老化/机械学说
主张：结膜的老化性变化叠加了眼球运动、眨眼和Bell现象等机械影响。
依据：组织学上的基质变性对应于随年龄增长发病率的线性增加。
结膜松弛症
1. 什么是结膜松弛症？
Section titled “1. 什么是结膜松弛症？”结膜松弛症是球结膜张力丧失、形成皱襞的状态。好发于中老年人，引起各种眼部非特异性主诉。随年龄增长频率增加，70岁以上几乎所有人都有不同程度的存在。通常为双眼性，好发于下方颞侧结膜。
来自京都府立医科大学关于日本干眼症患者的报告显示，患病率高达54% 1)。日本基于医院的大规模观察性研究也表明，松弛程度随年龄增长呈线性增加 2)。
与结膜松弛症类似的所见有眼睑平行结膜皱襞（LIPCOF）。LIPCOF是与下眼睑缘平行的规则细小皱襞，横截面积也比结膜松弛症小。而结膜松弛症呈现更广泛且不规则的皱襞，处理方法也不同，因此两者的鉴别很重要 3)。
虽然很多病例无症状，但对于有主诉不适的中老年患者，必须确认是否存在本病。
Q
结膜松弛症需要治疗吗？
A
结膜松弛症若无症状则无需治疗。但若有异物感、流泪、干燥感等症状，则进行滴眼治疗，若无改善则考虑手术。结膜松弛症的症状与干眼症相似，因此常被漏诊。对于有主诉不适的中老年人，确认是否存在结膜松弛非常重要。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”
Georgios Dalianis, Alexandra Trivli, Chryssa Terzidou The Location of Conjunctivochalasis and Its Clinical Correlation with the Severity of Dry Eye Symptoms 2018 Jan 22 Medicines (Basel). 2018 Jan 22; 5(1):12 Figure 2. PMCID: PMC5874577. License: CC BY.
图像A显示下方球结膜的冗余皱襞骑跨在角膜缘上，图像B显示荧光素染色后泪液半月板断裂和接触部位。这显示了结膜松弛症中出现的机械摩擦和泪液异常。
结膜松弛症本身常无症状，但有症状的病例中，症状大致分为以下三种机制。
| 机制 | 主要症状 |
|---|---|
| 泪膜不稳定 | 干燥感、视物模糊 |
| 摩擦增加 | 异物感、充血 |
| 泪液流阻断 | 间歇性流泪 |
当松弛的结膜占据下方的泪液半月板时，其上会形成异位半月板，降低相邻泪膜层的稳定性。此外，眨眼时松弛的结膜接触角膜和眼睑边缘，增加摩擦。如果松弛结膜位于鼻侧，泪液流向泪点受到抑制，可能导致间歇性流泪。
与通常的干眼症在一天后半段症状恶化不同，结膜松弛症的特点是醒来时眼部不适感强烈。向下注视时症状加重，阅读时雾视、灼热感和干燥感增加。
并发症包括特发性结膜下出血，这是由于摩擦增加的机制引起的。在颞侧球结膜松弛的病例中，可能合并外侧皮肤松弛，导致外眼角皮炎。
鼻侧结膜松弛症患者的干眼症状更严重，据报道Schirmer试验值降低和睑板腺缺失增加4,9)。
裂隙灯显微镜检查可见超出下眼睑边缘的多余结膜。程度各异，从仅在5点和7点方向出现，到在6点方向呈褶皱状波动的重度情况。
荧光素染色可清晰观察到松弛结膜上的异位泪液半月板。松弛结膜邻近部位的泪膜层变薄，容易发生上皮损伤。
在中度至重度结膜松弛症中，干眼症状显著增加，泪膜破裂时间（TBUT）也显著降低3)。一项社区队列研究表明，患者的生活质量（QOL）与严重程度和泪液异常显著相关11)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”结膜松弛症的病因尚未完全阐明。组织病理学上，构成结膜上皮下基质的胶原纤维和弹性纤维变得稀疏，弹性纤维出现断裂。这些发现表明结膜基质的变性参与了发病。发病机制主要有两种假说。
炎症学说
主张：结膜下成纤维细胞基质金属蛋白酶（MMP）产生增加促进基质降解。
证据：存在MMP与其抑制因子（TIMP）平衡破坏的表现。
临床上，结膜松弛症并不总是伴有炎症，反而常认为松弛结膜的机械作用会继发性引起非特异性炎症。
结膜松弛症的风险因素包括：年龄增长、女性、佩戴隐形眼镜、干眼症、远视、睑裂斑、紫外线暴露和眼睑疾病4)。
东京大学的一项大规模观察研究（600名隐形眼镜佩戴者和579名非佩戴者）发现，佩戴者中结膜松弛症的发生率和严重程度显著更高，尤其是硬性透气性（RGP）隐形眼镜佩戴者2)。这被认为是因为RGP镜片的刚性增强了对结膜的慢性刺激3)。
结膜松弛症还与睑板腺功能障碍（MGD）和睑板腺脱落密切相关。存在两种假说：一种是脂质层缺乏导致润滑减少，摩擦增加，引起结膜组织牵拉；另一种是结膜松弛症降低瞬目完整性，继发性导致睑板腺脱落4)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”裂隙灯显微镜检查
Section titled “裂隙灯显微镜检查”裂隙灯显微镜通常可以做出诊断。观察超出下眼睑缘的多余结膜的范围和程度。早期松弛结膜可能仅间歇性出现，强制瞬目试验（让患者用力眨眼以显现多余结膜）很有用。
荧光素染色可使结膜松弛症的诊断更容易。染色后观察占据下方泪液半月板的松弛结膜状态，并通过用力眨眼检查松弛结膜的运动及其与角膜的接触。在鼻侧，需要与半月皱襞引起的泪液半月板中断相鉴别。
眼前节OCT
Section titled “眼前节OCT”眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）可用于定量评估泪河高度（TMH），并能客观评估结膜松弛症导致的泪河减少4)。
考虑手术时，需在裂隙灯下评估以下内容：
- 向上注视时结膜穹窿是否上抬
- 结膜穹窿深度是否变浅（是否存在眼轮匝肌囊睑筋膜[CPF]松弛）
- 区分单纯型和穹窿上抬型（影响术式选择）
溢泪症状病例的必需检查
Section titled “溢泪症状病例的必需检查”对于表现为溢泪的结膜松弛症，术前必须进行泪道冲洗，确认泪道系统无阻塞。即使存在轻微阻塞，结膜松弛症手术后溢泪症状也不会改善。结膜松弛症是日本门诊诊疗中容易漏诊的溢泪鉴别诊断之一。
| 鉴别疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 干眼症 | 傍晚加重，BUT降低，Schirmer试验值低 |
| LIPCOF | 规则、平行的皱襞，横截面积小3) |
| 睑板腺功能障碍 | 睑缘所见、睑板腺挤压 |
| 半月皱襞（鼻侧） | 正常结构，易误认为泪河中断 |
Q
结膜松弛症和干眼症有什么区别？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”无症状的结膜松弛症无需治疗3,5)。有症状者先进行约一个月的滴眼液治疗，效果不佳时考虑手术。
结膜松弛症的症状可能因泪膜不稳定和摩擦增加导致的非特异性炎症而加重，因此首先使用不含防腐剂的人工泪液、黏膜上皮修复药和低效价类固醇联合治疗约一个月。
人工泪液/促进泪液分泌
不含防腐剂的人工泪液：每日7次
地夸磷索钠（3%）：每日6次。对泪液分泌减少者有效
黏膜上皮修复
瑞巴派特（2%）：每日4次
预期对异物感有效
抗炎
氟米龙（0.1%）：每日2次
作为低效价类固醇，与上述任一药物联合使用
实际处方建议采用“人工泪液、黏膜上皮修复药或泪液分泌促进药之一”加“低效价类固醇”的两药联合方案，试行1个月。联合使用类固醇时需注意眼压升高。
滴眼治疗的临床证据显示，使用含等渗甘油和0.015%透明质酸钠的人工泪液治疗3个月，结膜松弛症分级从3级显著降至2级或以下，OSDI、TBUT和角膜染色也得到改善3,10)。另一方面，0.5%酮咯酸与0.15%透明质酸钠联合使用虽改善了OSDI，但结膜松弛症分级本身未见显著变化3)。
当滴眼治疗无法改善慢性症状（尤其是异物感、间歇性溢泪、复发性自发性结膜下出血）时，考虑手术。横井则彦（京都府立医科大学）提出的泪液半月板重建术（三块切除法）作为标准术式已普及。
| 术式 | 特征 | 主要适应症 |
|---|---|---|
| 泪液半月板重建术（三块切除法） | 切除包括Tenon囊在内的结膜下纤维组织，获得与巩膜的粘连 | 适用于所有变异类型 |
| 缝合法 | 将松弛结膜向穹窿部方向推移并缝合固定于巩膜 | 合并青光眼且将来可能需要滤过手术的病例 |
| 烧灼法 | 烧灼松弛的结膜使其收缩 | 轻度病例 |
| 高频电手术（HFR-ES） | 使用4.0MHz射频波使组织收缩而不碳化 | 希望非侵入性治疗的病例 |
泪液半月板重建术（三块切除法）
Section titled “泪液半月板重建术（三块切除法）”这是最有力地促进结膜与巩膜粘连的方法，也是唯一能应对所有结膜松弛症变体的方法。步骤如下：
- 将下方结膜的松弛区域分为三个块，切除包括Tenon囊在内的结膜下纤维组织
- 根据每个块的松弛程度进行结膜切除，并用9-0丝线缝合
- 在鼻侧切除半月皱襞（通常无需缝合），在颞侧切除并缝合上下结膜的接合处
- 如果存在上方结膜松弛，则根据需要追加切除
在本术式中，通过切除包括Tenon囊在内的结膜下纤维组织，使结膜紧密贴合巩膜组织，术后可获得牢固的粘连，因此复发罕见。
对于将来可能需要行滤过手术（青光眼）的病例，切除法并不合适，应选择将松弛结膜向穹窿部方向聚拢并缝合于巩膜的缝合法。由于结膜下淋巴管扩张仍然存在，与三块切除法相比，难以获得完全平坦化。
对于轻度病例，采用烧灼松弛结膜使其收缩的方法。据报道，术后结膜冗余消失率为80.6% 3)。还报道了衍生术式，如粘贴-捏-切法和超声烧灼法 6)。
高频电手术（HFR-ES）
Section titled “高频电手术（HFR-ES）”这是一种使用4.0 MHz无线电波系统（Ellman International）的新疗法，通过细电极缩小松弛的结膜。由于不涉及组织碳化，并发症比传统方法少。Youm等人报告了来自韩国的20只眼研究，90%完全消失，OSDI评分显著改善 7)。Trivli等人报告了40只眼的研究，也获得了显著改善，术后并发症仅为轻度结膜充血 12)。Ji等人报告了40只眼的研究，所有病例均完全消失，OSDI、TBUT、角膜染色和泪液半月板面积均有显著改善 8)。
术后2周拆线，在此之前彻底进行感染预防和消炎。为防止伤口裂开，睡前佩戴眼罩1周，术后3天后允许洗眼。指导患者滴眼药水时不要揉眼睛。
推荐以下术后处方（当进行Tenon囊切除时）：
- 左氧氟沙星（0.5%）：每日4次
- 倍他米松（0.1%）：每日6次
如果不需要切除Tenon囊，则使用氟米龙（0.1%）每日4次代替倍他米松。拆线后1周内，逐渐减量，继续使用左氧氟沙星每日2次和倍他米松每日4次，直至充血消失。
术后并发症罕见，包括继发性淋巴管扩张和缝线周围肉芽肿。前者通过针穿刺引流处理，后者使用类固醇滴眼液治疗；如果无效，则切除。
Q
结膜松弛症术后会复发吗？
A
采用三块切除法（泪液半月板重建术），切除包括Tenon囊在内的结膜下纤维组织，并与巩膜紧密粘连，复发被认为是罕见的。另一方面，仅采用缝合方法，松弛结膜下的淋巴管扩张可能残留，导致复发或球结膜无法完全变平。手术方式的选择根据每个病例的松弛程度以及是否合并青光眼来决定。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”组织病理学上，构成结膜上皮下基质的胶原纤维和弹性纤维变得稀疏，弹性纤维出现断裂。在重度病例的标本中，部分可见无炎症反应的结膜下微毛细血管扩张，许多标本可见断裂的弹性纤维和稀疏胶原纤维的聚集。有假说认为，下眼睑与结膜之间的机械力逐渐阻碍淋巴流动，导致淋巴管扩张和临床上的结膜松弛。
泪液动力学障碍
Section titled “泪液动力学障碍”结膜松弛症在泪液动力学的三个阶段造成障碍。
首先，它阻碍泪液从穹窿部流向泪液半月板，耗竭穹窿部的泪液储存池。有症状患者的泪液半月板恢复速度显著慢于无症状患者1)。
其次，松弛的结膜占据下方泪液半月板，导致正常半月板消失并形成异位半月板，这继发性降低泪膜稳定性9)。
第三，鼻侧的松弛结膜阻断泪液流向泪点，导致溢泪。手术切除常可改善这种溢泪4)。
Kessing间隙与上方结膜松弛
Section titled “Kessing间隙与上方结膜松弛”日本干眼诊疗指南指出，在上方球结膜与巩膜分离的年龄相关性结膜松弛症和上缘性角结膜炎中，上眼睑结膜与球结膜之间的Kessing间隙在瞬目时也会出现摩擦增加，可能导致眼睑结膜和球结膜两者出现上皮损伤和炎症。因此，在伴有上方结膜松弛的上缘性角结膜炎中，上方结膜松弛症手术有效。
与睑板腺功能障碍的关系
Section titled “与睑板腺功能障碍的关系”结膜松弛症与睑板腺功能障碍和睑板腺脱落密切相关。存在两种假说：一是脂质层缺乏导致润滑下降，引起摩擦增加和结膜组织牵拉；二是结膜松弛症影响瞬目完整性，继发性导致睑板腺脱落4)。有报告称，结膜松弛症行结膜切除术后，OSDI、TBUT、角膜染色和泪液半月板面积均在3个月后改善4)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”高频电手术（HFR-ES）与传统烧灼或切除方法相比，可在无组织碳化的情况下缩小多余结膜，完全消失率达90-100%，术后并发症少，因此受到关注3,7,8,12)。等离子体结膜成形术、氩激光光凝术和paste-pinch-cut法等新型微创治疗也有报道6)。
关于LIPCOF和结膜松弛症的基础生物学机制以及两者之间的界限仍有许多不明之处，需要采用标准化评估方法进行大规模多中心前瞻性研究3)。
8. 参考文献
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