رتینوپاتی لوسمی (یافته‌های شبکیه در لوسمی)

نکات کلیدی در یک نگاه

رتینوپاتی لوسمی در حدود 70٪ از کل بیماران لوسمی دیده می‌شود و به ویژه در عود لوسمی حاد شایع است.
به دو نوع اولیه (نفوذ مستقیم سلول‌های لوسمیک) و ثانویه (تغییرات ناشی از کم‌خونی، کاهش پلاکت و افزایش ویسکوزیته) تقسیم می‌شود.
لکه روت، گشادی و پیچ‌خوردگی وریدهای شبکیه (تغییر سوسیس‌مانند) و خونریزی چندلایه از یافته‌های مشخص فوندوس هستند.
عوارض چشمی غیر از شبکیه مانند بخش قدامی (هیپوپیون کاذب، عروق چوب‌پنبه‌ای)، اوربیت (اگزوفتالمی) و نورو-افتالمولوژی (پاپیل‌ادم) نیز مهم هستند.
در لکوسیتوز بسیار بالا با WBC ≥200,000/μL، خطر ایسکمی شبکیه و نئوواسکولاریزاسیون زیاد است و لوکافرزیس ممکن است مؤثر باشد.
پس از پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز، عوارض چشمی مرتبط با GVHD (مانند خشکی چشم) رخ می‌دهد و در موارد مقاوم ممکن است به ذوب و سوراخ شدن قرنیه منجر شود.

1. رتینوپاتی لوسمی چیست؟

رتینوپاتی لوسمی (leukemic retinopathy) اصطلاحی کلی برای ضایعات فوندوس ناشی از لوسمی است. این بیماری یک تومور بدخیم ناشی از تکثیر کلونال سلول‌های میلوئید یا سلول‌های بنیادی خون‌ساز بالاتر است که باعث ضایعات نفوذی در سراسر بدن می‌شود. رتینوپاتی لوسمی شایع‌ترین عارضه چشمی لوسمی است و در حدود 70٪ از کل بیماران لوسمی دیده می‌شود. هم در لوسمی حاد و هم مزمن رخ می‌دهد، اما به ویژه در عود لوسمی حاد شایع است. نفوذ سلول‌های لوسمیک به داخل چشم در برخی موارد به بیش از 80٪ می‌رسد ⁴⁾.

لوسمی از نظر بالینی به دو نوع غیرلنفوئیدی و لنفوئیدی تقسیم می‌شود که هر کدام به دو نوع حاد و مزمن تقسیم می‌شوند. یافته‌های چشمی بیشتر در نوع حاد دیده می‌شود. این عارضه می‌تواند در هر نوع لوسمی از جمله لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)، لوسمی حاد میلوئیدی (AML)، لوسمی حاد لنفوبلاستیک (ALL) و سندرم هیپرائوزینوفیلی (CEL) رخ دهد. یافته‌های فوندوس ممکن است به عنوان اولین علامت لوسمی ظاهر شوند و یک شاخص تشخیصی منعکس‌کننده فعالیت بیماری داخلی باشند ³⁾.

Q آیا رتینوپاتی لوسمی فقط در مراحل پیشرفته لوسمی رخ می‌دهد؟

نه لزوماً. مواردی گزارش شده است که یافته‌های فوندوس همزمان با شروع لوسمی یا به عنوان اولین علامت ظاهر شده‌اند ³⁾. گاهی اوقات خونریزی شبکیه با علت ناشناخته یا کاهش ناگهانی بینایی منجر به کشف بیماری خونی می‌شود. یافته‌های فوندوس همچنین می‌توانند نشانگر عود باشند، بنابراین پیگیری منظم چشم‌پزشکی مهم است.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

لکه‌های Roth و خونریزی شبکیه در رتینوپاتی لوسمی

Beketova T, et al. Leukemic Retinopathy: A Diagnostic Clue for Initial Detection and Prognosis of Leukemia. Cureus. 2023. Figure 1. PMCID: PMC10788118. License: CC BY.

A عکس رنگی فوندوس چشم راست در اولین ویزیت، B چشم چپ، که لکه‌های Roth، خونریزی‌های گسترده داخل شبکیه و خونریزی مزمن پیش‌شبکیه را نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به خونریزی شبکیه است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

بسیاری از بیماران در مراحل اولیه بدون علامت هستند. علائم در شرایط زیر ظاهر می‌شوند:

کاهش بینایی: به دلیل خونریزی یا ترشح در ناحیه ماکولا یا نفوذ به عصب بینایی ایجاد می‌شود. شروع آن ناگهانی یا تدریجی است.
نقص میدان بینایی: در صورت ایسکمی محیطی یا ادم پاپی ظاهر می‌شود.
مگس‌پران: در صورت خونریزی زجاجیه ظاهر می‌شود.
اگزوفتالمی و درد چشم: در صورت نفوذ به مدار چشم ظاهر می‌شود.

یافته‌های فوندوس (شبکیه)

نفوذ سلول‌های لوسمیک به اطراف عروق شبکیه باعث انسداد عروقی شده و یافته‌های زیر را ایجاد می‌کند:

یافته	ویژگی	شاخص شدت
اتساع و پیچ‌خوردگی وریدها (تغییر سوسیس‌مانند)	شایع‌ترین یافته. همراه با ناهمگنی قطر	هیپرویسکوزیته و لکوسیتوز بالا
سفیدپوشی عروق	نشان‌دهنده نفوذ به دیواره عروق	نفوذ مستقیم
لکه روت	خونریزی شبکیه با نقطه سفید مرکزی	یافته مشخصه
خونریزی شبکیه (چندلایه)	شعله‌ای تا گنبدی	ترومبوسیتوپنی
لکه پنبه‌ای	یافته انسداد مویرگی	نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد
ضایعه برجسته	ناشی از نفوذ سلول‌های لوسمیک	نفوذ مستقیم
عروق جدید	در ایسکمی شدید ظاهر می‌شود	ایسکمی شدید

در لکوسیتوز بسیار بالا (WBC ≥200,000/μL)، ممکن است ایسکمی محیطی شبکیه و تشکیل عروق جدید مشاهده شود¹⁾. مواردی با تصویر مشابه CRVO نیز گزارش شده است¹⁾.

ضایعات اولیه

تعریف: تغییرات ناشی از نفوذ مستقیم سلول‌های لوسمیک به شبکیه و زجاجیه.

یافته‌های اصلی: کانون‌های نفوذ شبکیه، نفوذ سلولی داخل زجاجیه، نفوذ عصب بینایی.

ویژگی: حتی با ناهنجاری‌های خونی نسبتاً خفیف نیز ممکن است رخ دهد.

ضایعات ثانویه

تعریف: تغییرات ناشی از ناهنجاری‌های خونی مانند کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی و افزایش ویسکوزیته.

یافته‌های اصلی: خونریزی شبکیه، لکه روت، اتساع و پیچ‌خوردگی وریدها، لکه‌های پنبه‌ای.

ویژگی: اغلب با ناهنجاری‌های آزمایش خون همبستگی دارد.

یافته‌های بخش قدامی

عوارض چشمی لوسمی محدود به شبکیه نیست. یافته‌های زیر به دلیل نفوذ سلول‌های لوسمیک به بخش قدامی مشاهده می‌شود.

خونریزی، ضخیم شدن و ادم ملتحمه: ناشی از نفوذ سلول‌های لوسمیک به پلک و ملتحمه.
رگ‌های مارپیچی شکل (Corkscrew vessels): رگ‌های ملتحمه در نزدیکی لیمبوس قرنیه به شکل مارپیچی پیچ خورده و مشخصه هستند.
ضایعات نفوذی در لیمبوس قرنیه: ممکن است کانون‌های نفوذی در لیمبوس قرنیه مشاهده شود.
شبه هیپوپیون (Pseudo-hypopyon): نفوذ سلولی در اتاق قدامی می‌تواند شبه هیپوپیونی شبیه به هیپوپیون التهابی ایجاد کند. نیاز به افتراق از عنبیه‌آماس و یووئیت دارد.
چسبندگی خلفی عنبیه: ممکن است به دنبال نفوذ منتشر به عنبیه ایجاد شود.
گلوکوم ثانویه: نفوذ به ترابکولوم می‌تواند منجر به گلوکوم ثانویه شود.

یافته‌های نورو-افتالمولوژیک

پاپیل ادم (Choked disc): نفوذ سلولی داخل جمجمه‌ای باعث افزایش فشار داخل جمجمه و ادم پاپی می‌شود.
اختلال حرکات چشم: فلج اعصاب مغزی می‌تواند باعث دوبینی و اختلال حرکات چشم شود.
نفوذ عصب بینایی (به ویژه در لوسمی حاد کودکان): نفوذ مستقیم سلولی به عصب بینایی باعث کاهش بینایی، ادم پاپی و اختلال مردمک می‌شود.

یافته‌های اربیتال

نفوذ به داخل اربیت یا خونریزی رتروبولبار می‌تواند علائم زیر را ایجاد کند. به ندرت غده اشکی نیز درگیر می‌شود.

ادم پلک و پتوز
اگزوفتالمی
اختلال حرکات چشم
درد چشم

یافته‌های چشمی در لوسمی مزمن

در لوسمی مزمن نیز ممکن است میکروآنوریسم عروق شبکیه، ایسکمی شبکیه، خونریزی شبکیه، ضایعات برجسته شبکیه، رگ‌زایی جدید شبکیه و ادم پاپی ظاهر شوند.

یافته‌های OCT و OCTA

مایع زیرشبکیه (SRF) و مایع داخل شبکیه (IRF): در OCT به عنوان تغییرات اگزوداتیو تشخیص داده می‌شوند²⁾.
کاهش تراکم عروقی: در OCTA کاهش تراکم در شبکه مویرگی سطحی و عمقی (SCP و DCP) تأیید می‌شود²⁾⁴⁾.
آسیب لایه خارجی شبکیه (از دست دادن EZ): مواردی از ناپدید شدن ناحیه بیضوی (ellipsoid zone) گزارش شده است⁴⁾.

Q در رتینوپاتی لوسمی چه تغییراتی در بینایی رخ می‌دهد؟

اگر خونریزی یا ادم به ناحیه ماکولا گسترش یابد، دید مرکزی به شدت کاهش می‌یابد. اگر ضایعات عمدتاً محیطی باشند، ممکن است علائم ذهنی اندک باشند. در صورت همراهی با ادم پاپی، مرکز میدان دید تیره می‌شود (اسکوتوم مرکزی). در صورت بروز هایموپیون کاذب یا پروپتوز، ممکن است درد چشم و فوتوفوبیا ظاهر شوند.

3. علل و عوامل خطر

در ایجاد رتینوپاتی لوسمی، ناهنجاری‌های هماتولوژیک به طور ترکیبی نقش دارند.

لکوسیتوز بسیار بالا (WBC >200,000/μL): گلبول‌های سفید در مویرگ‌های شبکیه راکد شده و باعث انسداد (لکوستاز) و ایسکمی شبکیه می‌شوند¹⁾²⁾.
کم‌خونی شدید: کم‌خونی با هموگلوبین حدود 4.6 g/dL باعث کاهش شدید اکسیژن‌رسانی به شبکیه و ایجاد خونریزی و لکه‌های سفید می‌شود⁴⁾.
ترومبوسیتوپنی شدید: پلاکت کمتر از 8,000/μL باعث افزایش تمایل به خونریزی و خونریزی‌های متعدد شبکیه می‌شود³⁾⁴⁾.
هیپرویسکوزیته: افزایش گلبول‌های سفید و پلاکت باعث افزایش ویسکوزیته خون، گشاد شدن وریدها و اختلال در میکروسیرکولاسیون می‌شود.
وضعیت سرکوب ایمنی: سرکوب ایمنی باعث افزایش عفونت‌های فرصت‌طلب (مانند رتینیت CMV) می‌شود.
شیمی‌درمانی سنگین، پرتودرمانی و پیوند سلول‌های بنیادی خون‌ساز: عوارض چشمی ناشی از خود درمان رخ می‌دهد.

4. روش‌های تشخیص و آزمایش

یافته‌های چشمی می‌توانند نشان‌دهنده شروع درمان سیستمیک و پیش‌آگهی باشند، بنابراین نقش تشخیصی چشم پزشکی مهم است. در صورت مشکوک بودن به عود در اندام‌ها، عود در مغز استخوان طی چند هفته تا چند ماه پیش‌بینی می‌شود و نیاز به بررسی مجدد هماتولوژیک است.

آزمایش خون و مغز استخوان

شمارش کامل خون (CBC): ارزیابی تعداد گلبول‌های سفید، کم خونی و کاهش پلاکت. ارزیابی همبستگی بین یافته‌های فوندوس و مقادیر آزمایش خون ³⁾.
بیوپسی مغز استخوان و فلوسیتومتری: برای تشخیص قطعی و طبقه‌بندی لوسمی ضروری است ¹⁾³⁾.

معاینات فوندوس و تصویربرداری

معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک: ارزیابی تمام محیط فوندوس با استفاده از لامپ شکاف و افتالموسکوپ غیرمستقیم.
معاینه با لامپ شکاف: ارزیابی نفوذ به بخش قدامی (هیپوپیون کاذب، نفوذ لیمبوس قرنیه، عروق چوب پنبه‌ای شکل).
OCT: برای اندازه‌گیری SRF و IRF و ارزیابی آسیب لایه‌های خارجی شبکیه مفید است ²⁾⁴⁾.
آنژیوگرافی فلورسین با زاویه وسیع (UWFA): برای تشخیص مناطق بدون پرفیوژن و عروق جدید در محیط شبکیه ²⁾.
OCTA: می‌تواند به طور غیرتهاجمی تراکم عروق در شبکه‌های مویرگی سطحی و عمقی را ارزیابی کند ²⁾⁴⁾. همچنین برای تشخیص تغییرات اولیه قبل از بروز علائم مفید است.
MRI: برای ارزیابی نفوذ به مدار و عصب بینایی استفاده می‌شود.
سونوگرافی B-mode: در مواردی که به دلیل خونریزی زجاجیه و غیره، مشاهده فوندوس دشوار است، استفاده می‌شود⁴⁾.

اهمیت تشخیص

یافته‌های چشمی می‌توانند نشان‌دهنده شروع درمان سیستمیک لوسمی یا پیش‌آگهی باشند. در مواردی که یافته‌های فوندوس اولین علامت هستند یا نشان‌دهنده عود در اندام‌ها و بافت‌ها می‌باشند، ممکن است سرنخی برای پیش‌بینی عود مغز استخوان در عرض چند هفته تا چند ماه فراهم کنند. هنگامی که در چشم‌پزشکی ناهنجاری تشخیص داده می‌شود، اطلاع‌رسانی سریع به هماتولوژی و انجام بررسی مجدد اهمیت دارد.

تشخیص افتراقی

هیپوپیون کاذب: نیاز به افتراق از ایریتیس و یووئیت دارد. سابقه و فعالیت لوسمی سیستمیک کلید افتراق است.
لکه راث: در اندوکاردیت عفونی، کم‌خونی و دیابت نیز دیده می‌شود، بنابراین نیاز به افتراق علت زمینه‌ای دارد.
گلوکوم ثانویه: نیاز به افتراق گلوکوم ناشی از نفوذ ترابکولار از سایر گلوکوم‌های ثانویه دارد.

Q در صورت وجود خونریزی شبکیه با علت ناشناخته، چه آزمایش‌هایی باید انجام شود؟

در صورت مشاهده خونریزی‌های متعدد شبکیه دوطرفه یا لکه راث، ارجاع به هماتولوژی ضروری است. بررسی CBC (شمارش کامل خون) و اسمیر خون محیطی اولین گام است³⁾. در صورت وجود هیپوپیون کاذب نیز باید به نفوذ بخش قدامی چشم به دلیل لوسمی مشکوک شد و ارزیابی سیستمیک انجام داد. همکاری بین چشم‌پزشکی و هماتولوژی از تأخیر در تشخیص جلوگیری می‌کند.

5. روش‌های درمان استاندارد

درمان بر اساس نوع و شدت لوسمی و میزان علائم چشمی انتخاب می‌شود. شیمی‌درمانی سیستمیک اساس درمان است و یافته‌های فوندوس اغلب با پاسخ به درمان سیستمیک بهبود می‌یابند. شیمی‌درمانی سیستمیک به خوبی به ناحیه چشم نمی‌رسد و گاهی پرتودرمانی نیز اضافه می‌شود.

شیمی‌درمانی سیستمیک

CML: مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKI) خط اول درمان هستند. Dasatinib بهبود رتینوپاتی را نشان داده است²⁾.

AML: رژیم استاندارد daunorubicin + cytarabine (DA) است.

CEL: Imatinib مؤثر گزارش شده است³⁾.

کاهش کمکی: کاهش سریع WBC با هیدروکسی اوره مؤثر است¹⁾³⁾.

درمان حذف لکوسیت

لکافرزیس: حذف انتخابی لکوسیت‌ها با گردش خون خارج از بدن.

درجه توصیه: ASFA (انجمن آفرزیس خون آمریکا) درجه 2B¹⁾.

اندیکاسیون: اختلال حاد بینایی ناشی از لکوسیتوز بسیار بالا (WBC >200K).

اثر: بهبود سریع بینایی قابل انتظار است¹⁾.

درمان چشمی

رادیوتراپی: برای نفوذ عنبیه، رتینوپاتی لوسمیک و گلوکوم ثانویه، 2.5 گری به مدت 5 روز باعث بهبودی می‌شود. در صورت نفوذ به عصب بینایی و کاهش بینایی، دوز بالای 7 تا 20 گری استفاده می‌شود.

فتوکواگولاسیون: برای ایسکمی شدید شبکیه انجام می‌شود.

ویترکتومی (PPV): برای خونریزی شدید غیرقابل جذب به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود⁴⁾.

ایمپلنت دگزامتازون: برای ادم ماکولار کیستیک (CME) مفید است⁴⁾.

نوع لوسمی، داروهای اصلی درمان و درمان موضعی چشمی در زیر نشان داده شده است.

نوع لوسمی	داروی خط اول	معیار بهبود بینایی
CML	TKI مانند Dasatinib	چند هفته تا چند ماه
AML	درمان DA	بهبود پس از بهبودی
CEL	Imatinib	موارد مؤثر وجود دارد

روند درمان (مدیریت چشم پزشکی)

در زمان تشخیص لوسمی یا مشکوک به عود، معاینه منظم فوندوس انجام شود.
در صورت مشاهده رتینوپاتی لوسمی، با هماتولوژی تماس گرفته و درمان سیستمیک تنظیم شود.
در صورت مشکوک به نفوذ عنبیه یا حدقه، رادیوتراپی موضعی در نظر گرفته شود.
در صورت کاهش بینایی ناشی از نفوذ عصب بینایی، رادیوتراپی با دوز بالا در نظر گرفته شود.
برای ایسکمی شدید شبکیه، فتوکوآگولاسیون و برای خونریزی غیرقابل جذب زجاجیه، ویترکتومی در نظر گرفته شود.
در صورت وجود بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD) پس از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز، مدیریت خشکی چشم به طور همزمان انجام شود.

اختلال بینایی ناشی از لکوسیتوز بسیار بالا یک اورژانس چشمی است و نیاز به مدیریت سریع سیستمیک دارد.
لکافرزیس یک درمان ریشه‌ای نیست، بلکه به عنوان پلی به سمت شیمی‌درمانی در نظر گرفته می‌شود.
رادیوتراپی موضعی چشم برای نفوذ داخل چشمی مؤثر است، اما باید مراقب عارضه رتینوپاتی ناشی از اشعه بود.
ویترکتومی گزینه‌ای برای مواردی است که خونریزی جذب نمی‌شود و اندیکاسیون آن با در نظر گرفتن فعالیت لوسمی و وضعیت عمومی بیمار باید به دقت ارزیابی شود.

Q آیا بینایی با درمان بهبود می‌یابد؟

با بهبود لوسمی در اثر شیمی‌درمانی سیستمیک، خونریزی و ادم شبکیه بهبود یافته و بینایی در بسیاری از موارد بازمی‌گردد. با این حال، گزارش شده است که کاهش تراکم عروق در شبکه مویرگی عمقی (DCP) حتی پس از درمان نیز به سختی بهبود می‌یابد ²⁾. در صورت آسیب گسترده لایه خارجی شبکیه (از دست دادن EZ)، پیش‌آگهی بینایی ممکن است ضعیف باشد. رادیوتراپی برای نفوذ عصب بینایی ممکن است در موارد کاهش بینایی مؤثر باشد.

Q لکافرزیس (درمان حذف لکوسیت) چیست؟

این یک روش درمانی است که در آن خون از بدن خارج شده و لکوسیت‌ها به طور انتخابی حذف می‌شوند. برای اختلال بینایی اورژانسی ناشی از لکوسیتوز بسیار بالا (WBC >200,000/μL) به عنوان پل تا زمان اثر شیمی‌درمانی استفاده می‌شود ¹⁾. ASFA آن را به عنوان توصیه درجه 2B طبقه‌بندی کرده است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز رتینوپاتی لوسمی به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود ¹⁾.

مکانیسم اولیه (نفوذ مستقیم)

سلول‌های لوسمی مستقیماً به عروق شبکیه، پارانشیم و زجاجیه نفوذ کرده و باعث آسیب بافتی موضعی می‌شوند. ویژگی آن این است که حتی با ناهنجاری‌های خونی نسبتاً خفیف نیز ممکن است رخ دهد. نفوذ سلول‌های لوسمی به اطراف عروق شبکیه باعث انسداد عروق، گشاد شدن وریدهای شبکیه، پیچ خوردگی و ایسکمی می‌شود.

مکانیسم ثانویه (ناهنجاری خونی)

سه عامل کم‌خونی، کاهش پلاکت و افزایش ویسکوزیته به صورت ترکیبی عمل می‌کنند.

لکوستاز (leukostasis): در WBC بیش از 200,000/μL، گلبول‌های سفید مویرگ‌های شبکیه را به صورت فیزیکی مسدود کرده و منجر به ایسکمی و خونریزی شبکیه می‌شوند²⁾.
کم‌خونی و کاهش پلاکت: ترکیب کاهش اکسیژن‌رسانی و تمایل به خونریزی باعث خونریزی‌های متعدد و لکه‌های روت (Roth spots) می‌شود.

شبکه مویرگی عمقی (DCP) در مقایسه با شبکه سطحی (SCP) فشار پرفیوژن کمتری دارد و بیشتر تحت تأثیر لکوستاز قرار می‌گیرد. تراکم عروقی DCP پس از درمان به سختی بهبود می‌یابد²⁾ که بر پیش‌آگهی طولانی‌مدت بینایی تأثیر می‌گذارد. آسیب لایه خارجی شبکیه (EZ loss) احتمالاً منعکس‌کننده آسیب گیرنده‌های نوری ناشی از ایسکمی مزمن است⁴⁾.

عوارض مرتبط با سرکوب ایمنی

عفونت‌های فرصت‌طلب (مانند رتینیت CMV، کراتیت هرپسی) به دلیل سرکوب ایمنی شایع هستند. شیمی‌درمانی سنگین، پرتودرمانی و پیوند سلول‌های بنیادی خونساز عوارض چشمی مختلفی ایجاد می‌کنند.

7. عوارض چشمی پس از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز

در سال‌های اخیر، تعداد بازماندگان طولانی‌مدت پس از پیوند سلول‌های بنیادی خونساز افزایش یافته و مدیریت عوارض چشمی پس از پیوند اهمیت بیشتری یافته است.

عوارض چشمی مرتبط با GVHD

در میان عوارض چشمی مرتبط با بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD)، خشکی چشم شایع‌ترین است. در موارد مقاوم، ممکن است به ذوب و سوراخ شدن قرنیه منجر شود و مدیریت دقیق خشکی چشم ضروری است.

عوارض زیر مشاهده می‌شوند:

خشکی چشم: شایع‌ترین عارضه. ترکیبی از کاهش ترشح اشک و افزایش تبخیر اشک.
نارسایی غدد میبومین: التهاب و انسداد غدد میبومین باعث اختلال در لایه چربی اشک می‌شود.
بسته شدن خودبه‌خودی نقاط اشکی: فیبروز ناشی از GVHD ممکن است نقاط اشکی را درگیر کند.
تشکیل غشای کاذب ملتحمه: واکنش التهابی اپیتلیوم ملتحمه منجر به تشکیل غشای کاذب می‌شود.
کلسیفیکاسیون، نازک شدن و سوراخ شدن قرنیه: در GVHD شدید، آسیب به استرومای قرنیه نیز می‌رسد.
نئوواسکولاریزاسیون قرنیه: به دلیل آسیب طولانی مدت سطح قرنیه، رگ‌های خونی به داخل قرنیه رشد می‌کنند.
کوتاه شدن کیسه ملتحمه، چسبندگی پلک به کره چشم و فیبروز زیر ملتحمه: عوارض پیشرفته چشمی GVHD.

مدیریت خشکی چشم مرتبط با GVHD

در خشکی چشم مرتبط با GVHD، از اشک مصنوعی، قطره‌های استروئیدی، سیکلوسپورین و تاکرولیموس به صورت ترکیبی استفاده می‌شود. ارزیابی همزمان نارسایی غدد میبومین، بسته شدن خودبه‌خودی مجرای اشکی و تشکیل غشای کاذب ملتحمه ضروری است. در موارد شدید، نباید علائم ذوب یا سوراخ شدن قرنیه را نادیده گرفت.

سایر عوارض چشمی پس از پیوند

آب مروارید: ناشی از پرتودرمانی، مصرف طولانی مدت استروئیدها و شیمی‌درمانی.
اپی‌اسکلریت: به عنوان بخشی از واکنش ایمنی پس از پیوند ظاهر می‌شود.
خونریزی ناشی از ترومبوز عروق کوچک شبکیه: اختلال در میکروسیرکولاسیون به دلیل سرکوب ایمنی و GVHD.
کراتیت هرپسی: فعال شدن مجدد در وضعیت سرکوب ایمنی.
رتینیت سیتومگالوویروس (CMV): به عنوان یک عفونت فرصت‌طلب در بیماران دچار نقص ایمنی پس از پیوند مهم است.

پیگیری‌های منظم چشمی پس از پیوند شامل ارزیابی خشکی چشم (تست شیرمر و زمان شکست اشک)، معاینه با لامپ شکاف و معاینه فوندوسکوپی است.

8. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

تشخیص زودهنگام با OCTA

گزارش جَمشیدی و همکاران (2025) نشان داد که در موارد رتینوپاتی لوسمی، OCTA می‌تواند کاهش تراکم عروقی در شبکه مویرگی عمقی را قبل از ظهور بالینی رتینوپاتی آشکار تشخیص دهد ⁴⁾. OCTA پتانسیل ابزاری برای تشخیص زودهنگام ضایعات شبکیه بدون علامت در بیماران لوسمی را دارد.

ویترکتومی مرحله‌ای و ایمپلنت دگزامتازون

جَمشیدی و همکاران (2025) موردی از رتینوپاتی لوسمی شدید را گزارش کردند که تحت ویترکتومی مرحله‌ای قرار گرفت ⁴⁾. اثربخشی ایمپلنت دگزامتازون (Ozurdex) برای ادم ماکولای کیستیک باقی‌مانده (CME) پس از جراحی نیز نشان داده شد و بهبود بینایی حاصل گردید ⁴⁾. ترکیب مداخله چشمی و درمان سیستمیک ممکن است به بهبود پیش‌آگهی کمک کند.

9. منابع

Leong S, Do T, Shodiya M, Lee J. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clinical case reports. 2023;11(6):e7441. doi:10.1002/ccr3.7441. PMID:37273676; PMCID:PMC10238709.
Lim J, Kim I, Sagong M. Leukostasis retinopathy as the first sign of CML with severe hyperleukocytosis. Korean J Ophthalmol. 2023;37(3):266-269.
Beketova T, Mordechaev E, Murillo B, Schlesinger MD. Leukemic Retinopathy: A Diagnostic Clue for Initial Detection and Prognosis of Leukemia. Cureus. 2023;15(12):e50587. doi:10.7759/cureus.50587. PMID:38222198; PMCID:PMC10788118.
Jamshidi F, Boyce TM, Christopher Bowen R, Culver Boldt H, Binkley EM. Surgical management of a case of severe leukemic retinopathy. American journal of ophthalmology case reports. 2025;39:102417. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102417. PMID:40955320; PMCID:PMC12433482.