कांचीय रक्तस्राव (कारण और उपचार) (Vitreous Hemorrhage)

एक नज़र में महत्वपूर्ण बिंदु

कांचीय रक्तस्राव अचानक दर्द रहित दृष्टि हानि का एक अपेक्षाकृत सामान्य कारण है, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर लगभग 7 मामलों में होता है।
सबसे सामान्य कारण प्रसारी मधुमेह दृष्टिपटल रोग, पश्च कांचीय पृथक्करण (दृष्टिपटल विदर के साथ), और नेत्र आघात हैं, जो सभी मामलों का 59-88.5% बनाते हैं।
तीव्र पश्च कांचीय पृथक्करण से जुड़े कांचीय रक्तस्राव के 70-95% मामलों में दृष्टिपटल विदर या दृष्टिपटल फटन होती है, जिसके लिए तत्काल नेत्रकोष परीक्षण आवश्यक है।
यदि नेत्रकोष दिखाई नहीं देता है, तो B-मोड अल्ट्रासाउंड जांच की जानी चाहिए ताकि दृष्टिपटल पृथक्करण की उपस्थिति की पुष्टि की जा सके।
अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप (अज्ञातहेतुक अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप, अवरोधी मस्तिष्कावरणीय रक्तस्राव) कांचीय रक्तस्राव का एक दुर्लभ कारण हो सकता है।
उपचार अंतर्निहित कारण के उपचार पर आधारित है; यदि रक्तस्राव अवशोषित नहीं होता है या दृष्टिपटल पृथक्करण मौजूद है, तो कांचीय शल्यक्रिया (कांचीय पृथक्करण) का संकेत दिया जाता है।
मधुमेह दृष्टिपटल रोग के उपचार दिशानिर्देशों के अनुसार, कांचीय रक्तस्राव जो पूर्ण पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन को रोकता है, कांचीय शल्यक्रिया का संकेत है। ⁶⁾
यदि मैक्युला कार्य संरक्षित है, तो दृष्टि का पूर्वानुमान अच्छा है, लेकिन यदि दृष्टिपटल पृथक्करण प्रसारी कांचीय दृष्टिपटल रोग से जटिल हो जाता है, तो पूर्वानुमान खराब हो सकता है।
यहां तक कि प्रारंभिक परामर्श पर दृष्टिपटल पृथक्करण के बिना मामलों में, अनुवर्ती के दौरान दृष्टिपटल पृथक्करण हो सकता है, इसलिए बार-बार जांच आवश्यक है।

1. कांचीय रक्तस्राव क्या है?

कांच का शरीर (विट्रियस) एक पारदर्शी ऊतक है जिसमें रक्त वाहिकाएँ नहीं होतीं, इसलिए आसन्न ऊतकों से रक्तस्राव कांच के जेल में फैल जाता है, जिससे कांच का रक्तस्राव (विट्रियस हेमरेज) होता है। कांच का रक्तस्राव वह स्थिति है जिसमें कांच गुहा में रक्तस्राव कांच झिल्ली में दरार के माध्यम से जेल के अंदर प्रवेश करता है। इसमें रेटिना के पूर्व रक्तस्राव (आंतरिक सीमा झिल्ली और तंत्रिका फाइबर परत के बीच, या आंतरिक सीमा झिल्ली और पश्च कांच झिल्ली के बीच रक्तस्राव) का कांच गुहा में फैलना भी शामिल है।

स्वतःस्फूर्त कांच के रक्तस्राव की घटना प्रति 100,000 जनसंख्या पर लगभग 7 मामले, ताइवान में प्रति 10,000 जनसंख्या पर 4.8 मामले बताई गई है, जो जनसंख्या विशेषताओं, भौगोलिक स्थिति और अन्य कारकों के अनुसार भिन्न होती है। यह तेजी से शुरू होता है और दर्द रहित महत्वपूर्ण दृष्टि हानि का कारण बनता है, इसलिए यह न केवल नेत्र रोग विशेषज्ञों बल्कि आपातकालीन विभागों में भी अक्सर सामना की जाने वाली बीमारी है। कारण रोगों की आवृत्ति में प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी सबसे आम है, उसके बाद पश्च कांच पृथक्करण और नेत्र आघात आते हैं। ¹²⁾

ICD-10 कोड: H43.1

Q कांच का रक्तस्राव कितनी बार होता है?

प्रति 100,000 जनसंख्या पर प्रति वर्ष लगभग 7 मामले होने का अनुमान है, और यह नेत्र विज्ञान में अचानक दृष्टि हानि के अपेक्षाकृत सामान्य कारणों में से एक है। घटना दर कारण रोग और रोगी की पृष्ठभूमि के अनुसार भिन्न होती है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

मधुमेह संबंधी कांच के रक्तस्राव वाली दाहिनी आँख

Hu X, et al. Reoperation following vitrectomy for diabetic vitreous hemorrhage with versus without preoperative intravitreal bevacizumab. BMC Ophthalmol. 2019. Figure 4. PMCID: PMC6743107. License: CC BY.

a टाइप 2 मधुमेह वाली महिला की दाहिनी आँख, जिसमें कांच का रक्तस्राव बिना कर्षण रेटिना पृथक्करण के और उंगली गिनने की दृष्टि है, b को शल्य चिकित्सा से पहले बेवाकिज़ुमैब का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन मिला, एक सप्ताह बाद विट्रेक्टॉमी और गैस टैम्पोनेड किया गया, और छह महीने बाद दृष्टि 20/50 तक सुधर गई। यह अनुभाग “2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष” में चर्चित कांच के रक्तस्राव से संबंधित है।

व्यक्तिपरक लक्षण

मुख्य शिकायतें अचानक दर्द रहित दृष्टि हानि और धुंधली दृष्टि हैं।

अचानक दृष्टि हानि / धुंधली दृष्टि : रक्तस्राव की मात्रा, स्थान और सीमा के अनुसार हल्की से गंभीर दृष्टि हानि हो सकती है। यह अचानक धुंधली दृष्टि या दृष्टि हानि के रूप में प्रकट होता है।
मायोडेसोप्सिया / “मकड़ी के जाल” जैसा दिखना : नए दिखाई देने वाले फ्लोटर्स, छाया या “मकड़ी के जाल” जैसी चीज़ें देखने की शिकायत हो सकती है।
एरिथ्रोप्सिया : कभी-कभी दृष्टि लाल रंग की दिखाई दे सकती है (एरिथ्रोप्सिया)।
सुबह लक्षणों का बढ़ना : रात के दौरान रक्त मैक्युला पर जमा हो जाता है, जिससे सुबह लक्षण बिगड़ सकते हैं।

नैदानिक निष्कर्ष

स्लिट लैंप जांच में, पूर्वकाल कांचाभ में लाल रक्त कोशिकाओं की पहचान, वर्णक उपकला कोशिकाओं की उपस्थिति, और पूर्वकाल कक्ष या कांचाभ में सूजन कोशिकाओं की उपस्थिति की पुष्टि की जाती है। समय बीतने पर हीमोलिसिस बढ़ने से शेष कोशिकाएं सफेद रंग की हो जाती हैं। यदि रक्तस्राव कम हो तो लाल रंग दिखाई नहीं दे सकता, और यूवाइटिस से अंतर करना आवश्यक हो सकता है।

कांचाभ रक्तस्राव महीनों में सफेद हो जाता है (संगठन), इसलिए सफेद रंग का मतलब हमेशा सूजन नहीं होता। साथ ही, वितरण अक्सर असमान होता है, नीचे गाढ़ा जमा होता है और ऊपर पतला होता है जिससे रेटिना दिखाई दे सकती है।

ताजा रक्तस्राव : लाल रंग का, गुच्छेदार या पंखदार परावर्तन दिखाता है। समय के साथ पीले-सफेद से भूरे-सफेद में बदल जाता है, जिससे पुराने रक्तस्राव या कांचाभ धुंधलापन से अंतर करना मुश्किल हो सकता है।
पुराना रक्तस्राव : समय के साथ पीले-सफेद या भूरे-सफेद में बदल जाता है। रंग से रक्तस्राव के बाद बीते समय का कुछ हद तक अनुमान लगाया जा सकता है।
प्रीरेटिनल रक्तस्राव : फंडस जांच में क्षैतिज रेखा (निव्यू) बनाना विशेषता है। पश्च कांचाभ सीमा झिल्ली के नीचे रक्तस्राव (स्केफॉइड हेमरेज) विशिष्ट नाव के आकार का होता है।
आइरिस रूबियोसिस : नववाहिकाओं वाले गंभीर मामलों में देखा जाता है।

Q क्या कांचाभ रक्तस्राव दर्दनाक होता है?

आमतौर पर, कांचाभ रक्तस्राव स्वयं दर्दनाक नहीं होता। अचानक दर्द रहित दृष्टि हानि और फ्लोटर्स विशिष्ट लक्षण हैं। यदि आघात कारण है, तो चोट के कारण दर्द हो सकता है।

3. कारण और जोखिम कारक

कांचाभ रक्तस्राव के कारणों की आवृत्ति अध्ययन की गई जनसंख्या की विशेषताओं के अनुसार भिन्न होती है। अज्ञात कारण से एक आंख के कांचाभ रक्तस्राव में, रेटिनल शिरा अवरोध के कारण नववाहिकाओं का टूटना, पश्च कांचाभ पृथक्करण, रेटिनल छिद्र, और रेटिनल डिटेचमेंट सामान्य कारण हैं।

प्रमुख कारण रोग

तीन सबसे सामान्य कारण निम्नलिखित हैं, जो सभी मामलों का 59-88.5% हिस्सा हैं।

प्रसारशील मधुमेह रेटिनोपैथी

नववाहिकाओं का टूटना : रेटिनल इस्कीमिया VEGF जैसे एंजियोजेनिक कारकों के उत्पादन का कारण बनता है, जिससे कमजोर नववाहिकाएं बढ़ती हैं। सामान्य नेत्र गति, तीव्र पश्च कांचाभ पृथक्करण, और रेशेदार-संवहनी संकुचन रक्तस्राव को ट्रिगर करते हैं।

आवृत्ति : तीन प्रमुख कारणों में पहला। अनियंत्रित मधुमेह में उच्च जोखिम।

पश्च कांचाभ पृथक्करण

रेटिना वाहिकाओं का टूटना: पश्च कांचाभ पृथक्करण (PVD) वाले लगभग 8% रोगियों में कांचाभ रक्तस्राव पाया जाता है।

रेटिना विदर का सह-अस्तित्व: तीव्र पश्च कांचाभ पृथक्करण से जुड़े कांचाभ रक्तस्राव के 70-95% मामलों में रेटिना विदर या रेटिना फटना शामिल होता है। रक्तस्राव की मात्रा और रेटिना विदर की संभावना के बीच सीधा संबंध है। ⁴⁾

नेत्र आघात

बंद या खुला नेत्र आघात: कुंद आघात के कारण नेत्रगोलक का संपीड़न रेटिना वाहिकाओं को तोड़ देता है। खुले नेत्र आघात में, अंतर्नेत्रीय सभी परतों में रक्तस्राव हो सकता है।

आयु संबंधी विशेषताएं: 40 वर्ष से कम आयु में कांचाभ रक्तस्राव अक्सर आघात के इतिहास से जुड़ा होता है।

अन्य कारण

रेटिना शिरा अवरोध: अवरुद्ध रेटिना शिरिकाओं का टूटना। कभी-कभी नववाहिका निर्माण भी हो सकता है।
रेटिना वाहिकाशोथ: सारकॉइडोसिस, बेहसेट रोग, ईल्स रोग आदि।
प्रसारशील सिकल सेल रेटिनोपैथी
रेटिना धमनी धमनीविस्फार
टर्सन सिंड्रोम: सबरैक्नॉइड रक्तस्राव से संबंधित कांचाभ रक्तस्राव। अंतःकपालीय दबाव बढ़ने से रेटिना शिरिकाएं संकुचित और टूट जाती हैं। सबरैक्नॉइड रक्तस्राव के 3-20% मामलों में होता है।
नववाहिकाओं के साथ आयु-संबंधित धब्बेदार अध:पतन (AMD)
वाल्साल्वा रेटिनोपैथी
अज्ञातहेतुक अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप (IIH): दुर्लभ लेकिन महत्वपूर्ण कारण। पैपिलीडेमा से जुड़ा, तीव्र अंतःकपालीय दबाव वृद्धि शिराओं के संपीड़न और टूटने का मार्ग बनाती है।
रक्त रोग / जमावट विकार : ल्यूकेमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया आदि। ल्यूकेमिया और यूवाइटिस जैसी बीमारियों में, आंतरिक चिकित्सा उपचार जारी रखते हुए कांच के रक्तस्राव के अवशोषण की प्रतीक्षा की जाती है।
रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी, पर्सिस्टेंट हायलॉइड आर्टरी, रेटिनोब्लास्टोमा, वॉन हिप्पेल-लिंडौ रोग
अन्य : एक्स-लिंक्ड रेटिनोस्किसिस, फैमिलियल एक्सयूडेटिव विट्रियोरेटिनोपैथी

बच्चों में कांच का रक्तस्राव

बच्चों में कारणों का वितरण वयस्कों से भिन्न होता है। कोट्स रोग, रेटिनोपैथी ऑफ प्रीमैच्योरिटी, नेत्र आघात (शेकन बेबी सिंड्रोम सहित), रक्त रोग (ल्यूकेमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया) और रेटिनोब्लास्टोमा प्रमुख कारण हैं। शिशुओं में द्विपक्षीय कांच रक्तस्राव में, दुर्व्यवहार के कारण शेकन बेबी सिंड्रोम पर विचार किया जाना चाहिए।

जोखिम कारक

अनियंत्रित मधुमेह (प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी के साथ)
उच्च रक्तचाप : नवगठित रक्त के थक्कों को नष्ट कर सकता है और नया सक्रिय रक्तस्राव पैदा कर सकता है।
उन्नत आयु : उम्र से संबंधित पोस्टीरियर विट्रियस डिटेचमेंट के कारण जोखिम।
40 वर्ष से कम आयु : आघात एक सामान्य कारण है।
एंटीकोआगुलंट्स और एंटीप्लेटलेट दवाएं : एस्पिरिन डायबिटिक रेटिनोपैथी की प्रगति को धीमा नहीं करती है, और इस बात का कोई ठोस प्रमाण नहीं है कि यह कांच के रक्तस्राव के जोखिम को निश्चित रूप से बढ़ाती है। यदि चिकित्सकीय रूप से एंटीकोआगुलेंट थेरेपी आवश्यक है, तो कांच के रक्तस्राव के समाधान के उद्देश्य से इसे बंद करने की अनुशंसा नहीं की जाती है। ⁵⁾

मधुमेह और उच्च रक्तचाप का उचित नियंत्रण कांच के रक्तस्राव को रोकने के लिए महत्वपूर्ण है।
मधुमेह के रोगियों को नियमित रूप से पुतली फैलाकर फंडस परीक्षण करवाना चाहिए ताकि उन्नत रेटिनोपैथी का शीघ्र पता लगाया जा सके और उपचार किया जा सके।
धातु की हथौड़ी मारने, पीसने, बंदूक चलाने, रैकेटबॉल जैसी नेत्र आघात के जोखिम वाली गतिविधियों में उपयुक्त सुरक्षात्मक चश्मा पहनें।
अचानक दर्द रहित दृष्टि हानि या फ्लोटर्स दिखाई देने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।

4. निदान और जांच के तरीके

कांच का रक्तस्राव एक लक्षण है, इसलिए कारण रोग का विभेदन महत्वपूर्ण है। यदि रक्तस्राव हल्का है और फंडस देखा जा सकता है, तो कारण का पता लगाना अपेक्षाकृत आसान है।

इतिहास लेना

मधुमेह, उच्च रक्तचाप, सिकल सेल रोग, आघात, पिछली रेटिना बीमारियाँ या नेत्र शल्य चिकित्सा का इतिहास निदान के महत्वपूर्ण सुराग हैं। प्रणालीगत बीमारियों जैसे उच्च रक्तचाप या मधुमेह की उपस्थिति या अनुपस्थिति, और दूसरी आँख की स्थिति से कभी-कभी रक्तस्राव के कारण का अनुमान लगाया जा सकता है।

नेत्र संबंधी जाँच

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी: पूर्वकाल कांच में लाल रक्त कोशिकाओं की पहचान, वर्णक उपकला कोशिकाओं की उपस्थिति, सूजन कोशिकाओं की उपस्थिति, और आइरिस रूबियोसिस की पुष्टि।
अंतःनेत्र दबाव माप और गोनियोस्कोपी: आइरिस और कोण में नववाहिकाओं का पता लगाने के लिए किया जाता है।
पुतली फैलाकर फंडस जाँच: कांच गुहा में रक्तस्राव के आकार और वितरण की पुष्टि, रेटिना में छेद और रेटिना डिटेचमेंट की खोज। तीव्र पश्च कांच पृथक्करण के मामले में, स्क्लेरल इंडेंटेशन का उपयोग करके परिधीय रेटिना की विस्तृत जाँच की जाती है।
अल्ट्रा-वाइड-फील्ड स्कैनिंग लेजर ऑप्थाल्मोस्कोप (SLO): हल्के से मध्यम रक्तस्राव में, अल्ट्रा-वाइड-फील्ड फंडस फोटोग्राफी परिधीय रेटिना में छेद, नववाहिकाओं और इस्केमिक क्षेत्रों को व्यापक रूप से देखने की अनुमति देती है।
दूसरी आँख की जाँच: अक्सर कारण रोग के बारे में सुराग मिल सकते हैं।

बी-मोड अल्ट्रासाउंड जाँच

जब कांच के रक्तस्राव के कारण फंडस बिल्कुल दिखाई नहीं देता, तो बी-मोड अल्ट्रासाउंड आवश्यक है। बी-मोड का उपयोग रक्तस्राव की डिग्री और सीमा का आकलन करने और पश्च कांच पृथक्करण की उपस्थिति की पुष्टि करने के लिए किया जाता है। उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन के कारण कांच के रक्तस्राव में, उपरेटिनल रक्तस्राव हो सकता है, इसलिए मैक्युला के पास रेटिना की प्रतिध्वनि पर भी ध्यान देना चाहिए।

ताजा कांच का रक्तस्राव गुच्छेदार या पंख जैसी प्रतिध्वनि दिखाता है, और गतिशीलता देखी जाती है। पश्च कांच पृथक्करण एक झिल्लीदार प्रतिध्वनि के रूप में देखा जाता है। ऑप्टिक डिस्क से निरंतरता की उपस्थिति या अनुपस्थिति रेटिना डिटेचमेंट से अंतर करने का मुख्य बिंदु है। जब पश्च कांच की झिल्ली पर रक्त जमा हो जाता है, तो इसे अलग हुई रेटिना से अलग करना मुश्किल हो सकता है।

PVD से जुड़े फंडस-अस्पष्ट कांच के रक्तस्राव में बी-मोड अल्ट्रासाउंड द्वारा रेटिना छेद का पता लगाने की संवेदनशीलता 44-100% बताई गई है ¹⁰⁾। अकेले अल्ट्रासाउंड से गलत-नकारात्मक परिणाम हो सकते हैं, इसलिए रक्तस्राव के समाधान के बाद विस्तृत फंडस जाँच महत्वपूर्ण है।

प्रारंभिक जांच में रेटिना डिटेचमेंट न होने पर भी, अनुवर्तन के दौरान रेटिना डिटेचमेंट हो सकता है, इसलिए बार-बार जांच करना आवश्यक है।

AAO PVD PPP (2024 संस्करण) के अनुसार, PVD के साथ कांच का रक्तस्राव या रेटिना रक्तस्राव होने पर लेकिन रेटिना में छेद न होने पर, रक्तस्राव की मात्रा के अनुसार 1-2 सप्ताह के अंतराल पर अनुवर्तन की सिफारिश की जाती है। कांच के रक्तस्राव में, ठीक होने तक साप्ताहिक जांच की जाती है और आवश्यकतानुसार अल्ट्रासाउंड दोहराया जाता है। ⁷⁾

विभेदक निदान

कांच के रक्तस्राव से विभेदक निदान की आवश्यकता वाली प्रमुख स्थितियाँ नीचे दी गई हैं।

यूवाइटिस: कांच का धुंधलापन (सूजन कोशिकाएं, फाइब्रिन) रक्तस्राव जैसा दिख सकता है। स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप द्वारा कोशिका पहचान, केराटिक प्रेसिपिटेट्स की उपस्थिति और प्रणालीगत लक्षण विभेदक निदान में महत्वपूर्ण हैं।
एंडोफ्थैल्माइटिस: तीव्र दृष्टि हानि, आंख में दर्द और पूर्वकाल कक्ष में सूजन के लक्षणों के साथ। संक्रमण जोखिम के इतिहास की पुष्टि आवश्यक है।
कांच का अमाइलॉइडोसिस: कांच में सफेद से भूरे-सफेद धुंधलापन। रंग, आकार और इतिहास से विभेदक निदान किया जाता है।
अंतःनेत्र ट्यूमर: रेटिनोब्लास्टोमा (बच्चों में) और कोरॉइडल मेलेनोमा कांच में रक्तस्राव का कारण बन सकते हैं। बी-मोड अल्ट्रासाउंड और एमआरआई द्वारा ट्यूमर की पहचान महत्वपूर्ण है।
एस्टेरॉइड हायलोसिस: सफेद तारे जैसे छोटे कण पूरे कांच में फैले होते हैं। व्यक्तिपरक लक्षण कम होते हैं, और रक्तस्राव से विभेदक निदान अपेक्षाकृत आसान है।

अन्य जाँचें

फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA): हल्के से मध्यम कांच के रक्तस्राव में नववाहिकाओं की पहचान के लिए उपयोगी।
OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी): पश्च कांच पृथक्करण के मूल्यांकन और वर्गीकरण के लिए उपयोगी। OCT-A का उपयोग नववाहिकाओं का पता लगाने में भी किया जाता है।
ERG (इलेक्ट्रोरेटिनोग्राम): आवश्यकतानुसार रेटिना कार्य का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है। विशेष रूप से जब कारण अज्ञात हो या रेटिना रोग का संदेह हो।
ऑर्बिटल सीटी स्कैन: जब खुली आंख की चोट का संदेह हो। अंतःनेत्र विदेशी वस्तु को बाहर करने के लिए भी उपयोग किया जाता है।
रक्तचाप मापन और नैदानिक परीक्षण (रक्त परीक्षण) : मधुमेह, सिकल सेल रोग, ल्यूकेमिया, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और अन्य रक्त संबंधी असामान्यताओं का मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है।

नीचे मुख्य परीक्षणों के उपयोग का विवरण दिया गया है।

परीक्षण	मुख्य उद्देश्य	संकेत
बी-मोड अल्ट्रासाउंड	रेटिना डिटेचमेंट को खारिज करना, पश्च कांचाभ पृथक्करण की पुष्टि करना	जब फंडस दिखाई न दे
फ्लोरेसिन एंजियोग्राफी (FA)	नववाहिकाओं की पहचान	हल्का से मध्यम रक्तस्राव
इलेक्ट्रोरेटिनोग्राफी (ERG)	रेटिना कार्य का मूल्यांकन	अज्ञात कारण या रेटिना रोग का संदेह
कक्षा का सीटी स्कैन	अंतःनेत्र विदेशी वस्तु की पुष्टि	आघात के मामले

Q यदि फंडस दिखाई न दे तो निदान कैसे करें?

बी-मोड अल्ट्रासाउंड आवश्यक है। रक्तस्राव के कारण कांच के शरीर की प्रतिध्वनि की स्थिति, पश्च कांच पृथक्करण की उपस्थिति या अनुपस्थिति, और ऑप्टिक डिस्क से निरंतरता के आधार पर रेटिना डिटेचमेंट से अंतर किया जाता है। भले ही फंडस पूरी तरह से अपारदर्शी हो, अप्रत्यक्ष नेत्रदर्शी और स्क्लेरल इंडेंटेशन से परिधीय रेटिना का निरीक्षण कभी-कभी संभव होता है।

5. मानक उपचार

मूल सिद्धांत यथाशीघ्र कारण रोग का उपचार करना है।

रूढ़िवादी उपचार (चिकित्सा उपचार)

यदि रक्तस्राव हल्का है, तो निगरानी जारी रखते हुए प्राकृतिक अवशोषण की प्रतीक्षा करें। रक्त प्रति दिन लगभग 1% की दर से गायब होता है।

आराम और सिर की स्थिति: सोते समय सिर को ऊंचा रखने की सलाह दी जाती है। रक्त जम जाता है, जिससे दृष्टि में सुधार होता है और अधिक पूर्ण फंडस परीक्षा संभव होती है। जोरदार गतिविधियों से बचने की सलाह दी जाती है।
कारण रोग का प्रबंधन: मधुमेह, उच्च रक्तचाप जैसी प्रणालीगत बीमारियों वाले रोगियों को नेत्र संबंधी करीबी अनुवर्ती के अलावा, एक इंटर्निस्ट या एंडोक्रिनोलॉजिस्ट द्वारा प्रणालीगत प्रबंधन भी समानांतर रूप से प्राप्त करना चाहिए। ल्यूकेमिया या यूवाइटिस जैसी बीमारियों में, चिकित्सा उपचार जारी रखते हुए कांच के रक्तस्राव के अवशोषण की प्रतीक्षा की जाती है।

पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन (PRP)

यदि दृष्टि पर्याप्त है और रक्तस्राव नववाहिकाओं (प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी, रेटिनल वेन ऑक्लूजन आदि) के कारण है, तो PRP किया जाता है ताकि नववाहिकाएं सिकुड़ें और आगे रक्तस्राव का जोखिम कम हो। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों में दिखाया गया है कि PRP प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी में गंभीर दृष्टि हानि के जोखिम को 50% से अधिक कम करता है। ⁸⁾

एंटी-वीईजीएफ दवाओं का इंट्राविट्रियल इंजेक्शन

जब PRP करने के लिए पर्याप्त दृष्टि उपलब्ध नहीं होती है, तो प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी में नववाहिकाओं को सिकोड़ने के उद्देश्य से एंटी-वीईजीएफ इंजेक्शन का उपयोग किया जाता है। उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन के कारण कांच के रक्तस्राव में, आमतौर पर एंटी-वीईजीएफ इंट्राविट्रियल इंजेक्शन का संकेत दिया जाता है।

प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी से जुड़े कांच के रक्तस्राव पर एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में, रैनिबिज़ुमैब इंट्राविट्रियल इंजेक्शन की तुलना खारा इंजेक्शन से की गई, और 16 सप्ताह में विट्रेक्टॉमी दर में दोनों समूहों के बीच कोई अंतर नहीं पाया गया। DRCR.net प्रोटोकॉल S के आंकड़ों में, प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी के लिए PRP की तुलना रैनिबिज़ुमैब इंट्राविट्रियल इंजेक्शन से की गई, और 5 वर्षों में कांच के रक्तस्राव की घटना दोनों समूहों में समान (लगभग 50%) थी। ⁵⁾

एंटी-वीईजीएफ इंजेक्शन के कारण नववाहिका झिल्ली के सिकुड़ने से ट्रैक्शनल रेटिना डिटेचमेंट बिगड़ सकता है। संभावित जोखिमों और लाभों पर सावधानीपूर्वक विचार किया जाना चाहिए।
यदि सर्जरी से पहले एंटी-VEGF दवा दी जाए और सर्जरी रद्द हो जाए, तो इससे ट्रैक्शनल रेटिनल डिटेचमेंट बिगड़ सकता है। इसलिए कई सर्जन तब तक दवा देने का इंतजार करते हैं जब तक मरीज को सर्जरी के लिए आंतरिक चिकित्सा की अनुमति नहीं मिल जाती।
इस बात का कोई निर्णायक प्रमाण नहीं है कि एंटीकोआगुलंट्स विट्रियस हेमरेज के जोखिम को निश्चित रूप से बढ़ाते हैं। अधिकांश चिकित्सक चिकित्सकीय रूप से आवश्यक एंटीकोआगुलंट्स को विट्रियस हेमरेज के समाधान के उद्देश्य से बंद करने की अनुशंसा नहीं करते हैं।

विट्रेक्टॉमी (पार्स प्लाना विट्रेक्टॉमी: PPV)

उपचार में देरी से स्थायी रेटिना क्षति या इस्किमिया के कारण नियोवैस्कुलर ग्लूकोमा हो सकता है। इसलिए, यह सावधानीपूर्वक विचार करना आवश्यक है कि रूढ़िवादी निगरानी जारी रखनी है या शल्य चिकित्सा उपचार करना है। यदि बी-मोड अल्ट्रासाउंड में रेटिनल डिटेचमेंट पाया जाता है, तो जल्दी सर्जरी करके रेटिना को पुनः स्थापित करना चाहिए।

निम्नलिखित मामलों में विट्रेक्टॉमी का संकेत दिया जाता है: ⁵⁾

बी-मोड अल्ट्रासाउंड द्वारा पुष्टि किए गए रेटिनल डिटेचमेंट या रेटिनल टियर के साथ विट्रियस हेमरेज
अवशोषित न होने वाला विट्रियस हेमरेज
आइरिस नियोवैस्कुलराइजेशन के साथ विट्रियस हेमरेज (पहले शल्य हस्तक्षेप की आवश्यकता)
हेमोलिटिक ग्लूकोमा या घोस्ट सेल ग्लूकोमा के साथ
अधिकांश इंट्राओकुलर विदेशी वस्तु के मामले
अज्ञात कारण से घना विट्रियस हेमरेज (निदान और उपचार के उद्देश्य से)
विट्रियस हेमरेज जो पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन को पूरा करने से रोकता है ⁶⁾

डायबिटिक प्रोलिफेरेटिव रेटिनोपैथी में नए विट्रियस हेमरेज के एक महीने के भीतर ठीक न होने पर, कई सर्जन विट्रेक्टॉमी करते हैं। हालांकि, पीआरपी के इतिहास वाले ज्ञात प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी रोगियों में, लंबी अवलोकन अवधि (3-6 महीने) उचित हो सकती है। सर्जरी के दौरान एंडोलेजर (इंट्राओकुलर फोटोकोएग्यूलेशन) या प्रीऑपरेटिव एंटी-वीईजीएफ के उपयोग पर विचार किया जा सकता है।

DRCR.net प्रोटोकॉल AB के प्रारंभिक परिणामों में प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी के कारण विट्रियस हेमरेज वाले रोगियों में एफ्लिबरसेप्ट प्रारंभिक उपचार समूह (100 रोगी) और विट्रेक्टॉमी प्लस लेजर प्रारंभिक उपचार समूह (105 रोगी) की तुलना की गई। 24 सप्ताह में औसत दृश्य तीक्ष्णता स्कोर में सांख्यिकीय अंतर नहीं था, लेकिन सर्जरी समूह में दृष्टि की तेजी से वसूली हुई, और एफ्लिबरसेप्ट समूह के लगभग एक तिहाई को फॉलो-अप के दौरान विट्रेक्टॉमी की आवश्यकता हुई (सर्जरी समूह में 8%)। ⁵⁾

Q विट्रियस हेमरेज को प्राकृतिक रूप से अवशोषित होने में कितना समय लगता है?

लाल रक्त कोशिकाएं प्रति दिन लगभग 1% की दर से गायब होती हैं, और पूर्ण अवशोषण में कई महीने लग सकते हैं। हल्के मामलों में, प्राकृतिक अवशोषण के लिए प्रतीक्षा करते हुए निगरानी की जाती है, लेकिन यदि रक्त अवशोषित नहीं होता है या रेटिना डिटेचमेंट के साथ है, तो विट्रेक्टॉमी (कांचदार शरीर की सर्जरी) की सिफारिश की जाती है।

Q कांचदार शरीर में रक्तस्राव (विट्रियस हेमरेज) की सर्जरी कब की जानी चाहिए?

यह अंतर्निहित बीमारी और रक्तस्राव की मात्रा पर निर्भर करता है। यदि रेटिना डिटेचमेंट मौजूद है, तो जल्दी सर्जरी की जाती है। प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी में, यदि नया विट्रियस हेमरेज एक महीने के भीतर ठीक नहीं होता है, तो विट्रेक्टॉमी पर विचार किया जाता है। पीआरपी (पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन) के इतिहास वाले पहले से निदान रोगियों में, 3-6 महीने की अवलोकन अवधि उचित हो सकती है। टाइप 1 डायबिटीज में गंभीर विट्रियस हेमरेज में, पहले की विट्रेक्टॉमी दृष्टि सुधार के लिए अधिक लाभदायक मानी जाती है। ⁹⁾ विट्रियस हेमरेज जो पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन को पूरा करने से रोकता है, वह भी विट्रेक्टॉमी के लिए एक संकेत है। ⁶⁾

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

कांचदार शरीर (विट्रियस) एक पारदर्शी ऊतक है जिसमें रक्त वाहिकाएं नहीं होती हैं, इसलिए आसपास के ऊतकों से रक्तस्राव विट्रियस जेल में फैलकर विट्रियस हेमरेज की स्थिति उत्पन्न करता है। विट्रियस गुहा में रक्त का रिसाव मुख्य रूप से दो बुनियादी तंत्रों के कारण होता है।

1. यांत्रिक बल द्वारा सामान्य रक्त वाहिकाओं का टूटना

तीव्र पश्च विट्रियस डिटेचमेंट (PVD) : उम्र से संबंधित पश्च विट्रियस डिटेचमेंट की जटिलता के रूप में, लगभग 8% रोगियों में विट्रियस हेमरेज देखा जाता है। यह तब होता है जब विट्रियस रेटिना से अलग होता है और रेटिना की रक्त वाहिकाएं टूट जाती हैं। तीव्र PVD से जुड़े 70-95% विट्रियस हेमरेज में रेटिना में छेद या फटाव होता है। रक्तस्राव की मात्रा और रेटिना फटाव की संभावना के बीच सीधा संबंध है। ⁴⁾
कुंद आघात (बंद आंख की चोट) : आंख के पूर्व-पश्च दिशा में संपीड़न से आंख का भूमध्य रेखा क्षेत्र कोरोनल तल में उभर जाता है, जिससे विट्रियस से रेटिना पर अंदर की ओर कर्षण बल लगता है। विशेष रूप से युवा रोगियों में, विट्रियस और रेटिना के बीच आसंजन मजबूत होता है, और यह कर्षण बल रेटिना डायलिसिस, रेटिना वाहिका टूटना और विट्रियस हेमरेज का कारण बन सकता है।
खुली आंख की चोट : आंख की दीवार में पूर्ण-मोटाई दोष होता है, और विट्रियस हेमरेज सहित अंतःनेत्र सभी परतों में रक्तस्राव हो सकता है।
शिशु शेकन सिंड्रोम : आंख की सभी परतों में रक्तस्राव पैदा कर सकता है।
टर्सन सिंड्रोम : इंट्राक्रैनील दबाव में वृद्धि से रेटिना की शिराओं में दबाव बढ़ जाता है और वे फट जाती हैं। आंतरिक सीमित झिल्ली (sub-ILM) के नीचे रक्तस्राव देखा जाता है।
वाल्साल्वा रेटिनोपैथी : खांसी, जोर लगाना, उल्टी आदि के कारण वक्ष या उदर दबाव में अचानक वृद्धि से रेटिना वाहिकाओं का तीव्र टूटना होता है, जिससे आंतरिक सीमित झिल्ली के नीचे रक्तस्राव होता है जो विट्रियस गुहा में फैल जाता है।

2. रोग संबंधी संरचनाओं से रक्तस्राव

रेटिना नववाहिकाओं का टूटना : डायबिटिक रेटिनोपैथी, रेटिनल वेन ऑक्लूजन, सिकल सेल रेटिनोपैथी, या प्रीमैच्योरिटी रेटिनोपैथी के कारण रेटिना इस्किमिया, VEGF, बेसिक फाइब्रोब्लास्ट ग्रोथ फैक्टर, इंसुलिन-लाइक ग्रोथ फैक्टर जैसे एंजियोजेनिक कारकों के उत्पादन को बढ़ावा देता है, जो कमजोर नववाहिकाओं के प्रसार को प्रोत्साहित करता है।
रेटिना माइक्रोएन्यूरिज्म : धमनी दीवार के स्थानीय कमजोर होने से एन्यूरिज्म बनता है, और इसके फटने से रेटिना के नीचे, रेटिना के ऊपर और विट्रियस में कई परतों में रक्तस्राव हो सकता है।
रेटिनल शिरा अवरोध में तीव्र रूप से अवरुद्ध रेटिनल शिरिका का टूटना।
कोरॉइडल ट्यूमर या उम्र से संबंधित धब्बेदार अध:पतन के कारण होने वाली कोरॉइडल नववाहिका : रेटिना को भेदकर कांच में पहुँचने वाला ‘ब्रेक-थ्रू ब्लीडिंग’ उत्पन्न कर सकती है।

अंतःकपालीय दबाव बढ़ने से कांच रक्तस्राव का तंत्र

अज्ञातहेतुक अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप (IIH) या अवरोधक रक्तस्राव जैसी स्थितियों में अंतःकपालीय दबाव तेजी से बढ़ने पर, ऑप्टिक तंत्रिका आवरण के अंदर CSF दबाव केंद्रीय रेटिनल शिरा और कोरॉइडल-रेटिनल एनास्टोमोसिस वाहिकाओं को संपीड़ित करता है। इससे शिरापरक ठहराव होता है, और एनास्टोमोसिस से रक्त बाहर नहीं निकल पाता, जिससे वे टूट जाती हैं और गंभीर रक्तस्राव आंतरिक सीमांत झिल्ली को भेदकर कांच में फैल जाता है।

Vosoughi और Micieli (2022) ने एक 32 वर्षीय मोटापे से ग्रस्त महिला (BMI 54.9 kg/m²) में अज्ञातहेतुक अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप की रिपोर्ट की, जिसमें सिरदर्द, स्पंदनशील कानों में आवाज़ या क्षणिक दृष्टि हानि नहीं थी, केवल चमक और मक्खियाँ दिखने की शिकायत थी, और कांच रक्तस्राव तथा ऑप्टिक डिस्क शोथ पाया गया। काठ पंचर पर खुलने का दबाव 34 cmH₂O था। एसिटाज़ोलमाइड 500 mg दिन में दो बार देने पर 3 महीने में ऑप्टिक डिस्क शोथ में सुधार हुआ, और 6 महीने में कांच रक्तस्राव और दृष्टि पूरी तरह ठीक हो गई। ³⁾

Hanai और सहकर्मियों (2022) ने एक 12 वर्षीय लड़के में एकतरफा फैला हुआ पेट्रस एपेक्स सिस्ट (PAC) और दूसरी आँख में कांच रक्तस्राव की रिपोर्ट की, जो अंतःकपालीय उच्च रक्तचाप के कारण हुआ था। काठ पंचर पर खुलने का दबाव 250 mmH₂O था। एसिटाज़ोलमाइड 250 mg दिन में दो बार देने से कांच रक्तस्राव और ऑप्टिक डिस्क शोथ धीरे-धीरे कम हो गए। ¹⁾

रक्त का परिणाम

कांच गुहा में निकला रक्त तेजी से थक्का बनाता है और प्रतिदिन लगभग 1% की दर से गायब होता है। लाल रक्त कोशिकाएँ ट्रैबेकुलर मेशवर्क के माध्यम से बाहर निकलती हैं, या हीमोलिसिस और फैगोसाइटोसिस से गुज़रती हैं, या कई महीनों तक कांच में रहती हैं। कांच के अंदर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया विशिष्ट होती है, जो ‘कम टर्नओवर’ प्रकार के ग्रैनुलोमा के समान होती है, जिसमें प्रारंभिक बहुरूपी कोशिका प्रतिक्रिया नहीं देखी जाती। यह दबी हुई सूजन प्रतिक्रिया आँख के ऊतकों की क्षति को कम करती है और दृश्य अक्ष की पारदर्शिता बनाए रखने में सहायक होती है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

DRVS (डायबिटिक रेटिनोपैथी विट्रेक्टॉमी स्टडी) का ऐतिहासिक महत्व

डायबिटिक रेटिनोपैथी विट्रेक्टॉमी स्टडी (DRVS) एक ऐतिहासिक परीक्षण है जिसने पहली बार टाइप 1 मधुमेह में गंभीर कांच रक्तस्राव के लिए प्रारंभिक विट्रेक्टॉमी की प्रभावशीलता दिखाई। 2 वर्षों के विश्लेषण में, प्रारंभिक विट्रेक्टॉमी समूह ने अवलोकन समूह की तुलना में काफी बेहतर दृष्टि सुधार दिखाया। ⁹⁾ यह परीक्षण, छोटे चीरे वाली विट्रेक्टॉमी तकनीकों के विकास के साथ, वर्तमान विट्रेक्टॉमी संकेत मानदंडों की नींव बनाता है।

रेटिनल छेद से जुड़े कांच रक्तस्राव के लिए प्रारंभिक सर्जरी

Tan और सहकर्मियों (2010) ने रेटिना फटने से जुड़े कांच के रक्तस्राव के लिए प्रारंभिक विट्रेक्टॉमी बनाम निरीक्षण का एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण किया। अंतिम दृश्य तीक्ष्णता में कोई महत्वपूर्ण अंतर नहीं था, लेकिन प्रारंभिक सर्जरी समूह में निरीक्षण समूह की तुलना में रेटिना डिटेचमेंट की घटना काफी कम थी। ¹¹⁾ यह रेटिना फटने के संदेह वाले कांच के रक्तस्राव में प्रारंभिक आक्रामक हस्तक्षेप का समर्थन करने वाला साक्ष्य है।

COVID-19 mRNA टीकाकरण के बाद कांच का रक्तस्राव

Matsuo और Noda (2022) ने एक 60 वर्षीय नेत्र रोग विशेषज्ञ का मामला रिपोर्ट किया, जिसकी वार्षिक जांच में कोई असामान्यता नहीं थी, जिसे दूसरी और तीसरी COVID-19 mRNA वैक्सीन (BNT162b2, Pfizer-BioNTech) की खुराक के लगभग 2.5 महीने बाद बार-बार कांच का रक्तस्राव हुआ। प्रत्येक टीकाकरण के बाद, 2-3 महीने की अवधि में डायस्टोलिक रक्तचाप में 10-20 mmHg की वृद्धि की प्रवृत्ति देखी गई, जो कांच के रक्तस्राव की पुनरावृत्ति से समयबद्ध रूप से संबंधित थी। यह एक एकल मामले की रिपोर्ट है जो कारण संबंध साबित करने के लिए अपर्याप्त है, लेकिन COVID-19 टीकाकरण के बाद आवर्ती कांच के रक्तस्राव और रक्तचाप में वृद्धि वाले रोगियों में टीकाकरण इतिहास की जांच की सिफारिश की जाती है। ²⁾

DRCR.net प्रोटोकॉल AB की संभावनाएं

DRCR.net का प्रोटोकॉल AB प्रोलिफेरेटिव डायबिटिक रेटिनोपैथी के कारण कांच के रक्तस्राव के लिए एंटी-VEGF मोनोथेरेपी बनाम विट्रेक्टॉमी प्लस लेजर का एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण है, और दीर्घकालिक दृश्य पूर्वानुमान और सर्जरी में रूपांतरण दर पर डेटा भविष्य में एकत्र किया जाएगा।

8. पूर्वानुमान और प्रगति

कांच का रक्तस्राव विभिन्न कारणों से जुड़ा होता है, इसलिए पूर्वानुमान अंतर्निहित कारण पर निर्भर करता है। सामान्यतः, यदि मैक्युला कार्य बना रहता है, तो दृश्य पूर्वानुमान अच्छा होता है।

सर्जरी से पहले या बाद में रेटिना डिटेचमेंट से जटिल मामलों में, प्रोलिफेरेटिव विट्रेओरेटिनोपैथी हो सकती है और पूर्वानुमान खराब हो सकता है। विशेष रूप से जब ट्रैक्शनल परिवर्तन पुराने हो जाते हैं या सर्जरी में देरी होती है, तो प्रोलिफेरेटिव विट्रेओरेटिनोपैथी का खतरा बढ़ जाता है।

यदि अंतर्निहित कारण का उचित प्रबंधन किया जाए, तो पुन: रक्तस्राव के जोखिम को कम किया जा सकता है। डायबिटिक रेटिनोपैथी में, पैनरेटिनल फोटोकोएग्यूलेशन और एंटी-VEGF थेरेपी द्वारा नववाहिकाओं का प्रतिगमन पुन: रक्तस्राव की रोकथाम के लिए महत्वपूर्ण है।

9. संदर्भ

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