Travmatik retina dekolmanı (traumatic retinal detachment), göz travması sonucu oluşan regmatojen retina dekolmanıdır. Açık göz travması ile kapalı (künt) travmada retina dekolmanının oluş mekanizması ve patofizyolojisi farklıdır ve tedavi yaklaşımı da büyük ölçüde değişir. Ayrıca açık göz travması sıklıkla kapalı travma unsurlarını da içerir ve dikkatli fundus muayenesi ve görüntüleme ile patofizyolojinin anlaşılması gerekir.
Travmatik retina yırtıkları oluşum yerine göre aşağıdaki üç tipe ayrılır:
Travmatik retina dekolmanı gençlerde ve erkeklerde daha sık görülür. Oluşum nedenleri arasında spor yaralanmaları (boks, top oyunları vb.), iş kazaları ve trafik kazaları başlıca rol oynar. Boks gibi göze tekrarlayan şiddetli darbelerin alındığı sporlarda, dentat kenar yırtıkları veya dev yırtıklarla birlikte travmatik retina dekolmanı oluşabilir. Çocuklarda tek taraflı körlüğün en sık nedeni travmadır ve travmatik retina dekolmanının erken tanısı özellikle önemlidir1).
Travmatik olmayan regmatojen retina dekolmanı, vitreus sıvılaşması ve arka vitreus dekolmanına bağlı traksiyonla periferik yırtıkların oluşması mekanizmasıyla oluşur ve orta-ileri yaşta sık görülür. Travmatik retina dekolmanında ise künt travmaya bağlı göz küresinin şekil değiştirmesiyle vitreus tabanında büyük yırtıklar oluşabilir veya açık yaralanmalarda inkarsere vitreus jeli karşı retinayı doğrudan çekebilir; mekanizma, yırtık şekli ve görülme yaşı farklıdır. Gençlerde vitreus sıvılaşmasının az olduğu durumda düz bir retina dekolmanı oluşur ve geç fark edilebilir; bu da karakteristik bir özelliktir.
Açık göz yaralanması bulguları
Korneoskleral laserasyon bölgesinde vitreus inkarserasyonu: Vitreus yara ağzında sıkışır ve traksiyonun başlangıç noktası olur.
Vitreus hemorajisi: Laserasyona eşlik eden kanama sıklıkla fundus görüntülemeyi zorlaştırır.
Direkt retina yırtığı: Dış kuvvet doğrudan retinada yırtığa neden olur.
Karşı tarafta retina yırtığı: İnkarsere vitreus jelinin sekonder traksiyonu karşı tarafta yırtık oluşturabilir.
Açık olmayan göz travması bulguları
Ora serrata yırtığı ve periferik yırtıklar: Künt travmaya bağlı vitreus bazı traksiyonu nispeten büyük periferik yırtıklara yol açar.
Retina nekroz alanında düzensiz yırtıklar: Retina kontüzyon nekrozu alanında düzensiz yırtıklar oluşur.
Yassı retina dekolmanı: Gençlerde sıvı vitreus az olduğundan dekolman sıklıkla yassıdır.
Retina transparanlığı (iyi şeffaflık durumları): Ortam şeffafsa indirekt oftalmoskopi ile detaylı inceleme mümkündür.
Açık göz travmasında dekolman sıklıkla hemen veya birkaç gün içinde gelişir. Açık olmayan (künt) travmada ora serrata yırtığı tipi daha yaygındır ve yassı retina dekolmanı yavaş ilerler, bu nedenle travmadan haftalar veya aylar sonra teşhis edilebilir. Semptomları az olan gençlerde künt göz travması sonrası düzenli oftalmolojik takip gereklidir2).
Çocuklarda vitreus ve retina arasındaki yapışıklık daha güçlü olduğundan, künt darbeye bağlı çekme kuvveti tüm retinaya doğrudan iletilir. Ayrıca travma sonrası uygun göz muayenesinin gecikmesi de risk oluşturur.
Yırtığın türünü, yerini ve retina dekolmanının yaygınlığını doğru bir şekilde belirlemek için birden fazla test birleştirilir.
| Test | Ana kullanım | Dikkat edilmesi gerekenler |
|---|---|---|
| İndirekt oftalmoskopi + skleral çökertme | Periferik yırtıklar ve ora serrata diyalizi gözlemi | Tüm periferik retinanın incelenmesi için zorunludur |
| Siliyer cisim lensi (gonyolens) | Ora serrata diyalizinin doğrulanması | En perifere kadar gözlem mümkündür |
| B-mod ultrason | Vitreus hemorajisi olgularında retina dekolmanı tespiti | Fundusun görülemediği olgularda özellikle yararlıdır |
| OCT (makula bölgesi) | Makula dekolmanı ve subretinal sıvının doğrulanması | Ortamın saydam olduğu durumlarda yararlıdır |
| BT (orbita) | Glob rüptürü ve intraoküler yabancı cisim değerlendirmesi | Açık travmada ilk tercih görüntüleme yöntemi |
B-mod ultrasonografi yapılır. Retina dekolmanı, yüksek ekojeniteli bant şeklinde karakteristik eko olarak saptanır. Göz küresi rüptürü veya intraoküler yabancı cisim şüphesi olan açık travmalarda eş zamanlı BT de yapılır. Fundus görünür hale gelir gelmez, indirekt oftalmoskopi ile detaylı fundus muayenesi yapılarak yırtığın tipi ve yeri belirlenir.
Açık ve kapalı travmalarda tedavi stratejisi önemli ölçüde farklılık gösterir.
Açık göz travmasının tedavisi
Birinci seçenek: Vitrektomi
İnkarsere vitreus jelinin traksiyonunun serbestleştirilmesi en önceliklidir. Nispeten acil cerrahi tercih edilir.
Cerrahi içeriği: İnkarsere ve nekrotik dokunun temizlenmesi → Retinanın yatıştırılması → İntraoküler tamponad (SF6 gazı, C3F8 gazı veya silikon yağı)
PVR önlemleri: Proliferatif vitreoretinopati ilerlemişse membran temizliği + silikon yağı tamponadı eklenir.
Kapalı göz travmasının tedavisi
Birinci seçenek: Skleral buckling (serklaj) cerrahisi
Vitreus saydamlığı iyi ve dev yırtık yoksa tercih edilir.
Cerrahi içerik: Yırtık çevresine kriyoterapi → Yırtık bölgesini içe doğru bastırmak için skleraya silikon sünger/bant sütüre edilir.
Dev yırtık olguları: İleri dev yırtıklı retina dekolmanında vitrektomi + gaz tamponadı veya silikon yağı tercih edilir.
Kapalı göz travmasına bağlı travmatik retina dekolmanında skleral çökertme cerrahisi sonrası yatışma oranı nispeten yüksektir ve görme prognozu genellikle iyidir. Öte yandan, açık göz travmasında vitrektomi sonrası bile PVR ilerleme riski vardır ve görme prognozu kötü olan olgular az değildir. Ayrıca makula uzun süre dekolman halinde kalmışsa, anatomik yatışma sağlansa bile görsel fonksiyon iyileşmesi yetersiz olabilir3). Lens hasarı, travmatik glokom gibi eşlik eden bozukluklar da nihai görmeyi etkiler.
Travmatik retina dekolmanının oluşum mekanizması travmanın tipine göre farklılık gösterir.
Künt (açık olmayan) travma mekanizması
Göz küresi deformasyonuna bağlı traksiyon:
Künt darbe → Göz küresinin ön-arka çapında kısalma ve ekvator çapında genişleme (göz küresi deformasyonu) → Bazal vitreusa traksiyon kuvvetinin odaklanması → Periferik retina yırtığı oluşumu → Sıvının retina altına sızması
Gençlerde özellik:
Vitreus ve retina arasındaki yapışıklığın güçlü olması nedeniyle traksiyon kuvveti doğrudan tüm retinaya iletilir. Sonuç olarak büyük periferik yırtıklar (ora serrata diyalizi, dev yırtık) kolayca oluşur.
Açık travma mekanizması
Sıkışmış vitreus jelinin doğrudan traksiyonu:
Vitreus jelinin korneoskleral laserasyon bölgesinde sıkışması → Göz hareketleriyle sıkışmış jel retinayı doğrudan çeker → Karşı veya periferik retinada yırtık oluşumu → Retina dekolmanının ilerlemesi
Doğrudan retina laserasyonu:
Dış kuvvetin doğrudan retinaya ulaşarak bir yarık oluşturması. Retina dekolmanı bu bölgeden ilerler.
Travma sonucu hasar gören retina pigment epitel hücreleri, glial hücreler ve makrofajlar çoğalarak retina yüzeyinde ve altında kontraktil fibröz hücresel membranlar oluşturur. Bu membranların kasılması retinayı çekerek karmaşık retina dekolmanına (traksiyonel) dönüşür. Açık göz travması vakalarında vitreus boşluğuna kan ve inflamatuar hücre girişi fazladır ve PVR ilerleme riski özellikle yüksektir. PVR cerrahi sonrası yeniden dekolmanın ana nedeni olduğundan, travma sonrası göz içi ortamının yönetimi önemlidir.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684.
Soni NG, Bauza AM, Son JH, et al. Open globe ocular trauma: functional outcome of eyes with no light perception at initial presentation. Retina. 2013;33(2):380-386.
