A conjuntivocalásia é uma condição em que a conjuntiva bulbar perde sua tensão e forma dobras. Ocorre com frequência em pessoas de meia-idade e idosos, causando várias queixas oculares inespecíficas. A frequência aumenta com a idade, estando presente em quase todos os casos acima de 70 anos, em graus variados. Geralmente é bilateral e ocorre com frequência na conjuntiva inferotemporal.
De acordo com um relatório da Universidade de Medicina de Kyoto em pacientes com olho seco no Japão, a prevalência atinge 54% 1). Um grande estudo observacional hospitalar no Japão também mostrou que o grau de flacidez aumenta linearmente com a idade 2).
Um achado semelhante à conjuntivocalásia são as dobras conjuntivais paralelas à pálpebra (LIPCOF). LIPCOF são dobras finas e regulares paralelas à borda da pálpebra inferior, com área de seção transversal menor que a conjuntivocalásia. Por outro lado, a conjuntivocalásia apresenta dobras mais amplas e irregulares, e os métodos de manejo são diferentes, portanto é importante diferenciá-las 3).
Embora muitos casos sejam assintomáticos, em pacientes de meia-idade e idosos com queixas inespecíficas, é necessário verificar a presença desta condição.
A conjuntivocalásia assintomática não requer tratamento. No entanto, se houver sintomas como sensação de corpo estranho, lacrimejamento ou ressecamento, o tratamento é feito com colírios e, se não houver melhora, a cirurgia é considerada. Como a conjuntivocalásia apresenta sintomas semelhantes ao olho seco, muitas vezes é negligenciada. É importante verificar a presença de conjuntivocalásia em pessoas de meia-idade e idosas com queixas inespecíficas.
A conjuntivocalásia em si é frequentemente assintomática, mas nos casos sintomáticos, os sintomas são divididos em três mecanismos principais.
| Mecanismo | Sintomas principais |
|---|---|
| Instabilidade da camada lacrimal | Ressecamento, visão turva |
| Aumento do atrito | Sensação de corpo estranho, hiperemia |
| Obstrução do fluxo lacrimal | Lacrimejamento intermitente |
Quando a conjuntiva frouxa ocupa o menisco lacrimal inferior, um menisco ectópico se forma sobre ela, reduzindo a estabilidade da camada lacrimal adjacente. Além disso, durante o piscar, a conjuntiva frouxa entra em contato com a córnea e a borda palpebral, aumentando o atrito. Se a conjuntiva frouxa estiver no lado nasal, o fluxo lacrimal para o ponto lacrimal é inibido, podendo causar lacrimejamento intermitente.
Ao contrário do olho seco comum, cujos sintomas pioram na segunda metade do dia, na conjuntivocalásse o desconforto ocular é mais intenso ao acordar. Os sintomas pioram ao olhar para baixo, e a visão turva, sensação de queimação e ressecamento aumentam durante a leitura.
Complicações incluem hemorragia subconjuntival idiopática, que ocorre pelo mecanismo de aumento do atrito. Em casos de frouxidão conjuntival temporal, pode haver associação com frouxidão cutânea lateral, causando dermatite no canto externo do olho.
Em pacientes com conjuntivocalásse no lado nasal, os sintomas de olho seco são mais intensos, e foram relatados diminuição dos valores do teste de Schirmer e aumento da perda das glândulas meibomianas 4,9).
O exame com lâmpada de fenda revela conjuntiva redundante ultrapassando a borda palpebral inferior. A gravidade varia desde apenas nas direções de 5 e 7 horas até pregas onduladas graves na direção de 6 horas.
Com a coloração com fluoresceína, o menisco lacrimal ectópico sobre a conjuntiva frouxa é claramente observado. Nas áreas adjacentes à conjuntiva frouxa, a camada lacrimal torna-se fina e propensa a danos epiteliais.
Em casos moderados a graves de conjuntivocalásse, os sintomas de olho seco aumentam significativamente, e o tempo de ruptura do filme lacrimal (TBUT) diminui significativamente 3). A qualidade de vida (QOL) dos pacientes também se correlaciona significativamente com a gravidade e anormalidades lacrimais, conforme demonstrado em um estudo de coorte comunitário 11).
A etiologia da conjuntivocalásse não é completamente compreendida. Histopatologicamente, as fibras colágenas e elásticas que compõem a matriz subepitelial da conjuntiva tornam-se frouxas, e observam-se rupturas nas fibras elásticas. Esses achados sugerem que a degeneração da matriz conjuntival está envolvida na ocorrência. Existem duas hipóteses principais para o mecanismo.
Teoria do Envelhecimento e Mecânica
Afirmação: Efeitos mecânicos como movimentos oculares, piscar e fenômeno de Bell se acumulam sobre as alterações conjuntivais relacionadas à idade
Evidência: A degeneração histológica da matriz corresponde ao aumento linear da incidência com a idade
Teoria Inflamatória
Alegação: O aumento da produção de metaloproteinase da matriz (MMP) por fibroblastos subconjuntivais promove a degradação da matriz
Evidência: Há achados de desequilíbrio entre MMP e seu fator inibidor (TIMP)
Clinicamente, a conjuntivocalásia nem sempre é acompanhada de inflamação; ao contrário, acredita-se que a ação mecânica da conjuntiva frouxa frequentemente cause inflamação inespecífica secundária.
Os fatores de risco para conjuntivocalásia incluem: envelhecimento, sexo feminino, uso de lentes de contato, olho seco, hipermetropia, pinguécula, exposição à radiação ultravioleta e doenças palpebrais4).
Um grande estudo observacional da Universidade de Tóquio (600 usuários de lentes de contato e 579 não usuários) mostrou que a frequência e a gravidade da conjuntivocalásia foram significativamente maiores nos usuários, especialmente nos usuários de lentes de contato rígidas (RGP)2). Acredita-se que a rigidez das lentes RGP aumente a estimulação crônica da conjuntiva3).
A conjuntivocalásia também está intimamente relacionada à disfunção das glândulas de Meibom (DGM) e à perda das glândulas de Meibom. Existem duas hipóteses: a primeira é que a deficiência da camada lipídica reduz a lubrificação e aumenta o atrito, causando tração no tecido conjuntival; a segunda é que a conjuntivocalásia reduz a integridade do piscar, levando secundariamente à perda das glândulas de Meibom4).
O diagnóstico de conjuntivocalásia geralmente é feito com lâmpada de fenda. Observe a extensão e o grau de conjuntiva redundante que ultrapassa a borda da pálpebra inferior. Nos estágios iniciais, a conjuntiva frouxa pode aparecer apenas intermitentemente; o teste de piscar forçado (piscar fortemente para evidenciar a conjuntiva redundante) é útil.
A coloração com fluoresceína facilita o diagnóstico da conjuntivocalásia. Após a coloração, observe o estado da conjuntiva frouxa que ocupa o menisco inferior e verifique o movimento da conjuntiva frouxa e seu contato com a córnea através de piscadas fortes. No lado nasal, é necessário diferenciar da interrupção do menisco lacrimal devido à prega semilunar.
A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) é útil para a avaliação quantitativa da altura do menisco lacrimal (TMH), e pode avaliar objetivamente a redução do menisco lacrimal devido à conjuntivocalázia 4).
Ao considerar a cirurgia, avalie o seguinte com a lâmpada de fenda:
Na conjuntivocalázia com sintomas de epífora, a lavagem do ducto lacrimal deve ser realizada antes da cirurgia para confirmar a ausência de obstrução no sistema de drenagem lacrimal. Mesmo uma obstrução leve impede a melhora dos sintomas de epífora após a cirurgia de conjuntivocalázia. A conjuntivocalázia é uma das condições facilmente negligenciadas no diagnóstico diferencial de epífora na prática ambulatorial no Japão.
| Doença Diferencial | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Olho Seco | Piora à tarde, redução do BUT, Schirmer baixo |
| LIPCOF | Pregas regulares e paralelas, área de secção transversal pequena 3) |
| Disfunção da glândula de Meibômio | Achados da margem palpebral e expressão da glândula de Meibômio |
| Prega semilunar (nasal) | Estrutura normal, facilmente confundida com descontinuidade do menisco lacrimal |
Os sintomas de conjuntivocalásia e olho seco frequentemente se sobrepõem e frequentemente ocorrem juntos. O olho seco é causado principalmente por anormalidades na qualidade ou quantidade das lágrimas, e os sintomas geralmente pioram na segunda metade do dia. Por outro lado, a conjuntivocalásia tende a apresentar sintomas mais fortes ao acordar, pois a conjuntiva redundante obstrui fisicamente o menisco lacrimal. A verificação da presença de conjuntiva frouxa com coloração de fluoresceína é útil para o diagnóstico diferencial.
A conjuntivocalásia assintomática não requer tratamento3,5). Em casos sintomáticos, primeiro realize tratamento com colírio por cerca de um mês e, se o efeito for insuficiente, considere a cirurgia.
Como os sintomas da conjuntivocalásia podem ser exacerbados pela instabilidade do filme lacrimal ou inflamação inespecífica devido ao aumento do atrito, o tratamento é realizado primeiro por cerca de um mês com uma combinação de lágrimas artificiais sem conservantes, medicamentos para reparo do epitélio mucoso e corticosteroides de baixa potência.
Lágrimas artificiais e estimulação da secreção lacrimal
Lágrimas artificiais sem conservantes: 7 vezes ao dia
Diquafosol sódico (3%): 6 vezes ao dia. Útil em casos de baixa secreção lacrimal
Reparo do epitélio mucoso
Rebamipida (2%): 4 vezes ao dia
Pode-se esperar efeito na sensação de corpo estranho
Anti-inflamatório
Fluorometolona (0,1%): 2 vezes ao dia
Como esteroide de baixa potência, usado em combinação com qualquer um dos acima
A prescrição real recomenda tentar uma combinação de dois medicamentos por um mês, adicionando um “esteroide de baixa potência” a “um dos: lágrimas artificiais, medicamentos de reparo epitelial da mucosa ou medicamentos estimulantes da secreção lacrimal”. Ao usar esteroides, preste atenção ao aumento da pressão intraocular.
Nas evidências clínicas do tratamento com colírios, foi relatado que a administração de lágrimas artificiais contendo glicerol isotônico e hialuronato de sódio a 0,015% por 3 meses reduziu significativamente o grau de conjuntivocalásia de 3 para 2 ou menos, e melhorou OSDI, TBUT e coloração da córnea3,10). Por outro lado, a combinação de cetorolaco a 0,5% e hialuronato de sódio a 0,15% melhorou o OSDI, mas não produziu alteração significativa no grau de conjuntivocalásia em si3).
A cirurgia é considerada quando há sintomas crônicos (especialmente sensação de corpo estranho, epífora intermitente, hemorragia subconjuntival idiopática recorrente) que não melhoram com colírios. A cirurgia de reconstrução do menisco lacrimal (método de ressecção de 3 blocos) proposta por Norihiko Yokoi (Universidade de Medicina de Kyoto) se difundiu como procedimento padrão.
| Procedimento | Características | Principais Indicações |
|---|---|---|
| Reconstrução do menisco lacrimal (método de ressecção de 3 blocos) | Procedimento para ressecar tecido fibroso subconjuntival incluindo a cápsula de Tenon para obter adesão à esclera | Adequado para todas as variações |
| Método de sutura | A conjuntiva frouxa é suturada em direção ao fórnice e fixada à esclera | Casos de glaucoma que podem necessitar de cirurgia filtrante no futuro |
| Cauterização | Cauterizar a conjuntiva frouxa e contraí-la | Casos leves |
| Cirurgia elétrica de alta frequência (HFR-ES) | Redução tecidual sem carbonização com ondas de rádio de 4,0 MHz | Casos que desejam tratamento não invasivo |
Este é o método mais potente para promover a adesão da conjuntiva à esclera, e o único capaz de lidar com todas as variações da conjuntivocálase. O procedimento é o seguinte:
Nesta cirurgia, a ressecção do tecido fibroso subconjuntival incluindo a cápsula de Tenon faz com que a conjuntiva adira firmemente ao tecido escleral, resultando em rara recorrência.
Em casos que possam necessitar de cirurgia filtrante (glaucoma) no futuro, a ressecção não é adequada; opta-se pela sutura, deslizando a conjuntiva frouxa em direção ao fórnice e fixando-a à esclera. Como a dilatação linfática subconjuntival persiste, o aplainamento completo é mais difícil de obter em comparação com a ressecção de 3 blocos.
Para casos leves, utiliza-se o método de cauterização da conjuntiva frouxa para contraí-la. A taxa de desaparecimento da conjuntiva redundante pós-operatória foi relatada em 80,6% 3). Técnicas derivadas como o método Paste-pinch-cut e cauterização ultrassônica também foram relatadas 6).
É um novo método de tratamento que utiliza um sistema de radiofrequência de 4,0 MHz (Ellman International), reduzindo a conjuntiva frouxa com um eletrodo fino. Como não envolve carbonização tecidual, as complicações são menores do que nos métodos convencionais. Youm et al. relataram, em 20 olhos na Coreia, desaparecimento completo em 90% e melhora significativa no escore OSDI 7). O relato de Trivli et al. em 40 olhos também mostrou melhora significativa, sendo a única complicação pós-operatória hiperemia conjuntival leve 12). O relato de Ji et al. em 40 olhos mostrou desaparecimento completo em todos os casos, com melhora significativa em OSDI, TBUT, coloração da córnea e área do menisco lacrimal 8).
Os pontos são removidos 2 semanas após a cirurgia, e até lá, a prevenção de infecção e anti-inflamação são rigorosas. Para evitar deiscência da ferida, um curativo ocular é usado à noite por 1 semana, e a lavagem ocular é permitida a partir de 3 dias após a cirurgia. O paciente é orientado a não esfregar os olhos ao instilar colírios.
As seguintes prescrições pós-operatórias são recomendadas (se a excisão da cápsula de Tenon foi realizada).
Se a excisão da cápsula de Tenon não foi necessária, usar Fluorometolona (0,1%) 4 vezes ao dia em vez de betametasona. Uma semana após a remoção dos pontos, continuar com redução gradual de levofloxacino 2 vezes ao dia e betametasona 4 vezes ao dia até a hiperemia desaparecer.
Complicações pós-operatórias raras incluem linfangiectasia secundária e granuloma por sutura. A primeira é tratada com drenagem por punção com agulha, e a segunda com colírio de esteroide; se não responder, é feita excisão.
Com o método de excisão em três blocos (reconstrução do menisco lacrimal) que excisa o tecido fibroso subconjuntival incluindo a cápsula de Tenon e obtém aderência firme à esclera, a recorrência é considerada rara. Por outro lado, apenas com o método de sutura, a dilatação linfática sob a conjuntiva frouxa pode persistir, levando à recorrência ou falha em achatar completamente a conjuntiva bulbar. A escolha do método cirúrgico é determinada pelo grau de frouxidão e pela presença de glaucoma em cada caso.
Histopatologicamente, as fibras colágenas e elásticas que compõem a matriz subepitelial da conjuntiva tornam-se esparsas, e observam-se rupturas nas fibras elásticas. Em espécimes de casos graves, observa-se dilatação microcapilar subconjuntival sem inflamação em algumas áreas, e aglomerados de fibras elásticas rompidas e fibras colágenas esparsas são encontrados em muitos espécimes. Foi proposto um mecanismo no qual as forças mecânicas entre a pálpebra inferior e a conjuntiva gradualmente impedem o fluxo linfático, causando dilatação linfática e conjuntivocalázia clínica.
A conjuntivocalázia causa distúrbios em três estágios da dinâmica lacrimal.
Primeiro, impede o fluxo de lágrimas do fórnice para o menisco lacrimal, esgotando o reservatório lacrimal no fórnice. A taxa de recuperação do menisco lacrimal é significativamente mais lenta em pacientes sintomáticos em comparação com assintomáticos1).
Segundo, a conjuntiva frouxa ocupa o menisco lacrimal inferior, causando desaparecimento do menisco normal e formação de um menisco ectópico. Isso reduz secundariamente a estabilidade do filme lacrimal9).
Terceiro, a conjuntiva frouxa no lado nasal bloqueia o fluxo de lágrimas para o ponto lacrimal, causando epífora. Essa epífora frequentemente melhora após a remoção cirúrgica4).
As diretrizes japonesas de prática clínica para olho seco afirmam que, na conjuntivocalázia relacionada à idade, onde a conjuntiva bulbar superior se separa da esclera, e na ceratoconjuntivite límbica superior, ocorre aumento do atrito durante o piscar no espaço de Kessing entre a conjuntiva palpebral superior e a conjuntiva bulbar, podendo causar dano epitelial e inflamação em ambas as conjuntivas. Portanto, na ceratoconjuntivite límbica superior com conjuntivocalázia superior, a cirurgia de conjuntivocalázia superior é eficaz.
A conjuntivocalázia está intimamente relacionada à disfunção das glândulas de Meibômio e à perda dessas glândulas. Existem duas hipóteses: a primeira é que a diminuição da lubrificação devido à deficiência da camada lipídica causa aumento do atrito e tração do tecido conjuntival; a segunda é que a conjuntivocalázia afeta a integridade do piscar, causando secundariamente a perda das glândulas de Meibômio4). Foi relatado que após a conjuntivectomia para conjuntivocalázia, OSDI, TBUT, coloração da córnea e área do menisco lacrimal melhoraram após 3 meses4).
A cirurgia elétrica de alta frequência (HFR-ES) pode reduzir a conjuntiva redundante sem carbonização tecidual em comparação com a cauterização ou excisão convencional, com taxa de desaparecimento total de 90-100% e poucas complicações pós-operatórias, atraindo atenção3,7,8,12). Novos tratamentos minimamente invasivos, como conjuntivoplastia baseada em plasma, fotocoagulação a laser de argônio e método paste-pinch-cut, também foram relatados6).
Os mecanismos biológicos básicos do LIPCOF e da conjuntivocalázia e os limites entre eles ainda são pouco claros, sendo necessários estudos prospectivos multicêntricos de grande escala com métodos de avaliação padronizados3).
