Жесткие газопроницаемые контактные линзы (RGP/HCL) — это жесткие контактные линзы из кислородопроницаемого материала, которые обеспечивают оптическую коррекцию за счет эффекта слезной линзы при кератоконусе, посттравматических состояниях и нерегулярном роговичном астигматизме.
Мягкие контактные линзы (МКЛ) деформируются, приспосабливаясь к форме роговицы, поэтому их способность корригировать неправильный астигматизм низка. С другой стороны, жесткие контактные линзы (ЖКЛ) во время ношения образуют стабильный слезный слой (слезную линзу) между поверхностью глаза и линзой, маскируя неровности роговицы и обеспечивая высококачественную оптическую поверхность. Согласно обзору Rabinowitz (1998) по кератоконусу, RGP-линзы установлены как базовое средство оптической коррекции неправильного астигматизма 9). Обзор Romero-Jiménez et al. (2010) также подтверждает, что назначение RGP-линз играет центральную роль в ведении кератоконуса 10).
В случаях, когда роговичный астигматизм превышает -3,0 D или подозревается кератоконус, даже если с МКЛ достигается некоторая острота зрения, качество зрения ниже по сравнению с ЖКЛ. Кроме того, при прогрессировании кератоконуса МКЛ перестают обеспечивать достаточную остроту зрения, но на этой стадии переход на ЖКЛ становится затруднительным для многих пациентов. При первом назначении контактных линз важно учитывать будущее качество жизни пациента и активно назначать ЖКЛ.
На ранней стадии кератоконуса очки иногда могут корригировать зрение, но по мере прогрессирования неправильного астигматизма очки перестают обеспечивать достаточную остроту зрения. На этой стадии ЖКЛ (RGP-линзы) становятся первым выбором. Если при прогрессировании кератоконуса обходиться МКЛ, то последующий переход на ЖКЛ может стать затруднительным, поэтому рекомендуется своевременно обратиться к офтальмологу для получения рецепта.
У пациентов с кератоконусом на стадии, когда они являются кандидатами на назначение ЖКЛ, типично наблюдаются следующие субъективные симптомы.
При тяжелом кератоконусе некорригированная острота зрения может снизиться до счета пальцев (CF), и имеются сообщения об улучшении до 20/30 с помощью склеральных линз (Almaweri 2025) 4). В обзоре Romero-Jiménez et al. (2010) также обсуждается система выбора контактных линз в зависимости от стадии прогрессирования кератоконуса 10).
Характерные признаки осложнений на глазах, носящих ЖКЛ, приведены ниже.
Окрашивание на 3 и 9 часах
Локализация : ограничено областями на 3 и 9 часах лимба роговицы
Причина : при моргании ЖКЛ смещается примерно на 2 мм вверх-вниз, вызывая локальное высыхание при всасывании слезы в направлениях 3 и 9 часов
Течение : легкие случаи заживают за 3–5 дней. При эрозии требуется около 1 недели, может остаться помутнение роговицы
Инфильтрат роговицы и инфекционная язва роговицы
Неинфекционный инфильтрат вследствие механического раздражения : легкая гиперемия и белое помутнение периферической роговицы
Инфекционная язва роговицы : сопровождается триадой гиперемия, глазное отделяемое и боль. Частые возбудители — синегнойная палочка и стафилококки. Важно провести посев и рано начать антибактериальные капли согласно PPP AAO по бактериальному кератиту (2024) 1)
Внимание : при наличии всех трех симптомов — гиперемии, отделяемого и боли — заподозрить инфекционный кератит и немедленно обратиться к врачу
Другие находки, связанные с ЖКЛ, включают отпечатки края линзы при фиксации и псевдодендритный кератит (требуется дифференциация с герпетическим кератитом).
Все контактные линзы снижают чувствительность роговицы (гипестезия). Из-за снижения чувствительности пользователи линз могут не замечать ранних симптомов повреждения роговицы, поэтому регулярные осмотры особенно важны.
| Тип астигматизма | Основная причина | Выбор контактных линз |
|---|---|---|
| Правильный астигматизм (обусловленный передней поверхностью роговицы) | Регулярное изменение формы роговицы | Торические мягкие контактные линзы или жесткие контактные линзы |
| Неправильный астигматизм | Кератоконус, посттравматический, после пересадки роговицы | Слезная линза жестких контактных линз эффективна. Мягкие линзы не подходят. |
| Высокий роговичный астигматизм (≥ -3,0 D) | Кератоконус, травма | Качество зрения с мягкими линзами снижается. Рекомендуются жесткие линзы. |
С прогрессированием кератоконуса ношение жестких контактных линз становится затруднительным в следующих ситуациях.
В таких случаях следует рассмотреть переход на склеральные линзы. Almaweri (2025) сообщает об улучшении зрения с CF до корригированного 20/30 с помощью склеральной линзы при тяжелом кератоконусе (Kmax 69,3 D)4).
При назначении ЖКЛ при кератоконусе стандартная кератометрия ненадежна, поэтому комбинируют следующие обследования.
| Обследование | Цель | Особенности при кератоконусе |
|---|---|---|
| Топография роговицы | Подтверждение положения и формы вершины | Смещение вершины напрямую влияет на посадку |
| ОКТ переднего сегмента (метод Itoi) | Выбор БК на основе значения BFS | Особенно полезно при ненадежном кератометре |
| Кератометрия | Выбор БК для обычных случаев | Часто неинформативна при кератоконусе |
| Томография роговицы Pentacam | Значение Kmax и минимальная толщина роговицы | Полезно для оценки стадии и принятия решения о переходе на склеральные линзы. Даже в тяжелых случаях (Kmax 69,3 D) возможно улучшение зрения с помощью склеральных линз4) |
| Плотность эндотелиальных клеток роговицы | Определение пригодности к ношению | При рассмотрении склеральных линз необходимо не менее 1000 клеток/мм²5) |
С помощью программы назначения КЛ «Itoi Method», встроенной в ОКТ переднего отрезка (CASIA, Tomey Corporation), отображается первая пробная линза для диаметров линз 8,5 мм, 8,8 мм и 9,4 мм с использованием значения BFS (наилучшей сферы), отражающего форму роговицы, включая парацентральные и периферические области. Этот метод эффективен также в случаях кератоконуса и неправильного астигматизма, когда значение кератометра ненадежно.
Для обычных случаев, когда можно использовать значение кератометра, существуют следующие три метода.
В случаях кератоконуса с большим роговичным астигматизмом посадка, как правило, становится крутой, поэтому лучше выбирать значение, близкое к более плоскому главному меридиану R1. В конечном итоге БК и размер определяются методом проб и ошибок при проверке характера посадки.
Подход к посадке: тип с зазором на вершине (apical clearance) vs тип с касанием вершины (apical touch)
Существует два основных подхода к подбору ЖКЛ при кератоконусе.
| Подход | Особенности | Показания |
|---|---|---|
| Тип с зазором над вершиной | Вершина конуса приподнята для сохранения зазора. Флуоресцеин показывает зеленое накопление у вершины. | Легкий и умеренный кератоконус. Минимизирует механическое раздражение вершины. |
| Тип с касанием вершины (трехточечное касание) | Опора в трех точках: вершина конуса, средняя периферия и крайняя периферия. Более стабильное центрирование. | Прогрессирующие случаи. Риск образования рубцов из-за раздражения вершины. |
В последнее время многие учреждения рекомендуют тип с зазором над вершиной. Чтобы избежать рубцевания роговицы и образования соска из-за механического раздражения вершины, предпочтительна посадка с минимальным зазором. В сравнительном исследовании Yıldız Taşcı et al. (2023) не было значительных различий в корригированной остроте зрения между ЖГЛ и гибридными КЛ при прогрессирующем кератоконусе, и выбор должен основываться на образе жизни и переносимости пациента8).
Критерии для рассмотрения перехода на склеральные линзы:
В отчете Almaweri (2025) даже в тяжелом случае с Kmax 69,3 D с помощью склеральной линзы было достигнуто улучшение остроты зрения до 20/30 4), что является веским аргументом в пользу выбора, позволяющего избежать хирургического вмешательства.
Проверка посадки сначала проводится при малом увеличении без окрашивания, чтобы оценить баланс между шириной глазной щели и HCL. Посадка подтверждается флуоресцеиновым окрашиванием, но избыток слез может привести к ошибочной оценке, поэтому следует подождать, пока слезы утихнут, или использовать анестезирующие капли для достижения соответствующего объема слез.
Соотношение между BC и кривизной роговицы оценивается по взаимному расположению, когда линза находится в центре.
Когда сферическая сила дополнительной коррекции превышает ±3,0–4,0 D, возникает влияние расстояния от вершины роговицы (12 мм). Необходим расчет с использованием таблицы коррекции расстояния от вершины роговицы.
В зависимости от паттерна посадки HCL слезная пленка может действовать как линза (эффект слезной линзы); следует отметить, что при изменении BC изменяется сферическая сила. При уплощении BC на 0,05 мм слезная линза действует как вогнутая линза (-0,25 D), а при увеличении крутизны на 0,05 мм — как выпуклая линза (+0,25 D).
При назначении RGP-линз после LASIK выбор BC отличается от обычного из-за уплощения передней поверхности роговицы. Необходимо проводить подгонку после оценки фактической формы с помощью анализа топографии роговицы. Используя ОКТ переднего сегмента, не полагаясь только на значения кератометра, можно добиться правильной посадки.
Основной уход за ЖКЛ включает очистку и промывание. Обычно дезинфекция не требуется, но для линз сложной формы, таких как ортокератологические линзы, дезинфекция рекомендуется и для ЖКЛ.
Для стойких загрязнений, которые не удаляются при обычном уходе, рекомендуется дополнительное использование специального очистителя, однако следует учитывать, что очистители с абразивом нельзя использовать на некоторых ЖКЛ. Ранняя диагностика и лечение инфекционного кератита, связанного с контактными линзами, проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями по инфекционному кератиту (3-е издание)11). Sonsino и Mathe (2013) предоставляют рекомендации по управлению роговичным клиренсом при ношении склеральных линз12). Barnett и Johns (2017) по теории и применению склеральных линз также являются справочным материалом для назначения13). Visser et al. (2007) по клиническим характеристикам склеральных линз, а AAO Corneal Ectasia PPP (2024)7) предоставляет доказательные рекомендации по ведению кератоконуса15).
Для случаев прогрессирующего нерегулярного астигматизма и кератоконуса, которые трудно поддаются лечению ЖКЛ, склеральные контактные линзы являются мощным вариантом. Склеральные линзы — это жесткие газопроницаемые линзы, которые покрывают всю роговицу куполообразно и опираются на склеру, образуя жидкостный резервуар между линзой и роговицей6).
| Характеристика | ЖКЛ | Склеральная линза |
|---|---|---|
| Место контакта | Роговица | Склера/конъюнктива |
| Ощущение инородного тела | Сильное вначале | Меньше, чем при ЖГЛ |
| Защита роговицы | Прямой контакт | Защищена жидкостным резервуаром |
| Коррекция неправильного астигматизма | Эффективно | Справляется с более тяжелым неправильным астигматизмом |
| Использование в Японии | Распространено | Платно, только в специализированных центрах |
В исследовании 846 глаз только 1,65% потребовали пересадки роговицы после использования склеральных линз, что позволяет предположить, что даже при прогрессирующем кератоконусе можно избежать трансплантации роговицы 4).
BostonSight PROSE (Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem) — это модель лечения с использованием высоко настраиваемого протезного устройства для глаз, одобренного FDA в 1994 году 3). Оно позволяет задавать параметры до восьми независимых меридианов, что позволяет адаптироваться к более сложным формам поверхности глаза по сравнению с коммерческими склеральными линзами, которые имеют только 2–4 меридиана 3).
Склеральные линзы могут быть назначены в некоторых специализированных центрах как платная услуга и также используются при тяжелой сухости глаз, такой как глазной пемфигоид и синдром Стивенса-Джонсона 6). В отчете TFOS DEWS III по ведению и лечению (2025) описывается роль склеральных линз в лечении тяжелой сухости глаз 6). Schornack и Patel (2010) представили практические рекомендации по ведению кератоконуса с помощью склеральных линз 15), которые являются полезным справочным материалом для стратегии лечения, направленной на избежание трансплантации роговицы. AAO PPP по отеку и помутнению роговицы (2024) 2) также используется в качестве справочного материала для показаний к трансплантации роговицы.
Высоко настраиваемые склеральные линзы, такие как BostonSight PROSE (одобрен FDA в 1994 году) 3), подбираются специально обученным персоналом в течение нескольких визитов.
Общий процесс назначения склеральных линз выглядит следующим образом:
Меры против затуманивания в середине дня: минимизация попадания пузырьков воздуха при подборе и использование линз с дизайном SmartChannels могут улучшить ситуацию 6). Замена заливочной жидкости также эффективна. В отчете о клинических характеристиках Visser et al. (2007) показатель непрерывного ношения в течение 1 года составил 73%, а основной причиной прекращения была трудность надевания и снятия 14).
При кератоконусе, когда ношение ЖГКЛ становится затруднительным, рекомендуется переход на склеральные линзы. Сообщается, что даже при запущенном кератоконусе (степень 4 по Amsler-Krumeich) склеральные линзы позволяют улучшить некорригированную остроту зрения (счет пальцев) до корригированной остроты зрения 20/30 4). Время перехода следует обсудить с офтальмологом, когда подбор ЖГКЛ становится сложным.
При ношении ЖГКЛ передняя поверхность линзы обеспечивает стабильную оптическую поверхность, а между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы образуется слезная линза. Эта слезная линза корригирует неправильный роговичный астигматизм, благодаря чему достигается корригирующий эффект ЖГКЛ.
Трехзонная структура склеральных линз следующая:
Клиренс жидкостного свода обычно считается подходящим в диапазоне 200–500 мкм. Поскольку через несколько часов после надевания он уменьшается примерно на 100–150 мкм из-за погружения в конъюнктивальную ткань, при начальной настройке необходимо учитывать это изменение. Sonsino и Mathe (2013) измерили изменение клиренса после надевания и сообщили о важности правильной начальной настройки 12).
Комбинация материала с высоким Dk (Dk 141–180) и малой центральной толщиной (CT 0,30–0,35 мм) максимизирует доставку кислорода к роговице 3).
Трение между ЖГКЛ и поверхностью глаза при моргании вызывает повреждение эпителия. При ЖГКЛ линза при каждом моргании смещается вертикально примерно на 2 мм, всасывая слезную жидкость с направлений 3 и 9 часов. При этом слезная жидкость в этих участках истощается, что приводит к точечной поверхностной кератопатии. Если добавляется механическое раздражение края линзы, это может прогрессировать до эрозии роговицы или инфильтрата роговицы.
Образование биопленки в контейнере для линз является важным фактором риска инфекционного кератита, и регулярная замена контейнера является ключом к профилактике.
При инфекционном кератите, связанном с кератоконусом, существует риск быстрого прогрессирования из-за структурной слабости роговицы, поэтому раннее обращение, ранний посев и ранняя антибактериальная терапия являются ключом к улучшению зрительного прогноза.
Проводятся исследования по использованию жидкостного резервуара склеральных линз в качестве платформы для доставки лекарств. Сообщалось об улучшении неоваскуляризации роговицы при заполнении резервуара бевацизумабом (анти-VEGF) и применении циклоспорина 0,05% для лечения синдрома сухого глаза6).
SmartChannels (радиальные канавки на задней поверхности гаптики) предназначены для улучшения обмена слезной жидкости и снижения давления всасывания под линзой3). Фенестрация (маленькие отверстия диаметром 0,25–0,50 мм) для воздушной вентиляции также используется у пациентов с эндотелиальной недостаточностью роговицы.
Склеральные линзы также полезны при синдроме Стивенса-Джонсона, синдроме Шегрена, хронической глазной РТПХ и экспозиционной кератопатии (ХПЭО), при этом сообщалось о значительном улучшении показателя OSDI (Ocular Surface Disease Index) с 95,83 до 4,175). При синдроме KID ношение PROSE привело к регрессу эпителиальных бляшек роговицы и долгосрочной стабилизации поверхности глаза3).
В отчете Visser et al. (2007) о клинических характеристиках склеральных линз сообщается о высокой частоте непрерывного ношения и удовлетворенности пациентов 14), что способствует улучшению качества жизни при запущенном неправильном астигматизме.
Для пациентов, которые не могут носить только ЖГП-линзы, вариантом являются гибридные контактные линзы (центральная ЖГП + мягкая юбка по периферии). В сравнительном исследовании Yıldız Taşcı et al. (2023) было показано, что корригированная острота зрения при умеренном и прогрессирующем кератоконусе была одинаковой для ЖГП и гибридных КЛ 8). Гибридные КЛ могут вызывать меньшее ощущение инородного тела и быть более комфортными в ношении, чем ЖГП.
Полуденное затуманивание (midday fogging) склеральных линз вызвано накоплением остатков в слезном резервуаре; добавление SmartChannels и правильная подгонка являются мерами противодействия 6). Качественные сравнительные исследования, подтверждающие использование склеральных линз в лечении синдрома сухого глаза, в настоящее время недостаточны 6), и ожидаются будущие проспективные долгосрочные исследования. В PPP AAO по эктазии роговицы (2024) 7) указано, что контактные линзы играют центральную роль в лечении кератоконуса, и рекомендуется поэтапный подход от ЖГП до склеральных линз.
