Vitreus damar içermeyen şeffaf bir doku olduğundan, komşu dokulardan gelen kanamanın vitreus jeline yayılması vitreus kanamasına yol açar. Travmatik vitreus kanaması, göz kontüzyonu, penetran veya perforan travma sonucu vitreus içine kanamadır ve travma sonrası ani görme azalması ve uçuşan cisimlere neden olur.
Spontan olanlar dahil tüm vitreus kanamalarının insidansı yılda 100.000 kişide yaklaşık 7 vaka olarak bildirilmiştir. Etiyolojik olarak proliferatif diyabetik retinopati, arka vitreus dekolmanı ve travma tüm vakaların %59-88.5’ini oluşturur. 4) Özellikle 40 yaş altı gençlerde travma en sık nedendir.
ICD-10 kodu: S05 (Göz ve orbita yaralanması)
Kapalı Göz Travması (Künt Travma)
Mekanizma: Gözün ön-arka kompresyonu ekvatorun genişlemesine ve retina damarlarına içe doğru traksiyon kuvveti uygulanmasına neden olur. Retina damar yırtılması, retina yırtığı ve retina diyalizi oluşarak vitreus kanamasına yol açar.
Özellikler: Göz kontüzyonu (spor yaralanmaları, trafik kazaları, darp) sıktır. Gençlerde vitreoretinal adezyon güçlü olduğundan traksiyonel değişiklikler daha belirgindir.
Açık Göz Travması (Penetran/Perforan Travma)
Mekanizma: Göz duvarının tam kat defekti intraoküler tüm katmanlarda kanamaya neden olabilir. Vitreus prolapsusu (inkarserasyonu) eşlik edebilir.
Özellikler: Göz içi yabancı cisim (metal parçası, cam kırığı) kalabilir. Endoftalmi riski yüksektir ve erken cerrahi müdahale gerekir.
Ani, ağrısız görme azalması tipik ana şikayettir. Travma nedeniyle göz ağrısı veya göz çevresinde ağrı da sıklıkla eşlik eder.
Taze kanama kırmızı renktedir, ancak zamanla sarı-beyazdan gri-beyaza değişir, bu nedenle eski vitreus opasitelerinden ayırt edilmesi zor olabilir.
Travmaya özgü eşlik eden bulgular şunlardır:
Vitreus kanamasının kendisi genellikle ağrısızdır, ancak travmaya bağlı göz çevresi ağrısı, hifema veya iritis sıklıkla eşlik eder. Açık göz travmalarında şiddetli göz ağrısı olur. Ağrı olsun veya olmasın, ani görme azalması veya uçuşan cisimler ortaya çıkarsa derhal bir göz doktoruna başvurulmalıdır.
Vitreus damarsız bir dokudur, bu nedenle komşu dokulara (retina damarları, siliyer cisim, koroid) doğrudan hasar veya dolaylı traksiyon kuvvetleri vitreus kanamasının kaynağıdır.
Gençlerde vitreus ile retina arasındaki yapışıklık erişkinlere göre daha güçlüdür, bu nedenle künt travmada traksiyonel değişiklikler daha büyüktür ve retina diyalizi daha kolay oluşur.
Bebeklerde ve küçük çocuklarda iki taraflı vitreus kanamasında, istismara bağlı kafa travması akılda tutulmalıdır. Sadece göz bulgularıyla karar vermeyin, sistemik bulgular ve yaralanma mekanizmasının uyumluluğunu pediatri ve acil tıp ile birlikte değerlendirin. 3)
Bebeklerde ve küçük çocuklarda iki taraflı vitreus kanaması görüldüğünde, istismara bağlı kafa travması akılda tutulmalıdır. 3) Çocuklarda vitreus-retina yapışıklığı daha güçlüdür ve traksiyonel değişiklikler erişkinlere göre daha fazladır. Ayrıca prematüre retinopatisi, Coats hastalığı, retinoblastom gibi durumlar da ayırıcı tanıda önemlidir ve uzman merkezlere yönlendirme düşünülmelidir.
Travmatik vitreus kanaması bir fenomen bulgusu olduğundan, kanamanın yaygınlığı, retina dekolmanı varlığı ve göz içi yabancı cisim varlığının hızlıca değerlendirilmesi önemlidir.
Travmanın mekanizması (künt/delici), yaralanma zamanı ve görme değişikliklerinin seyri ayrıntılı olarak sorgulanır. Özgeçmişte retina hastalığı, latis dejenerasyonu, diyabet gibi durumlar sorgulanır. Çocuklarda travma öyküsü ile klinik bulgular uyumsuzsa istismardan şüphelenilir.
Fundus tamamen görülemiyorsa, B-mod ultrasonografi zorunludur.
Aşağıda ana testlerin kullanım farklılıkları gösterilmiştir.
| Test | Amaç | Endikasyon |
|---|---|---|
| B-mod ultrason | Retina dekolmanını dışlama, kanama yaygınlığı, intraoküler yabancı cisim | Fundus görülemediğinde (zorunlu) |
| ERG (Elektroretinografi) | Retina fonksiyon değerlendirmesi | Nedeni bilinmeyen ve uzun süreli vakalar |
| Orbita BT | Göz içi yabancı cisim tespiti ve orbita kırığı | Açık yaralanma ve yabancı cisim şüphesi |
| Floresein anjiyografi (FA) | Neovaskülarizasyon tespiti | Hafif-orta dereceli kanama |
B-mod ultrasonografi zorunludur. Retina dekolmanı olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Optik sinir başına devamlılık, retina dekolmanından ayırt edici noktadır. Açık yaralanma şüphesi varsa BT ile göz içi yabancı cisim ekarte edilmelidir. Takip sırasında ultrasonografi tekrarlanarak yeni retina dekolmanı gelişimi izlenmelidir.
Tedavi stratejisi kanama miktarına, retina dekolmanı varlığına ve travma tipine göre değişir. Tedavide gecikme kalıcı retina hasarına veya iskemiye bağlı neovasküler glokoma yol açabileceğinden, konservatif takip mi yoksa cerrahi tedavi mi uygulanacağı dikkatle değerlendirilmelidir.
Kanama hafifse, takip edilerek kendiliğinden emilmesi beklenir. Kırmızı kan hücreleri günde yaklaşık %1 oranında kaybolur. Tam emilim birkaç hafta ila birkaç ay sürebilir.
Aşağıdaki durumlarda vitrektomi endikedir:
| Endikasyon | Açıklama |
|---|---|
| Retina dekolmanı eşlik ediyorsa | B-mod ultrason ile doğrulanırsa erken cerrahi ile retina yatıştırılır |
| Kendiliğinden emilim zorluğu | Kanama şiddetliyse ve emilmiyorsa (tanı ve tedavi amaçlı) |
| İris neovaskülarizasyonu | Daha erken cerrahi müdahale gerekir |
| Hayalet hücre glokomu ve hemolitik glokom | Dejenere eritrositlerle trabeküler ağ tıkanıklığı → göz içi basıncında artış |
| Açık yaralanma | Göz içi yabancı cisim çıkarılması ve endoftalmi profilaksisi amacıyla |
| Nedeni bilinmeyen yoğun kanama | Tanı amaçlı |
Travma sonrası vitrektomi genellikle akut inflamasyon yatıştıktan sonra yapılır (genellikle 2-4 hafta beklenir). Ancak aşağıdaki durumlarda erken cerrahi tercih edilir.
Bekleme süresince inflamasyon yönetimi (steroid damlalar, antiinflamatuar ilaçlar) ve göz içi basıncı kontrolü eş zamanlı olarak yapılır.
Travmadan haftalar veya aylar sonra, vitreusta kalan dejenere (hayalet) eritrositler trabeküler ağı (göz içi drenaj yapısı) tıkayarak göz içi basıncında artışa ve hayalet hücre glokomuna neden olabilir.
Kronikleşmiş kanama ve iskemik değişiklikler ilerlerse, iris ve açıda yeni damarlar oluşarak neovasküler glokom gelişebilir. Tedavide gecikme en büyük risk olduğundan, takibe devam edilse bile düzenli açı muayenesi ve göz içi basıncı yönetimi önemlidir.
Kırmızı kan hücreleri günde yaklaşık %1 oranında kaybolur ve tam emilim birkaç hafta ila birkaç ay sürebilir. Yatarken başın yüksekte tutulması kanın çökelmesini sağlar ve gündüz görme keskinliğinde iyileşme beklenebilir. Emilmezse, retina dekolmanı eşlik ediyorsa veya neovasküler glokom riski varsa vitrektomi endikedir.
Vitreus damarsız, saydam bir dokudur; bu nedenle kanama komşu dokulardan (retina damarları, koroid, siliyer cisim) yayılır. Travmatik olgularda mekanizma, mekanik kuvvetin doğrudan hasarı ve traksiyon olarak ikiye ayrılır.
Göz ön-arka yönde sıkıştırıldığında, göz ekvatoru koronal düzlemde genişler ve vitreustan retinaya doğru içe yönelik traksiyon kuvveti oluşur. Özellikle genç hastalarda vitreus-retina yapışıklığı güçlü olduğundan, bu traksiyon kuvveti retina yırtığı, retina damar yırtılması ve vitreus kanamasına neden olur.
Göz duvarında tam kat defekt oluştuğunda göz içi basıncı hızla düşer ve koroid, siliyer cisim ve vitreus boşluğunda tam kat kanama meydana gelebilir. Vitreusun dışarı çıkması (inkarserasyon) retina traksiyonuna neden olabilir.
İstismara bağlı kafa travmasında, preretinal, intraretinal, subretinal ve vitreus boşluğu gibi çok katmanlı göz içi kanamalar görülebilir. Bulgular travma mekanizması ve sistemik yaralanmalarla birlikte değerlendirilmelidir. 3)
Vitreus boşluğuna salınan kan hızla pıhtılaşır ve günde yaklaşık %1 oranında kaybolur. Kırmızı kan hücreleri trabeküler ağdan atılır, hemoliz ve fagositoz geçirir veya birkaç ay boyunca vitreus içinde kalır.
Dejenere (hayalet) kırmızı kan hücreleri trabeküler ağı tıkayarak hayalet hücre glokomuna neden olur. Ayrıca vitreustaki kırmızı kan hücresi bileşenleri fibröz proliferasyonu teşvik ederek proliferatif vitreoretinopatiye ilerleyebilir.
Travmatik vitreus kanamasında optimal cerrahi zamanlamaya ilişkin kanıtlar sınırlıdır. Tan ve ark. (2010), retina yırtığı ile birlikte vitreus kanaması olan 40 gözde erken vitrektominin retrospektif bir vaka serisini bildirmiş ve iyi sonuçlar ile kabul edilebilir komplikasyon oranları göstermiştir5). Travmatik vakalarda erken müdahalenin etkinliği için daha fazla prospektif çalışmaya ihtiyaç vardır.
25 gauge ve 27 gauge mikroinsizyonel vitrektomi cerrahisi (MIVS), travma sonrası inflamasyonu devam eden gözlerde bile daha az invazivdir ve ameliyat sonrası erken iyileşme beklenir. Travmatik gözlerde güvenlik ve etkinlikle ilgili raporlar birikmektedir.
Proliferatif diyabetik retinopatide elde edilen preoperatif anti-VEGF ilaçlarının kanama azaltıcı etkisinin, travma sonrası oluşan traksiyonel lezyonlara uygulanmasına yönelik girişimler vardır. Ancak neovasküler membranın ani kasılması traksiyonel retina dekolmanını kötüleştirebilir ve travmatik gözlerde kullanımı dikkatli hasta seçimi gerektirir. 1)
