La retinopatia leucemica (leukemic retinopathy) è il termine generico per le lesioni del fondo oculare associate alla leucemia. Si tratta di un tumore maligno dovuto alla proliferazione clonale di leucociti o di cellule staminali ematopoietiche di livello superiore, che causa lesioni da infiltrazione in tutto il corpo. La retinopatia leucemica è la complicanza oculare più frequente, osservata in circa il 70% dei pazienti con leucemia. Si verifica sia nelle leucemie acute che in quelle croniche, ma soprattutto durante le recidive di leucemia acuta. L’infiltrazione intraoculare da parte delle cellule leucemiche può raggiungere oltre l’80% in alcuni casi 4).
La leucemia è clinicamente suddivisa in forme non linfoidi e linfoidi, ciascuna delle quali si distingue in acuta e cronica. I reperti oculari sono più frequenti nelle forme acute. Possono verificarsi in tutti i tipi di leucemia: leucemia mieloide cronica (LMC), leucemia mieloide acuta (LMA), leucemia linfoblastica acuta (LLA), sindrome ipereosinofila (HES), ecc. I reperti del fondo oculare possono essere il primo segno di leucemia e costituiscono un indicatore diagnostico dell’attività della malattia 3).
Non necessariamente. Sono stati riportati casi in cui i reperti del fondo oculare sono comparsi contemporaneamente all’insorgenza della leucemia o addirittura come primo segno 3). Un’emorragia retinica inspiegabile o un improvviso calo visivo possono portare alla scoperta di una malattia ematologica. I reperti del fondo oculare possono anche essere un indicatore di recidiva, pertanto è importante un follow-up oftalmologico regolare.
Molti pazienti sono spesso asintomatici all’inizio. I sintomi compaiono nelle seguenti situazioni.
L’infiltrazione di cellule leucemiche attorno ai vasi retinici causa occlusione vascolare, portando ai seguenti segni.
| Segno | Caratteristica | Indice di gravità |
|---|---|---|
| Dilatazione e tortuosità venosa (aspetto a salsiccia) | Segno più frequente. Con irregolarità del calibro. | Iperviscosità, iperleucocitosi |
| Guaine vascolari bianche | Indica infiltrazione della parete vascolare | Infiltrazione diretta |
| Macchie di Roth | Emorragia retinica con punto bianco centrale | Reperto caratteristico |
| Emorragia retinica (multistrato) | A fiamma fino a cupola | Trombocitopenia |
| Macchie cotonose | Segno di occlusione capillare | Suggerisce prognosi sfavorevole |
| Lesione rilevata | Dovuta a infiltrazione di cellule leucemiche | Infiltrazione diretta |
| Neovascolarizzazione | Compare in caso di ischemia grave | Ischemia grave |
In caso di iperleucocitosi estrema (GB ≥ 200.000/μL), si possono osservare ischemia retinica periferica e neovascolarizzazione 1). Sono stati riportati anche casi con aspetto simile a un’occlusione della vena centrale della retina (OVCR) 1).
Lesioni primarie
Definizione : Alterazioni dovute all’infiltrazione diretta della retina e del vitreo da parte delle cellule leucemiche.
Principali reperti : Infiltrati retinici, infiltrazione cellulare intravitreale, infiltrazione del nervo ottico.
Caratteristiche : Possono verificarsi anche con anomalie ematiche relativamente lievi.
Lesioni secondarie
Definizione : Alterazioni dovute ad anomalie ematiche come anemia, trombocitopenia, iperviscosità.
Principali reperti : Emorragie retiniche, macchie di Roth, dilatazione e tortuosità venose, macchie cotonose.
Caratteristiche : Spesso correlate ad anomalie degli esami del sangue.
Le complicanze oculari della leucemia non si limitano alla retina. Si possono osservare i seguenti reperti dovuti all’infiltrazione leucemica del segmento anteriore.
L’infiltrazione orbitaria o l’emorragia retrobulbare causano i seguenti sintomi. Raramente anche la ghiandola lacrimale è infiltrata.
Anche nella leucemia cronica possono comparire microaneurismi vascolari retinici, ischemia retinica, emorragie retiniche, lesioni retiniche rilevate, neovascolarizzazione retinica ed edema papillare.
Quando l’emorragia o l’edema si estendono alla macula, l’acuità visiva centrale diminuisce bruscamente. Se le lesioni periferiche sono predominanti, i sintomi soggettivi possono essere scarsi. In caso di edema della papilla ottica, il centro del campo visivo può diventare scuro (scotoma centrale). In presenza di pseudoipopion o esoftalmo, possono comparire dolore oculare e fotofobia.
La patogenesi della retinopatia leucemica coinvolge molteplici anomalie ematologiche.
I reperti oculari possono fungere da indicatore per l’inizio del trattamento sistemico e la prognosi, quindi il ruolo diagnostico dell’oculistica è importante. In caso di sospetta recidiva in organi o tessuti, è prevedibile una recidiva midollare entro settimane o mesi, che richiede una rivalutazione ematologica.
I reperti oculari possono essere indicatori per l’inizio del trattamento sistemico della leucemia e per la prognosi. I reperti del fondo oculare possono essere il primo segno o suggerire una recidiva in organi e tessuti, e possono anche essere un indizio per prevedere una recidiva midollare entro settimane o mesi. Quando viene rilevata un’anomalia in oftalmologia, è importante informare tempestivamente il reparto di ematologia per una rivalutazione.
In presenza di emorragie retiniche multiple bilaterali o macchie di Roth, è necessario un rinvio al reparto di ematologia. Il primo passo è il controllo dell’emocromo (CBC) e dello striscio di sangue periferico 3). In caso di pseudoipopion, si deve sospettare anche un’infiltrazione del segmento anteriore da leucemia ed è necessaria una valutazione sistemica. La collaborazione tra oftalmologia ed ematologia previene il ritardo diagnostico.
Il trattamento viene scelto in base al tipo e alla gravità della leucemia e al grado dei sintomi oculari. La chemioterapia sistemica è la base, e i reperti del fondo oculare spesso migliorano in risposta al trattamento sistemico. La chemioterapia sistemica raggiunge difficilmente le aree oculari locali, e può essere associata anche la radioterapia.
Chemioterapia sistemica
LMC : gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) sono la terapia di prima linea. Dasatinib ha mostrato un miglioramento della retinopatia 2).
LAM : la terapia DA (daunorubicina + citarabina) è lo standard.
CEL : imatinib è considerato efficace 3).
Riduzione adiuvante : La rapida diminuzione dei globuli bianchi (WBC) con idrossiurea è efficace1)3).
Leucaferesi
Leucaferesi : Rimozione selettiva dei globuli bianchi mediante circolazione extracorporea.
Grado di raccomandazione : Grado 2B dell’ASFA (American Society for Apheresis)1).
Indicazioni : Deficit visivo acuto dovuto a iperleucocitosi (WBC >200.000).
Effetto : È atteso un rapido recupero della vista1).
Trattamento oftalmologico
Radioterapia : Per infiltrazione dell’iride, retinopatia leucemica e glaucoma secondario, una dose di 2,5 Gy per 5 giorni è considerata remissiva. In caso di infiltrazione del nervo ottico con calo visivo, si utilizzano dosi elevate di 7-20 Gy.
Fotocoagulazione : Eseguita in caso di ischemia retinica grave.
Vitrectomia (PPV) : Eseguita in fasi per emorragie massive non riassorbibili4).
Impianto di desametasone : Utile per l’edema maculare cistoide (CME)4).
Il tipo di leucemia, i principali farmaci e il trattamento oculare locale sono mostrati di seguito.
| Tipo di leucemia | Farmaco di prima linea | Criterio di miglioramento visivo |
|---|---|---|
| LMC | TKI (Dasatinib, ecc.) | Da alcune settimane ad alcuni mesi |
| LMA | Terapia DA | Miglioramento dopo remissione |
| LCE | Imatinib | Casi efficaci |
Con la chemioterapia sistemica, man mano che la leucemia va in remissione, le emorragie retiniche e l’edema migliorano e la vista si recupera in molti casi. Tuttavia, è stato riportato che la riduzione della densità vascolare del plesso capillare profondo (DCP) è difficile da recuperare anche dopo il trattamento 2). In caso di danno esteso dello strato retinico esterno (perdita di EZ), la prognosi visiva può essere sfavorevole. La radioterapia per l’infiltrazione del nervo ottico può essere efficace per il calo visivo.
È un trattamento in cui il sangue viene fatto circolare all’esterno del corpo per rimuovere selettivamente i globuli bianchi. Viene utilizzato come ponte in attesa dell’effetto della chemioterapia in caso di deficit visivo d’urgenza dovuto a iperleucocitosi estrema (GB >200.000/μL) 1). L’ASFA lo raccomanda come grado 2B.
La patogenesi della retinopatia leucemica è suddivisa in primaria e secondaria 1).
Le cellule leucemiche infiltrano direttamente i vasi retinici, il parenchima e il vitreo, causando danni tissutali locali. Una caratteristica è che può verificarsi anche con anomalie ematiche relativamente lievi. L’infiltrazione delle cellule leucemiche attorno ai vasi retinici porta a occlusione vascolare, con conseguente dilatazione, tortuosità e ischemia delle vene retiniche.
Anemia, trombocitopenia e iperviscosità agiscono in combinazione.
Il plesso capillare profondo (DCP) ha una pressione di perfusione inferiore rispetto a quello superficiale (SCP) ed è più suscettibile alla leucostasi. La densità vascolare del DCP si riprende difficilmente dopo il trattamento2), influenzando la prognosi visiva a lungo termine. Il danno dello strato retinico esterno (perdita di EZ) riflette probabilmente un danno ai fotorecettori dovuto a ischemia cronica4).
A causa dell’immunosoppressione, sono frequenti infezioni opportunistiche (retinite da CMV, cheratite erpetica, ecc.). La chemioterapia intensiva, la radioterapia e il trapianto di cellule staminali ematopoietiche possono causare varie complicanze oculari.
Negli ultimi anni, il numero di sopravvissuti a lungo termine dopo trapianto di cellule staminali ematopoietiche è aumentato, e la gestione delle complicanze oculari post-trapianto sta diventando sempre più importante.
Tra le complicanze oculari correlate alla malattia del trapianto contro l’ospite (GVHD), la più comune è l’occhio secco. Nei casi refrattari, può portare a fusione o perforazione corneale, richiedendo una gestione rigorosa dell’occhio secco.
Si osservano le seguenti complicanze:
Nell’occhio secco correlato alla GVHD si associano lacrime artificiali, colliri steroidei, colliri di ciclosporina e colliri di tacrolimus. È importante valutare parallelamente la disfunzione delle ghiandole di Meibomio, l’occlusione spontanea dei punti lacrimali e la formazione di pseudomembrane congiuntivali, e non trascurare i segni di fusione o perforazione corneale nei casi gravi.
Il follow-up oftalmologico dopo il trapianto richiede una combinazione regolare di valutazione dell’occhio secco (test di Schirmer, misurazione del BUT), esame con lampada a fessura ed esame del fondo oculare.
Jamshidi et al. (2025) hanno riportato che, nei casi di retinopatia leucemica, l’OCTA può rilevare una riduzione della densità vascolare del plesso capillare profondo prima della comparsa clinica della retinopatia 4). L’OCTA ha il potenziale come strumento per la diagnosi precoce di lesioni retiniche asintomatiche nei pazienti leucemici.
Jamshidi et al. (2025) hanno riportato un caso di retinopatia leucemica grave trattato con vitrectomia graduale 4). È stata anche dimostrata l’efficacia dell’impianto di desametasone (Ozurdex) per l’edema maculare cistoide (EMC) residuo post-operatorio, con miglioramento dell’acuità visiva 4). La combinazione di interventi oculistici e trattamento sistemico può contribuire a migliorare la prognosi.
