Лейкемическая ретинопатия (leukemic retinopathy) — это общее название изменений глазного дна, связанных с лейкозом. Это злокачественная опухоль, возникающая вследствие клональной пролиферации лейкоцитов или вышестоящих гемопоэтических стволовых клеток, вызывающая поражения по всему организму за счет клеточной инфильтрации. Лейкемическая ретинопатия является наиболее частым офтальмологическим осложнением, наблюдаемым примерно у 70% пациентов с лейкозом. Она встречается как при острых, так и при хронических лейкозах, но особенно часто при рецидивах острого лейкоза. Внутриглазная инфильтрация лейкозными клетками в некоторых случаях может достигать более 80% 4).
Лейкозы клинически делятся на нелимфоидные и лимфоидные, каждый из которых подразделяется на острый и хронический. Глазные проявления чаще наблюдаются при острых формах. Они могут возникать при всех типах лейкоза: хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), гиперэозинофильный синдром (ГЭС) и др. Изменения глазного дна могут быть первым признаком лейкоза и служат диагностическим индикатором активности заболевания 3).
Не обязательно. Сообщалось о случаях, когда изменения глазного дна появлялись одновременно с началом лейкоза или даже как первый признак 3). Необъяснимое кровоизлияние в сетчатку или внезапное снижение зрения могут привести к выявлению гематологического заболевания. Изменения глазного дна также могут быть признаком рецидива, поэтому регулярное офтальмологическое наблюдение важно.
Многие пациенты на начальном этапе часто бессимптомны. Симптомы появляются в следующих ситуациях.
Инфильтрация лейкемическими клетками вокруг сосудов сетчатки приводит к сосудистой окклюзии и следующим признакам.
| Признак | Характеристика | Показатель тяжести |
|---|---|---|
| Расширение и извитость вен (колбасовидное изменение) | Наиболее частый признак. С неравномерностью калибра. | Гипервязкость, гиперлейкоцитоз |
| Белые сосудистые оболочки | Указывает на инфильтрацию сосудистой стенки | Прямая инфильтрация |
| Пятна Рота | Кровоизлияние в сетчатку с белой точкой в центре | Характерный признак |
| Кровоизлияние в сетчатку (многослойное) | Пламевидное до куполообразного | Тромбоцитопения |
| Ватные пятна | Признак окклюзии капилляров | Указывает на плохой прогноз |
| Возвышающееся поражение | Вследствие инфильтрации лейкозными клетками | Прямая инфильтрация |
| Неоваскуляризация | Появляется при выраженной ишемии | Тяжелая ишемия |
При экстремальном лейкоцитозе (лейкоциты ≥ 200 000/мкл) может наблюдаться ишемия периферических отделов сетчатки и неоваскуляризация 1). Также описаны случаи с картиной, напоминающей окклюзию центральной вены сетчатки (ОЦВС) 1).
Первичные поражения
Определение : Изменения, обусловленные прямой инфильтрацией сетчатки и стекловидного тела лейкозными клетками.
Основные находки : Инфильтраты сетчатки, интравитреальная клеточная инфильтрация, инфильтрация зрительного нерва.
Особенности : Могут возникать даже при относительно легких изменениях в крови.
Вторичные поражения
Определение : Изменения, обусловленные нарушениями крови, такими как анемия, тромбоцитопения, гипервязкость.
Основные находки : Кровоизлияния в сетчатку, пятна Рота, расширение и извитость вен, ватообразные очаги.
Особенности : Часто коррелируют с отклонениями в анализах крови.
Глазные осложнения лейкоза не ограничиваются сетчаткой. Могут наблюдаться следующие признаки, обусловленные инфильтрацией переднего отрезка лейкозными клетками.
Инфильтрация орбиты или ретробульбарное кровоизлияние вызывают следующие симптомы. Редко инфильтрируется также слезная железа.
При хроническом лейкозе также могут возникать ретинальные микроаневризмы, ишемия сетчатки, кровоизлияния в сетчатку, возвышающиеся поражения сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и отек диска зрительного нерва.
При распространении кровоизлияния или отека на макулу центральная острота зрения резко снижается. При преимущественно периферических поражениях субъективные симптомы могут отсутствовать. При отеке диска зрительного нерва центр поля зрения может потемнеть (центральная скотома). При псевдогипопионе или экзофтальме могут возникать боль в глазу и светобоязнь.
В развитии лейкемической ретинопатии участвуют множественные гематологические нарушения.
Глазные проявления могут служить показателем для начала системного лечения и прогноза, поэтому диагностическая роль офтальмологии важна. При подозрении на рецидив в органах или тканях в течение нескольких недель-месяцев можно ожидать рецидив в костном мозге, что требует повторного гематологического обследования.
Глазные признаки могут служить показателями для начала системного лечения лейкоза и прогноза. Изменения глазного дна могут быть первым признаком заболевания или указывать на рецидив в органах и тканях, а также могут помочь предсказать рецидив костного мозга в течение нескольких недель или месяцев. При обнаружении аномалии в офтальмологии важно незамедлительно проинформировать отделение гематологии для повторного обследования.
При двусторонних множественных кровоизлияниях в сетчатку или пятнах Рота необходима консультация гематолога. Первым шагом является проверка общего анализа крови (ОАК) и мазка периферической крови 3). При наличии псевдогипопиона также следует заподозрить инфильтрацию переднего сегмента лейкозом и провести системное обследование. Сотрудничество офтальмологии и гематологии предотвращает задержку диагностики.
Лечение выбирается в зависимости от типа и тяжести лейкоза, а также степени глазных симптомов. Основой является системная химиотерапия, и изменения глазного дна часто улучшаются в ответ на системное лечение. Системная химиотерапия с трудом достигает локальных областей глаза, поэтому может также применяться лучевая терапия.
Системная химиотерапия
ХМЛ : ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) являются терапией первой линии. Дазатиниб показал улучшение ретинопатии 2).
ОМЛ : стандартной является терапия DA (даунорубицин + цитарабин).
ХЭЛ : иматиниб считается эффективным 3).
Адъювантное снижение : Быстрое снижение лейкоцитов (WBC) с помощью гидроксимочевины эффективно1)3).
Лейкаферез
Лейкаферез : Селективное удаление лейкоцитов с помощью экстракорпорального кровообращения.
Уровень рекомендаций : ASFA (Американское общество афереза) уровень 2B1).
Показания : Острое нарушение зрения вследствие гиперлейкоцитоза (WBC >200 000).
Эффект : Ожидается быстрое восстановление зрения1).
Офтальмологическое лечение
Лучевая терапия : При инфильтрации радужки, лейкемической ретинопатии и вторичной глаукоме доза 2,5 Гр в течение 5 дней считается вызывающей ремиссию. При инфильтрации зрительного нерва со снижением зрения используются высокие дозы 7–20 Гр.
Фотокоагуляция : Проводится при выраженной ишемии сетчатки.
Витрэктомия (PPV) : Проводится поэтапно при массивных нерассасывающихся кровоизлияниях4).
Имплантат дексаметазона : Полезен при кистозном макулярном отеке (КМО)4).
Тип лейкоза, основные препараты и местное офтальмологическое лечение приведены ниже.
| Тип лейкоза | Препарат первой линии | Критерий улучшения зрения |
|---|---|---|
| ХМЛ | ИТК (Дазатиниб и др.) | Несколько недель – несколько месяцев |
| ОМЛ | Терапия DA | Улучшение после ремиссии |
| ХЭЛ | Иматиниб | Эффективные случаи |
При системной химиотерапии по мере достижения ремиссии лейкоза кровоизлияния и отек сетчатки часто уменьшаются, и зрение восстанавливается. Однако сообщается, что снижение плотности сосудов глубокого капиллярного сплетения (DCP) трудно восстановить даже после лечения 2). При обширном повреждении наружного слоя сетчатки (потеря EZ) прогноз зрения может быть неблагоприятным. Лучевая терапия при инфильтрации зрительного нерва может быть эффективна при снижении зрения.
Это метод лечения, при котором кровь циркулирует вне тела для селективного удаления лейкоцитов. Он используется в качестве моста до начала действия химиотерапии при неотложном нарушении зрения из-за экстремального лейкоцитоза (WBC >200 000/мкл) 1). ASFA рекомендует его как степень 2B.
Патогенез лейкемической ретинопатии в целом делится на первичный и вторичный 1).
Лейкозные клетки напрямую инфильтрируют сосуды сетчатки, паренхиму и стекловидное тело, вызывая локальное повреждение тканей. Характерно, что это может происходить даже при относительно легких нарушениях крови. Инфильтрация лейкозных клеток вокруг сосудов сетчатки приводит к сосудистой окклюзии, что ведет к расширению, извитости и ишемии вен сетчатки.
Анемия, тромбоцитопения и гипервязкость действуют в комбинации.
Глубокое капиллярное сплетение (DCP) имеет более низкое перфузионное давление по сравнению с поверхностным (SCP) и более подвержено лейкостазу. Сосудистая плотность DCP с трудом восстанавливается после лечения2), что влияет на долгосрочный зрительный прогноз. Повреждение наружного слоя сетчатки (потеря EZ), вероятно, отражает повреждение фоторецепторов из-за хронической ишемии4).
Из-за иммуносупрессии легко возникают оппортунистические инфекции (ЦМВ-ретинит, герпетический кератит и др.). Интенсивная химиотерапия, лучевая терапия и трансплантация гемопоэтических стволовых клеток могут вызывать различные глазные осложнения.
В последние годы увеличивается число долгоживущих пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, и ведение глазных осложнений после трансплантации становится все более важным.
Среди глазных осложнений, связанных с реакцией «трансплантат против хозяина» (РТПХ), наиболее частым является синдром сухого глаза. В рефрактерных случаях это может привести к расплавлению или перфорации роговицы, что требует строгого контроля сухости глаз.
Наблюдаются следующие осложнения:
При синдроме сухого глаза, связанном с РТПХ, применяют комбинацию искусственных слез, стероидных капель, капель циклоспорина и такролимуса. Параллельно необходимо оценивать дисфункцию мейбомиевых желез, спонтанное закрытие слезных точек и образование конъюнктивальных псевдомембран, а в тяжелых случаях не пропускать признаки расплавления или перфорации роговицы.
Офтальмологическое наблюдение после трансплантации требует регулярного сочетания оценки сухости глаз (тест Ширмера, измерение BUT), осмотра с помощью щелевой лампы и осмотра глазного дна.
Jamshidi и соавт. (2025) сообщили, что при лейкемической ретинопатии ОКТА может выявить снижение плотности сосудов глубокого капиллярного сплетения до появления клинически явной ретинопатии 4). ОКТА обладает потенциалом в качестве инструмента раннего выявления бессимптомных поражений сетчатки у пациентов с лейкемией.
Jamshidi и соавт. (2025) сообщили о случае тяжелой лейкемической ретинопатии, леченной поэтапной витрэктомией 4). Также была показана эффективность имплантата дексаметазона (Ozurdex) при остаточном кистозном макулярном отеке (КМО) после операции, что привело к улучшению остроты зрения 4). Комбинация офтальмологических вмешательств и системного лечения может способствовать улучшению прогноза.
