Carboanhydrasehemmer (CAH) hemmen das im unpigmentierten Ziliarkörperepithel vorkommende Carboanhydrase-Isoenzym II, reduzieren die Kammerwasserproduktion und senken so den Augeninnendruck4)5).
Orale CAH (Acetazolamid) werden seit den 1950er Jahren als drucksenkende Medikamente eingesetzt, verursachen jedoch viele systemische Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Parästhesien, metabolische Azidose und Nierensteine5). Topische CAH wurden entwickelt, um die Hornhautpermeabilität zu gewährleisten und gleichzeitig die systemischen Nebenwirkungen deutlich zu reduzieren.
Derzeit sind zwei topische CAH erhältlich: Dorzolamidhydrochlorid (Trusopt®) und Brinzolamid (Azopt®)6). Als Monotherapie oder in Kombination mit Betablockern und Prostaglandinanaloga wird eine additive Drucksenkung erreicht.
| Präparat | Konzentration | Tropfhäufigkeit |
|---|---|---|
| Dorzolamid | 0,5–2 % | 2–3 mal täglich |
| Brinzolamid | 1% | 2-mal täglich |
Orale CAI (Acetazolamid) senken den Augeninnendruck um 30–40 % stark, aber systemische Nebenwirkungen (Parästhesien, Müdigkeit, Nierensteine, metabolische Azidose, Blutbildstörungen usw.) sind häufig, sodass sie für eine Langzeitanwendung ungeeignet sind 5). CAI-Augentropfen (Dorzolamid, Brinzolamid) senken den Druck um 15–20 %, weniger als orale, aber die systemischen Nebenwirkungen sind deutlich reduziert, sodass eine Langzeitanwendung möglich ist 4)5). Orale Präparate sind auf notfallmäßige Drucksenkungen beschränkt, für die Langzeittherapie werden Augentropfen verwendet.
Die Hauptindikationen für CAI-Augentropfen sind das primäre Offenwinkelglaukom (POAG) und die okuläre Hypertension. Auch bei entzündlichem Glaukom werden sie als Kammerwasserproduktionshemmer eingesetzt.
In der medikamentösen Glaukomtherapie werden Prostaglandinanaloga häufig als Erstlinientherapie und Betablocker als Zweitlinientherapie eingesetzt 6). CAI-Augentropfen werden als Zweitlinientherapie eingestuft und als Zusatzmedikation hinzugefügt, wenn eine Monotherapie unzureichend ist 4)6).
Bei Mehrfachmedikation sind Kombinations-Augentropfen zur Verbesserung der Compliance nützlich 6). Wenn die Wirkung eines einzelnen Augentropfens unzureichend ist, wird zunächst ein Medikamentenwechsel in Betracht gezogen, um eine Monotherapie anzustreben. Reicht dies nicht aus, wird eine Mehrfachtherapie (einschließlich Kombinations-Augentropfen) durchgeführt 6).
| Kombination | Handelsname | Anwendungshäufigkeit |
|---|---|---|
| Dorzolamid + Timolol | Cosopt® | 2-mal täglich |
| Brinzolamid + Timolol | Azarga® | 2-mal täglich |
Dorzolamid wird außerhalb der Glaukomindikation zur Behandlung von makulären zystischen Erkrankungen eingesetzt. Wirksamkeit wurde bei zystoidem Makulaödem bei Retinitis pigmentosa, X-chromosomaler Retinoschisis und Rückbildung subretinaler Flüssigkeit bei kuppelförmiger Makula berichtet 2). Auch bei Taxan-assoziiertem zystoidem Makulaödem wurde die Wirksamkeit von Dorzolamid in Fallberichten gezeigt 3).
Dorzolamidhydrochlorid (Trusopt®)
Konzentration: 0,5%ige, 1%ige, 2%ige Augentropfen
Anwendungshäufigkeit: 3-mal täglich bei Monotherapie, 2-mal täglich bei Kombination 6)
Eigenschaften: Zusatz eines viskoelastischen Wirkstoffs zur Verbesserung der intraokularen Penetration. Charakteristisch ist ein Stechen (Brennen) beim Eintropfen.
Hauptnebenwirkungen: Augenreizung, konjunktivale Hyperämie, bitterer Geschmack5)
Brinzolamid (Azopt®)
Konzentration: 1% Suspensions-Augentropfen
Anwendungshäufigkeit: 2-mal täglich6)
Eigenschaften: Aufgrund der Suspension kann nach dem Eintropfen verschwommenes Sehen auftreten. Bei gleichzeitiger Anwendung anderer Präparate zuletzt eintropfen.
Hauptnebenwirkungen: Verschwommenes Sehen, Fremdkörpergefühl, Geschmacksstörung5)
Lokale okuläre Nebenwirkungen: Brennen/Reizung, bitterer (metallischer) Geschmack, superfizielle punktförmige Keratitis (SPK), verschwommenes Sehen, konjunktivale Hyperämie, allergische Konjunktivitis/Dermatitis, Hornhautödem4)5)
Systemische Nebenwirkungen: Selten wurden Kopfschmerzen, Urtikaria, Angioödem, Parästhesien und vorübergehende Myopie berichtet5). Da geringe Mengen des Arzneimittels in den systemischen Kreislauf gelangen, gibt es seltene Berichte über Thrombozytopenie.
Kontraindikationen: Sulfonamidallergie, schwere Nierenfunktionsstörung6)
Vorsichtige Anwendung: Patienten mit niedriger Hornhautendothelzellzahl (erhöhtes Risiko für Hornhautödem)5), Leberfunktionsstörung6)
Bei Patienten mit niedriger Hornhautendothelzellzahl erhöhen CAI-Augentropfen das Risiko eines Hornhautödems 5). Auch die japanischen Leitlinien zur Glaukombehandlung betrachten eine schwere Hornhautendothelschädigung als Indikation für eine vorsichtige Verabreichung 6). Bei Fällen mit stark eingeschränkter Hornhautendothelfunktion (z. B. Fuchs-Endotheldystrophie) sollte ein Wechsel zu anderen Glaukommedikamenten in Betracht gezogen werden.
Das Kammerwasser wird vom nicht pigmentierten Epithel des Ziliarkörpers sezerniert. Dabei spielt die Carboanhydrase II (CA-II) eine wichtige Rolle 5). CA-II katalysiert die Hydratationsreaktion von Kohlendioxid (CO2) zu Kohlensäure (H2CO3). Die Kohlensäure dissoziiert in Bicarbonat-Ionen (HCO3-) und Wasserstoff-Ionen (H+).
Die Bildung von Bicarbonat-Ionen reguliert das pH-Milieu, das für den aktiven Transport von Natrium-Ionen (Na+) erforderlich ist, und fördert den Flüssigkeitstransport. Wenn CAI die CA-II hemmen, nimmt die Produktion von Bicarbonat-Ionen ab, was den Ionentransport und die Kammerwassersekretion reduziert und den Augeninnendruck senkt 4)5).
Es wird angenommen, dass CAI über einen Anstieg der Gewebe-CO2-Konzentration oder eine pH-Senkung eine Vasodilatation bewirken und so den okulären Blutfluss verbessern. Mehrere kleine prospektive Studien deuten darauf hin, dass CAI-Augentropfen die Perfusionsparameter der retinalen, choroidalen und retrobulbären Zirkulation verbessern. Diese Wirkung wird als möglicher Eingriff in vaskuläre Faktoren bei der glaukomatösen Optikusneuropathie betrachtet.
Beide Wirkstoffe zielen auf dieselbe CA-II ab, unterscheiden sich jedoch in ihren Formulierungseigenschaften. Dorzolamid ist eine wässrige Lösung, der ein viskoelastischer Wirkstoff zur Verbesserung der Hornhautpermeabilität zugesetzt wird; sein pH-Wert ist bei der Instillation etwas niedriger, was zu einem Stechen führen kann. Brinzolamid ist eine Suspension mit neutralem pH-Wert, die weniger reizend ist, aber die suspendierten Partikel können charakteristischerweise zu verschwommenem Sehen führen. Beide bieten eine 24-stündige Augeninnendrucksenkung, auch nachts.
Eine randomisierte doppelblinde Phase-IV-Studie verglich ein 4-fach-Regime (TDB-L) bestehend aus einer Dreifachkombination Timolol/Dorzolamid/Brimonidin plus Latanoprost mit einem 3-fach-Regime (TD-L) bestehend aus einer Zweifachkombination Timolol/Dorzolamid plus Latanoprost 1).
Die Studie umfasste 47 Augen von Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom und einer Nachbeobachtungszeit von 60 Tagen und erzielte die folgenden Ergebnisse 1):
TDB-L-Gruppe (4 Medikamente)
Ausgangsaugendruck: 20,1 ± 1,6 mmHg
Augendruck nach 60 Tagen: 14,0 ± 2,2 mmHg
Augendrucksenkung: 6,3 mmHg (p < 0,0001)
TD-L-Gruppe (3 Medikamente)
Ausgangsaugendruck: 20,8 ± 1,8 mmHg
Augendruck nach 60 Tagen: 16,8 ± 2,0 mmHg
Augendrucksenkung: 4,5 mmHg (p < 0,0001)
Nach 60 Tagen erreichte die TDB-L-Gruppe einen signifikant niedrigeren Augendruck als die TD-L-Gruppe (Gruppenunterschied p = 0,042)1). Die Verträglichkeit war in beiden Gruppen gut, und es wurden keine medikamentenbedingten unerwünschten Ereignisse beobachtet1).
Die Anwendung von CAI bei Makulaerkrankungen gewinnt an Interesse. Ein Fall von bilateralen Makulazysten in Verbindung mit einer kuppelförmigen Makula bei einem myopen Auge wurde berichtet, der sich nach 4-monatiger Behandlung mit Dorzolamid 3-mal täglich vollständig zurückbildete2). Zwei Fälle von zystoidem Makulaödem unter Taxan-Chemotherapie (nab-Paclitaxel) besserten sich innerhalb von 5–10 Wochen nach Absetzen des Medikaments und gleichzeitiger Gabe von Dorzolamid-Augentropfen3).
Der Mechanismus, durch den CAI das Makulaödem verbessert, wird in einer Senkung des subretinalen pH-Werts durch Hemmung der membrangebundenen Carboanhydrase an der basalen Membran des retinalen Pigmentepithels und einer Förderung der Resorption von subretinaler und intraretinaler Flüssigkeit vermutet3).
Zukünftige Herausforderungen:
Fixkombinationen (z. B. Dorzolamid + Timolol: Cosopt®) enthalten zwei Wirkstoffe in einem Tropfbehältnis, wodurch die Anzahl der Augentropfen und die Häufigkeit der Anwendung reduziert werden, was die Therapietreue verbessert 6). Kostensenkung, vereinfachtes Management der Tropfintervalle und Verringerung des Auswaschrisikos sind weitere Vorteile 1). Allerdings sollte die Kombination von Arzneimitteln mit gleichem Wirkort (z. B. zwei Arten von CAI) vermieden werden; es müssen Arzneimittel mit unterschiedlichen Wirkmechanismen kombiniert werden 6).
- Olvera-Montaño O, Mejia-Morales C, Jauregui-Franco RO, et al. Maximum Tolerated Medical Therapy for Glaucoma: Fixed-Dose Combinations of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine with Latanoprost Versus Timolol, Dorzolamide with Latanoprost. Clin Ophthalmol. 2025;19:2913-2925.
- Vukkadala T, Gowdar Kuberappa R, Azad SV, et al. Resolution of bilateral foveal cysts in dome-shaped macula after treatment with topical dorzolamide. BMJ Case Rep. 2021;14:e237868.
- Otsubo M, Kinouchi R, Kamiya T, et al. Regression of taxane-related cystoid macular edema after topical dorzolamide treatment: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:355.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
