Стекловидное тело представляет собой прозрачную ткань, лишенную кровеносных сосудов, поэтому кровоизлияние из прилегающих тканей распространяется в гель стекловидного тела, вызывая патологическое состояние — гемофтальм (кровоизлияние в стекловидное тело). Гемофтальм (Vitreous Hemorrhage) — это состояние, при котором кровь проникает в полость стекловидного тела через разрыв мембраны стекловидного тела и попадает в гель. Он также включает преретинальное кровоизлияние (между внутренней пограничной мембраной и слоем нервных волокон или между внутренней пограничной мембраной и задней гиалоидной мембраной), которое распространяется в полость стекловидного тела.
Заболеваемость спонтанным гемофтальмом составляет около 7 случаев на 100 000 населения в год, на Тайване — 4,8 случая на 10 000 населения, и варьируется в зависимости от характеристик популяции, географических и других факторов. Поскольку он вызывает быстрое, безболезненное и значительное снижение зрения, это часто встречающееся заболевание не только у офтальмологов, но и в отделениях неотложной помощи. По частоте причин лидирует пролиферативная диабетическая ретинопатия, за ней следуют задняя отслойка стекловидного тела и травмы глаза. 12)
Код МКБ-10: H43.1
По оценкам, он возникает примерно у 7 человек на 100 000 населения в год и является относительно частой причиной внезапной потери зрения в офтальмологии. Заболеваемость варьируется в зависимости от причины и фона пациента.
Основные жалобы — внезапное безболезненное снижение зрения и затуманивание зрения.
При исследовании с помощью щелевой лампы выявляют эритроциты в переднем отделе стекловидного тела, наличие клеток пигментного эпителия, а также воспалительных клеток в передней камере или стекловидном теле. Со временем, по мере гемолиза, оставшиеся клетки становятся беловатыми. При небольшом кровоизлиянии красный цвет может быть незаметен, что может потребовать дифференциации с увеитом.
Кровоизлияние в стекловидное тело становится белым (организуется) в течение месяцев, поэтому белый цвет не обязательно означает воспаление. Кроме того, распределение часто неравномерно: внизу осадок более плотный, а вверху более тонкий, так что сетчатка может просвечивать.
Обычно само кровоизлияние в стекловидное тело безболезненно. Внезапное безболезненное снижение зрения и плавающие помутнения являются типичными симптомами. При травматической причине может быть боль, связанная с травмой.
Частота причин кровоизлияния в стекловидное тело варьирует в зависимости от характеристик исследуемой популяции. При одностороннем кровоизлиянии неясной этиологии частыми причинами являются разрыв новообразованных сосудов вследствие окклюзии вен сетчатки, задняя отслойка стекловидного тела, разрыв сетчатки и отслойка сетчатки.
Три наиболее распространенные причины следующие, составляя 59–88,5% всех случаев.
Пролиферативная диабетическая ретинопатия
Разрыв новообразованных сосудов: Ишемия сетчатки приводит к продукции ангиогенных факторов, таких как VEGF, вызывая рост хрупких новообразованных сосудов. Обычные движения глаз, острая задняя отслойка стекловидного тела и фиброваскулярная контракция провоцируют кровоизлияние.
Частота: Первая из трех основных причин. Высокий риск при плохо контролируемом диабете.
Задняя отслойка стекловидного тела
Разрыв сосудов сетчатки: Примерно у 8% пациентов с задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) наблюдается кровоизлияние в стекловидное тело.
Сочетание с разрывом сетчатки: 70–95% кровоизлияний в стекловидное тело, связанных с острой задней отслойкой стекловидного тела, сопровождаются разрывом или отрывом сетчатки. Существует прямая корреляция между объемом кровоизлияния и вероятностью разрыва сетчатки. 4)
Травма глаза
Закрытая или открытая травма глаза: Сдавление глазного яблока при тупой травме приводит к разрыву сосудов сетчатки. При открытой травме глаза кровоизлияние может происходить во всех внутриглазных слоях.
Возрастные особенности: Кровоизлияния в стекловидное тело у лиц моложе 40 лет часто связаны с травмой в анамнезе.
У детей распределение причин отличается от взрослых. Основные причины включают болезнь Коутса, ретинопатию недоношенных, травму глаза (включая синдром встряхнутого ребенка), заболевания крови (лейкоз, тромбоцитопения) и ретинобластому. При двустороннем кровоизлиянии в стекловидное тело у младенцев следует учитывать синдром встряхнутого ребенка вследствие жестокого обращения.
Кровоизлияние в стекловидное тело является симптомом, поэтому важна дифференциация основного заболевания. Если кровоизлияние незначительное и глазное дно визуализируется, определение причины относительно легко.
Диабет, гипертония, серповидно-клеточная анемия, травма, перенесенные заболевания сетчатки или операции на глазах в анамнезе являются важными ключами к диагнозу. Наличие или отсутствие системных заболеваний, таких как гипертония или диабет, а также состояние парного глаза иногда позволяют предположить причину кровотечения.
Когда глазное дно полностью не визуализируется из-за кровоизлияния в стекловидное тело, обязательно проведение В-режима ультразвукового исследования. В-режим используется для оценки степени и распространенности кровоизлияния и подтверждения наличия задней отслойки стекловидного тела. При кровоизлиянии в стекловидное тело, вызванном возрастной макулярной дегенерацией, может наблюдаться субретинальное кровоизлияние, поэтому следует также обращать внимание на рефлекс сетчатки вблизи макулы.
Свежее кровоизлияние в стекловидное тело дает комкообразный или перистый рефлекс и обладает подвижностью. Задняя отслойка стекловидного тела визуализируется как мембраноподобное эхо. Наличие или отсутствие непрерывности с диском зрительного нерва является ключевым моментом для дифференциации от отслойки сетчатки. Когда кровь скапливается на задней гиалоидной мембране, ее может быть трудно отличить от отслоенной сетчатки.
Чувствительность В-режима ультразвука в выявлении разрывов сетчатки при закрывающей глазное дно гемофтальме, связанной с ЗОСТ, сообщается на уровне 44–100% 10). Поскольку только ультразвук может давать ложноотрицательные результаты, важно детальное исследование глазного дна после рассасывания кровоизлияния.
Ниже перечислены основные состояния, требующие дифференциальной диагностики с кровоизлиянием в стекловидное тело.
Ниже показано, как используются основные тесты.
| Исследование | Основная цель | Показание |
|---|---|---|
| В-режим УЗИ | Исключение отслойки сетчатки, подтверждение задней отслойки стекловидного тела | Когда глазное дно не визуализируется |
| Флуоресцентная ангиография (ФА) | Выявление новообразованных сосудов | Легкое или умеренное кровоизлияние |
| Электроретинография (ЭРГ) | Оценка функции сетчатки | Неясная причина или подозрение на сопутствующее заболевание сетчатки |
| КТ орбиты | Подтверждение внутриглазного инородного тела | Травматические случаи |
Обязательно проведение УЗИ в В-режиме. По состоянию эхосигналов стекловидного тела из-за кровоизлияния, наличию или отсутствию задней отслойки стекловидного тела и непрерывности с диском зрительного нерва дифференцируют отслойку сетчатки. Даже если глазное дно полностью непрозрачно, иногда можно осмотреть периферическую сетчатку с помощью непрямой офтальмоскопии и склерального вдавления.
Основной принцип — как можно более быстрое лечение основного заболевания.
При легком кровоизлиянии ожидают естественного рассасывания, продолжая наблюдение. Кровь исчезает со скоростью примерно 1% в день.
Если зрение достаточное и кровоизлияние вызвано неоваскуляризацией (пролиферативная диабетическая ретинопатия, окклюзия вен сетчатки и т.д.), проводят ПРФ для регресса новообразованных сосудов и снижения риска дальнейших кровоизлияний. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что ПРФ снижает риск тяжелой потери зрения при пролиферативной диабетической ретинопатии более чем на 50%. 8)
Когда зрение недостаточно для проведения ПРФ, интравитреальные инъекции анти-VEGF используются для регресса неоваскуляризации при пролиферативной ретинопатии. При кровоизлияниях в стекловидное тело, вызванных возрастной макулярной дегенерацией, обычно показаны интравитреальные инъекции анти-VEGF.
В рандомизированном контролируемом исследовании кровоизлияний в стекловидное тело, связанных с пролиферативной диабетической ретинопатией, сравнивавшем интравитреальные инъекции ранибизумаба с инъекциями физиологического раствора, не было выявлено различий в частоте витрэктомии через 16 недель между группами. Данные DRCR.net Protocol S, сравнивавшего ПРФ с интравитреальными инъекциями ранибизумаба при пролиферативной диабетической ретинопатии, показали, что частота кровоизлияний в стекловидное тело через 5 лет была сходной в обеих группах (около 50%). 5)
Задержка лечения может привести к необратимому повреждению сетчатки или неоваскулярной глаукоме вследствие ишемии. Поэтому необходимо тщательно оценить, следует ли продолжать консервативное наблюдение или провести хирургическое лечение. При наличии отслойки сетчатки, подтвержденной В-режимом ультразвука, показано раннее хирургическое вмешательство для восстановления положения сетчатки.
Витрэктомия показана в следующих случаях: 5)
При пролиферативной диабетической ретинопатии с новым кровоизлиянием в стекловидное тело, не рассасывающимся в течение месяца, многие хирурги выполняют витрэктомию. Однако у пациентов с известной пролиферативной диабетической ретинопатией и предшествующей ПРФК может быть целесообразным более длительный период наблюдения (3–6 месяцев). Во время операции может рассматриваться использование эндолазера (внутриглазная фотокоагуляция) или предоперационных анти-VEGF препаратов.
Предварительные результаты DRCR.net Protocol AB сравнивали группу начального лечения афлиберцептом (100 пациентов) с группой начального лечения витрэктомией с лазером (105 пациентов) у пациентов с кровоизлиянием в стекловидное тело вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии. Через 24 недели не было статистической разницы в среднем показателе остроты зрения, но в хирургической группе восстановление зрения было более быстрым, и примерно треть группы афлиберцепта потребовала витрэктомии в течение последующего наблюдения (8% в хирургической группе). 5)
Эритроциты исчезают со скоростью около 1% в день, и полное рассасывание может занять несколько месяцев. При легкой степени кровоизлияния проводится наблюдение в ожидании спонтанного рассасывания, но если рассасывания не происходит или имеется отслойка сетчатки, показана витрэктомия.
Это зависит от основного заболевания и степени кровоизлияния. При наличии отслойки сетчатки операция проводится рано. При пролиферативной диабетической ретинопатии витрэктомия рассматривается, если новое кровоизлияние в стекловидное тело не исчезает в течение одного месяца. У ранее диагностированных пациентов с историей ПРФК (панретинальной фотокоагуляции) может быть целесообразным период наблюдения 3–6 месяцев. При тяжелом кровоизлиянии в стекловидное тело при сахарном диабете 1 типа более ранняя витрэктомия считается благоприятной для восстановления зрения. 9) Кровоизлияние в стекловидное тело, препятствующее завершению панретинальной фотокоагуляции, также является показанием к витрэктомии. 6)
Стекловидное тело представляет собой прозрачную ткань, лишенную кровеносных сосудов, поэтому кровоизлияние из соседних тканей, распространяющееся в гель стекловидного тела, приводит к патологическому состоянию гемофтальма. Просачивание крови в полость стекловидного тела вызывается в основном двумя основными механизмами.
При резком повышении внутричерепного давления, например, при идиопатической внутричерепной гипертензии (IIH) или субарахноидальном кровоизлиянии, давление ЦСЖ в оболочке зрительного нерва сдавливает центральную вену сетчатки и хориоретинальные анастомозы. Это вызывает венозный застой, кровь не может оттекать по анастомозам, они разрываются, и тяжелое кровотечение прорывает внутреннюю пограничную мембрану и распространяется в стекловидное тело.
Vosoughi и Micieli (2022) сообщили о случае идиопатической внутричерепной гипертензии у 32-летней женщины с ожирением (ИМТ 54,9 кг/м²), у которой не было головной боли, пульсирующего шума в ушах или преходящих нарушений зрения, а были только вспышки и плавающие помутнения, и выявлены кровоизлияние в стекловидное тело и отек диска зрительного нерва. Открывающее давление при люмбальной пункции составило 34 см вод. ст. При приеме ацетазоламида 500 мг два раза в день отек диска уменьшился через 3 месяца, а через 6 месяцев кровоизлияние в стекловидное тело и зрение полностью восстановились. 3)
Hanai и соавт. (2022) сообщили о случае односторонней расширенной кисты верхушки пирамиды (PAC) и контралатерального кровоизлияния в стекловидное тело, вызванного повышением внутричерепного давления, у 12-летнего мальчика. Открывающее давление при люмбальной пункции составило 250 мм вод. ст. При приеме ацетазоламида 250 мг два раза в день кровоизлияние в стекловидное тело и отек диска постепенно регрессировали. 1)
Кровь, попавшая в полость стекловидного тела, быстро образует тромб и исчезает со скоростью примерно 1% в день. Эритроциты выводятся через трабекулярную сеть, подвергаются гемолизу и фагоцитозу или остаются в стекловидном теле в течение нескольких месяцев. Иммунный ответ внутри стекловидного тела специфичен, напоминает гранулему «с низким оборотом», без начальной полиморфно-ядерной клеточной реакции. Этот подавленный воспалительный ответ уменьшает повреждение тканей глаза и способствует сохранению прозрачности зрительной оси.
Исследование DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study) является знаковым исследованием, которое впервые продемонстрировало эффективность ранней витрэктомии при тяжелом кровоизлиянии в стекловидное тело при сахарном диабете 1 типа. При анализе через 2 года группа ранней витрэктомии показала значительно лучшее восстановление зрения по сравнению с группой наблюдения. 9) Это исследование вместе с развитием техник малотравматичной витрэктомии заложило основу современных критериев для показаний к витрэктомии.
Tan и соавт. (2010) провели рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее раннюю витрэктомию и наблюдение при кровоизлиянии в стекловидное тело, связанном с разрывом сетчатки. Не было значимой разницы в конечной остроте зрения, но в группе ранней операции частота отслойки сетчатки была значительно ниже по сравнению с группой наблюдения. 11) Это является доказательством в пользу раннего активного вмешательства при кровоизлиянии в стекловидное тело с подозрением на разрыв сетчатки.
Matsuo и Noda (2022) сообщили о случае 60-летнего офтальмолога без отклонений при ежегодном осмотре, у которого возникли повторные кровоизлияния в стекловидное тело примерно через 2,5 месяца после второй и третьей доз мРНК-вакцины COVID-19 (BNT162b2, Pfizer-BioNTech). После каждой вакцинации наблюдалась тенденция к повышению диастолического артериального давления на 10–20 мм рт. ст. в течение 2–3 месяцев, что было временно связано с рецидивом кровоизлияния в стекловидное тело. Это единичное сообщение, недостаточное для доказательства причинно-следственной связи, но у пациентов с рецидивирующим кровоизлиянием в стекловидное тело и повышением артериального давления после вакцинации против COVID-19 рекомендуется проверять историю вакцинации. 2)
Протокол AB сети DRCR.net представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее монотерапию анти-VEGF с витрэктомией и лазером при кровоизлиянии в стекловидное тело вследствие пролиферативной диабетической ретинопатии. Данные о долгосрочном зрительном прогнозе и частоте перехода к хирургическому лечению будут накапливаться в будущем.
Кровоизлияние в стекловидное тело связано с различными причинами, поэтому прогноз зависит от основного заболевания. В целом, если функция макулы сохранена, зрительный прогноз благоприятный.
В случаях, осложненных отслойкой сетчатки до или после операции, может развиться пролиферативная витреоретинопатия, что приводит к неблагоприятному прогнозу. Риск пролиферативной витреоретинопатии особенно высок, когда тракционные изменения становятся хроническими или операция откладывается.
При адекватном лечении основного заболевания риск повторного кровоизлияния можно снизить. При диабетической ретинопатии регресс неоваскуляризации с помощью панретинальной фотокоагуляции и анти-VEGF терапии важен для профилактики рецидивов кровоизлияния.
