Ceratite puntata superficial (superficial punctate keratitis / superficial punctate keratopathy: SPK) é uma condição em que as células mais superficiais do epitélio corneano se desprendem em pontos devido a várias causas. Quando a coloração vital com fluoresceína é realizada, as áreas de defeito epitelial são observadas como pontos ou aglomerados corados. A camada de células basais é preservada; se o dano se estender mais profundamente, é chamado de erosão corneana, e se atingir o estroma, úlcera de córnea.
Uma premissa importante é que SPK é apenas um ‘achado’ e não um nome de doença independente. É comumente observado em pacientes que se queixam de sensação de corpo estranho em ambulatórios oftalmológicos, e várias doenças subjacentes estão ocultas. Portanto, na prática clínica da SPK, a investigação da causa é o primeiro passo para determinar a estratégia de tratamento.
Por outro lado, a ceratite puntata superficial de Thygeson (Thygeson superficial punctate keratitis: TSPK) é tratada excepcionalmente como uma entidade nosológica independente. A TSPK foi relatada por Phillips Thygeson em 1950, é uma ceratite epitelial recorrente, geralmente bilateral, e é descrita em uma seção separada como ceratite superficial idiopática sem uma causa clara identificada.
Fatores físicos/mecânicos: distúrbios relacionados a lentes de contato, triquíase, entrópio, frouxidão conjuntival
Fatores químicos: toxicidade de medicamentos oftálmicos (incluindo o conservante cloreto de benzalcônio), transferência de fármacos antitumorais sistêmicos para a lágrima
Distúrbios neurológicos/palpebrais: paralisia do trigêmeo, paralisia facial, lagoftalmo
Idiopática: ceratite puntata superficial de Thygeson
QSPK é um diagnóstico ou um achado?
A
SPK não é um diagnóstico, mas sim um “achado” observado como resultado de dano ao epitélio corneano por alguma causa. Como o tratamento definitivo não é possível sem identificar a causa, sempre que SPK for identificada, deve-se investigar a causa. Apenas a ceratite puntata superficial de Thygeson é tratada excepcionalmente como uma entidade nosológica independente.
Tang XJ, et al. Thygeson’s superficial punctate keratitis (TSPK): a paediatric case report and review of the literature. BMC Ophthalmology. 2021;21:64. Figure 1. PMCID: PMC7845125. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
A fotografia com microscopia de lâmpada de fenda mostra múltiplas lesões epiteliais isoladas (olho esquerdo). Corresponde às lesões epiteliais puntiformes discutidas na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
No exame com lâmpada de fenda, muitos casos não apresentam lesões visíveis macroscopicamente, e a avaliação com coloração vital por fluoresceína é o núcleo do diagnóstico. Os padrões de coloração são variados, incluindo puntiformes, espirais e semelhantes a linhas de craqueamento, e a intensidade da coloração difere conforme o grau de dano.
Estimativa da causa com base no local da coloração
O local da coloração é útil para estimar a doença causadora e constitui uma abordagem básica na prática clínica diária.
Tipo superior
Principais doenças causadoras: ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), epiteliopatia da pálpebra (lid-wiper epitheliopathy, LWE), ceratoconjuntivite atópica, catarata primaveril, corpo estranho na conjuntiva tarsal superior.
Pontos de observação: ampliar a área de observação até a conjuntiva bulbar superior. Verificar a presença de papilas gigantes ou folículos semelhantes aos do tracoma.
Tipo central
Principais doenças causadoras: ceratopatia neuroparalítica, ceratite punctata superficial de Thygeson, dano mecânico por cílios, dano por lentes de contato rígidas (HCL), olho seco.
Pontos de observação: verificar o teste de sensibilidade corneana e a condição dos cílios.
SPK leve: staining pontilhado disperso. Sintomas subjetivos leves a moderados.
Late staining (ceratopatia de Batholin): achado de impregnação de fluoresceína algum tempo após a instilação. Indica disfunção da barreira epitelial. Frequente na toxicidade medicamentosa.
Ceratopatia epitelial em furacão: padrão de staining em espiral na região central da córnea. Achado moderado de toxicidade medicamentosa.
Epithelial crack line: defeito linear semelhante a uma fissura. Forma grave de toxicidade medicamentosa.
Defeito epitelial persistente: estado em que o SPK progride e se transforma em um defeito epitelial extenso.
Achados da ceratite pontilhada superficial de Thygeson
A TSPK é uma doença independente, diferente do SPK por causas comuns, e apresenta um quadro clínico característico.
Bilateral e recorrente: geralmente bilateral, com curso de exacerbações e remissões.
Lesões elevadas no centro da córnea: múltiplas opacidades puntiformes, acinzentadas, arredondadas e ligeiramente elevadas, dispersas.
Quietude conjuntival: a ausência de hiperemia conjuntival ou reação inflamatória é um importante indício para o diagnóstico diferencial.
Coloração com fluoresceína: a área central da lesão cora-se pontualmente. O epitélio corneano ao redor da lesão é normal.
Sensibilidade corneana: normal ou apenas ligeiramente reduzida.
Sintomas subjetivos: fotofobia, visão turva, sensação de corpo estranho e irritação. Em descrições de revisões, observa-se uma média de cerca de 20 lesões pontilhadas por exacerbação, a exacerbação dura de 1 a 2 meses e a remissão leva cerca de 6 semanas. Uma série retrospectiva de 40 casos mostrou que a doença pode durar de anos a décadas12).
QAté que ponto o padrão de coloração pode restringir a causa?
A
A distribuição da coloração com fluoresceína é um indício importante para estimar a causa. A coloração superior sugere ceratoconjuntivite límbica superior ou alergia; central sugere ceratopatia neurotrófica, ceratite punctata superficial de Thygeson ou dano por lentes de contato rígidas; inferior ou na fenda palpebral sugere olho seco ou disfunção das glândulas de Meibômio; difusa sugere toxicidade medicamentosa ou olho seco grave. No entanto, a causa não pode ser determinada apenas pelo local da coloração; é necessária uma avaliação abrangente da função lacrimal, pálpebras, sensibilidade corneana, medicamentos em uso e doenças sistêmicas.
Olho seco por hipossecreção lacrimal: tipo que envolve redução da secreção lacrimal basal. Os critérios diagnósticos nacionais de 2016 exigem tanto “sintomas subjetivos como desconforto ocular e disfunção visual” quanto “tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) de 5 segundos ou menos”. O teste de Schirmer I é um exame auxiliar para avaliar a quantidade de secreção lacrimal, não sendo um critério diagnóstico por si só8). Envelhecimento, síndrome de Sjögren, artrite reumatoide e uso de anticolinérgicos são fatores de risco.
Olho seco por BUT reduzido: tipo em que a quantidade de lágrima é mantida, mas a estabilidade do filme lacrimal é reduzida, com ruptura imediatamente após o piscar. Está associado ao trabalho com VDT, ar condicionado e uso de lentes de contato3).
Dano por lentes de contato rígidas: causa ceratite punctata superficial localizada no centro da córnea. O uso prolongado ou mau ajuste da lente são fatores de risco.
Distúrbio por lentes de contato gelatinosas: apresenta ceratite puntiforme superficial (SPK) difusa ou inferior. Em um estudo prospectivo com usuários de lentes de silicone hidrogel, a incidência de coloração corneana por produtos de cuidado variou conforme a combinação de lente e produto, sugerindo que o material e design da lente, os produtos de cuidado e sua interação estão envolvidos em eventos adversos9).
Triquíase e entrópio: os cílios arranham a superfície corneana, causando dano mecânico.
Conjuntivocalásia: a conjuntiva frouxa se projeta na fenda palpebral inferior, aumentando o atrito durante o piscar.
Ceratopatia tóxica por medicamentos: o conservante dos colírios (cloreto de benzalcônio – BAC) é a principal causa, podendo também ocorrer pela toxicidade do princípio ativo. É frequentemente relatada com antiglaucomatosos, antibióticos, antifúngicos, antivirais, AINEs tópicos, betabloqueadores e anestésicos tópicos. Em casos leves, apresenta SPK semelhante ao olho seco na região da fenda palpebral inferior; em casos graves, progride para ceratopatia em furacão, linhas de fissura epitelial e defeito epitelial persistente. A carga tóxica prolongada de colírios pode induzir insuficiência límbica e pseudopenfigoide ocular. Com quimioterápicos sistêmicos como TS-1, ocorre dano epitelial a partir do limbo superior.
Conjuntivite alérgica e ceratoconjuntivite primaveril: são representantes típicos da SPK superior, acompanhados de papilas gigantes e secreção mucosa5).
Ceratite flictenular (ceratoconjuntivite epitelial associada à meibomite): ceratite recorrente bilateral relacionada à meibomite, mediada por alergia tipo IV.
Ceratite por vírus herpes simples (tipo epitelial): tipicamente unilateral, com hipoestesia corneana e úlcera dendrítica. Em estágios iniciais, pode apresentar achados epiteliais puntiformes ou estrelados, necessitando diferenciação de SPK7).
Ceratite por adenovírus: observada como infiltrados subepiteliais múltiplos na ceratoconjuntivite epidêmica. O histórico de conjuntivite prévia é um ponto de diferenciação.
Ceratopatia neurotrófica: o dano ao nervo trigêmeo reduz a sensibilidade corneana e prejudica a reparação epitelial, resultando em SPK central. As causas incluem herpes corneano prévio, herpes zoster oftálmico, cirurgia do trigêmeo e lesões do tronco encefálico.
Ceratopatia por lagoftalmo: o fechamento incompleto das pálpebras resseca a córnea inferior. Condições de base incluem paralisia facial, oftalmopatia tireoidiana, tumor orbitário, lagoftalmo noturno e coma.
Ceratopatia diabética: ocorre devido à neuropatia diabética e à redução da adesão epitelial.
Idiopática: Ceratite puntata superficial de Thygeson
É uma ceratite epitelial recorrente de causa desconhecida, sendo um mecanismo imunológico considerado como hipótese. A coexistência com doença celíaca foi relatada em um caso de uma mulher de 20 anos, mas não é possível concluir relação causal ou frequência geral de coexistência a partir de um único caso2). Em uma série de casos retrospectiva que avaliou a eficácia do tacrolimo, foi relatada melhora dos sintomas e sinais durante a administração, enquanto houve recidiva na descontinuação, não sendo demonstrado como tratamento curativo15).
Doenças do colágeno como artrite reumatoide, diabetes mellitus e dermatite atópica podem ser doenças de base para a ceratite puntata superficial (SPK). A anamnese de doenças sistêmicas é importante ao estabelecer a estratégia de tratamento.
O manejo da ceratite puntata superficial (SPK) não se limita à confirmação dos achados; a investigação sistemática de “o que está causando a lesão epitelial” é a chave para determinar a estratégia de tratamento.
Anamnese: investigar início agudo/crônico, unilateralidade/bilateralidade, histórico de uso de lentes de contato, colírios e medicamentos orais em uso, exposição a trauma/corpo estranho, histórico de doenças sistêmicas (artrite reumatoide, diabetes, atopia, síndrome de Sjögren, etc.). Se agudo e unilateral, a probabilidade de causa exógena (corpo estranho, substância química) é alta; se crônico e bilateral, a probabilidade de causa endógena (olho seco, disfunção das glândulas de Meibômio, toxicidade medicamentosa) é alta.
Exame com lâmpada de fenda: verificar presença de achados inflamatórios como infiltrados subepiteliais, hiperemia conjuntival e inflamação na câmara anterior.
Coloração vital com fluoresceína: estimar a causa a partir do local e padrão da coloração (consulte o CardGrid da seção 2).
Avaliação de fatores ambientais (6 itens): avaliar cada item: função lacrimal, pálpebras, sensibilidade corneana, conjuntiva, medicamentos em uso e doenças sistêmicas.
Avaliação quantitativa: registrar a extensão e densidade da coloração e acompanhar as mudanças ao longo do tempo usando o mesmo método de avaliação.
Teste de Schirmer I: Mede a secreção lacrimal basal e reflexa. Um valor de 5 mm ou menos em 5 minutos sugere hipossecreção lacrimal, mas os critérios diagnósticos japoneses de olho seco de 2016 baseiam-se na combinação de sintomas subjetivos e BUT ≤5 segundos; o valor de Schirmer é interpretado como avaliação auxiliar do tipo e da quantidade de secreção lacrimal8).
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT): Após instilação de fluoresceína, mede-se o tempo até o aparecimento de manchas secas no filme lacrimal mantendo as pálpebras abertas. Valores ≤5 segundos são considerados anormais e constituem base diagnóstica para olho seco por BUT reduzido3,8).
Observação do menisco lacrimal: Avalia a altura do menisco lacrimal na borda palpebral inferior. No olho seco hipossecretor, apresenta valores baixos.
Estesiômetro corneano de Cochet-Bonnet: A sensibilidade reduzida ocorre em herpes corneano, ceratopatia diabética, pós-LASIK, uso prolongado de lentes de contato, paralisia facial, etc. A hipoestesia diminui a secreção lacrimal reflexa e agrava a ceratite puntata superficial.
Microscopia confocal: Em um estudo de 5 casos de ceratite puntata superficial de Thygeson (TSPK), foram relatados depósitos hiper-refletivos estrelados nas camadas epiteliais superficial e basal, opacidades subepiteliais e células de Langerhans na camada basal do epitélio, correspondentes às lesões observadas na lâmpada de fenda. Anormalidades da membrana de Bowman observadas em 3 casos estavam associadas a história de doença >1 ano, mas são achados de um estudo de pequena escala13).
Exames lacrimais: Dosagem de lactoferrina, teste de MMP-9, entre outros, são usados como auxiliares.
Triagem de doenças sistêmicas: Avaliação de anticorpos anti-SS-A/SS-B, HbA1c, IgE sérica, conforme necessário.
Registra-se a extensão da coloração com fluoresceína e a densidade das lesões puntiformes. Como a escala adotada pode variar entre instituições e contextos clínicos, recomenda-se utilizar o mesmo método de avaliação no mesmo paciente para comparar as alterações antes e após o tratamento.
QQuais métodos existem para avaliar a gravidade da CPS?
A
Registre a extensão da coloração com fluoresceína e a densidade das lesões puntiformes, comparando antes e após o tratamento. Como as escalas de avaliação podem variar entre instituições e cenários clínicos, é importante usar o mesmo método consistentemente durante o acompanhamento.
O princípio fundamental do tratamento da SPK é a combinação de “remoção da causa” e “proteção/reparação do epitélio corneano” . Como a estratégia de tratamento varia significativamente de acordo com a doença causal, as abordagens específicas para cada causa são apresentadas a seguir.
Suplementação e proteção lacrimal
Colírio de hialuronato de sódio: usado para melhorar a retenção de água na superfície ocular e os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva. Na diretriz nacional japonesa para olho seco associado à síndrome de Sjögren, é fracamente recomendado como opção de tratamento na CQ3).
Lágrimas artificiais: formulações sem conservantes são preferíveis. São a primeira escolha em casos leves ou de toxicidade medicamentosa.
Pomadas oftálmicas: considere pomadas oftálmicas para proteção da córnea em casos onde o ressecamento ou exposição durante o sono são problemáticos.
Melhora da dinâmica lacrimal
Colírio de diquafosol sódico: promove a secreção de água e mucina. Na diretriz nacional japonesa para olho seco associado à síndrome de Sjögren, é fortemente recomendado como opção de tratamento que melhora a estabilidade lacrimal, os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva e os sintomas subjetivos na CQ3).
Colírio de rebamipida: tem ação promotora da produção de mucina. Na mesma CQ para olho seco associado à síndrome de Sjögren, é fracamente recomendado como opção de tratamento que melhora os distúrbios epiteliais da córnea e conjuntiva e os sintomas subjetivos3).
Avalie o componente deficiente da camada lacrimal e a gravidade, e selecione individualmente entre lágrimas artificiais, hialuronato, diquafosol, rebamipida, etc.
Para olho seco associado à síndrome de Sjögren, a diretriz nacional japonesa recomenda fortemente diquafosol e plugs punctais, e fracamente recomenda hialuronato, rebamipida e corticosteroides3).
Em um estudo randomizado comparando plugs punctais e lágrimas artificiais em 42 olhos com síndrome de Sjögren primária, ambos os grupos apresentaram melhora nos sintomas, coloração da córnea com fluoresceína, valor de Schirmer e BUT após 3 meses em comparação com o pré-tratamento. Na comparação entre grupos, o grupo de plugs punctais mostrou maior melhora no valor de Schirmer e BUT, mas não foi superior em todos os desfechos, incluindo sintomas e coloração da córnea11).
Ao usar colírios de corticosteroides, monitorar o aumento da pressão intraocular e infecções 3).
Compressa quente: As diretrizes atuais para DGM recomendam fortemente como tratamento para melhorar os sintomas subjetivos e a qualidade do meibum1). Embora os dispositivos e as condições de aquecimento dos estudos incluídos não sejam uniformes, na orientação aos pacientes no Japão é amplamente utilizado cerca de 40°C, 5 minutos por sessão, 1 a 2 vezes ao dia. Temperatura, duração e frequência específicas devem seguir as instruções de uso do produto e as orientações do oftalmologista.
Higiene palpebral: Utilizar em conjunto conforme a condição da margem palpebral 1).
Se houver olho seco concomitante, realizar tratamento com colírios de acordo com a condição da camada lacrimal. Antibióticos, corticosteroides e antibióticos orais devem ser avaliados individualmente com base nos achados inflamatórios, tipo de doença e indicações, não sendo usados como regime padronizado 1).
Colírios antialérgicos são a base do tratamento; se houver envolvimento corneano, considerar colírios de corticosteroides conforme a gravidade. Monitorar o aumento da pressão intraocular e não continuar indiscriminadamente. Colírios imunossupressores como tacrolimo não devem ser adicionados para conjuntivite alérgica simples em geral, mas sim considerados por um especialista em casos graves e refratários de ceratoconjuntivite atópica ou ceratoconjuntivite primaveril 5).
Suspensão ou troca do medicamento causador: Suspender colírios suspeitos, como antiglaucomatosos, AINEs e antibióticos.
Troca para formulação sem conservantes: Se houver formulação sem conservantes com o mesmo efeito, optar por esta.
Terapia de reposição: Aplicar lágrimas artificiais sem conservantes com frequência.
Auxiliar: Se houver hiperemia ou conjuntivite folicular acentuada, considerar colírios de corticosteroides em baixa concentração, mas atentar para o retardo na cicatrização de feridas.
Ceratopatia neurotrófica, ceratopatia diabética, ceratopatia por lagoftalmo
Realizar oclusão palpebral forçada (como Mepatch Clear) e uso de lentes de contato gelatinosas protetoras.
Ajustar individualmente colírios e pomadas oftálmicas para lubrificação e proteção, conforme o grau de ressecamento, exposição e dano epitelial da superfície ocular.
Antibióticos não são administrados rotineiramente, apenas quando há suspeita ou diagnóstico de infecção, utilizando-se a quantidade mínima necessária de acordo com a sensibilidade do patógeno presumido ou identificado e a bula do medicamento.
Casos leves: A TSPK é uma doença benigna e autolimitada que alterna entre exacerbações e remissões, curando sem deixar cicatrizes. Se os sintomas forem leves, pode-se limitar ao alívio dos sintomas com lágrimas artificiais ou apenas observar sem tratamento12). Como o uso prolongado de colírios esteroides apresenta risco de aumento da pressão intraocular e catarata, a opção de observação em casos leves é razoável.
Casos sintomáticos: o colírio de corticosteroides é o pilar do tratamento, mas o medicamento, concentração, frequência e duração da redução gradual devem ser decididos individualmente com base nas lesões e no risco de efeitos colaterais12).
Casos recorrentes ou dependentes de esteroides: a terapia de imunomodulação com ciclosporina ou tacrolimo pode ser uma opção. No entanto, as evidências limitam-se a relatos de caso e séries retrospectivas. Em uma série de 14 casos com tacrolimo, houve melhora durante o tratamento, mas recidiva na descontinuação, não demonstrando cura definitiva2,15).
Lentes de contato terapêuticas: em uma série de 40 casos, foi usada como terapia de segunda linha em apenas 1 caso; não é considerada tratamento padrão geral, sendo avaliada individualmente por especialistas em casos refratários12).
QNa ceratite punctata superficial (SPK) por olho seco, como diferenciar o uso de diquafosol e rebamipida?
A
Ambos os medicamentos têm mecanismos de ação diferentes; portanto, a escolha é baseada na avaliação do estado do filme lacrimal, dano epitelial e sintomas subjetivos. A força de recomendação nas diretrizes nacionais baseia-se em uma questão clínica (CQ) voltada para olho seco associado à síndrome de Sjögren, com recomendação forte para diquafosol e proposta fraca para rebamipida. Isso não deve ser aplicado uniformemente a todos os tipos de olho seco; o médico assistente decide individualmente3).
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de início
O epitélio corneano é constantemente renovado pela renovação a partir da camada de células basais. A ceratite punctata superficial (SPK) é entendida como um estado inicial de desequilíbrio da renovação devido ao aumento da descamação das células mais superficiais ou à diminuição do fornecimento de células a partir das células basais. Na prática, na maioria dos casos, o primeiro fator, ou seja, o aumento da descamação, é a causa principal.
Olho seco: A instabilidade do filme lacrimal resseca a superfície ocular, estressando as células epiteliais. A ativação de citocinas inflamatórias (IL-1, TNF-α) e MMP-9 rompe a barreira epitelial6).
Disfunção das glândulas de Meibômio: Anormalidades qualitativas e quantitativas dos lipídios das glândulas de Meibômio reduzem a função da camada lipídica do filme lacrimal, causando aumento da evaporação e instabilidade do filme lacrimal1). A inflamação crônica forma um ciclo vicioso de obstrução progressiva das glândulas lipídicas da placa tarsal.
Toxicidade medicamentosa: O conservante cloreto de benzalcônio (BAC) destrói a camada de fosfolipídios da membrana das células epiteliais corneanas, prejudicando a função de barreira. Mesmo danos epiteliais leves são visualizados como uma imagem de coloração tardia, onde a fluoresceína penetra facilmente. A exposição prolongada leva à diminuição da função das células-tronco do limbo.
Ceratopatia neuroparalítica: A perda da inervação do trigêmeo interrompe o fornecimento de fatores neurotróficos (substância P, CGRP, NGF), reduzindo a adesão epitelial e a capacidade de cicatrização de feridas.
Mecanismo imunológico da ceratite punctata superficial de Thygeson
O mecanismo imunológico da TSPK não está estabelecido. As descobertas de pequenos estudos e relatos de caso incluem o seguinte.
Células de Langerhans: Em um estudo de microscopia confocal de 3 casos (4 olhos), as células de Langerhans estavam aumentadas na camada epitelial basal e na membrana de Bowman das lesões. Este pequeno estudo sugere envolvimento inflamatório, mas não estabelece a causa14).
Associação com doenças autoimunes: O artigo original confirmado neste texto é um caso com doença celíaca concomitante, não sendo generalizável para doença de Addison, síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico2).
Resposta a imunomoduladores: Existem relatos de caso com ciclosporina e séries de casos retrospectivas com tacrolimo, mas a resposta medicamentosa por si só não pode provar uma patologia mediada por células T2,15).
Estudos de microscopia confocal de TSPK relataram alterações ultraestruturais no epitélio, subepitélio, membrana de Bowman e estroma, mas o número de casos foi de apenas 5, limitando a generalização da relação com a duração da doença13). Em uma série de 40 casos, muitos pacientes apresentavam acuidade visual de 20/30 ou melhor em ambos os olhos na primeira consulta, e a doença podia durar de anos a décadas12).
Tagmouti et al. relataram um caso de TSPK em uma mulher de 20 anos com histórico de doença celíaca. Neste caso, colírio de ciclosporina A 2% foi administrado três vezes ao dia, com redução gradual ao longo de 6 meses, e não houve recorrência durante 3 anos de acompanhamento2). No entanto, trata-se de um relato de caso único, não apoiando relação causal entre as duas doenças, triagem universal para doença celíaca em pacientes com TSPK ou generalização do efeito terapêutico.
O TFOS DEWS II (2017) propõe uma abordagem para definição, classificação, manejo e tratamento do olho seco com base nos fatores de instabilidade do filme lacrimal e na gravidade6,10). Como SPK é um achado, o olho seco não deve ser tratado de forma uniforme; a terapia deve ser selecionada avaliando-se o contexto de deficiência lacrimal, instabilidade do filme lacrimal, DGM e inflamação.
Tagmouti A, Lazaar H, Benchekroun M, Boutaj T, Benchekroun S, Amazouzi A, et al. Association Between Thygeson Superficial Punctate Keratitis and Celiac Disease. Cureus. 2025;17(3):e80252. doi:10.7759/cureus.80252. PMID:40196095; PMCID:PMC11975144.
Jones L, Downie LE, Korb D, Benitez-Del-Castillo JM, Dana R, Deng SX, et al. TFOS DEWS II Management and Therapy Report. The ocular surface. 2017;15(3):575-628. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.006. PMID:28736343.
Carnt NA, Evans VE, Naduvilath TJ, Willcox MDP, Papas EB, Frick KD, Holden BA. Contact lens-related adverse events and the silicone hydrogel lenses and daily wear care system used. Arch Ophthalmol. 2009;127(12):1616-1623. doi:10.1001/archophthalmol.2009.313. PMID:20008717.
Craig JP, Nichols KK, Akpek EK, Caffery B, Dua HS, Joo CK, et al. TFOS DEWS II Definition and Classification Report. The ocular surface. 2017;15(3):276-283. doi:10.1016/j.jtos.2017.05.008. PMID:28736335.
Qiu W, Liu Z, Ao M, Li X, Wang W. Punctal plugs versus artificial tears for treating primary Sjögren’s syndrome with keratoconjunctivitis SICCA: a comparative observation of their effects on visual function. Rheumatol Int. 2013;33(10):2543-2548. doi:10.1007/s00296-013-2769-1. PMID:23649850.
Nagra PK, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Thygeson’s superficial punctate keratitis: ten years’ experience. Ophthalmology. 2004;111(1):34-37. doi:10.1016/j.ophtha.2003.05.002. PMID:14711711.
Kobayashi A, Yokogawa H, Sugiyama K. In vivo laser confocal microscopy findings of Thygeson superficial punctate keratitis. Cornea. 2011;30(6):675-680. doi:10.1097/ICO.0b013e318200099d. PMID:21562457.
Kawamoto K, Chikama T, Takahashi N, Nishida T. In vivo observation of Langerhans cells by laser confocal microscopy in Thygeson’s superficial punctate keratitis. Mol Vis. 2009;15:1456-1462. PMID:19649162; PMCID:PMC2718741.
Marquezan MC, Nascimento H, Vieira LA, Serapiao M, Ghanem RC, Belfort R Jr, Freitas D. Effect of Topical Tacrolimus in the Treatment of Thygeson’s Superficial Punctate Keratitis. Am J Ophthalmol. 2015;160(4):663-668. doi:10.1016/j.ajo.2015.06.019. PMID:26133248.
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