In den letzten zehn Jahren hat die Verwendung von Glaukom-Drainage-Devices (GDD) in der Glaukombehandlung erheblich zugenommen1). Glaukom-Drainage-Devices bestehen aus einem synthetischen Schlauch und einer Platte; der Schlauch leitet das Kammerwasser zur Region hinter der Platte am Äquator, um den Augeninnendruck zu senken1). Sie werden auch als „Schlauchchirurgie“ bezeichnet.
Die am häufigsten verwendeten Glaukom-Drainage-Devices sind das Ahmed-Glaukom-Ventil (AGV, 184 mm²) und das Baerveldt-Glaukom-Implantat (BGI, 350 mm²). In Japan sind beide im Rahmen der Krankenversicherung verfügbar. Mehrere große randomisierte kontrollierte Studien (ABC-Studie, AVB-Studie) haben diese beiden Typen verglichen; das BGI ist bei der Senkung des Augeninnendrucks überlegen, hat aber mehr postoperative Komplikationen, während das AGV weniger Komplikationen, aber eine geringere Drucksenkung aufweist2).
Das Paul-Glaukom-Implantat (PGI, Advanced Ophthalmic Innovations, Singapur) ist ein neues ventilloses Glaukom-Drainage-Device, das entwickelt wurde, um diese Nachteile zu überwinden. Es zeichnet sich durch einen reduzierten Tubusdurchmesser zum Schutz des Hornhautendothels und eine verbesserte Plattenform zur Verringerung des Schielrisikos aus. Allerdings ist die Literatur zur Bewertung seiner Wirksamkeit und Sicherheit noch begrenzt.
QWie unterscheidet sich das PGI von Ahmed oder Baerveldt?
A
Das PGI ist ein ventilloses Glaukom-Drainagegerät, dessen Innendurchmesser (0,127 mm) und Außendurchmesser (0,467 mm) des Tubus deutlich kleiner sind als bei Ahmed und Baerveldt. Dies verringert die Kontaktfläche mit dem Hornhautendothel und senkt theoretisch das Risiko von Endothelschäden. Die geringere Breite der Endplatte reduziert die Fläche unter den geraden Augenmuskeln und verringert ebenfalls das Risiko von Doppelbildern. Die Plattenfläche (342,1 mm²) ist etwas kleiner als die des Baerveldt (350 mm²), aber deutlich größer als die des Ahmed (184 mm²).
Material : Medizinisches Silikon. Sehr flexibel und einfach zu implantieren.
Tubusdurchmesser : Innendurchmesser 0,127 mm, Außendurchmesser 0,467 mm, deutlich kleiner als bei Ahmed und Baerveldt. Die Verringerung der Kontaktfläche mit dem Hornhautendothel soll das Risiko von Endothelzellschäden reduzieren.
Okklusion : Das Lumen des Tubus kann leicht mit einem 6/0- oder 7/0-Stent verschlossen werden. Baerveldt erfordert einen 3/0-Polypropylen-Stent.
Expositionsrisiko : Da der extraokulare Teil kleiner ist, ist das Risiko einer Tubusexposition und -erosion verringert.
Eigenschaften der Endplatte
Abmessungen : Breite 21,9 mm × Länge 16,11 mm.
Oberfläche : 342,1 mm². Etwas kleiner als die des Baerveldt (350 mm²), aber deutlich größer als die des Ahmed (184 mm²).
Form : Der anteroposteriore Durchmesser ist größer als beim Baerveldt, sodass die Platte weiter posterior positioniert werden kann. Die Breite (Spannweite) ist kürzer, wodurch die Fläche unter den geraden Augenmuskeln reduziert wird.
Schielrisiko : Die Verringerung der Breite reduziert theoretisch das Risiko von postoperativem Schielen und Doppelbildern.
Die grundlegende Technik der Glaukom-Drainage-Implantat-Operation ist ähnlich wie beim Baerveldt. Die Bindehaut wird über mehr als einen Quadranten inzidiert und eine Anästhesie unter der Tenon-Kapsel durchgeführt. Die Platte wird 1 mm hinter dem Ansatz des äußeren Augenmuskels an der Sklera fixiert. Ein Viskoelastikum wird in die Vorderkammer injiziert, ein Punktionskanal wird mit einer 23G-Nadel 1,5–2 mm hinter dem Limbus corneae angelegt, und der Tubus wird in die Vorderkammer eingeführt. Der Tubus wird an der Sklera vernäht und fixiert und mit konservierter Sklera bedeckt.
Da das PGI kein Ventil hat, wird ein Stent an der Basis des Tubus eingeführt, um ihn vorübergehend zu verschließen und eine übermäßige Filtration in der frühen postoperativen Phase zu verhindern.
Bryan Chin Hou Ang; Sheng Yang Lim; Bjorn Kaijun Betzler; et al. Recent Advancements in Glaucoma Surgery-A Review. Bioengineering. 2023 Sep 19. Figure 3. PMCID: PMC10525614. License: CC BY.
Intraoperatives Foto während der Platzierung des Paul-Glaukom-Implantats. Es zeigt die relative Position von Platte und Tubus, die unter der oberen Bindehaut platziert werden.
Ergebnisse bei Erwachsenenglaukom
Koh et al. (multizentrische prospektive Studie, 74 Augen, 12 Monate) : Versagensrate 5,4 %. Mittlerer Augeninnendruck von 23,1 auf 13,2 mmHg. Anzahl der Augentropfen von 3,3 auf 0,3 reduziert. Hauptkomplikationen: flache Vorderkammer (11 Augen), behandlungsbedürftige Hypotonie (7 Augen), Tubusverschluss (5 Augen).
Vallabh et al. (retrospektiv, 99 Augen, 6 Monate) : Versagensrate 9,3 %. Mittlerer Augeninnendruck von 28,1 auf 13,6 mmHg. Hauptkomplikationen: Vorderkammerblutung (4 Augen), Hypotonie (2 Augen).
Jose et al. (retrospektiv, 24 Augen, 12 Monate) : Vollständige Erfolgsrate 33 %, eingeschränkte Erfolgsrate 75 %. Mittlerer Augeninnendruck von 31,4 auf 12,5 mmHg. Keine behandlungsbedürftige Hypotonie.
Tan et al. (retrospektiv, 45 Augen, 24 Monate) : Mittlerer Augeninnendruck von 19,8 auf 13,9 mmHg. Anzahl der Augentropfen von 3,2 auf 0,29. Flache Vorderkammer (10 Augen), klinisch signifikante Hypotonie (4 Augen).
Ergebnisse bei kindlichem Glaukom
Elhusseiny et al. (Fallserie, 3 Augen, 9 Monate) : Postoperativer Augeninnendruck unter 15 mmHg in allen 3 Augen. Keine schwerwiegenden intra- oder postoperativen Komplikationen.
Vallabh et al. (retrospektiv, 25 Augen, 24 Monate) : Mittlerer Augeninnendruck von 30,9 auf 13,2 mmHg (12 Monate) auf 11,8 mmHg (24 Monate). Eingeschränkte Erfolgsrate bei der letzten Nachuntersuchung 84 %. 11 Augen (48 %) waren ohne Augentropfen erfolgreich.
QKann PGI bei pädiatrischem Glaukom eingesetzt werden?
A
Kleine Studien haben eine Wirksamkeit bei pädiatrischem Glaukom berichtet. In der Studie von Vallabh et al. mit 25 Augen betrug die begrenzte Erfolgsrate 84 %, und 48 % waren ohne Augentropfen erfolgreich. Allerdings ist die Fallzahl begrenzt und es liegen unzureichende Langzeitsicherheitsdaten vor. Bei Kindern ist die Verwendung des Ahmed-Glaukomventils (pädiatrisches Modell mit 96 mm²) umfangreicher dokumentiert.
QWie hoch ist das Risiko einer postoperativen Hypotonie?
A
Da PGI kein Ventil hat, besteht theoretisch ein Risiko für eine frühe postoperative Hypotonie. In der Studie von Koh et al. trat bei 7 von 82 Augen (8,5 %) eine behandlungsbedürftige Hypotonie auf. In der Studie von Jose et al. mit 24 Augen gab es jedoch keine behandlungsbedürftige Hypotonie. Die Stent-Okklusion an der Tubusbasis kontrolliert die frühe postoperative Überfiltration, aber bis zur Auflösung des Stents kann ein erhöhter Augeninnendruck auftreten.
PGI ist ein relativ neues Gerät, und es gibt noch keine randomisierte kontrollierte Studie, die es direkt mit anderen Glaukom-Drainagegeräten (Ahmed, Baerveldt) vergleicht. Die vorhandene Evidenz beschränkt sich hauptsächlich auf einarmige und retrospektive Studien 1).
Zukünftige Herausforderungen umfassen:
Randomisierte kontrollierte Studie zum direkten Vergleich mit bestehenden Glaukom-Drainagegeräten
Langzeitbewertung der Rate des Hornhautendothelzellverlusts
Überprüfung der Inzidenz von postoperativem Strabismus und Diplopie
Sammlung von Langzeitsicherheitsdaten bei pädiatrischem Glaukom
Glaukom-Drainagegeräte sind eine wichtige Option für refraktäres Glaukom, wenn die Trabekulektomie unwirksam ist 3). Die TVT-Studie zeigte, dass BGI bei Augen mit fehlgeschlagener Trabekulektomie oder mit IOL-Implantation eine höhere 5-Jahres-Erfolgsrate aufwies 2). Wie PGI zu dieser Evidenz beitragen wird, bleibt zukünftiger Forschung überlassen.
