Boston keratoprotezi (Boston Keratoprosthesis: KPro), Claes Dohlman’ın uzun yıllar süren araştırmaları sonucu geliştirilmiş ve 1992’de FDA onayı almıştır. Şu anda dünyada en yaygın kullanılan keratoprotezdir 4) ve bugüne kadar 4.500’den fazla ameliyat yapılmıştır. Keratoprotez kavramı ilk kez 1789’da Fransız Guillaume Pellier de Quengsy tarafından tanımlanmıştır.
Cihaz, ön plaka (optik gövde ile entegre), arka plaka ve titanyum kilitli C halkası olmak üzere üç parçadan oluşan “renkli düğme” tasarımına sahiptir. Tıbbi sınıf PMMA’dan işlenerek üretilir ve ön plaka ile arka plaka arasına donör kornea sıkıştırılarak sabitlenir. Tip 1 ve Tip 2 olmak üzere iki tip vardır; Tip 2, ileri evre oküler yüzey hastalıkları için kalıcı göz kapağı sütürü gerektirir. Tip 1 daha yaygın kullanılır.
Tasarımın Evrimi
Arka plakada, aköz hümör difüzyonu yoluyla kornea beslenmesini sağlamak için 16 delik bulunur. 2004’te titanyum C halkası eklenerek cihazın ayrışması önlendi ve 2007’de dişsiz tasarıma geçilerek montaj basitleştirildi. En yeni Lucia tasarımında titanyum arka plakanın şekli değiştirilerek kornea ile aköz hümör arasındaki temas artırıldı.
Cihaz Özellikleri
Psödofakik gözler için (plano güç) ve afakik gözler için özel güç seçenekleri mevcuttur. Arka plaka yetişkin (8.5 mm çap) ve pediatrik (7.0 mm çap) boyutlarda bulunur. Cihaz maliyeti yaklaşık 5.000 dolar olup, yoksul ülkelere kademeli fiyatlandırma ile sağlanmaktadır.
Tam kat kornea naklinin (PKP) uygun olmadığı veya tekrarlayan başarısızlıkla sonuçlanan ciddi kornea hastalıkları hedeflenir. Endikasyonlar arasında tekrarlayan nakil başarısızlığı, Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid (OCP), kimyasal travma, aniridi, herpetik keratit, limbal kök hücre yetmezliği, nörotrofik keratopati ve yaygın kornea neovaskülarizasyonu yer alır 4). Tekrarlayan nakil başarısızlığı veya aniridide ilk seçenek olabilir.
Stevens-Johnson sendromuna bağlı son dönem oküler yüzey hastalığında, kornea cerrahisinin prognozu oldukça kötüdür. PKP’nin 1 ve 2 yıllık sağkalım oranlarının sırasıyla %20 ve %0 olduğu bildirilmiştir 1). KPro sonrası da korneal stromal nekroz %59, korneal infiltrasyon %30, kalıcı epitel defekti %59 ve cihaz çıkması %52 gibi yüksek komplikasyon oranları rapor edilmiştir 1).
KPro adayı hastaların tipik bulguları arasında ileri korneal opasite, korneal neovaskülarizasyon, konjonktival keratinizasyon, limbal kök hücre yetmezliği ve Schirmer test değerlerinde belirgin düşüklük yer alır. Kimyasal travma vakalarında tam göz kapağı kaybı ve ileri maruziyet keratopatisi görülebilir 3). Phthisis bulbi’de aksiyel kısalma, skleral kalınlaşma, koroidal kalınlaşma ve retina dekolmanı görülebilir 2).
| Prognoz Sınıflaması | Özellikler | Kalma Oranı Eğilimi |
|---|---|---|
| Skarsız Hastalıklar | Tekrarlayan greft başarısızlığı | En iyi |
| Kimyasal Travma | Asit/alkali travması | Orta |
| Otoimmün Hastalıklar | Stevens-Johnson sendromu, oküler sikatrisyel pemfigoid | Kötü (%37.5-55) |
Otoimmün hastalık grubunda yeniden ameliyat sıklığı yüksektir ve nihai görme keskinliği de kötüdür 4). Geçmişteki inflamasyonun şiddeti ve birikim süresi prognozu etkiler.
KPro1’in başarısı büyük ölçüde ameliyat öncesi göz yüzeyi durumuna bağlıdır. Stevens-Johnson sendromunun son evre hastalarında konjonktival keratinizasyon ileri düzeydedir, bu nedenle doğrudan KPro1 uygulaması başarısızlık riski yüksektir 1). Aşamalı bir yaklaşım olarak, önce sistemik immünosupresyon (metotreksat) ile göz yüzeyi inflamasyonu kontrol altına alınır, ardından minör tükürük bezi transplantasyonu (MSGT) ve göz kapağı mukoza grefti (MMG) ile göz yüzeyinin yağlanması ve keratinizasyonun azaltılması sağlanır ve son olarak KPro1 implante edilir 1).
Bu yaklaşımda, MSGT’den 2 hafta sonra Schirmer değeri 0 mm’den 3 mm’ye iyileşmiş ve 11 ay sonraki KPro1 implantasyonu ile ışık hissinden 20/60’a görme iyileşmesi 24 aydan fazla korunmuştur 1).
Risk faktörleri arasında şiddetli kuru göz, konjonktival keratinizasyon, kornea enfeksiyonu öyküsü, çoklu PKP başarısızlığı ve otoimmün hastalık aktivitesi yer alır. Çocuklarda kullanımı, postoperatif bakım zorluğu ve komplikasyon riski nedeniyle tartışmalıdır ve özellikle ilk tedavi olarak önerilmez 4).
Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi son evre göz yüzeyi hastalıklarında konjonktival keratinizasyon ve şiddetli kuru göz ileri düzeydedir ve doğrudan KPro implantasyonu enfeksiyon ve cihaz çıkması riskini son derece yükseltir. Minör tükürük bezi transplantasyonu ile yağlanmanın iyileştirilmesi ve mukoza grefti ile keratinizasyonun azaltılmasının ardından KPro implantasyonu, cihazın uzun süreli kalmasını sağlar.
Prostokeratoplastide (Prosthokeratoplasty), donör kornea ön ve arka plaka arasına monte edilir ve PKP’ye benzer şekilde sütüre edilir. PKP’de deneyimli cerrahlar tarafından uygulanabilir. Günümüzde KPro ameliyatı sırasında lens ekstraksiyonu önerilir ve sıklıkla glokom cerrahisi (aköz drenaj cihazı implantasyonu), iridoplasti ve vitrektomi ile eş zamanlı yapılır.
Fizis bulbi olgularında KPro-I ile vitrektomi ve silikon yağı enjeksiyonunun eş zamanlı cerrahisi rapor edilmiştir 2). Aksiyel uzunluk kısalığına (18 mm) dayalı KPro optik gücü seçimi yapılarak, 360° retinaektomi ve perflorokarbon kullanımı ile kombine edildiğinde, ışık hissinden 20/250’ye iyileşme 3 yıl boyunca korunmuştur 2).
Enfeksiyon Önleme
Ömür boyu antibiyotikli göz damlası kullanımı zorunludur 4). Standart rejim, günlük polimiksin B + trimetoprim damla veya 4. nesil florokinolon (moksifloksasin/gatifloksasin) ± vankomisindir 4). Enfeksiyöz endoftalmi insidansı yılda %2.7 olup göz cerrahileri arasında oldukça yüksektir.
Glokom Yönetimi
Ameliyat öncesi %60-76 oranında glokom mevcuttur ve ameliyat sonrası %14-39.3 oranında yeni/ilerleyici göz içi basınç artışı görülür 4). Cihaz takılıyken geleneksel tonometre kullanılamaz, bu nedenle skleral palpasyonla basınç ölçümüne güvenilir. Tüp şant cerrahisi eşlik ettiğinde, kontrolsüz vakalarda glokom ilerleme oranının %2’ye düştüğü bildirilmiştir 4).
Bantaj Kontakt Lens ve Damlalar
BCL’nin sürekli kullanımı oküler yüzey nemini korur ve stromal erimeyi önler. Steroid damla (prednizolon) da ömür boyu devam ettirilmelidir. Kimyasal travma vakalarında skleral kontakt lens (18 mm), KPro çevresinde erimeyi önleme ve görme keskinliğini iyileştirmede etkili olmuştur 3).
Enfeksiyonu önlemek için antibiyotik (florokinolon ± vankomisin), inflamasyonu baskılamak için steroid damla (prednizolon) ve glokom ilaçları ömür boyu devam ettirilmelidir. Bazı vakalarda siklosporin damla ve PRGF (büyüme faktörü içeren plazma) damla da eklenir.
Görme keskinliğinde 20/200 veya daha iyiye ulaşma oranı %50-65 (3 yıl) ve cihaz sağkalım oranı %80-87.8 olarak bildirilmiştir 4). Sağkalım 1 yılda %90-92, 2 yılda %80-88 ve 5 yılda %74’tür 4). Daha önce kornea cerrahisi geçirmemiş vakalarda sağkalım %100 olarak rapor edilmiştir; bu da erken müdahalenin daha iyi sonuçlar getirebileceğini göstermektedir. Stevens-Johnson sendromu ve oküler sikatrisyel pemfigoid gibi otoimmün hastalıklarda sağkalım %37.5-55’e düşer 4).
İleri Stevens-Johnson sendromlu hastalara aşamalı yaklaşımda (MSGT+MMG → KPro1), 24 aydan uzun süre 20/60 görme keskinliğinin korunduğu doğrulanmıştır 1). Derece III fthisis bulbi için kombine cerrahide (KPro-I+vitrektomi+SO), 3 yıl boyunca 20/250’lik yürüme görüşü korunmuştur 2). Tam göz kapağı kaybı olan ciddi asit travması vakasında, KPro1’e skleral KL eklenerek görme 20/100’e iyileştirilmiştir 3).
| Komplikasyon | İnsidans |
|---|---|
| Glokom (mevcut) | %72.0-86.0 |
| RPM oluşumu | %25.0-55.0 |
| Vitreoretinal komplikasyonlar | %14-29.5 |
Retroprotez membran (RPM) %25-65 oranında görülür ve inflamasyonun ana neden olduğu düşünülmektedir 4). Çoğu, YAG lazer membranotomi ile yönetilebilir.
Cihazın tasarım sınırlamalarından biri, optik kısmın biyolojik entegrasyon sağlamamasıdır 4). Canlı doku ile yapay malzeme arasındaki kalıcı arayüz, kalıcı epitel defekti, aseptik nekroz ve perforasyona neden olabilir 4). Bu yapısal zayıflık endoftalmi duyarlılığını artırdığından, ömür boyu antibiyotik profilaksisi önerilir 4).
Enfeksiyöz endoftalmide ani göz ağrısı, kızarıklık ve görme azalması ortaya çıkar ve intravitreal enjeksiyon veya vitrektomi ile acil müdahale gerekir. KPro implantasyonundan sonraki ilk 10 yılda postoperatif komplikasyon oranı anlamlı şekilde azalma eğilimindedir 4).
KPro implante gözlerde glokom, görme kaybının en önemli nedenidir ve kapsamlı bir yönetim stratejisi gereklidir. KPro alan hastaların %36-76’sında preoperatif glokom mevcuttur ve postoperatif dönemde %14-28’inde göz içi basıncı yükselmesi, %2-28’inde yeni glokom gelişir. C/D oranı ilerleme hızı yılda 0.075’tir ve bu, primer açık açılı glokomun yaklaşık 7 katıdır; bu nedenle erken ve agresif müdahale gereklidir.
PMMA implant üzerinde geleneksel aplanasyon tonometreleri kullanılamaz. Aşağıdaki alternatif yöntemler kullanılır:
| Ölçüm yöntemi | Özellik |
|---|---|
| Dijital palpasyon | En yaygın yöntem. 30 mmHg üzerini 5 mmHg hata ile tespit edebilir. |
| Skleral pnömatik tonometre | Kornea ölçümünden yaklaşık 9 mmHg yüksek. Düzeltme formülü: IOPk = 11.9 + 0.32 (IOPs) - 0.05 (yaş) |
| Schiotz tonometresi | En yüksek doğruluk temporal sklerada |
Ön segment OCT, açı yapılarının görüntülenmesinde UBM’den üstündür, ancak siliyer sulkustaki glokom drenaj cihazı pozisyonunun değerlendirilmesinde UBM daha avantajlıdır. V hedefli 10-2 görme alanı testi glokom ilerlemesinin tespitinde faydalıdır ve fonksiyonel değerlendirme yapısal değerlendirmeden daha güvenilir kabul edilir.
KPro sonrası oküler yüzey alanının azalması nedeniyle topikal damlaların emilim etkinliği düşer. Ayrıca yaygın açı kapanması nedeniyle trabeküler çıkışa etki eden ilaçların etkisi sınırlıdır.
KPro sonrası hastaların yaklaşık %13-42’si glokom drenaj cihazına ihtiyaç duyar. Valfli Ahmed glokom valfi en yaygın kullanılanıdır.
Glokom drenaj cihazı yerleştirme zamanlaması
KPro öncesi (3-6 ay önce): Kapsül oluşumu için yeterli zaman sağlar
Eş zamanlı KPro yerleştirilmesi: Görme keskinliğinde iyileşme ve 1 yıl sonra göz içi basıncında düzelme bildirilmiştir
KPro sonrası (gecikmeli yerleştirme): C/D oranındaki ilerleme hızı önceki iki yönteme göre daha hızlıdır
Glokom Drenaj Cihazlarının Türleri ve Sonuçları
Ahmed (vanalı): KPro gözlerde yaygın olarak kullanılan vanalı GDD. Ameliyat sonrası hipotansiyonu önlemeye yardımcı olacak şekilde tasarlanmıştır5)
Baerveldt (vanasız): Vanasız GDD. Skar, konjonktiva durumu ve hipotansiyon riski göz önünde bulundurularak seçilir5)
Tüp yerleşim yeri: Siliyer sulkus önerilir. Arka plakla temas ve tüp açığa çıkma riski azalır
KPro gözlerde normal göz içi basıncı ölçümü zordur ve glokom ilerlemesinin değerlendirilmesinde optik sinir bulguları, görüntüleme ve görme alanı testlerinin birleştirilmesi gerekir5). İlaç tedavisinin yetersiz olduğu durumlarda GDD veya CPC düşünülür, ancak tüp tıkanıklığı veya açığa çıkması gibi komplikasyonlara dikkat edilmelidir.
Diyot lazer ile silier proseslerin yakılarak aköz hümör üretiminin azaltıldığı bir tedavi yöntemidir ve transskleral veya endoskopik olarak uygulanır. Transskleral CPC’nin göz içi basıncını yaklaşık %60 oranında düşürdüğü bildirilmiştir. Kalıcı bir cihaz bırakmaması nedeniyle implant açığa çıkması ve endoftalmi riski düşüktür, ancak birden fazla seans gerekebilir ve aşırı silier hasar hipotoni ve fthisis bulbi riski taşır. Şiddetli konjonktival skarı olan tip II KPro veya konjonktiva eksizyonu yapılmış vakalarda özellikle yararlı bir seçenektir.
KPro gözlerde göz içi basıncı uygun şekilde kontrol edilse bile optik nöropati ilerleyebilir. İnflamatuar sitokinlerin retina ganglion hücrelerine doğrudan hasar ve apoptozu ile implantın neden olduğu skleral sertlik değişikliklerinin lamina kribrosa seviyesinde optik sinire biyomekanik hasar verebileceği öne sürülmüştür. Optik disk ve görme alanının düzenli izlenmesi esastır.
Ev tipi tonometre (iCare Home) ile Goldmann aplanasyon tonometresi arasındaki uyum %91 (5 mmHg içinde) olarak bildirilmiştir, ancak her 6 kişiden biri cihazı doğru kullanamamakta ve hasta seçimi ile eğitimi önemlidir6). Kontakt lens tipi IOP sensörü (Triggerfish CLS), 24 saatlik IOP dalgalanma paternini ayaktan ortamda ölçebilir6). Ayrıca, bimatoprost ön kamara implantı (2020 FDA onayı) gibi sürekli ilaç salım sistemleri de geliştirilmektedir6).
KPro gözlerinde glokom tedavisinin üç temel direği vardır: ilaç tedavisi, glokom drenaj cihazı (GDD) ve siklofotokoagülasyon (CPC). İlaç tedavisinde aköz hümör üretimini baskılayan ilaçlar tercih edilir ve prostaglandin analogları makula ödemi riski nedeniyle kaçınılır. Glokom drenaj cihazları arasında en yaygın kullanılanı Ahmed glokom valfidir ve KPro ameliyatından önce veya aynı anda yerleştirilmesi önerilir. Konjonktival skarın şiddetli olduğu durumlarda CPC yararlı bir alternatiftir.
Boston Tip 2 Keratoprotez (BK2), Tip 1 ile tedavi edilemeyen ileri evre oküler yüzey hastalıkları için bir keratoprotezdir. Tam gözyaşı tabakası kaybı, oküler yüzey keratinizasyonu ve sembleraronu olan ciddi vakalar endikedir 7). Tip 1 iyi nemlendirilmiş bir oküler yüzey ve normal göz kapağı işlevi gerektirirken, Tip 2 kalıcı göz kapağı sütürü ve kapalı göz kapakları arasından çıkıntı yapan uzatılmış bir PMMA optik gövde içerir 7).
BK2’nin temel yapısı PMMA ön plaka ve optik kısım, titanyum arka plaka (klikleme mekanizması) ve halka şeklinde işlenmiş bir donör korneadan oluşur. Optik gövde BK1’den daha uzundur ve kalıcı göz kapağı sütüründen geçecek şekilde tasarlanmıştır 7). Lens gücü, aksiyel uzunluğa bağlı olarak psödofakik ve afakik gözler için mevcuttur.
| Dönem | Tasarım adı | Ana iyileştirmeler |
|---|---|---|
| 1992 | Vidalı | İlk FDA onaylı model |
| 2003 | Klikli | Hasarı azaltmak için C halkası eklendi |
| 2005 | Titanyum arka plaka | PMMA’dan titanyuma değişim |
| 2009’dan itibaren | Click-on | Lazer kesim kilit |
Tipik endikasyon hastalıkları müköz membran pemfigoidi (MMP) ve Stevens-Johnson sendromu/toksik epidermal nekrolizdir. Kimyasal travma sonrası ciddi oküler yüzey skarı, Sjögren sendromu ve ciddi nöroparalitik keratopati de endikasyonlar arasındadır. Hasta seçiminde görme fonksiyon bozukluğunun derecesi, ışık hissinin varlığı, glokom veya retina hastalığı komorbiditesi ve tek gözün korunması gerekliliği kapsamlı olarak değerlendirilir 7).
Ameliyat sonrası 20/200 veya daha iyi görme sağlanamaması için kötü prognostik faktörler olarak eski model (vidalı tip) kullanımı, intraoperatif glokom drenaj cihazı eşzamanlı implantasyonunun olmaması ve preoperatif immünosupresif tedavi uygulanmaması bildirilmiştir.
Genel anestezi altında uygulanır. Pars plana vitrektomi (PPV) ve glokom drenaj cihazının (GDD) eşzamanlı implantasyonu önerilir. Bulber konjonktiva, forniks konjonktivası, palpebral konjonktiva ve limbus dahil tüm yüzey epiteli keskin diseksiyonla çıkarılır ve donör kornea halka şeklinde hazırlanır. Alıcı korneaya trepan uygulandıktan sonra total iridektomi ve lensktomi yapılır, geçici yapay kornea altında PPV gerçekleştirilir ve BK2, 12 adet 9-0 naylon sütür ile sütüre edilir. Son olarak, kir foliküllerini ortadan kaldırmak için göz kapağı ön kenarı rezeke edilir ve kalıcı tarsorafi yapılır.
Ömür boyu takip ve profilaktik antibiyotik kullanımı gereklidir 7). Otoimmün hastalığı veya tek gözü olan yüksek riskli hastalarda enfeksiyon önleme sıkı bir şekilde yapılır ve glokom gelişimi/ilerlemesi, retina dekolmanı ve endoftalmi uzun süreli izlenir 7).
| Komplikasyon | BK2 rapor değeri |
|---|---|
| Yara sızıntısı | %34 |
| Koroid dekolmanı | %30.3 |
| Protez arka membranı (RPM) | %10–60 |
| Vitrit | %23.2 |
| Kerait | %19.6 |
| Vitreus hemorajisi | %16.1 |
| Endoftalmi | %5–17.9 |
| Glokom başlangıcı/ilerlemesi | %8.3–41.1 |
Korneal erime ve stem çevresi enfeksiyonu, BK2 revizyon cerrahisinin en yaygın nedenleridir. Retina dekolmanı insidansı %10-28 olup, glokom ile birlikte geri dönüşümsüz görme kaybının en büyük nedenidir.
Lee ve arkadaşlarının uzun dönem serisinde, vakaların çoğunluğu ameliyat öncesi 20/200 veya daha kötü görme keskinliğine sahipti. Son takipte %37,5 göz 20/200 veya daha iyi görme keskinliğine ulaştı; RPM oluşumu, glokom ilerlemesi, retina dekolmanı ve endoftalmi başlıca postoperatif sorunlardı7).
Tip 1, göz kapakları normal kapanabilen hastalarda kullanılır ve cihaz kornea yüzeyine açıkta kalır. Tip 2, Stevens-Johnson sendromu veya oküler sikatrisyel pemfigoid gibi ciddi oküler yüzey hasarı olan hastalarda kullanılır; kalıcı göz kapağı sütürü yapılır ve cihazın ucu kapak aralığından dışarı çıkar. Tip 1 daha yaygın kullanılırken, tip 2 ileri derecede kuru oküler yüzeyi olan son dönem vakalar için alternatif bir seçenektir.
En yeni Lucia tasarımında, titanyum arka plakanın şekil iyileştirmesi biyouyumluluğu artırmış ve RPM ile stromal erimenin azalması beklenmektedir. Fizis bulbi gibi geleneksel olarak tedavisi zor kabul edilen durumlarda bile KPro-I ve vitreoretinal cerrahinin kombinasyonu ile görme geri kazanımı sağlanmaktadır2). Kısa süreli fizis bulbide cerrahi müdahale olasılığı vardır ve Yanoff-Fine sınıflaması Grade III’e kadar olan vakalarda görme geri kazanımı olasılığı öne sürülmüştür2).
Stevens-Johnson sendromu gibi son dönem oküler yüzey hastalıklarında aşamalı oküler yüzey rekonstrüksiyonu (MSGT+MMG+immünosüpresyon ardından KPro1), daha önce endikasyon dışı kabul edilen vakaların tedavisini mümkün kılmaktadır1). KPro1 öncesi submandibular bez transplantasyonu ile oküler yüzeyin nemlendirilmesi de rapor edilmiştir1).
Skleral kontakt lensler, KPro takılı gözlerde güvenle kullanılabilir ve hem maruziyet keratopatisine karşı koruma sağlar hem de görme iyileşmesine katkıda bulunur3). Gelişmekte olan ülkelerde yaygınlaştırma için, hastanın kendi korneasını kullanarak KPro montajı yöntemleri ve uluslararası fiyatlandırma düzenlemeleri üzerinde çalışılmaktadır.
