La retinopatia leucemica (leukemic retinopathy) è un termine generico per le lesioni del fondo oculare associate alla leucemia. Reperti del fondo oculare si osservano nel 35-50% di tutti i pazienti leucemici1) e l’infiltrazione intraoculare da parte di cellule leucemiche può raggiungere oltre l’80% dei casi4).
Può verificarsi in qualsiasi tipo di leucemia: leucemia mieloide cronica (LMC), leucemia mieloide acuta (LMA), leucemia linfoblastica acuta (LLA), sindrome ipereosinofila (HES), ecc. I reperti del fondo oculare possono essere la prima manifestazione della leucemia e costituiscono un indizio diagnostico che riflette l’attività della malattia3).
Non necessariamente. Sono stati riportati casi in cui i reperti del fondo oculare sono comparsi contemporaneamente all’esordio della leucemia o come primo segno3). Emorragie retiniche o calo visivo inspiegabili possono portare alla scoperta di una malattia ematologica.
I principali reperti del fondo oculare sono mostrati di seguito.
| Reperto | Caratteristica | Indice di gravità |
|---|---|---|
| Dilatazione e tortuosità venosa | Reperto più frequente | Iperviscosità, leucocitosi |
| Macchie di Roth | Emorragia a fiamma con centro bianco (circa 90%) | — |
| Emorragia retinica (multistrato) | A fiamma fino a cupoliforme | Trombocitopenia |
| Macchie cotonose | Segni di occlusione capillare | Indica prognosi sfavorevole |
La dilatazione e la tortuosità delle vene retiniche sono il reperto più frequente1). Sono stati riportati anche casi con aspetto simile a un’occlusione della vena centrale della retina (CRVO)1). Le macchie di Roth (emorragie con centro bianco) si osservano in circa il 90% dei casi. Le emorragie retiniche multistrato sono marcate nei pazienti con trombocitopenia4) e la comparsa di macchie cotonose suggerisce una prognosi sfavorevole3).
In caso di iperleucocitosi severa (GB ≥ 200.000/μL), possono verificarsi ischemia retinica periferica e neovascolarizzazione1). In alcuni casi si associa anche edema della papilla ottica2).
I seguenti reperti OCT e OCTA sono stati riportati:
Lesioni primarie
Definizione : alterazioni dovute all’infiltrazione diretta di cellule leucemiche nella retina e nel vitreo.
Principali reperti : infiltrati retinici, infiltrazione cellulare vitreale, infiltrazione del nervo ottico.
Caratteristiche : possono verificarsi anche con anomalie ematiche lievi.
Lesioni secondarie
Definizione : alterazioni dovute ad anomalie ematiche come anemia, trombocitopenia o iperviscosità.
Principali reperti : emorragie retiniche, macchie di Roth, dilatazione e tortuosità venose, macchie cotonose.
Caratteristica : spesso correlata ad anomalie degli esami del sangue.
Quando l’emorragia o l’edema si estendono alla macula, l’acuità visiva centrale diminuisce rapidamente. Se prevalgono lesioni periferiche, i sintomi soggettivi possono essere scarsi. In caso di edema della papilla ottica, il centro del campo visivo può diventare scuro (scotoma centrale).
L’insorgenza della retinopatia leucemica coinvolge multiple anomalie ematologiche.
La diagnosi di retinopatia leucemica si basa sulla combinazione dei reperti del fondo oculare e degli esami del sangue.
In presenza di emorragie retiniche multiple bilaterali o macchie di Roth, è necessario un consulto ematologico. Il primo passo è l’esecuzione di un CBC (emocromo completo) e di uno striscio di sangue periferico3). La collaborazione tra oculistica ed ematologia previene ritardi diagnostici.
Il trattamento viene scelto in base al tipo e alla gravità della leucemia e all’entità dei sintomi oculari. La chemioterapia sistemica è la base, e i reperti del fondo oculare spesso migliorano con la risposta al trattamento sistemico.
Chemioterapia sistemica
LMC : gli inibitori della tirosin-chinasi (TKI) sono la terapia di prima linea. Dasatinib ha mostrato miglioramento della retinopatia2).
LAM : daunorubicina + citarabina (terapia DA) è lo standard.
CEL : L’Imatinib è considerato efficace 3).
Riduzione adiuvante : La rapida riduzione dei globuli bianchi con Idrossiurea è efficace 1)3).
Leucaferesi
Leucaferesi : Rimozione selettiva dei globuli bianchi mediante circolazione extracorporea.
Grado di raccomandazione : Grado 2B dell’ASFA (American Society for Apheresis) 1).
Indicazioni : Deficit visivo acuto dovuto a iperleucocitosi (GB >200K).
Effetto : È atteso un rapido recupero della vista 1).
Trattamento oftalmologico
Vitrectomia (PPV) : Eseguita in fasi per emorragie massive non riassorbibili 4).
Impianto di Desametasone : Utile per l’edema maculare cistoide (EMC) 4).
Radioterapia : Talvolta utilizzata per infiltrazione locale orbitaria o intraoculare 3).
Il tipo di leucemia, i principali farmaci e i parametri di miglioramento visivo sono mostrati di seguito.
| Tipo di leucemia | Farmaco di prima linea | Parametro di miglioramento visivo |
|---|---|---|
| LMC | TKI (Dasatinib, ecc.) | Da alcune settimane ad alcuni mesi |
| LMA | Terapia DA | Miglioramento dopo la remissione |
| LCE | Imatinib | Casi efficaci |
Con la remissione della leucemia ottenuta tramite chemioterapia sistemica, le emorragie e l’edema del fondo oculare spesso migliorano e la vista si recupera in molti casi. Tuttavia, è stato riportato che la riduzione della densità vascolare del plesso capillare profondo (DCP) è difficile da recuperare dopo il trattamento 2). In caso di danno esteso dello strato esterno della retina (perdita di EZ), la prognosi visiva può essere sfavorevole.
È un trattamento che prevede la circolazione del sangue all’esterno del corpo per rimuovere selettivamente i globuli bianchi. Viene utilizzato come ponte in attesa dell’effetto della chemioterapia in caso di disturbi visivi urgenti dovuti a iperleucocitosi (GB >200.000/μL)1). L’ASFA lo raccomanda di grado 2B.
I meccanismi della retinopatia leucemica sono divisi principalmente in primari e secondari1).
Le cellule leucemiche infiltrano direttamente i vasi retinici, il parenchima e il vitreo, causando danni tissutali locali. Una caratteristica è che può verificarsi anche con anomalie ematiche relativamente lievi.
Tre fattori agiscono in combinazione: anemia, trombocitopenia e iperviscosità.
Il plesso capillare profondo (DCP) ha una pressione di perfusione inferiore rispetto a quello superficiale (SCP) ed è più suscettibile alla leucostasi. Anche dopo il trattamento, la densità vascolare del DCP si riprende con difficoltà2), influenzando la prognosi visiva a lungo termine. Si ritiene che il danno allo strato retinico esterno (perdita di EZ) rifletta un danno ai fotorecettori dovuto a ischemia cronica4).
Jamshidi et al. (2025) hanno dimostrato che l’OCTA può rilevare una riduzione della densità vascolare del plesso capillare profondo prima della comparsa clinica della retinopatia leucemica 4). L’OCTA ha il potenziale di essere uno strumento di diagnosi precoce per lesioni retiniche asintomatiche nei pazienti leucemici.
Jamshidi et al. (2025) hanno riportato un caso di retinopatia leucemica grave trattato con vitrectomia graduale 4). È stata anche dimostrata l’efficacia dell’impianto di desametasone (Ozurdex) per l’edema maculare cistoide (EMC) residuo post-operatorio, con miglioramento dell’acuità visiva 4). La combinazione di intervento oftalmico e terapia sistemica può contribuire a migliorare la prognosi.
