Die punktförmige oberflächliche Keratitis (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) ist ein Zustand, bei dem die oberflächlichsten Zellen des Hornhautepithels aus verschiedenen Gründen punktförmig abgestoßen werden. Bei der Fluorescein-Vitalfärbung werden die Epitheldefekte als punktförmige oder gruppierte Anfärbung sichtbar. Die Basalzellschicht bleibt erhalten; reicht die Schädigung tiefer, spricht man von einer Hornhauterosion, bei Beteiligung des Stromas von einem Hornhautulkus.
Eine wichtige Grundannahme ist: SPK ist ein „Befund“ und keine eigenständige Erkrankung. Sie ist der häufigste Befund bei Patienten, die in der augenärztlichen Praxis über ein Fremdkörpergefühl klagen, und dahinter können sich vielfältige Grunderkrankungen verbergen. Daher ist die Ursachensuche der erste Schritt bei der Behandlungsplanung der SPK.
Als Ausnahme wird die Thygeson-Punktata-oberflächliche-Keratitis (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) als eigenständige Krankheitseinheit betrachtet. Die TSPK wurde 1950 von Phillips Thygeson als beidseitige, wiederkehrende Hornhautepithelitis beschrieben und wird als idiopathische oberflächliche Keratitis ohne identifizierbare Grunderkrankung in einem separaten Abschnitt behandelt.
Chemische Faktoren: Medikamententoxizität von Augentropfen (einschließlich des Konservierungsmittels Benzalkoniumchlorid), Übertritt systemischer Antitumormittel in die Tränenflüssigkeit
QIst SPK eine Krankheitsbezeichnung oder ein Befund?
A
SPK ist keine Krankheitsbezeichnung, sondern ein „Befund“, der beobachtet wird, wenn das Hornhautepithel aus irgendeinem Grund geschädigt ist. Ohne Ursachenidentifizierung ist keine grundlegende Behandlung möglich. Daher muss bei Vorliegen einer SPK stets eine Ursachensuche erfolgen. Die Thygeson oberflächliche Punctata-Keratitis wird ausnahmsweise als eigenständige Krankheitseinheit betrachtet.
Spaltlampenfoto der Thygeson oberflächlichen Punctata-Keratitis
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY.
Das Spaltlampenfoto zeigt mehrere isolierte Epithelläsionen (linkes Auge). Sie entsprechen den punktförmigen Epithelläsionen, die im Abschnitt „2. Hauptsymptome und klinische Befunde“ behandelt werden.
Die von Patienten geklagten Symptome sind vielfältig; nahezu alle bei Augenerkrankungen auftretenden Symptome können durch SPK hervorgerufen werden.
Fremdkörpergefühl: Das häufigste Symptom; es ist die häufigste zugrunde liegende Pathologie bei ambulanten Patienten mit Fremdkörpergefühl als Hauptbeschwerde.
Schmerzen/Augenschmerzen: Je nach Ausmaß der Epithelschädigung treten leichte bis mittelschwere Schmerzen auf.
Sehverschlechterung/Verschwommenes Sehen: Tritt auf, wenn die Läsion den Pupillenbereich betrifft.
Lichtscheu (Photophobie): Überempfindlichkeit gegenüber Licht. Tritt besonders in der Exazerbationsphase auf.
Trockenheitsgefühl: Besonders ausgeprägt bei verminderter Tränenfunktion.
Rötung: Begleitende konjunktivale Injektion.
Ermüdungsgefühl/Augenbelastung: Hält bei chronischem Verlauf an.
Sekretion/Juckreiz: Besonders ausgeprägt bei allergischer oder infektiöser Genese.
Klinische Befunde (vom Arzt bei der Untersuchung feststellbare Befunde)
Bei der Spaltlampenuntersuchung sind die Läsionen oft makroskopisch nicht sichtbar, sodass die Beurteilung mittels Fluorescein-Vitalfärbung den Kern der Diagnose bildet. Das Färbemuster zeigt vielfältige Formen wie punktförmige, wirbelförmige oder risslinienartige Veränderungen, und die Anfärbbarkeit variiert je nach Schweregrad der Schädigung.
Die Lokalisation der Anfärbung ist nützlich für die Abschätzung der zugrunde liegenden Erkrankung und stellt einen grundlegenden Ansatz in der täglichen Praxis dar.
Beobachtungshinweise: Erweitern Sie den Beobachtungsbereich bis zur oberen Bulbuskonjunktiva. Überprüfen Sie das Vorhandensein von Riesenpapillen oder trachomartigen Follikeln.
Zentraler Typ
Hauptursachen: Neuroparalytische Keratopathie, Thygeson oberflächliche punktförmige Keratitis, mechanische Schädigung durch Wimpern, Schädigung durch harte Kontaktlinsen (HCL), trockenes Auge.
Beobachtungspunkte: Cornealempfindlichkeitstest und Zustand der Wimpern prüfen.
Leichte SPK: Vereinzelte punktförmige Anfärbung. Leichte bis mäßige subjektive Symptome.
Late Staining (Bathclin-Keratopathie): Eindringen von Fluorescein einige Zeit nach der Einträufelung. Hinweis auf eine Störung der epithelialen Barrierefunktion. Häufig bei Medikamententoxizität.
Hurrikan-Keratoepitheliopathie: Wirbelförmiges Anfärbungsmuster im zentralen Korneabereich. Mäßiger Befund bei Medikamententoxizität.
Epitheliale Crack-Line: Rissartiger linienförmiger Defekt. Schwere Form der Medikamententoxizität.
Persistierender Epitheldefekt: Zustand, bei dem sich SPK zu einem ausgedehnten Epitheldefekt entwickelt hat.
Befunde bei Thygeson-Keratitis superficialis punctata
TSPK ist eine eigenständige Erkrankung, die sich von der allgemeinen ursachenspezifischen SPK unterscheidet und ein charakteristisches klinisches Bild zeigt.
Beidseitig und rezidivierend: In der Regel beidseitig mit einem Verlauf wiederkehrender Schübe und Remissionen.
Erhabene Läsionen in der zentralen Hornhaut: Grau-weiße, rundliche, leicht erhabene punktförmige Trübungen, die verstreut auftreten. Jede Läsion besteht aus einer Ansammlung granulärer Veränderungen; in der Regel finden sich etwa 20, maximal etwa 50 pro Auge.
Ruhender Bindehautbefund: Das Fehlen von konjunktivaler Injektion und Entzündungsreaktion ist ein wichtiger differentialdiagnostischer Hinweis.
Fluorescein-Anfärbung: Das Zentrum der Läsionen färbt sich punktförmig an. Das umliegende Hornhautepithel ist intakt.
Hornhautsensibilität: Normal oder nur geringfügig vermindert.
Krankheitsdauer: Eine einzelne Episode dauert 1–2 Monate; bis zur Remission vergehen etwa 6 Wochen. Rezidive können über Jahre bis Jahrzehnte hinweg auftreten; die längste dokumentierte Krankheitsdauer beträgt 41 Jahre. Letztlich bilden sich die Veränderungen tendenziell narbenlos zurück.
QWie stark kann die Ursache anhand des Anfärbemusters eingegrenzt werden?
A
Die Verteilung der Fluorescein-Anfärbung ist ein wichtiger Hinweis zur Ursachenabschätzung. Bei oberer Verteilung ist an eine obere limbische Keratokonjunktivitis oder Allergie zu denken, bei zentraler an neurotrophe Keratopathie, Thygeson-SPK oder HCL-bedingte Störungen, bei unterer bzw. Lidspaltenverteilung an trockenes Auge oder MGD, bei diffuser Verteilung an medikamentöse Toxizität oder schweres trockenes Auge. Allerdings kann die Ursache allein anhand der Anfärbung nicht sicher bestimmt werden; eine umfassende Beurteilung von Tränenfunktion, Lidbefund, Hornhautsensibilität, verwendeten Medikamenten und systemischen Erkrankungen ist erforderlich.
Trockenes Auge vom hyposekretorischen Typ: Entsteht durch eine verminderte basale Tränensekretion. Richtwerte für die Diagnose sind ≤5 mm im Schirmer-Test I und ≤5 Sekunden im Tränenfilmaufriss-Test (BUT)3). Zu den Risikofaktoren zählen Alter, Sjögren-Syndrom, rheumatoide Arthritis und die Einnahme anticholinerger Medikamente.
Trockenes Auge vom BUT-verkürzten Typ: Die Tränenmenge ist normal, aber die Stabilität des Tränenfilms ist herabgesetzt, sodass der Tränenfilm unmittelbar nach dem Lidschlag zerreißt. Dieses Krankheitsbild ist mit VDT-Arbeit, Klimaanlagen und Kontaktlinsentragen assoziiert3).
Meibom-Drüsen-Dysfunktion (MGD): Durch Verstopfung der Meibom-Drüsenöffnungen oder abnorme Lipidsekretion wird die Lipidphase des Tränenfilms gestört, was zu evaporativem trockenem Auge und therapieresistenter SPK führt1,4). Typisch ist eine SPK im unteren bis lidspaltennahen Bereich.
Schäden durch harte Kontaktlinsen: Verursachen eine auf die zentrale Hornhaut begrenzte SPK. Verlängerte Tragedauer und schlechte Linsenanpassung sind Risikofaktoren.
Schäden durch weiche Kontaktlinsen: Zeigen sich als diffuse oder untere SPK. Linsenverschmutzung, verlängerte Tragedauer und unzureichende Sauerstoffdurchlässigkeit sind beteiligt9). Die 3-Uhr-9-Uhr-Färbung ist eine kreisförmige lokale SPK und ein für CL typischer Befund.
Trichiasis und Entropium: Die Wimpern reiben über die Hornhautoberfläche und verursachen mechanische Schäden.
Konjunktivochalasis: Lockere Bindehaut schiebt sich in den unteren Lidspaltenbereich und erhöht die Reibung beim Lidschlag.
Medikamentös-toxische Keratopathie: Hauptursache sind Konservierungsmittel in Augentropfen (Benzalkoniumchlorid: BAC), sie kann aber auch durch die Toxizität des Wirkstoffs selbst verursacht werden. Häufig berichtet bei Glaukommitteln, Antibiotika, Antimykotika, Virostatika, NSAID-Augentropfen, Betablockern und Anästhetika-Augentropfen. In leichten Fällen zeigt sich eine dem trockenen Auge ähnliche SPK im lidspaltennahen bis unteren Bereich; bei schwerem Verlauf kommt es zu Hurricane-Keratopathie, epithelialen Crack-Linien und persistierenden Epitheldefekten. Die langfristige toxische Belastung durch Augentropfen kann zu Limbusinsuffizienz und Pseudopemphigoid führen. Bei systemischer Gabe von Zytostatika wie TS-1 tritt eine Epithelschädigung ausgehend vom oberen Hornhautlimbus auf.
Allergische Konjunktivitis und Frühlingskatarrh (Vernalkonjunktivitis): Sie sind die Hauptvertreter der superioren SPK und gehen mit Riesenpapillen und schleimigem Augenausfluss einher5).
Superiore limbische Keratokonjunktivitis (SLK): Eine chronische Entzündung des oberen Limbus, die bevorzugt bei über 50-Jährigen auftritt und zu superiore SPK sowie filamentöser Keratitis führt.
Phlyktänuläre Keratitis (Meibomitis-bedingte Keratokonjunktivalepitheliopathie): Eine beidseitige, rezidivierende Keratitis vom Typ-IV-Allergie, die mit einer Meibomitis assoziiert ist.
Herpes-simplex-Keratitis (epitheliale Form): Einseitig, verminderte Hornhautsensibilität, dendritische Ulzera sind typisch. In frühen Stadien können punktförmige oder sternförmige Epithelbefunde auftreten, was eine Abgrenzung zur SPK erfordert7).
Adenovirus-Keratitis: Beobachtet als multiple subepitheliale Infiltrate im Rahmen der epidemischen Keratokonjunktivitis. Eine vorausgegangene Konjunktivitis in der Anamnese dient als Unterscheidungsmerkmal.
Neurotrophe Keratopathie: Schädigung des N. trigeminus führt zu verminderter Hornhautsensibilität und gestörter epithelialer Reparatur, was eine zentrale SPK verursacht. Ursachen sind unter anderem Zustand nach Herpes corneae, Herpes-zoster-Ophthalmicus, Trigeminuschirurgie und Hirnstammläsionen.
Lagophthalmus-Keratopathie: Unvollständiger Lidschluss führt zu Austrocknung der unteren Hornhaut. Grunderkrankungen sind Fazialisparese, endokrine Orbitopathie, Orbitatumoren, nächtlicher Lagophthalmus und Koma.
Diabetische Keratopathie: Entsteht durch diabetische Neuropathie und verminderte epitheliale Adhäsion.
Es handelt sich um eine wiederkehrende beidseitige Hornhautepitheliitis unbekannter Ursache. Eine Assoziation mit HLA-DR3 wurde berichtet, was auf eine Beteiligung immunologischer Mechanismen hindeutet2). Eine Koexistenz mit Zöliakie wurde über die gemeinsame HLA-DR3-Assoziation beschrieben2). Immunsuppressiva wie Ciclosporin A und Tacrolimus zeigen Wirksamkeit, was auf eine T-Zell-vermittelte Immunreaktion hindeutet. Eine virale Ätiologie wurde ebenfalls vorgeschlagen, jedoch konnte mittels PCR kein auslösendes Virus identifiziert werden.
Kollagenosen wie rheumatoide Arthritis, Diabetes mellitus und atopische Dermatitis können Grunderkrankungen einer SPK sein. Bei der Therapieplanung ist die Erhebung systemischer Erkrankungen wichtig.
Die Behandlung der SPK beschränkt sich nicht nur auf die Feststellung der Befunde – die systematische Suche nach der Ursache der Epithelschädigung ist der Schlüssel zur Festlegung der Therapiestrategie.
Anamnese: Erhebung des akuten/chronischen Beginns, Ein- oder Beidseitigkeit, Kontaktlinsentragegewohnheiten, verwendete Augentropfen und systemische Medikamente, Trauma- oder Fremdkörperexposition, systemische Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Diabetes, Atopie, Sjögren-Syndrom usw.). Bei akutem und einseitigem Beginn ist eine exogene Ursache (Fremdkörper, Chemikalien) wahrscheinlich, bei chronischem und beidseitigem Verlauf eine endogene Ursache (trockenes Auge, MGD, Medikamententoxizität).
Spaltlampenuntersuchung: Beurteilung auf entzündliche Zeichen wie subepitheliale Infiltrate, konjunktivale Injektion und Entzündung in der Vorderkammer.
Fluorescein-Vitalfärbung: Abschätzung der Ursache anhand von Lokalisation und Muster der Anfärbung (siehe CardGrid in Abschnitt 2).
Umgebungsfaktoren-Beurteilung (6 Punkte): Bewertung der Tränenfunktion, Lidstellung, Hornhautsensibilität, Bindehaut, verwendeten Medikamente und systemischen Erkrankungen.
Quantitative Bewertung: Verwendung des AD-Klassifikationssystems oder des Fluorescein-Färbungsscores zur Objektivierung des SPK-Schweregrads.
Schirmer-Test nach Typ I: Misst die basale und reflektorische Tränensekretion. Ein Messwert von ≥10 mm nach 5 Minuten gilt als normal, ≤5 mm lässt auf ein trockenes Auge vom hyposekretorischen Typ schließen.
Tränenfilmaufreißzeit (BUT): Nach Fluorescein-Instillation wird die Zeit gemessen, bis im Tränenfilm trockene Stellen erscheinen, während das Auge offen gehalten wird. ≤5 Sekunden gelten als pathologisch und sind ein diagnostisches Kriterium für das trockene Auge vom BUT-verkürzten Typ3,8).
Tränenmeniskusbeobachtung: Die Höhe des Tränenmeniskus am unteren Lidrand wird beurteilt. Bei hyposekretorischem trockenem Auge zeigt sich ein niedriger Wert.
Cochet-Bonnet-Korneaästhesiometer: Die Hornhautsensibilität ist bei Herpes corneae, diabetischer Keratopathie, nach LASIK, bei langjährigen Kontaktlinsenträgern und Gesichtsnervenlähmung vermindert. Eine verminderte Sensibilität reduziert die reflexbedingte Tränensekretion und verschlechtert die SPK.
Konfokale Mikroskopie: Bei der Thygeson-SPK zeigen sich sternförmige hyperreflektive Ablagerungen in den oberflächlichen und basalen Epithelzellschichten, Einwanderung von Langerhans-Zellen in die basale Epithelschicht und vordere Stromatrübungen. Je länger die Erkrankung besteht, desto schwerwiegender sind die Veränderungen.
Tränenuntersuchung: Laktoferrin-Bestimmung, MMP-9-Test usw. werden ergänzend eingesetzt.
Systemisches Erkrankungs-Screening: Anti-SS-A/SS-B-Antikörper, HbA1c, Serum-IgE usw. werden bei Bedarf bestimmt.
AD-Klassifikation: Fläche (Area: A0–A3) und Dichte (Density: D0–D3) der SPK werden jeweils mit 0–3 Punkten bewertet, z. B. als A2D2.
Fluorescein-Färbungs-Score: Die Hornhaut wird in 3 Bereiche unterteilt, jeder Bereich wird mit 0–3 Punkten bewertet, Gesamtpunktzahl 9. Wird zur Verlaufsbeobachtung verwendet.
NEI-Skala: Ein internationaler Index, bei dem die Hornhaut in 5 Bereiche unterteilt wird, jeder Bereich mit 0–3 Punkten bewertet wird und die Gesamtpunktzahl 15 beträgt.
QWelche Methoden gibt es zur Beurteilung des SPK-Schweregrads?
A
Typische quantitative Bewertungsmethoden sind die AD-Klassifikation, die den Bereich und die Dichte der SPK jeweils mit bis zu 3 Punkten bewertet, und der Fluorescein-Färbungs-Score mit 9 Punkten, bei dem die Hornhaut in 3 Bereiche unterteilt und mit 0–3 Punkten bewertet wird. International wird auch die NEI-Skala (15 Punkte) verwendet, bei der die Hornhaut in 5 Bereiche unterteilt wird. Beide sind für die Verfolgung von Veränderungen im Zeitverlauf und die Beurteilung des Behandlungserfolgs nützlich.
Das Grundprinzip der SPK-Behandlung ist die Kombination aus »Beseitigung der Ursache« und »Schutz und Wiederherstellung des Hornhautepithels«. Da sich die Behandlungsstrategie je nach Grunderkrankung erheblich unterscheidet, werden die ursachenspezifischen Ansätze im Folgenden dargestellt.
Tränenersatz und Schutz
Natriumhyaluronat-Augentropfen: Hyalein Augentropfen (0,1 %) 4- bis 6-mal täglich. Sie verbessern subjektive Symptome, Tränenfilmstabilität und Hornhautschäden und werden in den Leitlinien zur Behandlung des Trockenen Auges empfohlen3).
Künstliche Tränen: Konservierungsmittelfreie Präparate sind vorzuziehen. Sie sind die erste Wahl bei leichten Fällen und arzneimitteltoxischen Ursachen.
Augensalben: Werden zum Schutz der Hornhaut vor dem Schlafengehen verwendet. Ein typisches Beispiel ist Tarivid Augensalbe (0,3 %).
Verbesserung der Tränendynamik
Diquafosolnatrium-Augentropfen: Diquas Augentropfen (3 %) 6-mal täglich. Sie fördern die Expression membrangebundener Mucine und die Wassersekretion und sind wirksam bei trockenem Auge mit verkürzter Tränenaufrisszeit (BUT). Klinische Studien haben eine Verbesserung der subjektiven Symptome und der Epithelschädigung gezeigt, und sie werden in den Leitlinien zur Behandlung des Trockenen Auges empfohlen3).
Rebamipid-Augentropfen: Mucosta Augentropfen UD (2 %) 4-mal täglich. Sie fördern die Mucinproduktion und wirken entzündungshemmend. Es wurden Verbesserungen der subjektiven Symptome und der Epithelschädigung gezeigt; sie werden ebenfalls empfohlen3).
Erste Wahl: Hyalein Augentropfen (0,1 %) 4- bis 6-mal täglich.
Kombination bei verkürzter Tränenaufrisszeit (BUT):
Diquas Augentropfen (3 %) 6-mal täglich oder
Mucosta Augentropfen UD (2 %) 4-mal täglich.
Schwere Fälle: Einsetzen von Tränenpunkt-Plugs oder Tränenpunktnaht. Im Vergleich zur herkömmlichen Augentropfentherapie werden subjektive Symptome, Tränenfilmstabilität und Epithelschädigung signifikant verbessert3).
Adjuvante Therapie: Kortikosteroid-Augentropfen sind zur Verbesserung der subjektiven Symptome und der Tränenfilmstabilität nützlich, sollten jedoch unter Beachtung eines möglichen Augeninnendruckanstiegs verwendet werden3).
Absetzen oder Wechseln des auslösenden Medikaments: Die verdächtigen Augentropfen wie Antiglaukomatosa, NSAR oder Antibiotika absetzen.
Umstellung auf konservierungsmittelfreie Präparate: Falls ein konservierungsmittelfreies Präparat mit derselben Wirkung verfügbar ist, dieses wählen.
Ersatztherapie: Konservierungsmittelfreie künstliche Tränen häufig eintropfen.
Hilfsmaßnahme: Bei ausgeprägter Hyperämie oder follikulärer Konjunktivitis kann ein niedrig dosiertes Steroid-Augentropfen in Betracht gezogen werden, wobei auf eine verzögerte Wundheilung zu achten ist.
Neurotrophe Keratopathie, diabetische Keratopathie und Lagophthalmus-Keratopathie
Forcierter Lidschluss (z. B. mit MePatch Clear) und Anwendung einer schützenden weichen Kontaktlinse.
Hyalein-Augentropfen (0,1 %) 4‑ bis 6‑mal täglich.
Tarivid-Augensalbe (0,3 %) 2‑ bis 4‑mal täglich.
Bei schweren oder therapieresistenten Fällen werden Amnionmembrantransplantation, autologe Serum-Augentropfen und neurotrophe Faktor-basierte Therapien erwogen.
Ausschleichen: Aufgrund der Neigung zu Rezidiven sollte das Steroid-Augentropfen nach Abklingen der Symptome über mehrere Monate ausgeschleichen werden, bis auf eine Erhaltungsdosis von 1‑mal wöchentlich bis alle 2 Wochen.
Alternativtherapie:
Es gibt Fallberichte über Ciclosporin A 2 % Augentropfen 3‑mal täglich mit Ausschleichen über 6 Monate; in einer 3‑jährigen Nachbeobachtung trat kein Rezidiv auf2).
Kontraindikationen/Wirkungslosigkeit: Idoxuridin sollte nicht verwendet werden, da es Ghost-Opacitäten und vordere Stromanarben verursacht. Antibiotika sind unwirksam. Die oberflächliche Keratektomie (PTK) wird nicht empfohlen, da sie nur eine partielle Besserung bringt und die Rezidivrate hoch ist.
QWie werden Diquafosol und Rebamipid bei SPK durch trockenes Auge differenziert eingesetzt?
A
Beide sind in den Leitlinien zur Behandlung des trockenen Auges empfohlene Augentropfen, unterscheiden sich jedoch im Wirkmechanismus. Diquafosol-Natrium (Diquas Augentropfen 3 %) fördert die Expression von membrangebundenem Mucin und die Wassersekretion und unterstützt die Ausbreitung der Lipidphase des Tränenfilms, weshalb es bei der BUT-verkürzenden Form des trockenen Auges als erste Wahl in Betracht gezogen wird. Rebamipid (Mucosta Augentropfen UD 2 %) fördert nicht nur die Mucinproduktion, sondern hat auch entzündungshemmende Wirkungen und ist bei Fällen mit Entzündung der Augenoberfläche nützlich. Beide werden in Kombination mit Natriumhyaluronat-Augentropfen verwendet, und der behandelnde Arzt wählt je nach Fall aus3).
6. Pathophysiologie und detaillierte Entstehungsmechanismen
Das Hornhautepithel wird durch einen Turnover von der Basalzellschicht aus ständig erneuert. Die SPK wird als ein frühes Stadium verstanden, in dem das Gleichgewicht des Turnovers durch verstärkte Ablösung der oberflächlichsten Zellen oder verminderte Zellversorgung aus den Basalzellen gestört ist. Tatsächlich ist in den meisten Fällen Ersteres, also die verstärkte Ablösung, die Hauptursache.
Trockenes Auge: Die Instabilität des Tränenfilms führt zu einer Austrocknung der Augenoberfläche und belastet die Epithelzellen. Die Aktivierung von Entzündungszytokinen (IL-1, TNF-α) und MMP-9 zerstört die Epithelbarriere6).
Meibom-Drüsenfunktionsstörung: Qualitative und quantitative Anomalien der Meibom-Lipide beeinträchtigen die Lipidphase des Tränenfilms, was zu verstärkter Verdunstung und Instabilität des Tränenfilms führt1). Es entsteht ein Teufelskreis, in dem chronische Entzündungen die Verstopfung der intra-tarsalen Lipid-drüsen fortschreiten lässt.
Medikamententoxizität: Das Konservierungsmittel Benzalkoniumchlorid (BAC) zerstört die Phospholipidschicht der Membranen der Hornhautepithelzellen und beeinträchtigt die Barrierefunktion. Selbst eine leichte Epithelschädigung wird als Late-Staining-Muster sichtbar, bei dem Fluorescein leichter eindringt. Langzeitexposition führt zu einer verminderten Funktion der limbalen Stammzellen.
Neurotrophe Keratopathie: Der Verlust der Trigeminusinnervation unterbricht die Versorgung mit neurotrophen Faktoren (Substanz P, CGRP, NGF), wodurch die Adhäsion des Epithels und die Wundheilungsfähigkeit abnehmen.
Immunologischer Mechanismus der Thygeson-Keratoconjunctivitis punctata superficialis
In den Läsionen der Thygeson-SPK wird eine überwiegend lymphozytäre Infiltration mononukleärer Zellen in das Epithel beobachtet. Die folgenden Befunde stützen einen immunologischen Mechanismus.
Assoziation mit HLA-DR3: Bei Betroffenen wurde eine signifikant erhöhte Trägerrate von HLA-DR3 berichtet2). HLA-DR3 ist ein Klasse-II-Molekül des Haupthistokompatibilitätskomplexes (MHC), das für die Antigenpräsentation gegenüber T-Zellen verantwortlich ist.
Eindringen von Langerhans-Zellen: In der konfokalen Mikroskopie wird konsistent ein Eindringen von Langerhans-Zellen in die basale Epithelschicht beobachtet. Die Aktivierung von Antigen-präsentierenden Zellen ist an der Pathogenese beteiligt.
Assoziation mit Autoimmunerkrankungen: Es wurde über das gleichzeitige Auftreten mit HLA-DR3-assoziierten Autoimmunerkrankungen wie Zöliakie, Morbus Addison, Sjögren-Syndrom und systemischem Lupus erythematodes berichtet2).
Wirksamkeit von Immunsuppressiva: Niedrig dosierte Kortikosteroide, Ciclosporin A und Tacrolimus sind wirksam, was auf eine T-Zell-vermittelte Immunreaktion hindeutet.
Bei der Thygeson-SPK finden sich intrazelluläre und interzelluläre Ödeme sowie feine Veränderungen am subepithelialen Nervenplexus, der Bowman-Membran und dem vorderen Stroma. Diese Veränderungen sind umso ausgeprägter, je länger die Krankheitsdauer ist. In der Regel heilen die Läsionen jedoch narbenlos ab, und die Sehprognose ist günstig.
Tagmouti et al. berichteten über einen Fall einer 20-jährigen Frau mit 4-jähriger Zöliakie-Anamnese, die eine Thygeson-SPK entwickelte2). Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung, die stark mit HLA-DQ2 und HLA-DQ8 assoziiert ist, wobei über 90 % der Patienten das HLA-DR3-Allel tragen. Auch bei der Thygeson-SPK wurde bereits früher ein Zusammenhang mit HLA-DR3 festgestellt, was auf eine immunogenetische Verbindung zwischen beiden Erkrankungen hindeutet.
Tagmouti et al. stellten fest: „Bei Fällen von Thygeson-SPK sollte ein Screening auf Zöliakie unter Berücksichtigung einer gemeinsamen genetischen Veranlagung in Betracht gezogen werden“2).
In diesem Fall wurde durch die schrittweise Reduzierung von Cyclosporin A 2 % Augentropfen 3-mal täglich über 6 Monate eine vollständige Remission erreicht, und es wurde kein Rezidiv während der 3-jährigen Nachbeobachtung festgestellt2). Die Wirksamkeit von Cyclosporin-Augentropfen als immunmodulatorische Therapie wurde erneut bestätigt, und die Bedeutung zukünftiger Forschung zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Thygeson-SPK und Autoimmunerkrankungen wird hervorgehoben.
Fortschritte in der Behandlung des Trockenen Auges
Durch die Entwicklung zielgerichteter Behandlungen für jede Schicht des Tränenfilms (Lipidschicht, wässrige Schicht, Mukusschicht) erweitert sich das krankheitsbasierte Behandlungsspektrum auch für Fälle, bei denen SPK das Hauptsymptom darstellt. Der TFOS DEWS III (2025) empfiehlt eine funktionelle Bewertung der Tränenfilmschichten und personalisierte Behandlungsstrategien6,10). Biologika, Wärme- und Lichttherapie (IPL) sowie neue Mukussekretionsförderer befinden sich in der Forschung und Entwicklung.
