Sert gaz geçirgen kontakt lens (RGP/HCL), oksijen geçirgen malzemeden yapılmış sert bir kontakt lenstir ve keratokonus, travma sonrası ve korneal düzensiz astigmatizmada gözyaşı lensi etkisiyle optik düzeltme sağlar.
Yumuşak kontakt lensler (SCL) kornea şekline uyum sağlayarak deforme oldukları için düzensiz astigmatizmayı düzeltme yetenekleri düşüktür. Öte yandan, sert kontakt lensler (HCL) kullanım sırasında göz yüzeyi ile arasında stabil bir gözyaşı tabakası (gözyaşı lensi) oluşturarak kornea düzensizliğini maskeleyip kaliteli bir optik yüzey sağlar. Rabinowitz (1998)‘in keratokonus derlemesine göre, düzensiz astigmatizmanın düzeltilmesinde RGP lensler temel optik düzeltme yöntemi olarak yerleşmiştir 9). Romero-Jiménez ve ark. (2010) incelemesi de keratokonus yönetiminde RGP reçetelenmesinin merkezi bir rol oynadığını doğrulamaktadır 10).
Kornea astigmatizması -3.0 D’yi aşan olgularda veya keratokonustan şüphelenilen durumlarda, SCL ile bir miktar görme elde edilse bile, HCL’ye kıyasla görme kalitesi düşüktür. Ayrıca keratokonus ilerlediğinde SCL yeterli görme sağlayamaz, ancak bu aşamada HCL’ye geçiş birçok olguda zorlaşır. İlk kez kontakt lens reçetelenirken, hastanın gelecekteki yaşam kalitesi göz önünde bulundurularak HCL reçetelenmesinin aktif olarak yapılması önemlidir.
Keratokonusun erken evrelerinde gözlükle düzeltme mümkün olabilir, ancak düzensiz astigmatizma ilerledikçe gözlük yeterli görmeyi sağlayamaz. Bu aşamada HCL (RGP lens) ilk seçenek haline gelir. Keratokonus ilerledikten sonra SCL ile idare etmek, daha sonra HCL’ye geçişi zorlaştırabileceğinden, erken dönemde bir göz doktoruna başvurarak reçete alınması önerilir.
Keratokonus hastalarının HCL reçetesi için aday olduğu aşamada, aşağıdaki subjektif belirtiler tipik olarak görülür.
İleri keratokonusta çıplak göz görme keskinliği parmak sayma (CF) düzeyine kadar düşebilir ve skleral lens ile 20/30’a iyileşme sağlandığı bildirilmiştir (Almaweri 2025) 4). Romero-Jiménez ve ark. (2010) incelemesi de keratokonusun ilerleme evresine göre kontakt lens seçim sistemini tartışmaktadır 10).
HCL kullanan gözlerde karakteristik komplikasyon bulguları aşağıda gösterilmiştir.
Saat 3 ve 9 boyanması
Yer: Kornea limbüsünün saat 3 ve 9 yönleriyle sınırlı
Neden: Göz kırpma sırasında HCL yaklaşık 2 mm yukarı-aşağı hareket eder ve saat 3 ile 9 yönlerinden gözyaşı emilirken lokal kuruluk oluşur
Seyir: Hafif vakalar 3-5 günde iyileşir. Erozyona ilerlerse yaklaşık 1 hafta sürer ve kornea bulanıklığı kalabilir
Kornea infiltrasyonu ve enfeksiyöz kornea ülseri
Mekanik irritasyona bağlı non-enfeksiyöz infiltrasyon: Hafif hiperemi ve periferik korneada beyaz bulanıklık
Enfeksiyöz kornea ülseri: Hiperemi, akıntı ve ağrı triadı ile birlikte. Sık görülen etkenler Pseudomonas aeruginosa ve stafilokoklardır. AAO Bakteriyel Keratit PPP (2024) 1) temelinde erken kültür ve antibiyotikli göz damlası başlanması önemlidir
Dikkat: Hiperemi, akıntı ve ağrının tümü mevcutsa enfeksiyöz keratit düşünülmeli ve hemen başvurulmalıdır
Diğer HCL ilişkili bulgular arasında yapışma sırasında lens kenarında iz, psödodendritik keratit (herpetik keratitten ayırt edilmesi gerekir) de bildirilmiştir.
Tüm CL’ler kornea hissini azaltır (hipoestezi). Hissin azalması nedeniyle CL kullanıcıları kornea hasarının erken belirtilerini fark etmekte zorlanabilir, bu nedenle düzenli kontroller özellikle önemlidir.
| Astigmatizma tipi | Ana neden | CL seçimi |
|---|---|---|
| Düzenli astigmatizma (kornea ön yüzey kaynaklı) | Kornea şeklinde düzenli değişiklikler | Toric yumuşak kontakt lens veya sert kontakt lens |
| Düzensiz astigmatizma | Keratoconus, travma sonrası, kornea nakli sonrası | Sert kontakt lensin gözyaşı lensi etkilidir. Yumuşak kontakt lens uygun değildir. |
| Yüksek korneal astigmatizma (≥ -3.0 D) | Keratoconus, travma | Yumuşak kontakt lenste görme kalitesi düşer. Sert kontakt lens önerilir. |
Keratoconus’un ilerlemesiyle birlikte aşağıdaki durumlarda sert kontakt lens kullanımı zorlaşır.
Bu gibi durumlarda skleral lenslere geçiş düşünülmelidir. Almaweri (2025), şiddetli keratokonuslu (Kmax 69.3 D) bir hastada skleral lens ile çıplak göz CF’den (parmak sayma) düzeltilmiş 20/30’a iyileşme bildirmiştir4).
Keratokonusta HCL reçetelenmesinde, normal keratometri güvenilir olmadığından aşağıdaki muayeneler kombine edilir.
| Muayene | Amaç | Keratokonusta Özel Notlar |
|---|---|---|
| Kornea topografisi | Apeks pozisyonu ve şeklinin doğrulanması | Apeks kayması fittingi doğrudan etkiler |
| Ön segment OCT (Itoi Yöntemi) | BFS değerine göre BC seçimi | Özellikle keratometrenin güvenilir olmadığı durumlarda etkilidir |
| Kerotometri | Normal vakalarda BC seçimi | Keratokonusta genellikle referans alınamaz |
| Pentacam kornea tomografisi | Kmax değeri ve en ince kornea kalınlığı | Hastalık evrelemesi ve skleral lens geçişine karar vermede faydalıdır. Şiddetli vakalarda (Kmax 69.3D) bile skleral lens ile görme iyileşmesi mümkündür4) |
| Kornea endotel hücre yoğunluğu | Lens kullanım uygunluğunun belirlenmesi | Skleral lens değerlendirilirken en az 1000 hücre/mm² gereklidir5) |
Ön segment OCT’ye (CASIA, Tomey Corporation) entegre edilmiş kontakt lens reçete programı “Itoi Yöntemi”, parasantralden perifere kadar kornea şeklini yansıtan BFS (en uygun küre) değerini kullanarak 8.5 mm, 8.8 mm ve 9.4 mm lens çapları için ilk deneme lenslerini gösterir. Keratometre değerlerinin referans alınamadığı keratokonus ve düzensiz astigmatizma vakalarında da etkilidir.
Keratometre değerlerinin kullanılabildiği normal vakalarda aşağıdaki üç yöntem vardır.
Korneal astigmatizması yüksek olan keratokonus vakalarında dik bir uyum eğilimi olduğundan, zayıf meridyen değeri R1’e yakın bir değer seçmek iyi olur. Sonuçta, uyum paterni kontrol edilerek BC ve boyut deneme yanılma yoluyla belirlenir.
Uyum yaklaşımı: Apikal klirens tipi vs apikal temas tipi
Keratoconus için HCL uyumunda iki ana yaklaşım vardır.
| Yaklaşım | Özellik | Uygunluk |
|---|---|---|
| Tepe boşluklu tip (Vertex Clearance) | Koni tepesini yüzdürerek boşluk korunur. Floresein ile tepe bölgesinde yeşil birikim | Hafif-orta derece. Tepeye mekanik uyarıyı en aza indirir |
| Tepe temaslı tip (üç nokta teması) | Koni tepesi, orta çevre ve en çevrede üç noktada destek. Santralizasyon daha stabil | İlerlemiş vakalar. Ancak tepe uyarısı skar oluşumu riski |
Son zamanlarda birçok merkez tepe boşluklu tipi önermekte ve tepeye mekanik uyarıya bağlı korneal skar ve nipel oluşumunu önlemek için az miktarda boşluk sağlayan uyum tercih edilmektedir. Yıldız Taşcı ve ark. (2023) karşılaştırmalı çalışmasında, ilerlemiş keratokonusta RGP ve hibrid CL arasında düzeltilmiş görme keskinliğinde anlamlı fark bulunmamış ve hastanın yaşam tarzı ve toleransına göre seçim yapılması uygun görülmüştür8).
Skleral lens geçişini değerlendirme kriterleri:
Almaweri (2025) raporunda, Kmax 69.3 D olan ciddi bir vakada bile skleral lens ile 20/30’a görme iyileşmesi sağlanmıştır 4) ve bu, cerrahiden kaçınmak için güçlü bir seçenektir.
Uyum muayenesi önce düşük büyütmede, boyama yapmadan göz kapağı aralığı ile HCL dengesini kontrol ederek yapılır. Floresein boyama ile uyum doğrulanır, ancak gözyaşı fazla ise değerlendirme hatası olur, bu nedenle gözyaşının azalması beklenir veya uygun gözyaşı miktarına ulaşmak için damla anestezik kullanılır.
BC ile kornea eğriliği arasındaki ilişki, lens merkezdeyken konumsal ilişki ile değerlendirilir.
İlave düzeltmenin sferik gücü ±3.0-4.0 D’yi aşarsa, kornea apeks mesafesi (12 mm) etkisi ortaya çıkar. Kornea apeks mesafesi düzeltme tablosu kullanılarak hesaplama gereklidir.
HCL’nin uyum paternine bağlı olarak gözyaşı tabakası lens görevi görebilir (gözyaşı lens etkisi) ve BC değiştirildiğinde sferik gücün değiştiğine dikkat edilmelidir. BC 0.05 mm düzleştirilirse gözyaşı lensi içbükey lens (-0.25 D) olarak, 0.05 mm dikleştirilirse dışbükey lens (+0.25 D) olarak çalışır.
LASIK sonrası RGP lens reçetesinde, kornea ön yüzeyinin düzleşmesi nedeniyle BC seçimi normalden farklıdır. Kornea topografisi ile gerçek şekil belirlendikten sonra uyum yapılmalıdır. Keratometre değerlerine bağımlı kalmadan ön segment OCT kullanılarak uygun uyum sağlanabilir.
HCL’nin temel bakımı temizleme ve durulamadır. Genellikle dezenfeksiyon gerekli görülmez, ancak ortokeratoloji lensleri gibi karmaşık şekilli lenslerde HCL için bile dezenfeksiyon önerilir.
Normal bakımla çıkmayan kirler için özel temizleyici kullanımı önerilir, ancak aşındırıcı içeren temizleyiciler bazı HCL’lerde kullanılamayacağından dikkatli olunmalıdır. Kontakt lensle ilişkili enfeksiyöz keratitin erken tanı ve tedavisi, Enfeksiyöz Keratit Klinik Kılavuzu (3. baskı) 11) temel alınarak yapılmalıdır. Sonsino ve Mathe (2013), skleral lens kullanımı sırasında kornea klirensi yönetimi için kılavuzlar sunmuştur 12). Barnett ve Johns (2017)‘in skleral lens teorisi ve uygulaması da reçeteleme için referans niteliğindedir 13). Visser ve ark. (2007) skleral lenslerin klinik özelliklerini, AAO Kornea Ektazisi PPP (2024) 7) ise keratokonus yönetimi için kanıta dayalı öneriler sunmaktadır 15).
HCL ile yönetilemeyen ilerlemiş düzensiz astigmatizma ve keratokonus vakalarında skleral kontakt lensler güçlü bir seçenek haline gelir. Skleral lens, tüm korneayı kubbe şeklinde kaplayan ve sklera üzerine oturan sert gaz geçirgen bir lenstir ve lens ile kornea arasında bir sıvı rezervuarı oluşturur 6).
| Özellik | HCL | Skleral Lens |
|---|---|---|
| Temas bölgesi | Kornea | Sklera ve konjonktiva üzerinde |
| Yabancı cisim hissi | Başlangıçta fazla | HCL’den daha az |
| Kornea koruması | Doğrudan temas var | Sıvı rezervuarı ile koruma |
| Düzensiz astigmatizma düzeltmesi | Etkili | Daha şiddetli düzensiz astigmatizmada da kullanılabilir |
| Japonya’da kullanım | Yaygın | Sadece özel merkezlerde ve ücretli |
846 göz üzerinde yapılan bir çalışmada, skleral lens kullanımı sonrası sadece %1.65’inde kornea nakli gerekmiş olup, ilerlemiş keratokonus vakalarında bile kornea naklinden kaçınılma olasılığı bulunmaktadır 4).
BostonSight PROSE (Ocular Surface Ecosystem’in Protez Değişimi), 1994 yılında FDA onayı almış, yüksek düzeyde özelleştirilebilir bir protez göz cihazı ile tedavi modelidir 3). En fazla 8 bağımsız meridyende özellik belirtilebilir ve ticari skleral lenslerin 2-4 meridyenine kıyasla daha karmaşık oküler yüzey şekillerine uyum sağlayabilir 3).
Skleral lensler, özel muayenehane hizmeti olarak bazı uzman merkezlerde reçete edilebilir ve oküler sikatrisyel pemfigoid, Stevens-Johnson sendromu gibi ciddi kuru göz vakalarında da kullanılmaktadır 6). TFOS DEWS III Yönetim ve Tedavi Raporu (2025), ciddi kuru göz yönetiminde skleral lenslerin yerini tanımlamıştır 6). Schornack ve Patel (2010), keratokonusta skleral lens yönetimi için pratik bir kılavuz sunmuş olup 15), kornea naklinden kaçınma tedavi stratejisi için yararlı bir referans kaynağıdır. AAO Kornea Ödemi ve Opasitesi PPP (2024) 2) de kornea nakli endikasyonu için bir kriter olarak referans alınmaktadır.
BostonSight PROSE (1994 FDA onaylı) 3) gibi yüksek düzeyde özelleştirilebilir skleral lensler, özel eğitimli personel tarafından birden fazla muayene seansında takılır.
Genel skleral lens reçete akışı aşağıdaki gibidir:
Gün ortası buğulanma önlemleri: Fitting sırasında hava kabarcığı oluşumunu en aza indirerek ve SmartChannels tasarımlı lensler kullanarak iyileşme beklenebilir6). Doldurma sıvısının değiştirilmesi de etkilidir. Visser ve ark. (2007) klinik özellik raporunda, 1 yıllık kullanıma devam oranı %73 olup, bırakmanın ana nedeni takıp çıkarma zorluğu olarak gösterilmiştir14).
Keratakonusta HCL kullanımı zorlaştığında skleral lense geçiş önerilir. İlerlemiş keratokonusta (Amsler-Krumeich Grade 4) bile skleral lens ile çıplak görme (parmak sayma) düzeltilmiş görme 20/30’a iyileştirilmiştir4). Geçiş zamanı, HCL fittingi zorlaştığında göz uzmanına danışılmalıdır.
HCL kullanımında, lensin ön yüzeyi stabil bir optik yüzey sağlar ve lensin arka yüzeyi ile korneanın ön yüzeyi arasında bir gözyaşı lensi oluşur. Bu gözyaşı lensi, korneanın düzensiz astigmatizmasını düzelterek HCL’nin düzeltici etkisini gösterir.
Skleral lensin 3 bölgeli yapısı aşağıdaki gibidir:
Sıvı deposu boşluğu genellikle 200-500 μm uygun kabul edilir. Kullanımdan birkaç saat sonra konjonktiva dokusuna gömülme nedeniyle yaklaşık 100-150 μm azaldığından, ilk ayarda bu değişiklik dikkate alınmalıdır. Sonsino ve Mathe (2013), yerleştirme sonrası boşluk değişimini ölçmüş ve uygun ilk ayarın önemini bildirmiştir12).
Yüksek Dk malzemeler (Dk 141-180) ile düşük merkez kalınlığı (CT 0.30-0.35 mm) kombinasyonu, korneaya oksijen iletimini maksimize eder3).
Göz kırpma sırasında HCL ile göz yüzeyi arasındaki sürtünme epitel hasarına neden olur. HCL’de her göz kırpmada lens yaklaşık 2 mm yukarı-aşağı hareket eder ve saat 3 ve 9 yönlerinden gözyaşı emer. Bu sırada o bölgelerde gözyaşı tükenir ve noktasal yüzeyel keratopati oluşur. Lens kenarının mekanik uyarısı eklendiğinde kornea erozyonu ve kornea infiltrasyonuna ilerler.
Lens kutusunda biyofilm oluşumu enfeksiyöz keratit için önemli bir risk faktörüdür ve lens kutusunun düzenli değiştirilmesi önlemenin anahtarıdır.
Keratokonusa eşlik eden enfeksiyöz keratitte, korneanın yapısal zayıflığı nedeniyle hızlı ilerleme riski vardır; bu nedenle erken başvuru, erken kültür ve erken antibiyotik tedavisi görme prognozunun iyileştirilmesinde anahtardır.
Skleral lensin sıvı rezervuarının ilaç dağıtım platformu olarak kullanılmasına yönelik araştırmalar devam etmektedir. Bevacizumab (anti-VEGF ilacı) ile rezervuarın doldurulmasıyla korneal neovaskülarizasyonun iyileşmesi ve siklosporin %0.05’in kuru göz tedavisinde kullanımı rapor edilmiştir6).
SmartChannels (haptik arka yüzeyindeki radyal oluklar) gözyaşı değişimini kolaylaştırmak ve lens altındaki emme basıncını azaltmak için tasarlanmıştır3). Ayrıca, kornea endotel yetmezliği olan vakalarda havalandırma için fenestrasyonlar (0.25-0.50 mm çapında küçük delikler) kullanılmaktadır.
Skleral lensler Stevens-Johnson sendromu, Sjögren sendromu, kronik oküler GVHD ve maruziyet keratopatisi (CPEO) için de faydalıdır ve OSDI (Ocular Surface Disease Index) skorunda dramatik bir iyileşme (95.83’ten 4.17’ye) rapor edilmiştir5). KID sendromunda da PROSE kullanımı ile kornea epitel plağının gerilemesi ve oküler yüzeyin uzun süreli stabilitesi sağlanmıştır3).
Visser ve ark. (2007) tarafından skleral lenslerin klinik özellikleri üzerine yapılan raporda, yüksek kullanım devamlılığı ve hasta memnuniyeti bildirilmiştir 14) ve bu lensler ileri düzensiz astigmatizma vakalarında yaşam kalitesinin iyileştirilmesine katkıda bulunmaktadır.
Tek başına RGP kullanımının zor olduğu vakalarda, merkezi RGP + çevresel yumuşak etekli hibrit kontakt lensler de bir seçenektir. Yıldız Taşcı ve ark. (2023) tarafından yapılan karşılaştırmalı çalışmada, orta ve ileri keratokonusta RGP ve hibrit CL’nin düzeltilmiş görme keskinliğinin eşdeğer olduğu gösterilmiştir 8). Hibrit CL’ler, RGP’ye göre daha az yabancı cisim hissine sahip olabilir ve kullanım konforu açısından daha iyi olabilir.
Skleral lenslerde gün ortası bulanıklığı (midday fogging: gün içinde görme azalması), gözyaşı rezervuarındaki kalıntı birikiminden kaynaklanır ve SmartChannels eklenmesi ile uygun uyum bu duruma karşı önlemlerdir 6). Şu anda, skleral lenslerin kuru göz yönetiminde kullanımını destekleyen yüksek kaliteli karşılaştırmalı çalışmaların yetersiz olduğu belirtilmektedir 6) ve gelecekteki prospektif uzun vadeli çalışmalar beklenmektedir. AAO Kornea Ektazisi PPP (2024) 7)‘de keratokonus yönetiminde kontakt lenslerin merkezi bir rol oynadığı belirtilmiş ve RGP’den skleral lenslere kadar aşamalı bir yaklaşım önerilmiştir.
