Vitreus, kan damarı içermeyen şeffaf bir doku olduğundan, komşu dokulardan kanamanın vitreus jeline yayılmasıyla vitreus hemorajisi patolojisi oluşur. Vitreus Hemorajisi, vitreus boşluğuna kanamanın vitreus membranındaki bir yırtıktan geçerek jele girmesi durumudur. Ayrıca, preretinal kanamanın (internal limitan membran ile sinir lifi tabakası arasında veya internal limitan membran ile arka vitreus membranı arasında) vitreus boşluğuna yayılmasını da içerir.
Spontan vitreus hemorajisi insidansı, popülasyon özelliklerine, coğrafyaya ve diğer faktörlere bağlı olarak değişmekle birlikte, yılda 100.000 kişide yaklaşık 7 vaka, Tayvan’da ise 10.000 kişide 4.8 vaka olarak rapor edilmiştir. Ani başlangıçlı, ağrısız ve belirgin görme azalmasına neden olduğu için sadece göz doktorları tarafından değil, acil servislerde de sık karşılaşılan bir hastalıktır. Nedenlere göre sıklık sıralamasında en sık proliferatif diyabetik retinopati, ardından arka vitreus dekolmanı ve oküler travma gelir. 12)
ICD-10 kodu: H43.1
Yılda 100.000 kişide yaklaşık 7 vaka görüldüğü düşünülmektedir ve ani görme azalmasının bir nedeni olarak oftalmolojide nispeten sık görülen bir hastalıktır. İnsidans, altta yatan neden ve hasta özelliklerine göre değişir.
Ana şikayet ani, ağrısız görme azalması ve bulanık görmedir.
Yarık lamba muayenesinde, ön vitreustaki kırmızı kan hücrelerinin tanımlanması, pigment epitel hücrelerinin varlığı ve ön kamara ile vitreustaki inflamatuar hücrelerin varlığı kontrol edilir. Zamanla hemoliz ilerledikçe kalan hücreler beyazımsı hale gelir. Kanama az ise kırmızı renk belirgin olmayabilir ve üveit ile ayırıcı tanı gerekebilir.
Vitreus kanaması aylar içinde beyazlaşır (organize olur), bu nedenle beyaz renk her zaman inflamasyon anlamına gelmez. Ayrıca dağılım genellikle düzensizdir; alt kısımda yoğunlaşırken üst kısımda ince olabilir ve retina arkadan görülebilir.
Genellikle vitreus kanamasının kendisi ağrısızdır. Ani, ağrısız görme azalması ve uçuşan cisimler tipik semptomlardır. Travma kaynaklı ise travmaya bağlı ağrı eşlik edebilir.
Vitreus kanaması nedenlerinin sıklığı, incelenen popülasyonun özelliklerine göre değişir. Nedeni bilinmeyen tek taraflı vitreus kanamasında, retinal ven tıkanıklığına bağlı neovaskülarizasyon rüptürü, arka vitreus dekolmanı, retina yırtığı ve retina dekolmanı sık nedenlerdir.
En yaygın üç neden şunlardır ve tüm vakaların %59-88.5’ini oluşturur.
Proliferatif Diyabetik Retinopati
Neovaskülarizasyon rüptürü: Retinal iskemi, VEGF gibi anjiyogenik faktörlerin üretimine ve kırılgan yeni damarların çoğalmasına yol açar. Normal göz hareketleri, akut arka vitreus dekolmanı ve fibrovasküler kontraksiyon kanamaya neden olur.
Sıklık: Üç ana nedenin başında gelir. Kontrolsüz diyabette risk yüksektir.
Arka Vitreus Dekolmanı
Retina damarlarının yırtılması: Arka vitreus dekolmanı (PVD) olan hastaların yaklaşık %8’inde vitreus kanaması görülür.
Retina yırtığı eşlik etmesi: Akut arka vitreus dekolmanına bağlı vitreus kanamalarının %70-95’ine retina yırtığı veya deliği eşlik eder. Kanama miktarı ile retina yırtığı olasılığı arasında doğrudan bir ilişki vardır. 4)
Göz Travması
Kapalı veya açık göz travması: Künt travmaya bağlı göz küresinin sıkışması retina damarlarını yırtar. Açık göz travmasında kanama göz içi tüm katmanlarda oluşabilir.
Yaş özellikleri: 40 yaş altındaki vitreus kanamalarında sıklıkla travma öyküsü bulunur.
Çocuklarda erişkinlerden farklı bir neden dağılımı görülür. Coats hastalığı, prematüre retinopatisi, oküler travma (bebek sarsma sendromu dahil), kan hastalıkları (lösemi, trombositopeni) ve retinoblastom başlıca nedenlerdir. Bebeklerde iki taraflı vitreus kanamasında, istismara bağlı sarsma sendromu akılda tutulmalıdır.
Vitreus hemorajisi bir bulgu olduğu için altta yatan hastalığın ayırıcı tanısı önemlidir. Kanama hafifse ve fundus görülebiliyorsa, nedenin belirlenmesi nispeten kolaydır.
Diyabet, hipertansiyon, orak hücre hastalığı, travma, geçmiş retina hastalıkları veya göz cerrahisi öyküsü tanı için önemli ipuçlarıdır. Hipertansiyon, diyabet gibi sistemik hastalıkların varlığı ve karşı gözün durumu kanama nedenini tahmin etmeye yardımcı olabilir.
Vitreus hemorajisi nedeniyle fundus hiç görülemiyorsa, B-mod ultrasonografi zorunludur. B-mod ile kanamanın derecesi ve yaygınlığı ile arka vitreus dekolmanının varlığı değerlendirilir. Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna bağlı vitreus hemorajisinde subretinal kanama olabileceğinden, makula yakınındaki retina refleksine de dikkat edilmelidir.
Taze vitreus hemorajisi kitlemsi veya tüy şeklinde refleks gösterir ve hareketlilik izlenir. Arka vitreus dekolmanı membran eko olarak görülür. Optik diske devamlılık olup olmaması retina dekolmanından ayırt edici noktadır. Arka vitreus membranında kanama birikmişse, dekolman retinadan ayırt etmek zor olabilir.
PVD’ye bağlı fundusu kapatan vitreus hemorajisinde B-mod ultrason ile retina yırtığı tespit duyarlılığı %44-100 olarak bildirilmiştir. 10) Ultrason tek başına yalancı negatiflik verebileceğinden, kanama geriledikten sonra ayrıntılı fundus muayenesi önemlidir.
Vitreus hemorajisi ile ayırıcı tanı gerektiren başlıca durumlar aşağıda belirtilmiştir.
Aşağıda ana testlerin kullanım farklılıkları gösterilmiştir.
| Test | Ana Amaç | Endikasyon |
|---|---|---|
| B-mod ultrason | Retina dekolmanını dışlama, arka vitreus dekolmanını doğrulama | Fundus görülemediğinde |
| FA | Neovaskülarizasyonu tanımlama | Hafif-orta kanama |
| ERG | Retina fonksiyon değerlendirmesi | Nedeni bilinmeyen veya retina hastalığı şüphesi |
| Orbital BT | Göz içi yabancı cisim doğrulaması | Travma vakaları |
B-mod ultrasonografi zorunludur. Kanamaya bağlı vitreus eko durumu, arka vitreus dekolmanı varlığı ve optik diske devamlılık olup olmaması ile retina dekolmanından ayırt edilir. Fundus tamamen görülemez olsa bile, indirekt oftalmoskopi ve skleral çökertme ile periferik retina bazen gözlenebilir.
Temel prensip, altta yatan hastalığın mümkün olan en kısa sürede tedavi edilmesidir.
Kanama hafif ise, takip edilerek kendiliğinden emilmesi beklenir. Kan, günde yaklaşık %1 oranında kaybolur.
Neovaskülarizasyon (proliferatif diyabetik retinopati, retinal ven tıkanıklığı vb. nedenli) varsa ve görüş yeterliyse, neovaskülarizasyonu geriletmek ve daha fazla kanama riskini azaltmak için PRP yapılır. Randomize kontrollü çalışmalar, PRP’nin proliferatif diyabetik retinopatide ciddi görme kaybı riskini %50’den fazla azalttığını göstermiştir. 8)
PRP yapmak için yeterli görüş sağlanamadığında, proliferatif retinopatide neovaskülarizasyonu geriletmek amacıyla kullanılır. Yaşa bağlı makula dejenerasyonuna bağlı vitreus kanamasında genellikle intravitreal anti-VEGF enjeksiyonu endikedir.
Proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı vitreus kanaması üzerine yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, intravitreal ranibizumab enjeksiyonu ile serum fizyolojik enjeksiyonu karşılaştırılmış ve 16. haftada vitrektomi oranları arasında fark bulunmamıştır. DRCR.net Protocol S verileri, proliferatif diyabetik retinopati için PRP ile intravitreal ranibizumab enjeksiyonunu karşılaştırdığında, 5 yılda vitreus kanama insidansının her iki grupta da benzer (yaklaşık %50) olduğunu göstermiştir. 5)
Tedavi gecikirse kalıcı retina hasarı veya iskemiye bağlı neovasküler glokom gelişebileceğinden, konservatif takibe devam mı edileceği yoksa cerrahi tedavi mi uygulanacağı dikkatle değerlendirilmelidir. B-mod ultrasonda retina dekolmanı eşlik ediyorsa, erken cerrahi yapılarak retinanın yerine oturtulması sağlanır.
Aşağıdaki durumlarda vitrektomi endikedir: 5)
Diyabete bağlı proliferatif retinopatide yeni vitreus kanaması bir ay içinde gerilemezse, birçok cerrah vitrektomi yapar. Ancak, daha önce PRP uygulanmış bilinen proliferatif diyabetik retinopati hastalarında daha uzun bir gözlem süresi (3-6 ay) uygun olabilir. Ameliyat sırasında endolazer (intraoküler fotokoagülasyon) veya preoperatif anti-VEGF kullanımı düşünülebilir.
DRCR.net Protocol AB’nin ilk sonuçları, proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı vitreus kanaması olan hastalarda başlangıç tedavisi olarak aflibercept (100 hasta) ile vitrektomi + lazer (105 hasta) gruplarını karşılaştırdı. 24. haftada ortalama görme keskinliği skorlarında istatistiksel fark yoktu, ancak cerrahi grubunda görme daha hızlı düzeldi ve aflibercept grubunun yaklaşık üçte biri takip sırasında vitrektomi gerektirdi (cerrahi grubunda %8). 5)
Kırmızı kan hücrelerinin günde yaklaşık %1 oranında kaybolduğu ve tam emilimin birkaç ay sürebileceği belirtilmektedir. Hafif vakalarda takip ile kendiliğinden emilim beklenir, ancak emilim olmazsa veya retina dekolmanı eşlik ediyorsa vitrektomi endikedir.
Altta yatan hastalığa ve kanamanın şiddetine bağlıdır. Retina dekolmanı eşlik ediyorsa erken cerrahi yapılır. Proliferatif diyabetik retinopatide, yeni vitreus kanaması 1 ay içinde gerilemezse vitrektomi düşünülür. PRP öyküsü olan bilinen hastalarda 3-6 aylık gözlem süresi uygun olabilir. Tip 1 diyabette şiddetli vitreus kanamasında daha erken vitrektomi görme iyileşmesi açısından avantajlıdır. 9) Panretinal fotokoagülasyonun tamamlanmasının mümkün olmadığı vitreus kanamaları da vitrektomi endikasyonudur. 6)
Vitreus damar içermeyen şeffaf bir dokudur, bu nedenle komşu dokulardan kanamanın vitreus jeline yayılması vitreus kanaması patolojisine yol açar. Vitreus boşluğuna kan sızıntısı temel olarak iki mekanizma ile oluşur.
İdiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH) veya subaraknoid kanama gibi durumlarda kafa içi basıncı aniden yükseldiğinde, optik sinir kılıfı içindeki BOS basıncı, santral retinal ven ve korio-retinal anastomoz damarlarını sıkıştırır. Bu, venöz staza yol açar ve kan anastomoz yollarından boşaltılamaz, bu da yırtılmaya neden olur ve şiddetli kanama internal limitan membranı delip vitreusa yayılır.
Vosoughi ve Micieli (2022), baş ağrısı, pulsatil tinnitus veya geçici görme kaybı olmayan, sadece flaş ve uçuşan cisimlerle başvuran, vitreus kanaması ve papilödem ile prezente olan idiyopatik intrakraniyal hipertansiyonlu 32 yaşında obez (BMI 54.9 kg/m²) bir kadın bildirdi. Lomber ponksiyonda açılış basıncı 34 cmH₂O idi. Asetazolamid 500 mg günde iki kez ile 3 ay sonra papilödem düzeldi ve 6 ay sonra vitreus kanaması ve görme tamamen düzeldi. 3)
Hanai ve ark. (2022), tek taraflı genişlemiş piramidal apeks kisti (PAC) ve kafa içi basınç artışına sekonder karşı gözde vitreus kanaması olan 12 yaşında bir erkek çocuk bildirdi. Lomber ponksiyonda açılış basıncı 250 mmH₂O idi. Asetazolamid 250 mg günde iki kez ile vitreus kanaması ve papilödem kademeli olarak geriledi. 1)
Vitreus boşluğuna salınan kan hızla pıhtı oluşturur ve günde yaklaşık %1 oranında kaybolur. Eritrositler ya trabeküler ağ yoluyla atılır, ya hemoliz ve fagositoz geçirir ya da birkaç ay vitreus içinde kalır. Vitreus içindeki immün yanıt, “düşük turnover” granülomuna benzer şekilde spesifiktir ve erken polimorfonükleer hücre yanıtı görülmez. Bu baskılanmış inflamatuar yanıt, oküler doku hasarını azaltır ve görsel aksın şeffaflığının korunmasına katkıda bulunur.
Diyabetik Retinopati Vitreus Cerrahisi Çalışması (DRVS), tip 1 diyabette şiddetli vitreus kanaması için erken vitreus cerrahisinin etkinliğini ilk kez gösteren dönüm noktası bir çalışmadır. 2 yıllık analizde, erken vitreus cerrahisi grubu, izlem grubuna kıyasla anlamlı olarak daha iyi görme iyileşmesi gösterdi. 9) Bu çalışma, küçük kesili vitreus cerrahisi tekniklerinin gelişmesiyle birlikte, günümüz vitreus cerrahisi endikasyon kriterlerinin temelini oluşturmuştur.
Tan ve ark. (2010), retina yırtığına eşlik eden vitreus kanaması için erken vitrektomi ve gözlemin randomize kontrollü bir çalışmasını gerçekleştirdi. Nihai görme keskinliğinde anlamlı fark yoktu, ancak erken cerrahi grubunda retina dekolmanı insidansı gözlem grubuna göre anlamlı derecede düşüktü. 11) Bu, retina yırtığı şüphesi olan vitreus kanamasında erken aktif müdahaleyi destekleyen kanıttır.
Matsuo ve Noda (2022), yıllık kontrollerinde anormallik olmayan 60 yaşındaki bir göz doktorunun, ikinci ve üçüncü doz COVID-19 mRNA aşısından (BNT162b2, Pfizer-BioNTech) yaklaşık 2,5 ay sonra tekrarlayan vitreus kanaması geçirdiği bir vakayı bildirdi. Her aşılamadan sonra 2-3 aylık bir sürede diyastolik kan basıncında 10-20 mmHg artış eğilimi gözlendi ve bu, vitreus kanamasının nüksü ile zamansal olarak ilişkiliydi. Tek vaka raporu olup nedensellik kanıtı için yetersizdir, ancak COVID-19 aşısı sonrası tekrarlayan vitreus kanaması ve hipertansiyonu olan hastalarda aşı öyküsünün sorgulanması önerilir. 2)
DRCR.net’in Protokol AB’si, proliferatif diyabetik retinopatiye bağlı vitreus kanamasında tek başına anti-VEGF tedavisi ile vitrektomi artı lazer tedavisinin randomize kontrollü bir çalışmasıdır ve uzun dönem görme prognozu ve cerrahiye geçiş oranlarına ilişkin veriler gelecekte biriktirilecektir.
Vitreus kanaması çeşitli altta yatan hastalıklarla ilişkili olduğundan, prognoz altta yatan hastalığa bağlıdır. Genel olarak, makula fonksiyonu korunuyorsa görme prognozu iyidir.
Ameliyat öncesi veya sonrası retina dekolmanı gelişen vakalarda proliferatif vitreoretinopatiye ilerleyebilir ve prognoz kötü olabilir, bu nedenle dikkatli olunmalıdır. Özellikle traksiyonel değişiklikler kronikleştiğinde veya cerrahi geciktiğinde proliferatif vitreoretinopati riski artar.
Altta yatan hastalık uygun şekilde yönetilirse, tekrar kanama riski azaltılabilir. Diyabetik retinopatide, panretinal fotokoagülasyon ve anti-VEGF tedavisi ile neovaskülarizasyonun gerilemesi, tekrar kanamayı önlemede önemlidir.
