टर्सन सिंड्रोम सबरैक्नॉइड हेमरेज (SAH), सबड्यूरल हेमरेज, या इंट्रासेरेब्रल हेमरेज के बाद अंतःनेत्र रक्तस्राव की स्थिति को संदर्भित करता है। अंतःनेत्र रक्तस्राव के रूप में अक्सर विट्रियस हेमरेज और आंतरिक सीमा झिल्ली के नीचे रक्तस्राव होता है, और ऑप्टिक डिस्क के आसपास या मैक्युला की विभिन्न परतों (प्रीरेटिनल, इंट्रारेटिनल, सबरेटिनल) में भी रक्तस्राव हो सकता है। 1)
1900 में, फ्रांसीसी नेत्र रोग विशेषज्ञ अल्बर्ट टेरसन ने सबरैक्नॉइड रक्तस्राव के साथ जुड़े विट्रियस रक्तस्राव की पहली रिपोर्ट दी। इसके बाद, इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव से जुड़े इंट्राओक्यूलर रक्तस्राव को टेरसन सिंड्रोम के रूप में जाना जाने लगा।
अभिघातजन्य मस्तिष्क चोट (TBI) के बाद घटना दर लगभग 3.1% बताई गई है, जो SAH (19.3%) और इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव (9.1%) से कम है, लेकिन TBI रोगियों की अधिक संख्या के कारण निरपेक्ष संख्या में इसे नजरअंदाज नहीं किया जा सकता। 1)
संभावित अध्ययनों में घटना आवृत्ति: SAH 19.3%, इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव 9.1%, TBI 3.1%। 1)
रक्तस्राव की मात्रा और स्थान रोगी के अनुसार भिन्न होते हैं, जो हल्के प्रीरेटिनल रक्तस्राव से लेकर बड़े पैमाने पर विट्रियस रक्तस्राव तक हो सकते हैं जो फंडस की जांच को असंभव बना देते हैं। प्रीरेटिनल, इंट्रारेटिनल, सबरेटिनल और विट्रियस में रक्तस्राव देखा जा सकता है। 1)12)
Qक्या सबरैक्नॉइड रक्तस्राव वाले सभी रोगियों में टेरसन सिंड्रोम विकसित होता है?
A
सभी में नहीं। संभावित अध्ययनों में SAH के 19.3% रोगियों में इंट्राओक्यूलर रक्तस्राव पाया गया। गंभीरता और बढ़े हुए इंट्राक्रैनियल दबाव के साथ संबंध बताया गया है, और SAH के बाद दृष्टि में कमी या फ्लोटर्स दिखाई देने पर नेत्र मूल्यांकन महत्वपूर्ण है। 1)9)12)
Moraru A, et al. Terson’s Syndrome – case report. Rom J Ophthalmol. 2017;61(1):44–48. Figure 2. PMCID: PMC5710052. License: CC BY 2.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/).
बाएं आंख का वाइड-एंगल फंडस फोटोग्राफ, जिसमें मैक्युला में पोस्टीरियर हाइलॉइड (रेट्रोहायलॉइड) रक्तस्राव और आंतरिक सीमित झिल्ली के नीचे हेमेटोमा का ओवरलैप दिखाई देता है, जो द्विस्तरीय रक्तस्राव (डबल हेमोरेजिक लेवल) बनाता है।
टेरसन सिंड्रोम के व्यक्तिपरक लक्षण मुख्य रूप से इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव के बाद दिखाई देने वाली दृष्टि में कमी है। बड़े पैमाने पर विट्रियस रक्तस्राव के मामले में, तीव्र और गंभीर दृष्टि हानि होती है, जिससे फंडस की जांच असंभव हो जाती है। फ्लोटर्स की शिकायत भी हो सकती है। इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव के लक्षण (गंभीर सिरदर्द, चेतना में कमी, मतली) प्रमुख होने के कारण, नेत्र संबंधी लक्षणों को अनदेखा किए जाने की संभावना पर ध्यान देना आवश्यक है। 12)
यह एकतरफा या द्विपक्षीय रूप से हो सकता है। चेतना में कमी वाले SAH रोगियों में अक्सर दृष्टि हानि की शिकायत नहीं होती है, इसलिए नेत्र संबंधी जांच महत्वपूर्ण है।
आंतरिक सीमा झिल्ली के नीचे रक्तस्राव (प्रीरेटिनल हेमरेज): रोग की प्रारंभिक अवस्था में ऑप्टिक डिस्क के आसपास या मैक्युला में देखा जाता है। रक्तस्राव स्पष्ट सीमाओं वाले गहरे लाल उभार के रूप में दिखाई देता है।
हल्का विट्रियस हेमरेज: कभी-कभी रक्तस्राव की मात्रा इतनी होती है कि फंडस की जांच संभव होती है। यह वह अवस्था है जिसमें स्वतः अवशोषण की उम्मीद की जा सकती है।
इंट्रारेटिनल और सबरेटिनल हेमरेज: ऑप्टिक डिस्क के आसपास से मैक्युला तक रेटिना की विभिन्न परतों में रक्तस्राव देखा जा सकता है।
उन्नत अवस्था के निष्कर्ष
भारी विट्रियस हेमरेज: यदि विट्रियस गुहा में अधिक रक्तस्राव होता है, तो फंडस की जांच असंभव हो जाती है और दृष्टि में काफी कमी आ सकती है।
एपिरेटिनल मेम्ब्रेन: रक्तस्राव के संगठन के कारण मैक्युला पर एक झिल्ली बन जाती है। यह टर्सन सिंड्रोम की सबसे लगातार होने वाली जटिलता है, जो रिपोर्टों के अनुसार 15 से 78% मामलों में देखी जाती है। यह एक जटिलता है जो दृष्टि के पूर्वानुमान को बहुत प्रभावित करती है।
रेटिनल डिटेचमेंट और प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी: विट्रियस हेमरेज के साथ हो सकता है और दृष्टि के पूर्वानुमान को खराब कर सकता है। 12)
टर्सन सिंड्रोम में विट्रियस हेमरेज मुख्य रोग स्थिति है, लेकिन रक्तस्राव कई परतों तक फैल सकता है।
रक्तस्राव का प्रकार
विशेषताएं
स्थान
विट्रियस हेमरेज
सबसे आम। ठीक होने में लंबा समय लगता है
विट्रियस गुहा
आंतरिक सीमा झिल्ली के नीचे रक्तस्राव / पश्च कांचदार प्रांतस्था के नीचे रक्तस्राव
दोनों के एक साथ मौजूद होने से डबल रिंग साइन बन सकता है
आंतरिक सीमा झिल्ली के नीचे / पश्च कांचदार प्रांतस्था के नीचे
रेटिना रक्तस्राव
ज्वाला के आकार का या बिंदु के आकार का रक्तस्राव
रेटिना के अंदर
डबल रिंग साइन एक फंडस निष्कर्ष है जिसमें आंतरिक सीमा झिल्ली के नीचे (sub-ILM) रक्तस्राव और पश्च कांचदार प्रांतस्था के नीचे (subhyaloid) रक्तस्राव एक साथ मौजूद होते हैं, जिससे दोहरी रूपरेखा बनती है13)। लंबी अवधि में, एपिरेटिनल झिल्ली, रेटिना डिटेचमेंट, और प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी जैसी जटिलताओं की सूचना दी गई है, इसलिए रक्तस्राव के अवशोषण के बाद भी अनुवर्ती कार्रवाई आवश्यक है12)। रिपोर्टों के अनुसार इसकी आवृत्ति एपिरेटिनल झिल्ली 15-78%, रेटिना/पेरीमैकुलर सिलवटें लगभग 20%, रेटिना डिटेचमेंट लगभग 9%, और घोस्ट सेल ग्लूकोमा लगभग 4% है।
Qडबल रिंग साइन क्या निष्कर्ष है?
A
यह एक निष्कर्ष है जिसमें अंदर की तरफ आंतरिक सीमा झिल्ली के नीचे रक्तस्राव और उसके बाहर पश्च कांचदार प्रांतस्था के नीचे रक्तस्राव एक साथ मौजूद होते हैं, जो दोहरी रिंग जैसा दिखता है13)।
कांचदार रक्तस्राव के स्वतः अवशोषित होने के बाद भी यदि दृष्टि में सुधार नहीं होता है, तो OCT आदि द्वारा एपिरेटिनल झिल्ली या मैक्यूलर एडिमा जैसी जटिलताओं का मूल्यांकन किया जाता है और उपचार की रणनीति व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है12)।
Qक्या कांचदार रक्तस्राव अपने आप ठीक हो जाता है?
A
हल्के कांचदार रक्तस्राव में, स्वतः अवशोषण की प्रतीक्षा की जा सकती है। दूसरी ओर, द्विपक्षीय मामलों में, एक आंख में भी गंभीर कांचदार रक्तस्राव में, या जब अवलोकन अवधि के बाद भी रक्तस्राव अवशोषित नहीं होता है, तो विट्रेक्टॉमी पर विचार किया जाता है। शिशुओं और बच्चों के मामलों में, फॉर्म-डेप्रिवेशन एम्ब्लीओपिया का जोखिम होता है, इसलिए प्रारंभिक विट्रेक्टॉमी पर विचार किया जाना चाहिए। अवलोकन तब उचित होता है जब रक्तस्राव में सुधार हो रहा हो या कम मात्रा में हो, दृश्य कार्य का पूर्वानुमान खराब हो, केवल एक आंख में एम्ब्लीओपिया का कोई खतरा न हो, या जब प्रणालीगत स्थिति के कारण संचेतनाहरण (एनेस्थीसिया) का जोखिम अधिक हो। उपचार की रणनीति दृश्य कार्य, प्रणालीगत स्थिति, रक्तस्राव की सीमा और जटिलताओं के आधार पर व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है।12)
टर्सन सिंड्रोम का कारण बनने वाले इंट्राक्रैनील रक्तस्राव इस प्रकार हैं।
अरैक्नॉइड रक्तस्राव (सबसे आम) : मस्तिष्क धमनी धमनीविस्फार का टूटना मुख्य कारण है। अचानक बढ़ा हुआ इंट्राक्रैनील दबाव अंतःनेत्र रक्तस्राव का कारण बनता है।
अभिघातज मस्तिष्क चोट (TBI) : यातायात चोट, गिरना, ऊंचाई से गिरना, या चोट लगने के कारण सिर की चोट से विकसित होता है। बताया गया है कि TBI के लगभग 3.1% रोगियों में टर्सन सिंड्रोम होता है। 1,2)
सबड्यूरल रक्तस्राव : सिर की चोट के बाद होने वाले सबड्यूरल हेमेटोमा से जुड़ा हो सकता है। शिशुओं में, दुर्व्यवहार से होने वाली सिर की चोट (abusive head trauma: AHT) में भी रेटिनल रक्तस्राव देखा जा सकता है, लेकिन केवल रेटिना के निष्कर्षों के पैटर्न से दुर्व्यवहार की उपस्थिति या तंत्र का निर्धारण नहीं किया जा सकता है; नैदानिक पाठ्यक्रम सहित बहु-विषयक मूल्यांकन आवश्यक है। 3,4)
इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव : उच्च रक्तचाप से ग्रस्त मस्तिष्क रक्तस्राव आदि के बाद हो सकता है।
SAH गंभीरता : Hunt & Hess वर्गीकरण के उच्च ग्रेड (गंभीर) मामलों में इंट्राक्रैनील दबाव में तेजी से वृद्धि अधिक होती है, और अंतःनेत्र रक्तस्राव होने की संभावना अधिक होती है।
सामान्य स्थिति और नेत्र संबंधी निष्कर्ष : चेतना की गड़बड़ी, द्विपक्षीय रक्तस्राव, रक्तस्राव का बने रहना, और रेटिना संबंधी जटिलताओं की उपस्थिति को उपचार निर्णयों में शामिल किया जाता है। 11)12)
टर्सन सिंड्रोम की उपस्थिति SAH की गंभीरता को दर्शाने वाला एक प्रतिकूल पूर्वानुमान संकेतक हो सकता है, जो एक महत्वपूर्ण नैदानिक विशेषता है। टर्सन सिंड्रोम से जटिल SAH रोगियों में, बिना जटिलता वाले रोगियों की तुलना में मृत्यु दर काफी अधिक होती है। एक व्यवस्थित समीक्षा में मृत्यु दर 43% बनाम 9% (ऑड्स अनुपात 4.8) 7), एक अन्य रिपोर्ट में 28.6% बनाम 2.0% 8), और इंट्राक्रैनील दबाव (ICP) से संबंधित एक अध्ययन में ऑड्स अनुपात 45.0 बताया गया है। 9) ग्लासगो कोमा स्केल (GCS) स्कोर जितना कम होगा, और Hunt and Hess वर्गीकरण और Fisher ग्रेड जितना अधिक होगा, टर्सन सिंड्रोम होने की संभावना उतनी ही अधिक होती है। 8,9)
टर्सन सिंड्रोम का निदान निम्नलिखित प्रक्रिया द्वारा किया जाता है।
इंट्राक्रैनील रक्तस्राव के इतिहास की पुष्टि : SAH, सबड्यूरल रक्तस्राव, या इंट्रासेरेब्रल रक्तस्राव के निदान को न्यूरोसर्जरी के साथ साझा करें।
स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: पूर्वकाल खंड और मध्यवर्ती मीडिया का मूल्यांकन किया जाता है।
फंडस परीक्षण: पुतली को फैलाकर फंडस परीक्षण किया जाता है। यदि कांच का रक्तस्राव गंभीर है, तो फंडस का दृश्य कठिन हो जाता है।
बी-मोड अल्ट्रासाउंड: जब फंडस का दृश्य संभव नहीं होता है, तो कांच के रक्तस्राव और रेटिना डिटेचमेंट के मूल्यांकन के लिए उपयोग किया जाता है। 12)
ओसीटी परीक्षण: जब फंडस का दृश्य संभव होता है, तो आंतरिक सीमित झिल्ली के नीचे रक्तस्राव, एपिरेटिनल झिल्ली और रेटिना की परत संरचना के मूल्यांकन में उपयोगी है। sub-ILM हेमेटोमा वाले मामलों में, हेमेटोमा को हटाने के लिए विट्रेक्टॉमी के साथ आंतरिक सीमा झिल्ली छीलने (ILM peeling) को संयोजित करने वाली सर्जिकल तकनीक की भी सूचना दी गई है।
वाल्साल्वा रेटिनोपैथी: जोर लगाने (भारोत्तोलन, उल्टी, खांसी आदि) के बाद प्रीरेटिनल रक्तस्राव या विट्रियस रक्तस्राव। इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का कोई इतिहास नहीं, विभेदन अपेक्षाकृत आसान।
डायबिटिक रेटिनोपैथी के कारण विट्रियस रक्तस्राव: मधुमेह का इतिहास और फंडस निष्कर्ष (नव संवहन, कठोर एक्सयूडेट आदि) विभेदन की कुंजी हैं।
रेटिनल शिरा अवरोध (CRVO/BRVO): विशिष्ट ज्वाला के आकार का रक्तस्राव और शिरापरक फैलाव विभेदक निष्कर्ष हैं। इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का इतिहास आवश्यक है।
पश्च विट्रियस डिटेचमेंट से जुड़ा विट्रियस रक्तस्राव: बुजुर्गों में अधिक, इंट्राक्रैनियल रक्तस्राव का कोई इतिहास नहीं।
शिशुओं में AHT सहित विभेदन: द्विपक्षीय बहुस्तरीय रेटिनल रक्तस्राव, रेटिनोस्किसिस, रेटिनल फोल्ड आदि AHT में रिपोर्ट किए गए हैं, लेकिन अकेले नेत्र निष्कर्षों से दुर्व्यवहार या चोट के तंत्र की पुष्टि नहीं की जा सकती। बाल रोग, रेडियोलॉजी, नेत्र विज्ञान आदि द्वारा व्यवस्थित मूल्यांकन आवश्यक है। 3,4)
यदि प्रोलिफेरेटिव परिवर्तन होते हैं, तो रेटिनल डिटेचमेंट, सबरेटिनल प्रोलिफरेशन और मैक्युलर एपिरेटिनल झिल्ली की उपस्थिति को ध्यान में रखते हुए मूल्यांकन करें। यदि फंडस दृश्यता खराब है, तो बी-मोड अल्ट्रासाउंड से रेटिनल जटिलताओं की पुष्टि करें। 12)
Qक्या SAH के बाद नेत्र परीक्षा हमेशा आवश्यक है?
A
एक समान स्क्रीनिंग प्रक्रिया स्थापित नहीं है। SAH, तीव्र इंट्राक्रैनियल दबाव वृद्धि, या अज्ञात कारण के दृश्य लक्षणों वाले रोगियों में, फंडस परीक्षा निदान में सहायक होती है, और यदि फंडस दृश्यता खराब है तो बी-मोड अल्ट्रासाउंड जोड़ा जा सकता है। परीक्षा का समय प्रणालीगत स्थिति और नेत्र लक्षणों के आधार पर न्यूरोसर्जरी और नेत्र विज्ञान द्वारा तय किया जाता है। 12)
टर्सन सिंड्रोम का उपचार कांच के रक्तस्राव की गंभीरता, प्रस्तुति के प्रकार (एकतरफा/द्विपक्षीय), रोगी की आयु, अवधि और जटिलताओं की उपस्थिति पर निर्भर करता है। मुख्य रूप से दो विकल्प हैं: ‘निगरानी’ और ‘विट्रेक्टॉमी’।
रेटिना-विट्रियस विशेषज्ञ सर्जरी के संकेत का निर्धारण करेगा
यदि निगरानी का विकल्प चुना जाता है, तब भी जब फंडस दिखाई नहीं देता है, बी-मोड अल्ट्रासाउंड का उपयोग करके रेटिना जटिलताओं की उपस्थिति का मूल्यांकन किया जाता है। 12)
विट्रेक्टॉमी (पार्स प्लाना विट्रेक्टॉमी, PPV) में, कांच के रक्तस्राव को हटाया जाता है। TBI के बाद टर्सन सिंड्रोम के लिए विट्रेक्टॉमी में, कई मामलों में सर्जरी के तुरंत बाद दृष्टि में सुधार की सूचना मिली है2,5)। बाल रोगियों के अध्ययन में भी विट्रेक्टॉमी से अच्छे शारीरिक और कार्यात्मक परिणाम मिले हैं6)।
विट्रेक्टॉमी में अतिरिक्त प्रक्रियाएं मैक्युलर एपिरेटिनल मेम्ब्रेन, रेटिनल डिटेचमेंट, प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी जैसी सहवर्ती स्थितियों के अनुसार व्यक्तिगत रूप से तय की जाती हैं। ये जटिलताएं पोस्टऑपरेटिव दृष्टि को प्रभावित कर सकती हैं10)12)।
सर्जरी का समय सामान्य स्थिति, रक्तस्राव की गंभीरता, एकतरफा या द्विपक्षीय, जटिलताओं और प्राकृतिक अवशोषण की प्रगति के आधार पर तय किया जाता है। TBI के बाद के अध्ययनों और बहुकेंद्रीय अध्ययनों में, 3 महीने या 90 दिनों की सीमा पर तुलना करने पर अंतिम दृष्टि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं पाया गया। इसलिए, यह सामान्य रूप से नहीं कहा जा सकता कि ‘90 दिनों के भीतर सर्जरी करने पर अंतिम दृष्टि बेहतर होती है’।2)11)
कई केस सीरीज़ में, पोस्टऑपरेटिव रूप से 21/22 आँखों में दृष्टि में सुधार हुआ, और 21 में से 16 आँखों में पोस्टऑपरेटिव दृष्टि 0.5 या उससे अधिक तक पहुँच गई।10) बहुकेंद्रीय अध्ययन में भी logMAR 1.57 से 0.53 तक महत्वपूर्ण सुधार दिखाया गया।11) SAH के तीव्र चरण में प्रणालीगत प्रबंधन को प्राथमिकता देते हुए, नेत्र संबंधी हस्तक्षेप के समय को न चूकने के लिए बहु-विषयक सहयोग महत्वपूर्ण है।
Qविट्रेक्टॉमी कब की जानी चाहिए?
A
सर्जरी का समय रोगी की सामान्य स्थिति, रक्तस्राव की मात्रा, एकतरफा या द्विपक्षीय, प्राकृतिक अवशोषण की प्रगति और जटिलताओं के आधार पर व्यक्तिगत रूप से तय किया जाता है। हल्के मामलों में सुधार की प्रवृत्ति के साथ, निगरानी की जाती है; द्विपक्षीय या गैर-अवशोषित मामलों में सर्जरी पर विचार किया जाता है। मौजूदा अध्ययनों में 90 दिनों के आसपास अंतिम दृष्टि में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया गया है, इसलिए न्यूरोसर्जिकल उपचार को प्राथमिकता देते हुए नेत्र विज्ञान से परामर्श करके निर्णय लिया जाता है।2)11)12)
टर्सन सिंड्रोम का रोगजनन निश्चित नहीं है। व्यापक रूप से चर्चित सिद्धांत के अनुसार, अचानक इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने से मस्तिष्कमेरु द्रव ऑप्टिक तंत्रिका आवरण में चला जाता है, जिससे केंद्रीय रेटिनल शिरा और रेटिनोकोरॉइडल शिराएं संकुचित हो जाती हैं, जिससे शिरापरक दबाव बढ़ जाता है और अंतःनेत्र रक्तस्राव होता है। 12)
यह सिद्धांत कहता है कि सबरैक्नॉइड रक्तस्राव के कारण अचानक इंट्राक्रैनील दबाव बढ़ने से ऑप्टिक तंत्रिका के अंदर केंद्रीय रेटिनल शिरा संकुचित हो जाती है। इसके परिणामस्वरूप, केंद्रीय रेटिनल शिरा का दबाव बढ़ जाता है, और रेटिना की केशिकाएं और छोटी शिराएं फट जाती हैं, जिससे कांच का रक्तस्राव होता है। यह सिद्धांत इंट्राक्रैनील दबाव में तीव्र उतार-चढ़ाव के अंतःनेत्र वाहिकाओं में संचरण के तंत्र पर जोर देता है, और इस निष्कर्ष के अनुरूप है कि SAH की गंभीरता (इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि की डिग्री) और टर्सन सिंड्रोम की घटना की आवृत्ति सहसंबंधित होती है।
इंट्राक्रैनील दबाव (ICP) निगरानी अध्ययनों में, टर्सन सिंड्रोम वाले सभी रोगियों में ICP 20 cmH₂O से अधिक था, और माध्यिका 40 cmH₂O (जटिलताओं के बिना रोगियों में 15 cmH₂O) था। हालांकि, यह एक छोटे पैमाने का अध्ययन है और एकल तंत्र की पुष्टि नहीं करता है। 9)
जबकि अंतःनेत्र रक्तस्राव कभी-कभी स्वतः अवशोषित हो सकता है, यह प्रीरेटिनल झिल्ली, प्रोलिफेरेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी, और रेटिनल डिटेचमेंट जैसी जटिलताओं का कारण बन सकता है। चूंकि प्रगति प्रत्येक मामले में भिन्न होती है, रक्तस्राव के अवशोषण और रेटिनल जटिलताओं का निरंतर मूल्यांकन किया जाना चाहिए। 12)
SAH, तीव्र इंट्राक्रैनील उच्च रक्तचाप, या अज्ञात कारण के दृश्य लक्षणों वाले रोगियों में फंडस परीक्षा टर्सन सिंड्रोम के निदान में सहायक है। दूसरी ओर, परीक्षा के विषय, समय और विधि को समान रूप से निर्धारित करने के लिए पर्याप्त तुलनात्मक अध्ययन नहीं हैं, और सामान्य स्थिति के अनुसार समन्वय एक चुनौती है। 12)
मौजूदा TBI के बाद के अध्ययनों और बहुकेंद्रीय अध्ययनों में, 3 महीने या 90 दिनों की सीमा पर अंतिम दृश्य तीक्ष्णता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया गया। प्राकृतिक अवशोषण की प्रतीक्षा अवधि और सर्जरी के समय की तुलना करने के लिए बड़े, संभावित अध्ययनों की आवश्यकता है। 2)11)
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