati nel glaucoma dell'adulto
Koh et al. (studio prospettico multicentrico, 74 occhi, 12 mesi) : Tasso di fallimento 5,4%. Pressione intraoculare media da 23,1 a 13,2 mmHg. Numero di colliri ridotto da 3,3 a 0,3. Principali complicanze: camera anteriore bassa (11 occhi), ipotonia che ha richiesto trattamento (7 occhi), occlusione del tubo (5 occhi).
Vallabh et al. (retrospettivo, 99 occhi, 6 mesi) : Tasso di fallimento 9,3%. Pressione intraoculare media da 28,1 a 13,6 mmHg. Principali complicanze: emorragia in camera anteriore (4 occhi), ipotonia (2 occhi).
Jose et al. (retrospettivo, 24 occhi, 12 mesi) : Tasso di successo completo 33%, tasso di successo limitato 75%. Pressione intraoculare media da 31,4 a 12,5 mmHg. Nessuna ipotonia che ha richiesto trattamento.
Tan et al. (retrospettivo, 45 occhi, 24 mesi) : Pressione intraoculare media da 19,8 a 13,9 mmHg. Numero di colliri ridotto da 3,2 a 0,29. Camera anteriore bassa (10 occhi), ipotonia clinicamente significativa (4 occhi).
Risultati nel glaucoma pediatrico
Elhusseiny et al. (serie di casi, 3 occhi, 9 mesi) : Pressione intraoculare postoperatoria inferiore a 15 mmHg in tutti e 3 gli occhi. Nessuna complicanza intraoperatoria o postoperatoria maggiore.
Vallabh et al. (retrospettivo, 25 occhi, 24 mesi) : Pressione intraoculare media da 30,9 a 13,2 mmHg (12 mesi) a 11,8 mmHg (24 mesi). Tasso di successo limitato all’ultimo follow-up 84%. 11 occhi (48%) hanno avuto successo senza colliri.
QIl PGI può essere utilizzato nel glaucoma pediatrico?
A
Piccoli studi hanno riportato efficacia nel glaucoma pediatrico. Nello studio di Vallabh et al. su 25 occhi, il tasso di successo limitato è stato dell’84% e il 48% ha avuto successo senza colliri. Tuttavia, il numero di casi è limitato e i dati di sicurezza a lungo termine sono insufficienti. Nei bambini, l’uso della valvola per glaucoma di Ahmed (modello pediatrico da 96 mm²) è più ampiamente documentato.
QQual è il rischio di ipotonia postoperatoria?
A
Poiché il PGI non ha una valvola, esiste teoricamente un rischio di ipotonia postoperatoria precoce. Nello studio di Koh et al., si è verificata ipotonia che ha richiesto trattamento in 7 occhi su 82 (8,5%). Tuttavia, nello studio di Jose et al. su 24 occhi, non si è verificata ipotonia che richiedesse trattamento. L’occlusione dello stent alla base del tubo controlla la filtrazione eccessiva postoperatoria precoce, ma fino allo scioglimento dello stent può verificarsi ipertensione oculare.
Il PGI è un dispositivo relativamente nuovo e non esiste ancora uno studio randomizzato controllato che lo confronti direttamente con altri dispositivi di drenaggio per glaucoma (Ahmed, Baerveldt). Le prove esistenti sono limitate principalmente a studi a braccio singolo e retrospettivi 1).
Le sfide future includono:
Studio randomizzato controllato di confronto diretto con i dispositivi di drenaggio per glaucoma esistenti
Valutazione a lungo termine del tasso di perdita di cellule endoteliali corneali
Verifica dell’incidenza di strabismo e diplopia postoperatori
Accumulo di dati di sicurezza a lungo termine nel glaucoma pediatrico
I dispositivi di drenaggio per glaucoma sono un’opzione importante per il glaucoma refrattario quando la trabeculectomia è inefficace 3). Lo studio TVT ha mostrato che il BGI aveva un tasso di successo a 5 anni più elevato negli occhi con trabeculectomia fallita o con impianto di IOL2). Il contributo del PGI a queste prove dipenderà dalla ricerca futura.
