Die leukämische Retinopathie (leukemic retinopathy) ist der Sammelbegriff für Fundusveränderungen im Rahmen einer Leukämie. Es handelt sich um einen bösartigen Tumor, der durch klonale Proliferation von Leukozyten oder übergeordneten hämatopoetischen Stammzellen entsteht und durch Zellinfiltration Läsionen im gesamten Körper verursacht. Die leukämische Retinopathie ist die häufigste ophthalmologische Komplikation und tritt bei etwa 70 % aller Leukämiepatienten auf. Sie kommt sowohl bei akuten als auch bei chronischen Leukämien vor, besonders häufig jedoch bei Rezidiven einer akuten Leukämie. Die intraokulare Infiltration durch Leukämiezellen kann in manchen Fällen über 80 % betragen 4).
Leukämien werden klinisch in nicht-lymphatische und lymphatische Formen unterteilt, die jeweils akut oder chronisch verlaufen können. Augenveränderungen treten häufiger bei akuten Formen auf. Sie können bei allen Leukämietypen auftreten: chronische myeloische Leukämie (CML), akute myeloische Leukämie (AML), akute lymphatische Leukämie (ALL), hypereosinophiles Syndrom (HES) usw. Fundusbefunde können das erste Anzeichen einer Leukämie sein und dienen als diagnostischer Indikator für die Krankheitsaktivität 3).
Nicht unbedingt. Es wurden Fälle berichtet, bei denen Fundusbefunde gleichzeitig mit dem Ausbruch der Leukämie oder sogar als erstes Anzeichen auftraten 3). Ungeklärte Netzhautblutungen oder plötzliche Sehverschlechterung können zur Entdeckung einer hämatologischen Erkrankung führen. Fundusbefunde können auch ein Hinweis auf ein Rezidiv sein, daher ist eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle wichtig.
Viele Patienten sind anfangs oft asymptomatisch. Symptome treten in folgenden Situationen auf.
Die Infiltration von Leukämiezellen um die Netzhautgefäße führt zu Gefäßverschlüssen und den folgenden Befunden.
| Befund | Merkmal | Schweregradindikator |
|---|---|---|
| Venöse Erweiterung und Schlängelung (wurstförmige Veränderung) | Häufigster Befund. Mit Kaliberungleichmäßigkeit. | Hyperviskosität, Hyperleukozytose |
| Gefäßscheiden (weiße) | Zeigt Infiltration der Gefäßwand an | Direkte Infiltration |
| Roth-Flecken | Netzhautblutung mit zentralem weißem Punkt | Charakteristischer Befund |
| Netzhautblutung (mehrschichtig) | Flammenförmig bis kuppelförmig | Thrombozytopenie |
| Baumwollflecken | Zeichen eines Kapillarverschlusses | Deutet auf schlechte Prognose hin |
| Erhabene Läsion | Durch Leukämiezellinfiltration | Direkte Infiltration |
| Neovaskularisation | Tritt bei schwerer Ischämie auf | Schwere Ischämie |
Bei extremer Leukozytose (WBC ≥ 200.000/μL) können periphere Netzhautischämie und Neovaskularisation beobachtet werden 1). Es wurden auch Fälle mit einem CRVO-ähnlichen Bild berichtet 1).
Primäre Läsionen
Definition : Veränderungen durch direkte Infiltration der Netzhaut und des Glaskörpers durch Leukämiezellen.
Hauptbefunde : Netzhautinfiltrate, intravitreale Zellinfiltration, Infiltration des Sehnervs.
Merkmale : Können auch bei relativ milden Blutveränderungen auftreten.
Sekundäre Läsionen
Definition : Veränderungen aufgrund von Blutveränderungen wie Anämie, Thrombozytopenie, Hyperviskosität.
Hauptbefunde : Netzhautblutungen, Roth-Flecken, Venenerweiterung und -schlängelung, Cotton-Wool-Flecken.
Merkmale : Korrelieren oft mit Blutuntersuchungsanomalien.
Die Augenkomplikationen der Leukämie beschränken sich nicht auf die Netzhaut. Die folgenden Befunde aufgrund einer Leukämiezellinfiltration des vorderen Augenabschnitts können beobachtet werden.
Infiltration der Orbita oder retrobulbäre Blutung verursachen die folgenden Symptome. Selten infiltriert auch die Tränendrüse.
Auch bei chronischer Leukämie können retinale Mikroaneurysmen, retinale Ischämie, Netzhautblutungen, erhabene Netzhautläsionen, retinale Neovaskularisation und Papillenödem auftreten.
Wenn sich Blutungen oder Ödeme auf die Makula ausdehnen, sinkt die zentrale Sehschärfe abrupt ab. Bei überwiegend peripheren Läsionen können subjektive Symptome fehlen. Bei einem Papillenödem kann das Zentrum des Gesichtsfeldes dunkel werden (zentrales Skotom). Bei Pseudohypopyon oder Exophthalmus können Augenschmerzen und Photophobie auftreten.
An der Entstehung der leukämischen Retinopathie sind mehrere hämatologische Anomalien beteiligt.
Augenbefunde können als Indikator für den Beginn einer systemischen Behandlung und die Prognose dienen, daher ist die diagnostische Rolle der Augenheilkunde wichtig. Bei Verdacht auf ein Rezidiv in Organen oder Geweben ist innerhalb von Wochen bis Monaten mit einem Knochenmarkrezidiv zu rechnen, was eine erneute hämatologische Abklärung erfordert.
Augenbefunde können als Indikatoren für den Beginn einer systemischen Leukämiebehandlung und für die Prognose dienen. Fundusbefunde können das erste Anzeichen sein oder auf ein Rezidiv in Organen und Geweben hinweisen und können auch ein Hinweis zur Vorhersage eines Knochenmarkrezidivs innerhalb von Wochen bis Monaten sein. Wenn in der Augenheilkunde eine Anomalie festgestellt wird, ist es wichtig, die Hämatologieabteilung umgehend zu informieren und eine erneute Untersuchung zu veranlassen.
Bei beidseitigen multiplen Netzhautblutungen oder Roth-Flecken ist eine Überweisung an die Hämatologie erforderlich. Die Überprüfung des Blutbildes (CBC) und des peripheren Blutausstrichs ist der erste Schritt 3). Bei Vorliegen eines Pseudo-Hypopyons ist ebenfalls eine Infiltration des vorderen Augenabschnitts durch Leukämie zu vermuten und eine systemische Abklärung erforderlich. Die Zusammenarbeit zwischen Augenheilkunde und Hämatologie verhindert eine Verzögerung der Diagnose.
Die Behandlung wird je nach Art und Schweregrad der Leukämie sowie dem Ausmaß der Augensymptome ausgewählt. Die systemische Chemotherapie ist die Grundlage, und die Fundusbefunde bessern sich oft als Reaktion auf die systemische Behandlung. Die systemische Chemotherapie erreicht die lokalen Augenbereiche nur schwer, und eine Strahlentherapie kann ebenfalls eingesetzt werden.
Systemische Chemotherapie
CML : Tyrosinkinase-Inhibitoren (TKI) sind die Erstlinientherapie. Dasatinib zeigte eine Besserung der Retinopathie 2).
AML : Die DA-Therapie (Daunorubicin + Cytarabin) ist der Standard.
CEL : Imatinib gilt als wirksam 3).
Adjuvante Reduktion : Die schnelle Senkung der weißen Blutkörperchen (WBC) mit Hydroxyurea ist wirksam1)3).
Leukapherese
Leukapherese : Selektive Entfernung weißer Blutkörperchen durch extrakorporalen Kreislauf.
Empfehlungsgrad : ASFA (American Society for Apheresis) Grad 2B1).
Indikation : Akute Sehstörung durch Hyperleukozytose (WBC >200.000).
Wirkung : Eine schnelle Seherholung ist zu erwarten1).
Augenärztliche Behandlung
Strahlentherapie : Bei Irisinfiltration, Leukämie-Retinopathie und sekundärem Glaukom wird eine Dosis von 2,5 Gy über 5 Tage als remissionsauslösend angesehen. Bei Infiltration des Sehnervs mit Sehverschlechterung werden hohe Dosen von 7–20 Gy eingesetzt.
Photokoagulation : Durchgeführt bei schwerer Netzhautischämie.
Vitrektomie (PPV) : Stufenweise durchgeführt bei nicht resorbierbaren massiven Blutungen4).
Dexamethason-Implantat : Nützlich bei zystoidem Makulaödem (CME)4).
Der Leukämie-Typ, die wichtigsten Medikamente und die lokale Augenbehandlung sind unten aufgeführt.
| Leukämie-Typ | Mittel der ersten Wahl | Kriterium für Sehverbesserung |
|---|---|---|
| CML | TKI (z. B. Dasatinib) | Einige Wochen bis Monate |
| AML | DA-Therapie | Besserung nach Remission |
| CEL | Imatinib | Wirksame Fälle |
Mit der systemischen Chemotherapie bessern sich Netzhautblutungen und Ödeme, wenn die Leukämie in Remission geht, und die Sehkraft erholt sich in vielen Fällen. Es wurde jedoch berichtet, dass eine verminderte Gefäßdichte des tiefen Kapillarnetzes (DCP) auch nach der Behandlung schwer zu erholen ist 2). Bei ausgedehnter Schädigung der äußeren Netzhaut (EZ-Verlust) kann die Sehprognose ungünstig sein. Die Strahlentherapie bei Infiltration des Sehnervs kann bei Sehverschlechterung wirksam sein.
Dabei wird das Blut außerhalb des Körpers zirkuliert, um weiße Blutkörperchen selektiv zu entfernen. Es wird als Brücke bis zum Wirken der Chemotherapie bei Notfall-Sehstörungen durch extreme Hyperleukozytose (WBC >200.000/μL) eingesetzt 1). Die ASFA empfiehlt es als Grad 2B.
Die Pathogenese der leukämischen Retinopathie wird grob in primäre und sekundäre unterteilt 1).
Leukämiezellen infiltrieren direkt die Netzhautgefäße, das Parenchym und den Glaskörper und verursachen lokale Gewebeschäden. Charakteristisch ist, dass dies auch bei relativ milden Blutveränderungen auftreten kann. Die Infiltration von Leukämiezellen um die Netzhautgefäße führt zu Gefäßverschlüssen, die zu Dilatation, Tortuosität und Ischämie der Netzhautvenen führen.
Anämie, Thrombozytopenie und Hyperviskosität wirken zusammen.
Der tiefe Kapillarplexus (DCP) hat einen niedrigeren Perfusionsdruck als der oberflächliche (SCP) und ist anfälliger für Leukostase. Die Gefäßdichte des DCP erholt sich nach der Behandlung nur schwer2), was die langfristige Sehprognose beeinflusst. Schäden der äußeren Netzhaut (EZ-Verlust) spiegeln wahrscheinlich eine Photorezeptorschädigung durch chronische Ischämie wider4).
Aufgrund der Immunsuppression treten leicht opportunistische Infektionen (CMV-Retinitis, Herpes-Keratitis usw.) auf. Intensive Chemotherapie, Strahlentherapie und hämatopoetische Stammzelltransplantation können verschiedene Augenkomplikationen verursachen.
In den letzten Jahren hat die Zahl der Langzeitüberlebenden nach einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation zugenommen, und die Behandlung von Augenkomplikationen nach der Transplantation gewinnt an Bedeutung.
Unter den Augenkomplikationen im Zusammenhang mit der Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD) ist das trockene Auge am häufigsten. In therapierefraktären Fällen kann es zu einer Hornhautschmelzung oder -perforation kommen, was ein strenges Management des trockenen Auges erfordert.
Folgende Komplikationen werden beobachtet:
Beim GVHD-assoziierten trockenen Auge werden künstliche Tränen, Steroid-Augentropfen, Ciclosporin-Augentropfen und Tacrolimus-Augentropfen kombiniert. Die Beurteilung von Meibom-Drüsen-Dysfunktion, spontanem Tränenpünktchenverschluss und Bindehaut-Pseudomembranbildung sollte parallel erfolgen, und bei schweren Fällen dürfen Anzeichen von Hornhauteinschmelzung oder -perforation nicht übersehen werden.
Die ophthalmologische Nachsorge nach Transplantation erfordert eine regelmäßige Kombination aus Trockenheitsbewertung (Schirmer-Test, BUT-Messung), Spaltlampenuntersuchung und Fundusuntersuchung.
Jamshidi et al. (2025) berichteten, dass die OCTA bei Leukämie-Retinopathie eine verminderte Gefäßdichte des tiefen Kapillarnetzes nachweisen kann, bevor eine klinisch offensichtliche Retinopathie auftritt 4). Die OCTA hat das Potenzial als Werkzeug zur Früherkennung asymptomatischer Netzhautläsionen bei Leukämiepatienten.
Jamshidi et al. (2025) berichteten über einen Fall einer schweren Leukämie-Retinopathie, der mit einer stufenweisen Vitrektomie behandelt wurde 4). Die Wirksamkeit des Dexamethason-Implantats (Ozurdex) bei postoperativ verbliebenem zystoidem Makulaödem (CMÖ) wurde ebenfalls gezeigt, mit einer Verbesserung der Sehschärfe 4). Die Kombination von ophthalmologischen Eingriffen und systemischer Behandlung kann zur Verbesserung der Prognose beitragen.
