A ceratoconjuntivite límbica superior (SLK) é uma doença inflamatória crônica localizada da superfície ocular, afetando principalmente a conjuntiva bulbar superior e o limbo. Foi relatada pela primeira vez por Frederick Theodore em 1963 1). Esta doença é caracterizada por cinco características: (1) inflamação da conjuntiva palpebral superior, (2) inflamação da conjuntiva bulbar superior, (3) manchas positivas à coloração vital na córnea superior e limbo, (4) proliferação do limbo superior e (5) ceratite filamentar no quarto superior da córnea ou limbo.
Ocorre predominantemente em pessoas com mais de 50 anos, com proporção homem:mulher de 1:3, mais comum em mulheres. Geralmente é bilateral, mas pode ser assimétrico 2,13). Doença tireoidiana está presente em 20-50% dos casos de SLK 2). No entanto, a taxa de complicação de SLK na oftalmopatia tireoidiana é baixa, cerca de 3%. Por outro lado, alguns relatos indicam que cerca de 8% dos pacientes com disfunção tireoidiana apresentam esta doença. Olho seco por deficiência lacrimal é encontrado em cerca de 25% dos casos, e doenças relacionadas ao atrito, incluindo disfunção das glândulas de Meibômio (DGM), demonstraram agravar a gravidade do olho seco na população japonesa 3).
Quando achados semelhantes ocorrem em usuários de lentes de contato (LC), são diferenciados como SLK relacionada a lentes de contato (CL-SLK). Isso é causado por mau ajuste ou aumento da pressão palpebral superior.
QComo a SLK está relacionada à doença tireoidiana?
A
Na exoftalmia associada ao hipertireoidismo, a pressão da pálpebra superior aumenta relativamente. Como resultado, o atrito entre a superfície posterior da pálpebra superior e a conjuntiva e córnea superiores aumenta, desencadeando a SLK. Como 20-50% dos pacientes com SLK têm doença tireoidiana, recomenda-se realizar testes de função tireoidiana ao diagnosticar SLK.
Fotografia do segmento anterior do olho com ceratoconjuntivite límbica superior. Observa-se hiperemia e espessamento da conjuntiva bulbar superior.
Moshirfar M, et al. Ocular surface squamous neoplasia masquerading as superior limbic keratoconjunctivitis. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011. Figure 1a. PMCID: PMC3085160. License: CC BY.
Na conjuntiva bulbar superior exposta ao olhar para baixo, observa-se hiperemia, espessamento conjuntival e vasos dilatados centrados no limbo superior. Isso demonstra um achado clínico representativo da ceratoconjuntivite límbica superior, correspondendo à explicação dos principais sintomas e achados clínicos.
Hiperemia localizada da conjuntiva bulbar superior: Hiperemia em forma de leque das 10 às 2 horas, com leve edema.
Ceratinização epitelial: O epitélio da conjuntiva bulbar superior torna-se queratinizado, corando-se positivamente com rosa bengala ou verde lissamina5).
Espessamento e elevação do limbo superior: Em casos graves, pode apresentar-se como uma elevação em forma de dique.
Lesão epitelial da córnea superior: Observada como ceratite puntata superficial ou ceratite filamentar.
Hipertrofia papilar da conjuntiva palpebral superior: Hiperemia e reação papilar fina na conjuntiva palpebral superior adjacente à área da lesão.
Anomalia vascular em espiral: Achado característico na conjuntiva bulbar superior.
Frouxidão conjuntival superior: Associada em muitos casos, pode ser observada ao olhar para baixo enquanto se esfrega a pálpebra superior para baixo, onde a conjuntiva frouxa aparece no menisco lacrimal superior.
A etiologia é desconhecida. A hipótese mais aceita é a hipótese de fricção de Cher, que propõe uma condição multifatorial decorrente da fricção mecânica da conjuntiva bulbar superior 4). A frouxidão da conjuntiva bulbar superior causa fricção contínua entre a conjuntiva palpebral superior e a conjuntiva bulbar superior durante o piscar. Acredita-se que essa fricção seja o fator inicial que leva à SLK.
Os fatores a montante que contribuem para o aumento da fricção incluem:
Fator
Mecanismo
Frouxidão da conjuntiva bulbar superior
Aumento da área e intensidade da fricção durante o piscar
Hipertireoidismo
Aumento da pressão palpebral relativa devido à proptose
Diminuição da lágrima
Aumento da fricção devido à lubrificação inadequada
Agravamento secundário devido à redução da função da camada lipídica do filme lacrimal e aumento do atrito3)
Na área da lesão, o distúrbio de diferenciação epitelial leva à metaplasia escamosa, reduzindo as células caliciformes. A diminuição das células caliciformes afina a camada de mucina na superfície ocular, causando mais atrito e formando um ciclo vicioso de inflamação persistente.
Exame com lâmpada de fenda: Confirmar a presença de dobras, hiperemia, flacidez e formação de filamentos na conjuntiva bulbar superior. A eversão da pálpebra superior é essencial.
Exame com corantes vitais: Avaliar a coloração puntiforme na conjuntiva bulbar superior, limbo e córnea superior usando fluoresceína (recomenda-se filtro azul), rosa bengala e verde lissamina5).
Citologia de impressão: É um teste diagnóstico definitivo que comprova a queratinização do epitélio conjuntival. Caracteriza-se por núcleos com cromatina em forma de cobra (snake-like appearance) e desaparecimento das células caliciformes na conjuntiva palpebral.
Exames Sistêmicos
Testes de função tireoidiana: Dosar T₃, T₄, TSH, além de anticorpos estimuladores da tireoide, antiperoxidase e anticorpos antirreceptor de TSH.
Na síndrome de Sjögren, observa-se um distúrbio epitelial conjuntival bulbar grave, mas, diferentemente da SLK, geralmente não é acompanhado de espessamento ou hiperemia límbica. A CL-SLK é uma lesão semelhante à SLK que ocorre em usuários de lentes de contato. Além disso, é necessário diferenciar de conjuntivite alérgica, oftalmopatia tireoidiana, síndrome da pálpebra frouxa, epiteliopatia do limpador palpebral (LWE) e tracoma. Deve-se notar também que, após cirurgia de ptose, pode ocorrer lesão semelhante à SLK devido ao aumento da pressão palpebral.
Nas diretrizes japonesas de prática clínica para olho seco, a SLK, juntamente com a epiteliopatia do limpador palpebral, ceratite filamentar e conjuntivocalásia, é classificada como uma doença relacionada ao olho seco pertencente ao mecanismo central ② de “aumento do atrito durante o piscar” 5).
QQual é o ponto mais importante no diagnóstico da SLK?
A
O mais importante é evertir adequadamente a pálpebra superior para observar a conjuntiva bulbar superior. Como a lesão da SLK é limitada à região superior, é fácil deixar passar despercebida sem a eversão. Confirmar o distúrbio epitelial da conjuntiva bulbar superior com coloração de fluoresceína (usando filtro azul) ou coloração de verde lissamina/rosa bengala.
Casos leves: Lágrimas artificiais sem conservantes (Soft Santia colírio 6 vezes ao dia) e hialuronato de sódio colírio (Hyalein 0,1% 6 vezes ao dia) isoladamente ou em combinação, e, se necessário, adicionar esteroide de baixa potência (fluorometolona 0,1% 2 vezes ao dia).
Casos leves a moderados: Colírio de diquafosol sódico (Diquas 3%, 6 vezes ao dia) ou colírio de rebamipida (Mucosta UD 2%, 4 vezes ao dia) como terapia principal. A rebamipida é eficaz na redução do atrito e na reparação da mucosa.
Casos graves: Rebamipida ou diquafosol combinados com fluorometolona. Se a inflamação for intensa, mudar para colírio de betametasona (Linbeta PF 0,1%, 1-2 vezes ao dia). Ao usar colírios esteroides, atentar para o aumento da pressão intraocular (respondedor a esteroides).
Casos com ceratite filamentar: Como o colírio de diquafosol pode aumentar os filamentos corneanos, priorizar a rebamipida. Os filamentos corneanos são removidos mecanicamente com pinça sem gancho ou cotonete após anestesia tópica.
Colírio de ciclosporina: Estudos de acompanhamento de longo prazo mostraram que a ciclosporina tópica reduz a inflamação da superfície ocular na SLK e melhora os sintomas e achados clínicos 6). No Japão, não é coberta pelo seguro, mas é uma opção para casos refratários.
Em casos com olho seco por deficiência aquosa, a inserção de plugs nos pontos lacrimais superior e inferior é eficaz. Se não houver deficiência aquosa, o paciente pode queixar-se de lacrimejamento, portanto, recomenda-se a inserção apenas do ponto lacrimal superior2).
Lentes de Contato Terapêuticas e Colírio de Soro Autólogo
As lentes de contato terapêuticas macias (lentes de contato bandagem: BCL) reduzem mecanicamente o atrito no limbo superior durante o piscar 9). Desde o relato de Mondino et al. em 1982 sobre o uso de curativo compressivo combinado com lentes de contato macias, isso tem sido considerado um tratamento representativo para redução do atrito 9).
O colírio de soro autólogo (diluído a 50%) fornece fatores nutricionais como vitamina A, fator de crescimento epidérmico (EGF), TGF-β, fator de crescimento semelhante à insulina e substância P, e mantém a proliferação e diferenciação do epitélio da superfície ocular. Tsubota et al. relataram eficácia no olho seco grave 7), e Goto et al. demonstraram a eficácia do colírio de soro autólogo na SLK 8). A concentração de 50% é uma concentração prática que evita o efeito excessivo do TGF-β, que tem ação antiproliferativa, em comparação com a diluição de 100%, enquanto obtém efeito reparador suficiente 12).
Nos últimos anos, há um relato de caso de terapia combinada de BCL e colírio de soro autólogo a 50% que resultou em remissão de dois anos em SLK refratária complicada por olho seco e disfunção das glândulas de Meibômio10). Neste caso, lentes de contato de silicone hidrogel foram usadas por 6 a 8 horas durante o dia, e o colírio de soro autólogo foi usado 6 vezes ou mais por dia em casa.
Se não houver melhora com o tratamento conservador acima e houver frouxidão da conjuntiva bulbar superior, a cirurgia de frouxidão conjuntival superior (conjuntivectomia) está indicada. Este procedimento envolve a remoção da cápsula de Tenon subconjuntival na área da lesão e a excisão da conjuntiva frouxa, para obter aderência inflamatória entre a conjuntiva bulbar e a esclera. A recorrência pós-operatória é rara e o prognóstico a longo prazo é bom 2).
Em pacientes jovens ou naqueles com glaucoma que podem necessitar de cirurgia filtrante no futuro, a indicação cirúrgica deve ser cuidadosamente decidida. Pacientes idosos com frouxidão conjuntival superior e sem glaucoma são boas indicações.
Se houver disfunção tireoidiana, realize tratamento clínico concomitantemente. Os sintomas de SLK frequentemente diminuem com o controle da função tireoidiana.
QA SLK tem cura?
A
A SLK é uma doença crônica que alterna entre remissão e exacerbação, mas sua frequência tende a diminuir com a idade. A duração da doença é de 1 a 10 anos. Devido à inflamação conjuntival intensa, a formação de cicatriz inflamatória a longo prazo pode levar à remissão espontânea. A cirurgia de frouxidão conjuntival superior proporciona aderência firme entre a conjuntiva e a esclera, resultando em ausência de recorrência pós-operatória e bom prognóstico a longo prazo.
O relaxamento da conjuntiva bulbar superior causa atrito mecânico entre a superfície posterior da pálpebra superior e a conjuntiva bulbar superior e o limbo durante o piscar. Esse atrito desencadeia inflamação, levando à hiperproliferação epitelial e distúrbio de diferenciação. O distúrbio de diferenciação causa metaplasia escamosa e diminuição das células caliciformes. A diminuição das células caliciformes afina a camada de mucina na superfície ocular, aumentando ainda mais o atrito. Assim, forma-se um ciclo vicioso 4).
As diretrizes japonesas de prática clínica para olho seco definem dois mecanismos centrais do olho seco: “diminuição da estabilidade do filme lacrimal durante a manutenção da abertura palpebral” e “aumento do atrito durante o piscar”. A SLK é considerada uma doença representativa diretamente envolvida no aumento do atrito, juntamente com a epiteliopatia do limpador palpebral, ceratite filamentar e conjuntivocalásia, e o aumento do atrito no espaço de Kessing (espaço microscópico entre a conjuntiva palpebral e a conjuntiva bulbar) é considerado central na fisiopatologia 5).
As seguintes alterações moleculares foram relatadas na conjuntiva afetada pela SLK:
Ceratinização epitelial: Observa-se aumento da expressão de citoqueratinas 10, 13 e 14 e aumento da expressão do antígeno nuclear de proliferação celular (PCNA), indicando diferenciação anormal e hiperproliferação do epitélio conjuntival.
Aumento da expressão de TGF-β2, tenascina e integrina β1: Em um estudo japonês de Matsuda et al., a expressão desses fatores induzidos por trauma mecânico estava aumentada na conjuntiva com SLK, apoiando a teoria do microtrauma como origem da SLK em nível molecular 11).
Diminuição de glicoproteínas semelhantes à mucina: Os níveis de glicoproteínas semelhantes à mucina estão diminuídos no epitélio conjuntival bulbar superior queratinizado. Esses níveis normalizam após tratamento com colírio de vitamina A ou lentes de contato de bandagem.
Observam-se ceratinização das células epiteliais, disceratose, acantose e degeneração nuclear baloniforme. Há infiltração de neutrófilos polimorfonucleares, plasmócitos, mastócitos e linfócitos no estroma. Na citologia de impressão, o aspecto de condensação da cromatina nuclear sinuosa (aspecto de cobra) nas células epiteliais da conjuntiva bulbar é característico, enquanto na conjuntiva palpebral observa-se desaparecimento de células caliciformes e aumento de células inflamatórias.
QPor que a lesão na SLK ocorre apenas na parte superior?
A
A pálpebra superior pressiona o globo ocular com mais força do que a pálpebra inferior. Além disso, se houver relaxamento da conjuntiva bulbar superior, ocorre atrito significativo entre a superfície posterior da pálpebra superior e a conjuntiva frouxa a cada piscada. Se houver proptose devido ao hipertireoidismo, esse atrito aumenta ainda mais. Isso causa inflamação crônica localizada na parte superior.
Na pesquisa recente sobre o tratamento da ceratoconjuntivite límbica superior (SLK), a terapia combinada que associa redução do atrito e reparo da superfície ocular tem ganhado destaque. Na revisão abrangente publicada por Lahoti et al. em 2022, os conhecimentos mais recentes sobre a fisiopatologia, diagnóstico e tratamento da SLK foram organizados, e as terapias não cirúrgicas (lágrimas artificiais, vitamina A, ciclosporina, lifitegrast, soro autólogo, lentes de contato terapêuticas) e cirúrgicas (conjuntivectomia, cauterização, crioterapia) foram revisadas sistematicamente 2).
Quanto ao colírio de soro autólogo, um estudo prospectivo de Semeraro et al. mostrou que a diluição a 50% é eficaz para várias doenças da superfície ocular 12). Além disso, Noor et al. relataram um caso de SLK refratária que alcançou remissão por 2 anos com a combinação de lentes de contato terapêuticas e colírio de soro autólogo a 50%, juntamente com terapia de MGD com IPL (intense pulsed light) escleral 10).
Em estudos de Kawashima e Yamada na população japonesa, foi demonstrado que a comorbidade de MGD e doenças relacionadas ao atrito agrava diretamente a gravidade do olho seco, enfatizando a importância da detecção precoce e intervenção em doenças relacionadas ao atrito, incluindo a SLK 3).
Futuramente, além do rebamipida e do diquafosol, já difundidos como medicamentos para olho seco, o colírio de ciclosporina6), o colírio de soro autólogo e a terapia combinada com lentes de contato terapêuticas provavelmente se tornarão opções padrão para casos refratários. Além disso, a abordagem que considera a SLK como uma doença da superfície ocular relacionada ao atrito em um quadro unificado está alinhada com o pensamento das diretrizes japonesas de prática clínica para olho seco5), e espera-se que receba ênfase nas futuras revisões das diretrizes.
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