圆锥角膜用硬性接触镜（RGP镜片）

本疾病的要点

• 硬性透气性接触镜（RGP/HCL）通过泪液镜效应，是光学矫正圆锥角膜不规则散光的首选非手术治疗方法。
• 使用前节OCT（伊藤法）的BFS值进行验配，是角膜曲率计不可靠时的标准方法。
• 一项846只眼的研究显示，使用巩膜镜后仅1.65%需要角膜移植。⁴⁾
• Kmax ≥56 D或角膜最薄点厚度≤450 μm是考虑转为巩膜镜的指标。
• 3点9点染色是HCL佩戴中最常见的角膜并发症，通过调整配适来处理。

1. 什么是圆锥角膜用RGP镜？

硬性透气性接触镜（RGP/HCL）是由透气材料制成的硬性接触镜，通过泪液镜效应对圆锥角膜、外伤后角膜不规则散光提供光学矫正。

软性隐形眼镜（SCL）会顺应角膜形状而变形，因此矫正不规则散光的能力较低。而硬性隐形眼镜（HCL）在佩戴期间会在镜片与眼表面之间形成稳定的泪液层（泪液透镜），掩盖角膜不规则，提供高质量的光学表面。根据Rabinowitz（1998）的圆锥角膜综述，RGP镜片已被确立为矫正不规则散光的基础光学矫正手段⁹⁾。Romero-Jiménez等人（2010）的综述也确认了RGP验配在圆锥角膜管理中发挥核心作用¹⁰⁾。

在角膜散光超过-3.0 D或疑似圆锥角膜的病例中，即使SCL能提供一定视力，其视觉质量也低于HCL。此外，随着圆锥角膜进展，SCL可能无法提供足够视力，此时切换为HCL往往变得困难。在初次验配隐形眼镜时，考虑患者未来的生活质量，积极推荐HCL验配非常重要。

Q 圆锥角膜确诊后，何时需要佩戴隐形眼镜？

A

在圆锥角膜早期，眼镜可能提供足够矫正，但随着不规则散光进展，眼镜变得不足。此时HCL（RGP镜片）成为首选。如果在圆锥角膜进展期间使用SCL作为临时措施，之后切换为HCL可能变得困难，因此建议尽早咨询眼科医生并获得处方。

2. 主要症状与临床所见

圆锥角膜的主观症状

在圆锥角膜患者成为HCL验配对象的阶段，通常出现以下主观症状。

• 视力模糊或扭曲：不规则散光导致的视力下降，眼镜难以矫正。
• 单眼复视或多视：不规则角膜表面引起的光散射导致看到多个影像。
• 眩光、光晕和眩光：夜间灯光周围出现环形或放射状光线紊乱。
• 佩戴隐形眼镜困难：在进展性圆锥角膜中，SCL视力矫正不足。
• 眼镜度数频繁变化：随着进展，近视和散光迅速增加。

在重度圆锥角膜中，裸眼视力可能降至指数（CF），有报道称巩膜镜可改善至20/30（Almaweri 2025）⁴⁾。Romero-Jiménez等人（2010）的综述也讨论了根据圆锥角膜进展阶段选择隐形眼镜的系统¹⁰⁾。

HCL佩戴相关并发症的临床所见

HCL佩戴眼的特征性并发症所见如下所示。

3点和9点染色

部位：局限于角膜缘的3点和9点方向

原因：眨眼时HCL上下移动约2mm，从3点和9点方向吸入泪液时导致局部干燥

病程：轻症3-5天愈合。进展为糜烂时约需1周，可能遗留角膜混浊

角膜浸润和感染性角膜溃疡

机械刺激引起的非感染性浸润：轻度充血和周边角膜白色混浊

感染性角膜溃疡：伴有充血、分泌物和疼痛三联征。常见病原菌为铜绿假单胞菌和葡萄球菌。根据AAO细菌性角膜炎PPP（2024）¹⁾，早期进行培养检查和抗菌眼药水治疗很重要

注意：如果同时出现充血、分泌物和疼痛，怀疑感染性角膜炎，应立即就医

其他HCL相关表现包括镜片嵌顿时边缘压痕、假树枝状角膜炎（需与疱疹性角膜炎鉴别）等。

所有CL都会降低角膜知觉（感觉减退）。由于知觉减退，CL佩戴者可能难以察觉角膜损伤的早期症状，因此定期检查尤为重要。

3. 原因和风险因素

不规则散光的分类与HCL适应症

散光类型	主要原因	CL选择
规则散光（角膜前表面来源）	角膜形态的规则变化	环曲面SCL或HCL
不规则散光	圆锥角膜、外伤后、角膜移植后	HCL的泪液透镜有效。SCL不适用。
高度角膜散光（≥ -3.0 D）	圆锥角膜、外伤	SCL会导致视觉质量下降。推荐HCL。

圆锥角膜中HCL变得困难的风险

随着圆锥角膜的进展，在以下情况下HCL佩戴会变得困难。

• 圆锥的偏心和不对称加剧会导致中心定位不良和频繁脱落
• 顶点间隙不足导致HCL直接接触角膜顶点（中央接触）
• 在高度进展病例（Amsler-Krumeich 3~4级；Kmax >55 D，角膜厚度 <400 μm）中，实现合适的配适极为困难。
• 如果出现角膜瘢痕，视力改善将变得有限。

此类病例应考虑转为巩膜镜。Almaweri（2025）报告在重度圆锥角膜（Kmax 69.3 D）中使用巩膜镜，裸眼视力从CF改善至矫正20/30⁴⁾。

HCL引起并发症的原因

• 瞬目时的机械刺激：HCL每次瞬目时上下移动约2 mm，吸入3点和9点方向的泪液。这种局部干燥导致点状表层角膜病变。
• 感染风险：镜盒内生物膜形成是感染性角膜炎的主要原因。必须定期更换镜盒。
• 角膜知觉减退：长期佩戴HCL会导致角膜知觉减退（hypoesthesia），难以察觉损伤的早期症状。

4. 诊断与检查方法

验配检查

为圆锥角膜开具HCL时，常规角膜曲率测量不可靠，因此需结合以下检查。

检查	目的	圆锥角膜中的注意事项
角膜地形图	确认顶点位置和形态	顶点偏移直接影响验配
眼前节OCT（伊藤法）	根据BFS值选择BC	在角膜曲率测量不可靠的病例中尤其有效
角膜曲率计	常规病例的BC选择	圆锥角膜时通常无参考价值
Pentacam角膜断层扫描	Kmax值、最薄点角膜厚度	有助于分期评估和决定是否转为巩膜镜。重度病例（Kmax 69.3D）也可通过巩膜镜改善视力4)
角膜内皮细胞密度	佩戴适宜性评估	考虑巩膜镜时，需≥1000 cells/mm²5)

使用眼前节OCT的Itoi方法

眼前节OCT（CASIA，托美公司）内置的CL处方程序“Itoi方法”使用反映旁中央区到周边区角膜形态的BFS（最佳拟合球面）值，显示直径8.5 mm、8.8 mm、9.4 mm的首次试戴镜片。对于角膜曲率计值无参考价值的圆锥角膜和不规则散光病例也有效。

BC（基弧）的选择方法

对于可使用角膜曲率计值的常规病例，有以下三种方法。

在角膜散光较大的圆锥角膜病例中，容易形成陡峭的配适，因此建议选择接近平坦子午线值R1的值。最终需通过试戴确认配适模式，反复尝试确定BC和尺寸。

配适方法：顶点间隙型（apical clearance）vs 顶点接触型（apical touch）

圆锥角膜的HCL验配主要有两种方法。

方法	特点	适应症
顶点间隙型	使圆锥顶点浮起以保持间隙。荧光素检查显示顶点处有绿色蓄积。	轻至中度。最小化对顶点的机械刺激。
顶点接触型（三点接触）	在圆锥顶点、中周边和远周边三点支撑。中心定位更稳定。	进展期病例。但顶点刺激有瘢痕形成风险。

最近许多机构推荐顶点间隙型。为避免机械刺激顶点导致角膜瘢痕和乳头形成，优选保持微量间隙的验配。Yıldız Taşcı等人（2023）的比较研究表明，在进展期圆锥角膜中，RGP和混合型CL的矫正视力无显著差异，应根据患者的生活方式和耐受性进行选择⁸⁾。

考虑转为巩膜镜的标准：

• Kmax ≥56 D（重度圆锥角膜）
• 角膜最薄点厚度 ≤450 μm
• 无法通过HCL获得合适的验配
• HCL佩戴期间反复出现疼痛和角膜上皮损伤
• 明显的顶点瘢痕且无法避免中央接触

Almaweri（2025）的报告显示，即使在Kmax 69.3 D的重症病例中，巩膜镜也能实现20/30的视力改善⁴⁾，是避免手术的有力选择。

配适评估

Almaweri A, Muacevic A, Adler JR, et al. Interpalpebral Fitting Philosophy: A Rarely Used Approach to Keratoconus Management With Corneal Rigid Gas-Permeable (RGP) Contact Lenses. Cureus. 2025;17:e91961. Figure 3. PMID: 41080328; PMCID: PMC12512222. DOI: 10.7759/cureus.91961. License: CC BY 4.0.

进行性圆锥角膜眼佩戴Rose K2 RGP镜片的裂隙灯所见（a）和钴蓝光下荧光素染色模式（b）。（b）中角膜顶点（圆锥中央）可见绿色荧光素积聚（间隙），周边部因泪液层薄而呈现暗带。该模式是RGP配适评估标准的顶点间隙型（apical clearance）的典型表现。对应本文“诊断与检查方法”一节中讨论的荧光素配适评估。

配适检查首先在低倍率下进行，不染色检查睑裂宽度与HCL的平衡。通过荧光素染色确认配适，但泪液过多会导致判断错误，因此需等待泪液减少或联合使用表面麻醉剂，在泪液量适当时进行判断。

基弧（BC）与角膜曲率的关系根据镜片居中时的位置关系判断。

角膜顶点距离校正

如果附加矫正的球镜度数超过±3.0~4.0 D，则角膜顶点距离（12 mm）的影响会显现。需要使用角膜顶点距离校正表进行计算。

根据HCL的配适模式，泪液可能起到镜片的作用（泪液镜效应），改变BC时球镜度数也会变化，需注意。将BC变平0.05 mm会使泪液镜起到凹透镜作用（-0.25 D），变陡0.05 mm则起到凸透镜作用（+0.25 D）。

Q 听说LASIK后接受白内障手术常出现屈光误差，RGP镜片也有问题吗？

A

LASIK后的RGP镜片处方中，由于角膜前表面变平，BC选择与通常不同。需要在通过角膜地形图了解实际形状后进行配适。不应仅依赖角膜曲率计值，利用眼前段OCT可实现适当配适。

5. 标准治疗方法

HCL处方流程（圆锥角膜）

1. 角膜地形图分析：通过角膜地形图或眼前节OCT获取BFS值
2. 首次试戴镜片选择：使用Itoi方法等选择直径8.5/8.8/9.4 mm的候选镜片
3. 试戴：通过荧光素染色模式评估（泪液稳定后评价）
4. 配适调整：通过试错法调整基弧和直径
5. 追加验光：确定额外矫正度数，考虑角膜顶点距离补偿
6. **最终度数确定与处方

HCL的护理

HCL的基本护理包括清洁和冲洗。通常不需要消毒，但对于像角膜塑形镜这样形状复杂的镜片，即使是HCL也建议消毒。

对于常规护理难以去除的污渍，建议使用专用清洁剂，但需注意含研磨剂的清洁剂不能用于某些HCL。接触镜相关感染性角膜炎的早期诊断和治疗应遵循《感染性角膜炎诊疗指南（第3版）》¹¹⁾。Sonsino和Mathe（2013）提供了巩膜镜佩戴时角膜间隙管理的指导¹²⁾。Schornack（2015）的综述也整理了巩膜镜的设计、处方和管理，可作为处方参考¹³⁾。 Visser等人（2007）描述了巩膜镜的临床特征，AAO角膜扩张PPP（2024）⁷⁾提供了基于证据的圆锥角膜管理建议¹⁵⁾。

转为巩膜镜的适应证

Şengör T, Aydın Kurna S, Aksoy S. Update on Contact Lens Treatment of Keratoconus. Turk J Ophthalmol. 2020;50(4):234-244. Figure 8. PMID: 32854468; PMCID: PMC7469902. DOI: 10.4274/tjo.galenos.2020.70481. License: CC BY 2.5.

进行性圆锥角膜眼佩戴的AirFlex混合型接触镜的裂隙灯所见（a）和钴蓝光下荧光素染色模式（b）。（b）中可见中央硬性区下方有绿色蓄积（角膜顶点间隙），与周边软性裙边的边界呈环形。混合型镜片是对于单独使用RGP镜片困难的患者，在保持RGP光学性能的同时提高稳定性的选择。这对应于本文“标准治疗”部分中提到的转为巩膜镜之前的替代选择。

对于HCL难以处理的进展性不规则散光和圆锥角膜病例，巩膜接触镜成为有力选择。巩膜镜是覆盖整个角膜并支撑在巩膜上的硬性透气镜片，在镜片和角膜之间形成液体储存区⁶⁾。

特征	HCL	巩膜镜
接触部位	角膜	巩膜/结膜上
异物感	初期较大	比HCL少
角膜保护	直接接触	通过液体储存区保护
不规则散光矫正	有效	可应对更严重的不规则散光
在日本的使用	普遍	自费，仅限专业机构

一项对846只眼的研究显示，使用巩膜镜后仅有1.65%需要角膜移植，表明即使是进展期圆锥角膜也可能避免角膜移植⁴⁾。

BostonSight PROSE（眼表生态系统假体置换）是一种使用高度可定制假体装置的治疗模式，于1994年获得FDA批准³⁾。它可在多达8个独立子午线上进行规格指定，与市售巩膜镜的2-4子午线相比，能够适应更复杂的眼表形状³⁾。

巩膜镜可作为自费诊疗在部分专业机构处方，也用于眼类天疱疮、史蒂文斯-约翰逊综合征等重症干眼症⁶⁾。TFOS DEWS III管理与治疗报告（2025）描述了巩膜镜在重症干眼管理中的定位⁶⁾。Schornack和Patel（2010）提出了圆锥角膜巩膜镜管理的实践指南¹⁵⁾，作为避免角膜移植治疗策略的有用参考。AAO角膜水肿与混浊PPP（2024）²⁾也被引用为角膜移植适应症的判断标准。

给开始佩戴HCL的患者

HCL在佩戴初期异物感较强，但掌握一些小技巧后容易适应。佩戴初期请将下巴稍微抬起，视线向下。此外，眼睛上下左右移动时镜片容易偏移，因此建议移动头部而非眼睛。

巩膜镜的验配流程

高度可定制的巩膜镜（如1994年FDA批准的BostonSight PROSE³⁾）由经过专业培训的人员通过多次就诊进行验配。

一般巩膜镜的验配流程如下：

1. 评估：角膜地形图、眼前节OCT、角膜内皮细胞密度（需≥1,000 cells/mm²）⁵⁾、泪液评估
2. 初始试戴：从直径16-18mm的标准设计开始。使用荧光素和眼前节OCT评估间隙。
3. 定制：调整着陆区曲率，实现无压迫、无气泡的稳定配适。
4. 佩戴训练：练习摘戴。如果摘取困难，可使用助推器等辅助工具。
5. 定期随访：每3-6个月检查角膜内皮密度和间隙变化。

午间雾化对策：通过最小化配戴过程中的气泡混入，并使用SmartChannels设计的镜片，有望改善此情况⁶⁾。更换填充液也有效。Visser等人（2007）的临床特性报告显示，1年持续配戴率为73%，中止的主要原因是摘戴困难¹⁴⁾。

Q IOL更换应在何时进行（转为巩膜镜片时）？

A

当圆锥角膜患者难以配戴HCL时，建议转为巩膜镜片。即使在晚期圆锥角膜（Amsler-Krumeich 4级），据报道巩膜镜片也能将裸眼视力（指数）提高到矫正视力20/30⁴⁾。当HCL配戴困难时，请咨询眼科医生以确定转换时机。

6. 病理生理学与详细发病机制

泪液镜效应的机制

配戴HCL时，镜片前表面提供稳定的光学面，镜片后表面与角膜前表面之间形成泪液镜。该泪液镜矫正角膜不规则散光，从而发挥HCL的矫正效果。

巩膜镜片的光学机制

巩膜镜片的三区结构如下：

1. 光学区：前表面为球面或非球面设计，负责光学矫正。后表面与角膜前表面之间形成液体储存区（fluid vault）。
2. 着陆区（支撑部）：与角膜缘和巩膜接触的周边部分。负责镜片的稳定性和中心定位。SmartChannels（放射状沟槽）促进泪液交换。
3. 边缘区：着陆区的外缘。设计用于最小化对眼表面的压迫。

液体储存区的间隙通常认为200-500 μm是合适的。由于配戴数小时后镜片沉入结膜组织，间隙会减少约100-150 μm，因此初始设置需要考虑这一变化。Sonsino和Mathe（2013）测量了配戴后的间隙变化，并报告了适当初始设置的重要性¹²⁾。

高Dk材料（Dk 141-180）与低中心厚度（CT 0.30-0.35 mm）的组合可最大化角膜的氧气供应³⁾。

HCL引起角膜损伤的机制

眨眼时HCL与眼表面的摩擦导致上皮损伤。HCL每次眨眼时镜片上下移动约2 mm，从3点和9点方向吸入泪液。此时这些部位的泪液枯竭，导致点状角膜病变。加上镜片边缘的机械刺激，可发展为角膜糜烂或角膜浸润。

镜盒内的生物膜形成是感染性角膜炎的重要风险因素，定期更换镜盒是预防的关键。

硬性接触镜护理的具体步骤

1. 佩戴前：用专用清洁剂揉搓镜片，并用生理盐水充分冲洗。
2. 佩戴后：清洁后，将镜片保存在专用保存液中（不可使用自来水或蒸馏水）。
3. 镜盒管理：每天使用后用专用液冲洗镜盒，倒置晾干。每1至3个月更换一次。
4. 特殊清洁剂：每周进行一次除蛋白处理。部分含研磨剂的清洁剂可能不适用于某些镜片材料，需确认。
5. 紧急处理：如出现眼部分泌物、充血、疼痛或视力下降，应立即停止佩戴，并怀疑感染性角膜炎，当天就诊¹⁾。

圆锥角膜合并感染性角膜炎时，由于角膜结构脆弱，有快速进展的风险，因此早期就诊、早期培养和早期抗菌治疗是改善视力预后的关键。

7. 最新研究与未来展望

巩膜镜的药物递送

利用巩膜镜的液体储存区作为药物递送平台的研究正在进行中。已有报道通过填充贝伐珠单抗（抗VEGF药物）改善角膜新生血管，以及应用环孢素0.05%治疗干眼症⁶⁾。

SmartChannels与通气设计

SmartChannels（镜片支撑区后表面的放射状沟槽）旨在促进泪液交换并减少镜片下的吸力³⁾。开窗（直径0.25–0.50毫米的小孔）通气也用于角膜内皮功能不全的病例。

特殊疾病的应用

巩膜镜对史蒂文斯-约翰逊综合征、干燥综合征、慢性眼部移植物抗宿主病和暴露性角膜病变（CPEO）也有用，据报道OSDI（眼表疾病指数）评分显著改善（95.83→4.17）⁵⁾。在KID综合征中，佩戴PROSE可维持角膜上皮斑块的消退和眼表的长期稳定³⁾。

Visser等人（2007年）关于巩膜镜临床特性的报告显示，佩戴持续率和患者满意度较高¹⁴⁾，有助于提高晚期不规则散光患者的生活质量。

混合型隐形眼镜

对于单独使用RGP镜片佩戴困难的病例，中央RGP加周边软性裙边的混合型隐形眼镜也是一种选择。Yıldız Taşcı等人（2023年）的比较研究表明，在中度和晚期圆锥角膜中，RGP和混合型CL的矫正视力相当⁸⁾。混合型CL可能比RGP异物感更小，佩戴感更优。

未来挑战

巩膜镜的中日雾化（midday fogging：日间视力下降现象）是由泪液储存区内的残渣积聚引起的，添加SmartChannels和适当配戴可应对⁶⁾。目前缺乏高质量的比较研究支持巩膜镜在干眼管理中的应用⁶⁾，期待未来的前瞻性长期研究。AAO角膜扩张PPP（2024）⁷⁾明确指出隐形眼镜在圆锥角膜管理中发挥核心作用，推荐从RGP到巩膜镜的逐步方法。

巩膜镜使用注意事项

巩膜镜的配戴和管理需要在具有专业知识和经验的眼科医生或CL专家的指导下进行。一年时的佩戴持续率约为73%，中止的最大原因是摘戴困难³⁾。感染、角膜新生血管、角膜水肿的风险与其他CL一样存在³⁾。

8. 参考文献

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