Die superfizielle punktförmige Keratitis (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) ist ein Zustand, bei dem die oberflächlichsten Zellen des Hornhautepithels aus verschiedenen Gründen punktförmig abfallen. Bei der Fluorescein-Vitalfärbung werden die Epitheldefekte als punktförmige oder gruppierte Färbung beobachtet. Die Basalzellschicht bleibt erhalten; reicht die Schädigung tiefer, spricht man von einer Hornhauterosion, reicht sie bis zum Stroma, von einem Hornhautulkus.
Eine wichtige Voraussetzung: Die SPK ist lediglich ein „Befund“ und keine eigenständige Erkrankung. Sie tritt häufig bei Patienten auf, die in der augenärztlichen Praxis über Fremdkörpergefühl klagen, und dahinter verbergen sich vielfältige Grunderkrankungen. Daher ist bei der Diagnostik der SPK die Ursachensuche der erste Schritt zur Therapieentscheidung.
Andererseits wird die Thygeson-superfizielle-punktförmige-Keratitis (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) ausnahmsweise als eigenständige Krankheitseinheit behandelt. Die TSPK wurde 1950 von Phillips Thygeson beschrieben, ist meist beidseitig und rezidivierend und wird als idiopathische superfizielle Keratitis ohne identifizierbare Grunderkrankung in einem separaten Abschnitt beschrieben.
Chemische Faktoren: Toxizität von Augentropfen (einschließlich des Konservierungsmittels Benzalkoniumchlorid), Übertritt systemischer Antitumormittel in die Tränenflüssigkeit
SPK ist keine Krankheit, sondern ein „Befund“, der beobachtet wird, wenn das Hornhautepithel aus irgendeinem Grund geschädigt ist. Ohne Identifizierung der Ursache ist keine grundlegende Behandlung möglich. Daher muss bei Vorliegen einer SPK stets eine Ursachensuche erfolgen. Nur die Thygeson-Keratitis superficialis punctata wird ausnahmsweise als eigenständige Krankheitseinheit betrachtet.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Das Spaltlampenmikroskop zeigt mehrere isolierte Epithelläsionen (linkes Auge). Sie entsprechen den punktförmigen Epithelläsionen, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.
Bei der Spaltlampenuntersuchung sind die Läsionen makroskopisch oft nicht sichtbar; die Beurteilung mittels Fluorescein-Vitalfärbung steht im Zentrum der Diagnostik. Das Färbemuster kann punktförmig, wirbelförmig oder risslinienartig sein und variiert je nach Schweregrad der Schädigung.
Die Lokalisation der Anfärbung ist hilfreich für die Abschätzung der zugrunde liegenden Erkrankung und stellt einen grundlegenden Ansatz in der täglichen Praxis dar.
Oberer Typ
Hauptursachen: Keratokonjunktivitis des oberen Limbus (SLK), Lid-Wiper-Epitheliopathie (LWE), atopische Keratokonjunktivitis, Frühlingskatarrh, Fremdkörper im oberen Bindehautbereich.
Beobachtungspunkte: Untersuchungsbereich bis zur oberen Bulbushälfte erweitern. Auf das Vorhandensein von Riesenpapillen oder trachomähnlichen Follikeln achten.
Zentraler Typ
Hauptursachen: Neuroparalytische Keratopathie, Thygeson oberflächliche Pünktchenkeratitis, mechanische Schädigung durch Wimpern, Schädigung durch harte Kontaktlinsen (HCL), trockenes Auge.
Beobachtungspunkte: Überprüfung der Hornhautsensibilität und des Wimpernstatus.
Leichte SPK: Verstreute punktförmige Anfärbung. Leichte bis mittelschwere subjektive Symptome.
Late Staining (Bathclin-Keratopathie): Fluorescein-Einlagerung einige Zeit nach der Applikation. Zeigt gestörte Epithelbarriere. Häufig bei Medikamententoxizität.
Hurrikan-Keratopathie: Wirbelförmiges Anfärbungsmuster in der Hornhautmitte. Mittelschwerer Befund bei Medikamententoxizität.
Epithelial Crack Line: Rissartige linienförmige Defekte. Schwere Form der Medikamententoxizität.
Persistierender Epitheldefekt: Fortschreiten der SPK zu ausgedehntem Epitheldefekt.
Befunde der Thygeson-Keratoconjunctivitis superficialis punctata
TSPK ist eine eigenständige Erkrankung, die sich von der allgemeinen ursachenspezifischen SPK unterscheidet und ein charakteristisches klinisches Bild zeigt.
Beidseitig, rezidivierend: Meist beidseitig, mit wiederholten Exazerbationen und Remissionen.
Erhabene Läsionen in der Hornhautmitte: Mehrere grau-weiße, rundliche, leicht erhabene punktuelle Trübungen, die verstreut auftreten.
Ruhe der Bindehaut: Das Fehlen von Bindehautrötung oder Entzündungsreaktion ist ein wichtiger diagnostischer Hinweis.
Fluorescein-Färbung: Die Läsionsmitte färbt sich punktförmig an. Das umliegende Hornhautepithel ist normal.
Hornhautsensibilität: Normal oder nur leicht vermindert.
Subjektive Symptome: Lichtscheu, verschwommenes Sehen, Fremdkörpergefühl oder Reizung. In Übersichtsartikeln wird beschrieben, dass pro Exazerbation durchschnittlich etwa 20 punktförmige Läsionen auftreten, die Exazerbation 1–2 Monate anhält und die Remission etwa 6 Wochen dauert. Eine retrospektive Fallserie mit 40 Patienten zeigte, dass die Erkrankung Jahre bis Jahrzehnte undauern kann12).
QWie stark kann die Ursache anhand des Färbemusters eingegrenzt werden?
A
Die Verteilung der Fluorescein-Färbung ist ein wichtiger Hinweis zur Ursachenermittlung. Bei oberer Verteilung sind obere limbische Keratokonjunktivitis oder Allergien, bei zentraler Verteilung neurotrophe Keratopathie, Thygeson-SPK oder HCL-Schäden, bei unterer oder Lidspaltenverteilung trockenes Auge oder MGD und bei diffuser Verteilung medikamentöse Toxizität oder schweres trockenes Auge zu vermuten. Allerdings kann die Ursache allein anhand der Färbelokalisation nicht bestimmt werden; eine umfassende Bewertung von Tränenfunktion, Augenlidern, Hornhautsensibilität, verwendeten Medikamenten und systemischen Erkrankungen ist erforderlich.
Hyposekretorisches trockenes Auge: Eine Form mit verminderter basaler Tränensekretion. Die japanischen Diagnosekriterien von 2016 erfordern sowohl „subjektive Symptome wie Augenunbehagen oder Sehstörungen“ als auch „Tränenfilmaufreißzeit (BUT) ≤5 Sekunden“. Der Schirmer-I-Test ist ein Hilfstest zur Beurteilung der Tränensekretion, jedoch nicht Teil der aktuellen Diagnosekriterien8). Risikofaktoren sind Alter, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis und die Einnahme von Anticholinergika.
Trockenes Auge mit verkürzter BUT: Die Tränenmenge ist erhalten, aber die Stabilität des Tränenfilms ist vermindert, sodass der Tränenfilm unmittelbar nach dem Lidschlag reißt. Dies ist mit VDT-Arbeit, Klimaanlagen und Kontaktlinsentragen verbunden3).
Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD): Durch Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen oder abnorme Lipidsekretion wird die Lipidschicht des Tränenfilms gestört, was zu einem evaporativen trockenen Auge und therapieresistentem SPK führt1,4). Typisch ist SPK im unteren Bereich oder in der Lidspalte.
Harte Kontaktlinsenschäden: Verursacht SPK, das auf die Hornhautmitte beschränkt ist. Risikofaktoren sind verlängerte Tragedauer und schlechte Linsenanpassung.
Schädigung durch weiche Kontaktlinsen: Präsentiert sich mit diffuser oder inferiorer SPK. In einer prospektiven Studie an Trägern von Silikon-Hydrogel-Linsen variierte die Inzidenz von Hornhautanfärbungen durch Pflegemittel je nach Kombination von Linse und Pflegemittel, und es wurde diskutiert, dass Linsenmaterial, -design, Pflegemittel und deren Interaktion an unerwünschten Ereignissen beteiligt sind9).
Trichiasis und Entropium: Wimpern scheuern über die Hornhautoberfläche und verursachen mechanische Schäden.
Bindehauterschlaffung (Conjunctivochalasis): Erschlaffte Bindehaut wölbt sich in den unteren Lidspaltenbereich und erhöht die Reibung beim Lidschlag.
Toxische Keratopathie durch Medikamente: Hauptursache sind Konservierungsmittel in Augentropfen (Benzalkoniumchlorid: BAC), kann aber auch durch die Toxizität des Wirkstoffs selbst entstehen. Häufig berichtet bei Antiglaukomatosa, Antibiotika, Antimykotika, Virostatika, NSAID-Augentropfen, Betablockern und Anästhetika-Augentropfen. Leichte Fälle zeigen trockenähnliche, lidspalten- bis inferiore SPK; bei schwerem Verlauf fortschreitend zu Hurricane-Keratopathie, epithelialen Crack-Linien und persistierenden Epitheldefekten. Langfristige toxische Belastung durch Augentropfen kann zu Limbusstammzellinsuffizienz und Pseudopemphigoid führen. Bei systemischer Gabe von Krebsmedikamenten wie TS-1 treten Epithelschäden vom oberen Hornhautlimbus aus auf.
Allergische Konjunktivitis und Frühlingskatarrh (Vernalkonjunktivitis): Typische Vertreter der superioren SPK, begleitet von Riesenpapillen und mukösem Sekret5).
Superiore limbische Keratokonjunktivitis (SLK): Chronische Entzündung des oberen Limbus, bevorzugt bei über 50-Jährigen, verursacht superiore SPK und filamentöse Keratitis.
Phlyktänuläre Keratitis (Meibom-Drüsen-Keratokonjunktival-Epitheliopathie): Bilateral rezidivierende Keratitis im Zusammenhang mit Meibom-Drüsen-Entzündung, vermittelt durch Typ-IV-Allergie.
Herpes-simplex-Virus-Keratitis (epithelial): Typisch sind Einseitigkeit, verminderte Hornhautsensibilität und dendritische Ulzera. Früh können punktförmige oder sternförmige Epithelveränderungen auftreten, die eine Abgrenzung zur SPK erfordern7).
Adenovirus-Keratitis: Beobachtet als multiple subepitheliale Infiltrate im Rahmen einer epidemischen Keratokonjunktivitis. Eine vorausgegangene Konjunktivitis dient als Unterscheidungsmerkmal.
Neurotrophe Keratopathie: Schädigung des Nervus trigeminus führt zu verminderter Hornhautsensibilität und gestörter Epithelheilung, was eine zentrale SPK verursacht. Ursachen sind unter anderem Zustand nach Herpes corneae, Herpes-Zoster-Ophthalmicus, Trigeminuschirurgie und Hirnstammläsionen.
Lagophthalmus-Keratopathie: Unvollständiger Lidschluss führt zur Austrocknung der unteren Hornhaut. Grunderkrankungen sind Fazialisparese, endokrine Orbitopathie, Orbitatumoren, nächtlicher Lagophthalmus und Koma.
Diabetische Keratopathie: Verursacht durch diabetische Neuropathie und verminderte Epithelhaftung.
Eine wiederkehrende Hornhautepithelentzündung unbekannter Ursache; ein immunologischer Mechanismus wird als Hypothese diskutiert. Eine Koexistenz mit Zöliakie wurde als ein Fall bei einer 20-jährigen Frau berichtet, aber aus einem einzelnen Fall kann keine Kausalität oder allgemeine Koexistenzhäufigkeit abgeleitet werden2). In einer retrospektiven Fallserie zur Wirksamkeit von Tacrolimus wurde eine Verbesserung der Symptome und Befunde während der Behandlung berichtet, jedoch trat bei Absetzen ein Rezidiv auf, sodass keine Heilung nachgewiesen wurde15).
Kollagenosen wie rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus und atopische Dermatitis können Grunderkrankungen für SPK sein. Bei der Therapieplanung ist die Erhebung systemischer Erkrankungen wichtig.
Die Behandlung von SPK beschränkt sich nicht auf die Bestätigung der Befunde; die systematische Suche nach der Ursache der Epithelschädigung ist der Schlüssel zur Therapieentscheidung.
Anamnese: Erhebung von akutem/chronischem Beginn, Ein-/Beidseitigkeit, CL-Tragegeschichte, verwendeten Augentropfen/Medikamenten, Trauma/Fremdkörperexposition, systemischen Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Diabetes, Atopie, Sjögren-Syndrom etc.). Akuter, einseitiger Beginn deutet auf exogene Ursachen (Fremdkörper, Chemikalien) hin, chronischer, beidseitiger Beginn auf endogene Ursachen (trockenes Auge, MGD, Medikamententoxizität).
Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung auf entzündliche Befunde wie subepitheliale Infiltrate, konjunktivale Injektion und Entzündung in der Vorderkammer.
Fluorescein-Vitalfärbung: Ursachenabschätzung anhand von Färbelokalisation und -muster (siehe CardGrid in Abschnitt 2).
Umweltfaktorenbewertung (6 Punkte): Bewertung von Tränenfunktion, Augenlidern, Hornhautsensibilität, Bindehaut, verwendeten Medikamenten und systemischen Erkrankungen.
Quantitative Bewertung: Dokumentation von Ausdehnung und Dichte der Färbung, Verlaufskontrolle mit derselben Bewertungsmethode.
Schirmer-Test I: Misst die basale und reflektorische Tränensekretion. Ein 5-Minuten-Wert von ≤5 mm deutet auf eine verminderte Tränensekretion hin. Die japanischen Diagnosekriterien für trockene Augen von 2016 basieren jedoch auf subjektiven Symptomen und einer BUT ≤5 Sekunden; der Schirmer-Wert wird als ergänzende Beurteilung des Subtyps und der Tränensekretionsmenge interpretiert8).
Tränenfilmaufreißzeit (BUT): Nach Fluorescein-Instillation wird die Zeit bis zum Auftreten trockener Flecken im Tränenfilm bei geöffneten Lidern gemessen. Ein Wert ≤5 Sekunden gilt als abnormal und dient als diagnostische Grundlage für das BUT-verkürzte trockene Auge3,8).
Tränenmeniskusbeobachtung: Beurteilung der Höhe des Tränenmeniskus am unteren Lidrand. Bei hyposekretorischem trockenem Auge zeigt sich ein niedriger Wert.
Cochet-Bonnet-Kornealästhesiometer: Die Hornhautsensibilität ist vermindert bei Herpes corneae, diabetischer Keratopathie, nach LASIK, bei langjährigem Kontaktlinsentragen, Fazialisparese usw. Eine verminderte Sensibilität reduziert die reflektorische Tränensekretion und verschlechtert SPK.
Konfokale Mikroskopie: In einer Studie mit 5 TSPK-Fällen wurden sternförmige hyperreflektive Ablagerungen im oberflächlichen und basalen Epithel, subepitheliale Trübungen und Langerhans-Zellen im basalen Epithel beschrieben, die den spaltlampenmikroskopisch sichtbaren Läsionen entsprachen. Bei 3 Fällen zeigten sich Bowman-Membran-Anomalien, die alle mit einer Krankheitsdauer von über einem Jahr einhergingen; dies sind jedoch Befunde einer kleinen Studie13).
Tränenuntersuchungen: Quantitative Lactoferrin-Bestimmung, MMP-9-Test usw. werden ergänzend eingesetzt.
Systemisches Screening: Anti-SS-A/SS-B-Antikörper, HbA1c, Serum-IgE usw. werden bei Bedarf evaluiert.
Die Ausdehnung der Fluorescein-Anfärbung und die Dichte punktförmiger Läsionen werden dokumentiert. Da die verwendeten Skalen je nach Einrichtung und klinischer Situation variieren können, sollte bei demselben Patienten stets dieselbe Bewertungsmethode verwendet werden, um Veränderungen vor und nach der Behandlung zu vergleichen.
QWelche Methoden gibt es zur Beurteilung des Schweregrads der SPK?
A
Der Bereich der Fluorescein-Färbung und die Dichte der punktförmigen Läsionen werden dokumentiert und vor und nach der Behandlung verglichen. Da die Bewertungsskalen je nach Einrichtung und klinischer Situation variieren können, ist es wichtig, bei der Nachbeobachtung dieselbe Methode konsequent anzuwenden.
Das Grundprinzip der SPK-Behandlung ist die Kombination aus „Beseitigung der Ursache“ und „Schutz und Reparatur des Hornhautepithels“. Da die Behandlungsstrategie je nach Grunderkrankung stark variiert, werden im Folgenden die ursachenspezifischen Ansätze dargestellt.
Tränenersatz und Schutz
Natriumhyaluronat-Augentropfen: Werden zur Verbesserung der Wasserretention auf der Augenoberfläche und der Hornhaut-Bindehaut-Epithelschädigung eingesetzt. In der CQ der nationalen Leitlinie für das Sjögren-Syndrom-assoziierte trockene Auge wird es als schwache Behandlungsoption empfohlen3).
Künstliche Tränen: Konservierungsmittelfreie Präparate sind vorzuziehen. Sie sind die erste Wahl bei leichten Fällen oder medikamenteninduzierten Toxizitäten.
Augensalbe: Bei Patienten, bei denen Trockenheit oder Exposition während des Schlafs ein Problem darstellen, sollte eine Augensalbe zum Schutz der Hornhaut in Betracht gezogen werden.
Verbesserung der Tränendynamik
Diquafosol-Natrium-Augentropfen: Fördern die Sekretion von Wasser und Mucin. In der CQ der nationalen Leitlinie für das Sjögren-Syndrom-assoziierte trockene Auge werden sie als starke Behandlungsoption zur Verbesserung der Tränenstabilität, der Hornhaut-Bindehaut-Epithelschädigung und der subjektiven Symptome empfohlen3).
Rebamipid-Augentropfen: Haben eine mucinproduktionsfördernde Wirkung. In derselben CQ für das Sjögren-Syndrom-assoziierte trockene Auge werden sie als schwache Behandlungsoption zur Verbesserung der Hornhaut-Bindehaut-Epithelschädigung und der subjektiven Symptome empfohlen3).
Der Mangel an Tränenbestandteilen und der Schweregrad werden beurteilt, und die Behandlung wird individuell aus künstlichen Tränen, Hyaluronsäure, Diquafosol, Rebamipid usw. ausgewählt.
Bei trockenem Auge im Zusammenhang mit dem Sjögren-Syndrom empfiehlt die nationale Leitlinie Diquafosol und Tränenpünktchen-Plugs stark und Hyaluronsäure, Rebamipid und Kortikosteroide schwach3).
In einer randomisierten Studie, die Tränenpünktchen-Plugs mit künstlichen Tränen bei 42 Augen mit primärem Sjögren-Syndrom verglich, verbesserten sich nach 3 Monaten in beiden Gruppen die Symptome, die Hornhaut-Fluorescein-Färbung, der Schirmer-Wert und die BUT im Vergleich zum Ausgangswert. Im Gruppenvergleich waren die Verbesserungen des Schirmer-Werts und der BUT in der Plug-Gruppe größer, jedoch war die Plug-Gruppe nicht in allen Ergebnissen einschließlich Symptomen und Hornhautfärbung überlegen11).
Bei Anwendung von Kortikosteroid-Augentropfen sind Augeninnendruckerhöhung und Infektionen zu überwachen3).
Warmkompresse: Die aktuelle MGD-Leitlinie empfiehlt dies stark als Behandlung zur Verbesserung der subjektiven Symptome und der Meibum-Qualität1). Die in den eingeschlossenen Studien verwendeten Geräte und Erwärmungsbedingungen sind zwar nicht einheitlich, in der japanischen Patientenschulung wird jedoch eine Anwendung bei etwa 40 °C, 5 Minuten pro Sitzung, 1–2 Mal täglich weit verbreitet genutzt. Konkrete Angaben zu Temperatur, Dauer und Häufigkeit richten sich nach der Produktanwendung und den Anweisungen des Augenarztes.
Lidreinigung: Je nach Zustand des Lidrandes ergänzend anwenden1).
Bei gleichzeitiger trockener Augen wird eine Augentropfenbehandlung entsprechend dem Zustand der Tränenflüssigkeit durchgeführt. Antibiotika, Kortikosteroide, orale Antibiotika usw. werden individuell nach Entzündungsbefund, Krankheitstyp und Indikation entschieden und nicht als einheitliches Schema verwendet1).
Antiallergische Augentropfen sind die Grundlage; bei Hornhautbeteiligung wird je nach Schweregrad die Anwendung von Kortikosteroid-Augentropfen erwogen. Augeninnendruckerhöhung usw. überwachen und nicht wahllos fortsetzen. Immunsuppressive Augentropfen wie Tacrolimus werden nicht generell bei einfacher allergischer Konjunktivitis hinzugefügt, sondern bei schwerer, therapieresistenter atopischer Keratokonjunktivitis oder Frühlingskatarrh vom Spezialisten erwogen5).
Unterstützung: Bei ausgeprägter Rötung oder follikulärer Konjunktivitis niedrig dosierte Steroid-Augentropfen in Betracht ziehen, jedoch auf verzögerte Wundheilung achten.
Forcierter Lidschluss (z. B. Mepatch Clear), Tragen einer schützenden weichen Kontaktlinse.
Je nach Grad der Austrocknung/Exposition der Augenoberfläche und Epithelschädigung werden Augentropfen oder Augensalben zur Befeuchtung und Schutz individuell angepasst.
Antibiotika werden nicht routinemäßig verabreicht, sondern nur bei Verdacht oder Diagnose einer Infektion, und zwar nach Empfindlichkeit des vermuteten oder identifizierten Erregers und gemäß der Fachinformation in der minimal notwendigen Dosis.
Leichte Fälle: TSPK ist eine gutartige, selbstlimitierende Erkrankung mit wechselnden Exazerbationen und Remissionen, die ohne Narbenbildung abheilt. Bei leichten Symptomen kann man sich auf die Linderung der Symptome mit künstlichen Tränen beschränken oder ohne Behandlung beobachten12). Da eine Langzeitanwendung von Steroid-Augentropfen das Risiko von Augeninnendruckanstieg und Katarakt birgt, ist die Entscheidung für eine Beobachtung bei leichten Fällen angemessen.
Symptomatische Fälle: Kortikosteroid-Augentropfen sind die Hauptbehandlung, wobei Medikament, Konzentration, Häufigkeit und Ausschleichdauer individuell je nach Läsion und Nebenwirkungsrisiko festgelegt werden12).
Rezidivierende oder steroidabhängige Fälle: Immunmodulation mit Ciclosporin oder Tacrolimus kann eine Option sein. Die Evidenz ist jedoch auf Fallberichte und retrospektive Fallserien beschränkt. In einer Serie von 14 Fällen mit Tacrolimus besserte sich der Zustand während der Behandlung, rezidivierte jedoch nach Absetzen, eine Heilung wurde nicht gezeigt2,15).
Therapeutische Kontaktlinsen: In einer Fallserie von 40 Fällen wurde sie nur bei einem Fall als Zweittherapie eingesetzt; sie ist keine allgemeine Standardtherapie und wird nur bei therapierefraktären Fällen individuell durch einen Spezialisten erwogen12).
QWie unterscheidet man den Einsatz von Diquafosol und Rebamipid bei SPK durch trockenes Auge?
A
Beide Medikamente haben unterschiedliche Wirkmechanismen, daher wird die Wahl basierend auf dem Zustand des Tränenfilms, Epithelschäden und subjektiven Symptomen getroffen. Die Empfehlungsstärke in den nationalen Leitlinien basiert auf einer CQ zum trockenen Auge bei Sjögren-Syndrom: Diquafosol wird stark empfohlen, Rebamipid schwach. Dies wird nicht pauschal auf alle Trockene-Auge-Typen angewendet, sondern individuell vom behandelnden Arzt entschieden3).
6. Pathophysiologie und detaillierter Entstehungsmechanismus
Das Hornhautepithel wird durch den Turnover von der Basalzellschicht aus ständig erneuert. SPK wird als früher Zustand eines gestörten Turnover-Gleichgewichts verstanden, entweder durch verstärkte Ablösung der oberflächlichsten Zellen oder verminderte Zellversorgung aus den Basalzellen. In den meisten Fällen ist Ersteres, also die verstärkte Ablösung, die Hauptursache.
Trockenes Auge: Die Instabilität des Tränenfilms führt zu einer Austrocknung der Augenoberfläche und belastet die Epithelzellen. Die Aktivierung von Entzündungszytokinen (IL-1, TNF-α) und MMP-9 zerstört die Epithelbarriere6).
Meibom-Drüsen-Dysfunktion: Qualitative und quantitative Anomalien der Meibom-Lipide führen zu einer verminderten Funktion der Tränen-Lipidschicht, was eine verstärkte Verdunstung und Instabilität des Tränenfilms verursacht1). Es bildet sich ein Teufelskreis, in dem chronische Entzündungen zu einer fortschreitenden Verstopfung der intra-tarsalen Talgdrüsen führen.
Medikamententoxizität: Das Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid (BAC) zerstört die Phospholipidschicht der Hornhautepithelzellmembranen und beeinträchtigt die Barrierefunktion. Selbst bei leichten Epithelschäden wird dies als Late-Staining-Bild sichtbar, bei dem Fluorescein leichter eindringt. Langzeitexposition führt zu einer verminderten Funktion der limbalen Stammzellen.
Neurotrophe Keratopathie: Der Verlust der Innervation durch den Trigeminus unterbricht die Versorgung mit neurotrophen Faktoren (Substanz P, CGRP, NGF), was die Adhäsion des Epithels und die Wundheilungsfähigkeit verringert.
Immunologische Mechanismen der Thygeson-Keratitis superficialis punctata
Die immunologischen Mechanismen der TSPK sind nicht gesichert. Aus kleinen Studien und Fallberichten gewonnene Erkenntnisse umfassen Folgendes:
Langerhans-Zellen: In einer konfokalmikroskopischen Studie an 3 Fällen (4 Augen) waren die Langerhans-Zellen in der basalen Epithelschicht und der Bowman-Membran der Läsionen vermehrt. Diese kleine Studie deutet auf eine Beteiligung von Entzündungen hin, bestätigt jedoch nicht die Ursache14).
Assoziation mit Autoimmunerkrankungen: Die in diesem Artikel identifizierte Originalarbeit betrifft einen einzigen Fall mit Zöliakie; eine Verallgemeinerung auf Morbus Addison, Sjögren-Syndrom oder systemischen Lupus erythematodes ist nicht möglich2).
Ansprechen auf Immunmodulatoren: Es gibt Fallberichte zu Ciclosporin und eine retrospektive Fallserie zu Tacrolimus, aber das Ansprechen auf Medikamente allein kann eine T-Zell-vermittelte Pathologie nicht beweisen2,15).
In konfokalmikroskopischen Studien zu TSPK wurden mikrostrukturelle Veränderungen in Epithel, subepithelialer Schicht, Bowman-Membran und Stroma berichtet, jedoch umfassten die Studien nur 5 Fälle, was die Verallgemeinerung des Zusammenhangs mit der Krankheitsdauer einschränkt13). In einer Fallserie mit 40 Patienten hatten viele bei der Erstvorstellung einen Visus von 20/30 oder besser auf beiden Augen, und die Erkrankung kann Jahre bis Jahrzehnte andauern12).
Tagmouti et al. berichteten über einen Fall einer 20-jährigen Frau mit Zöliakie in der Vorgeschichte, die eine TSPK entwickelte. In diesem Fall wurde Cyclosporin A 2% Augentropfen dreimal täglich über 6 Monate ausgeschlichen, und es trat kein Rezidiv während einer Nachbeobachtungszeit von 3 Jahren auf2). Es handelt sich jedoch um einen Einzelfallbericht, der keinen kausalen Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen, kein generelles Zöliakie-Screening bei TSPK-Patienten und keine Verallgemeinerung des Behandlungseffekts unterstützt.
Fortschritte in der Behandlung des Trockenen Auges
Der TFOS DEWS II (2017) zeigt einen Ansatz zur Definition, Klassifikation und Behandlung des Trockenen Auges, der auf den Faktoren der Tränenfilminstabilität und dem Schweregrad basiert6,10). Da SPK ein Befund ist, wird das Trockene Auge nicht einheitlich behandelt, sondern die Behandlung wird basierend auf der Bewertung von Tränenmangel, Tränenfilminstabilität, MGD, Entzündung und anderen Hintergründen ausgewählt.
Tagmouti A, Lazaar H, Benchekroun M, Boutaj T, Benchekroun S, Amazouzi A, et al. Association Between Thygeson Superficial Punctate Keratitis and Celiac Disease. Cureus. 2025;17(3):e80252. doi:10.7759/cureus.80252. PMID:40196095; PMCID:PMC11975144.
Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The ocular surface. 2017;15(3):575-628. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.006. PMID:28736343.
Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, Willcox MDP, Papas EB, Frick KD, Holden BA. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol. 2009;127(12):1616-1623. doi:10.1001/archophthalmol.2009.313. PMID:20008717.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The ocular surface. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008. PMID:28736335.
Qiu W, Liu Z, Ao M, Li X, Wang W. Punctal plugs versus artificial tears for treating primary Sjögren’s syndrome with keratoconjunctivitis SICCA: a comparative observation of their effects on visual function. Rheumatol Int. 2013;33(10):2543-2548. doi:10.1007/s00296-013-2769-1. PMID:23649850.
Nagra PK, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Thygeson’s superficial punctate keratitis: ten years’ experience. Ophthalmology. 2004;111(1):34-37. doi:10.1016/j.ophtha.2003.05.002. PMID:14711711.
Kobayashi A, Yokogawa H, Sugiyama K. In vivo laser confocal microscopy findings of Thygeson superficial punctate keratitis. Cornea. 2011;30(6):675-680. doi:10.1097/ICO.0b013e318200099d. PMID:21562457.
Kawamoto K, Chikama T, Takahashi N, Nishida T. In vivo observation of Langerhans cells by laser confocal microscopy in Thygeson’s superficial punctate keratitis. Mol Vis. 2009;15:1456-1462. PMID:19649162; PMCID:PMC2718741.
Marquezan MC, Nascimento H, Vieira LA, Serapiao M, Ghanem RC, Belfort R Jr, Freitas D. Effect of Topical Tacrolimus in the Treatment of Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):663-668. doi:10.1016/j.ajo.2015.06.019. PMID:26133248.
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