Terson sendromu, subaraknoid kanama (SAK), subdural kanama veya intraserebral kanama sonrası göz içi kanama gelişmesi durumudur. Göz içi kanama şekli olarak sıklıkla vitreus hemorajisi ve internal limitan membran altı kanaması görülür; optik disk çevresi ve makula retinasının çeşitli katmanlarında (preretinal, intraretinal, subretinal) da kanama olabilir. 1)
1900 yılında Fransız göz doktoru Albert Terson, subaraknoid kanamaya eşlik eden vitreus kanamasını ilk kez bildirdi. O zamandan beri, intrakraniyal kanamaya eşlik eden intraoküler kanama Terson sendromu olarak bilinir hale geldi.
Travmatik beyin hasarı (TBH) sonrası görülme sıklığı yaklaşık %3,1 olarak bildirilmiştir; SAK (%19,3) ve intraserebral kanamaya (%9,1) kıyasla daha düşük olmakla birlikte, TBH hasta sayısının fazla olması nedeniyle mutlak sayı olarak göz ardı edilemez. 1)
Kanama miktarı ve yeri hastadan hastaya değişir; hafif preretinal kanamadan, fundusun görülemediği masif vitreus kanamasına kadar geniş bir yelpaze gösterir. Preretinal, intraretinal, subretinal ve vitreus dahil olmak üzere çeşitli bölgelerde kanama görülebilir. 1)12)
Hayır, tüm hastalarda görülmez. Prospektif çalışmalarda SAK hastalarının %19,3’ünde intraoküler kanama saptanmıştır. Şiddet ve intrakraniyal basınç artışı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir; SAK sonrası görme azalması veya uçuşan cisimler ortaya çıkarsa oftalmolojik değerlendirme önemlidir. 1)9)12)
Terson sendromunun subjektif belirtileri, esas olarak intrakraniyal kanama sonrası ortaya çıkan görme azalmasıdır. Masif vitreus kanaması durumunda ani ve ciddi görme kaybı meydana gelir ve fundus görülemez hale gelir. Uçuşan cisimler de görülebilir. İntrakraniyal kanama semptomları (şiddetli baş ağrısı, bilinç bozukluğu, bulantı) ön planda olduğu için göz semptomlarının gözden kaçabileceği unutulmamalıdır. 12)
Tek gözde veya her iki gözde de ortaya çıkabilir. Bilinç bozukluğu olan SAK hastalarında görme azalması şikayeti alınamayabilir; bu nedenle oftalmolojik tarama önemlidir.
Erken Bulgular
İç limitan membran altı hematomu (preretinal kanama): Hastalığın erken döneminde optik disk çevresinde veya makulada görülür. Hematom, sınırları belirgin koyu kırmızı bir kabarıklık olarak gözlenir.
Az miktarda vitreus kanaması: Fundusun görülebildiği düzeyde kanama olabilir. Kendiliğinden emilmesi beklenen bir aşamadır.
Retina içi ve retina altı kanama: Optik disk çevresinden makulaya kadar uzanan bölgede retina katmanlarında kanama görülebilir.
İlerlemiş Dönem Bulguları
Yoğun vitreus kanaması: Vitreus boşluğuna fazla kanama olursa fundus görülemez hale gelir ve görme keskinliği belirgin şekilde azalabilir.
Epiretinal membran: Kanamanın organize olmasıyla makula önünde membran oluşur. Terson sendromunun en sık görülen komplikasyonudur ve bildirilen oran %15-78 arasındadır. Görme prognozunu önemli ölçüde etkileyen bir komplikasyondur.
Retina dekolmanı ve proliferatif vitreoretinopati: Vitreus kanamasına eşlik ederek görme prognozunu bozabilir. 12)
Terson sendromunda vitreus kanaması temel patoloji olmakla birlikte kanama birden fazla katmanı etkileyebilir.
| Kanama Türü | Özellik | Yerleşim |
|---|---|---|
| Vitreus kanaması | En sık görülen. Gerilemesi uzun sürer | Vitreus boşluğu |
| Sub-İLM kanama ve arka vitreus korteksi altı kanama | Her ikisinin aynı anda bulunması çift halka işaretini oluşturabilir | Sub-İLM ve arka vitreus korteksi altı |
| Retina kanaması | Alev şeklinde veya noktasal kanama olarak görülür | Retina içi |
Çift halka işareti, sub-İLM kanama ile arka vitreus korteksi altı (subhyaloid) kanamanın aynı anda bulunmasıyla oluşan ve çift kontur görünümü veren bir fundus bulgusudur13). Uzun vadede epiretinal membran, retina dekolmanı, proliferatif vitreoretinopati gibi komplikasyonlar bildirildiğinden, kanama emilse bile takip gereklidir12). Sıklığı raporlara göre epiretinal membran %15-78, retina/perimaküler kıvrım yaklaşık %20, retina dekolmanı yaklaşık %9, ghost cell glokomu yaklaşık %4 olarak bildirilmiştir.
İçte sub-İLM kanama ve dışta arka vitreus korteksi altı kanamanın aynı anda bulunmasıyla çift halka şeklinde görülen bir bulgudur13).
Vitreus kanaması kendiliğinden emildikten sonra görme düzelmezse, OCT ile epiretinal membran veya makula ödemi gibi komplikasyonlar değerlendirilir ve tedavi planı bireysel olarak belirlenir12).
Hafif vitreus kanamalarında kendiliğinden emilme beklenebilir. Öte yandan, iki taraflı olgularda, tek taraflı olsa bile şiddetli vitreus kanamasında ve takip süresine rağmen kanama emilmeyen olgularda vitrektomi düşünülür. Bebek ve çocuk olgularda form yoksunluğu ambliyopisi riski bulunduğundan erken dönemde vitrektomi düşünülmelidir. Takibin uygun olduğu durumlar; kanamanın iyileşme eğiliminde veya az miktarda olması, görme fonksiyonu prognozunun zayıf olması, sadece tek göz olup ambliyopi riskinin bulunmaması ve genel durum nedeniyle anestezi riskinin yüksek olmasıdır. Tedavi planı görme fonksiyonu, genel durum, kanamanın şiddeti ve komplikasyonlara göre bireysel olarak belirlenir.12)
Terson sendromuna neden olan intrakraniyal kanamalar şunlardır:
Terson sendromunun varlığı, SAH’ın şiddetini yansıtan kötü prognoz göstergesi olabilmesi önemli bir klinik özelliktir. Terson sendromu eşlik eden SAH hastalarında, eşlik etmeyenlere göre mortalite belirgin şekilde yüksektir. Sistematik bir derlemede mortalite %43’e karşı %9 (odds oranı 4,8) 7), başka bir raporda %28,6’ya karşı %2,0 8), kafa içi basıncı (ICP) ile ilişkilendirilen bir çalışmada odds oranı 45,0 olarak bildirilmiştir. 9) Glasgow Koma Skalası (GKS) skoru ne kadar düşük, Hunt and Hess sınıflaması ve Fisher grade ne kadar yüksekse Terson sendromu o kadar sık eşlik eder. 8,9)
Terson sendromu tanısı aşağıdaki adımlarla konur.
| İnceleme yöntemi | Başlıca değerlendirme parametreleri | Özel notlar |
|---|---|---|
| Yarık lamba biyomikroskopisi | Ön segment, vitreus opasiteleri | Pupil dilatasyonu altında uygulanır |
| Fundus muayenesi | Preretinal hemoraji, vitreus hemorajisi | Şiddetli opasitede mümkün değildir |
| B-mod ultrasonografi | Retina dekolmanı, vitreus opasiteleri | Fundus görüntülemesi mümkün olmayan olgularda değerlendirilir |
| OCT | İç limitan membran altı hematom / epiretinal membran | Saydam ortamlarda faydalı |
| Floresein anjiyografi | Vasküler lezyonlar / iskemik alanlar | Saydam ortamlarda uygulanır |
Proliferatif değişiklikler varsa, retina dekolmanı, subretinal proliferasyon ve epiretinal membran varlığı akılda tutularak değerlendirme yapılır. Fundus görüntülemesi yetersizse, B-mod ultrason ile retina komplikasyonları kontrol edilir. 12)
Standart bir tarama protokolü oluşturulmamıştır. SAH, akut intrakraniyal hipertansiyon veya açıklanamayan görsel semptomları olan hastalarda fundus muayenesi tanıya yardımcı olur; fundus görüntülemesi yetersizse B-mod ultrason eklenebilir. Muayene zamanlaması, genel durum ve göz semptomlarına göre beyin cerrahisi ve oftalmoloji tarafından belirlenir. 12)
Terson sendromunun tedavisi, vitreus kanamasının şiddeti, başlangıç şekli (tek/çift taraflı), hasta yaşı, süre ve komplikasyonların varlığına göre belirlenir. Temel olarak iki seçenek vardır: “gözlem” ve “vitrektomi”.
| Durum | Tedavi Stratejisi |
|---|---|
| Hafif ve iyileşme eğiliminde olan kanama | Gözlem düşünülür |
| Çift taraflı ve görme fonksiyonunun ciddi şekilde bozulduğu durum | Vitrektomi düşünülür |
| Gözlem süresinden sonra kanamanın emilmemesi | Vitrektomi düşünülür |
| Retina dekolmanı gibi komplikasyonlardan şüphelenilmesi | Retina-vitreus uzmanı cerrahi endikasyonu değerlendirir |
Gözlem kararı alınsa bile, fundus görülemiyorsa B-mod ultrason ile retina komplikasyonları değerlendirilir. 12)
Vitrektomi (pars plana vitrektomi, PPV) ile vitreus kanaması temizlenir. TBI’ya bağlı Terson sendromunda vitrektomi sonrası erken dönemde birçok vakada görme keskinliğinde iyileşme bildirilmiştir2,5). Pediatrik vakalarda da vitrektominin anatomik ve fonksiyonel olarak iyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir6).
Vitrektomi sırasında ek müdahaleler, epiretinal membran, retina dekolmanı, proliferatif vitreoretinopati gibi eşlik eden bulgulara göre bireysel olarak belirlenir. Bu komplikasyonlar postoperatif görmeyi etkileyebilir10)12).
Ameliyat zamanlaması genel durum, kanama miktarı, tek veya çift taraflı olması, komplikasyonlar ve spontan rezorpsiyon sürecine göre belirlenir. TBI sonrası yapılan çalışmalar ve çok merkezli araştırmalar, 3 ay veya 90 gün sınır alındığında final görme keskinliğinde anlamlı fark olmadığını göstermiştir. Bu nedenle “90 gün içinde yapılırsa final görme daha iyidir” şeklinde genel bir kural söylenemez.2)11)
Birden fazla vaka serisinde postoperatif 21/22 gözde görme iyileşmiş, 21 gözden 16’sı 0,5 veya daha iyi görme keskinliğine ulaşmıştır.10) Çok merkezli bir çalışmada da logMAR 1,57’den 0,53’e anlamlı iyileşme gösterilmiştir.11) SAH akut döneminde genel durum yönetimi öncelikli olmakla birlikte, oftalmolojik müdahale zamanının kaçırılmaması için multidisipliner iş birliği önemlidir.
Ameliyat zamanlaması hastanın genel durumu, kanama miktarı, tek veya çift taraflı olması, spontan rezorpsiyon süreci ve komplikasyonlara göre bireysel olarak belirlenir. Hafif ve iyileşme eğiliminde olan vakalar izlenir, çift taraflı veya rezorbe olmayan vakalarda ameliyat düşünülür. Mevcut çalışmalar 90 gün civarında final görme keskinliğinde anlamlı fark göstermemiştir; beyin cerrahisi tedavisi öncelikli olup oftalmoloji ile konsülte edilerek karar verilir.2)11)12)
Terson sendromunun patogenezi kesin olarak belirlenmemiştir. Yaygın olarak tartışılan teoriye göre, ani intrakraniyal basınç artışı beyin omurilik sıvısının optik sinir kılıfına doğru hareket etmesine neden olur, bu da santral retinal ven ve retino-koroidal venleri sıkıştırarak venöz basıncı artırır ve intraoküler kanamaya yol açar. 12)
Subaraknoid kanamaya bağlı ani intrakraniyal hipertansiyonun optik sinir içindeki santral retinal veni sıkıştırdığı öne sürülmektedir. Bunun sonucunda santral retinal ven basıncı artar ve yükselir, retinal kapillerler ve küçük venüller yırtılarak vitreus kanamasına neden olur. Bu teori, intrakraniyal basınçtaki ani dalgalanmaların intraoküler damarlara iletildiği mekanizmayı vurgular ve SAH şiddeti (intrakraniyal basınç artışının derecesi) ile Terson sendromu insidansı arasında korelasyon olduğunu gösteren bulgularla uyumludur.
İntrakraniyal basınç (İKB) monitörizasyon çalışmalarında, Terson sendromlu tüm hastalarda İKB’nin 20 cmH₂O’nun üzerinde olduğu ve medyan değerin 40 cmH₂O olduğu (komplikasyonu olmayanlarda 15 cmH₂O) bildirilmiştir. Ancak bu küçük ölçekli bir çalışmadır ve tek bir mekanizmayı kesinleştirmez. 9)
İntraoküler kanama kendiliğinden emilebilirken, epiretinal membran, proliferatif vitreoretinopati ve retina dekolmanı gibi komplikasyonlar gelişebilir. Seyir vakadan vakaya değiştiğinden, kanamanın emilmesi ve retinal komplikasyonlar sürekli olarak değerlendirilmelidir. 12)
SAH, akut intrakraniyal hipertansiyon veya nedeni bilinmeyen görsel semptomları olan hastalarda fundus muayenesi Terson sendromu tanısına yardımcı olur. Ancak, muayene hedefi, zamanlaması ve yöntemini tek tip olarak belirleyen yeterli karşılaştırmalı çalışma bulunmamaktadır ve genel duruma göre iş birliği bir zorluk teşkil etmektedir. 12)
Mevcut TBI sonrası çalışmalar ve çok merkezli çalışmalar, 3 ay veya 90 gün sınırında nihai görme keskinliğinde anlamlı bir fark göstermemiştir. Doğal emilim bekleme süresi ile cerrahi zamanlamasını karşılaştıran daha büyük, prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. 2)11)
