رتینوپاتی لوسمی (یافته‌های شبکیه در لوسمی)

نکات کلیدی در یک نگاه

در ۳۵ تا ۵۰٪ از بیماران مبتلا به لوسمی، یافته‌های شبکیه‌ای مشاهده می‌شود.
به دو نوع اولیه (نفوذ مستقیم سلول‌های لوسمیک) و ثانویه (تغییرات ناشی از کم‌خونی، کاهش پلاکت و افزایش ویسکوزیته) تقسیم می‌شود.
اتساع و پیچ‌خوردگی وریدهای شبکیه، لکه‌های روت و خونریزی‌های چندلایه از یافته‌های شایع فوندوسکوپی هستند که ممکن است اولین علامت لوسمی باشند.
در لکوسیتوز بسیار بالا (WBC ≥ 200,000/μL)، خطر ایسکمی و نئوواسکولاریزاسیون در نواحی محیطی شبکیه زیاد است.
درمان اصلی شیمی‌درمانی سیستمیک است، اما در لکوسیتوز بسیار بالا، لوکافرزیس (حذف لکوسیت‌ها) ممکن است بهبود سریع بینایی را به همراه داشته باشد.
با استفاده از OCTA می‌توان کاهش تراکم عروق را حتی قبل از ظهور بالینی رتینوپاتی تشخیص داد.

۱. رتینوپاتی لوسمیک چیست؟

رتینوپاتی لوسمیک (leukemic retinopathy) اصطلاحی کلی برای ضایعات فوندوس ناشی از لوسمی است. در ۳۵ تا ۵۰٪ از کل بیماران مبتلا به لوسمی، برخی یافته‌های فوندوسکوپی مشاهده می‌شود¹⁾ و نفوذ سلول‌های لوسمیک به داخل چشم در برخی موارد تا بیش از ۸۰٪ گزارش شده است⁴⁾.

این عارضه می‌تواند در انواع لوسمی از جمله لوسمی میلوئیدی مزمن (CML)، لوسمی میلوئیدی حاد (AML)، لوسمی لنفوبلاستیک حاد (ALL) و سندرم هیپرائوزینوفیلی (CEL) رخ دهد. یافته‌های فوندوسکوپی ممکن است به عنوان اولین علامت لوسمی ظاهر شوند و نشان‌دهنده فعالیت بیماری داخلی باشند³⁾.

Q آیا رتینوپاتی لوسمیک فقط در مراحل پیشرفته لوسمی رخ می‌دهد؟

لزوماً این‌طور نیست. مواردی گزارش شده است که یافته‌های فوندوسکوپی همزمان با شروع لوسمی یا به عنوان اولین علامت آن ظاهر شده‌اند³⁾. گاهی اوقات خونریزی شبکیه یا کاهش بینایی با علت نامشخص منجر به کشف بیماری خونی می‌شود.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم ذهنی

کاهش بینایی: به دلیل خونریزی، ترشحات یا تجمع مایع زیرشبکیه‌ای در ناحیه ماکولا ایجاد می‌شود. شروع آن می‌تواند ناگهانی یا تدریجی باشد.
نقص میدان بینایی: زمانی رخ می‌دهد که ایسکمی محیطی یا ادم پاپی (تورم دیسک بینایی) همراه باشد.
مگس‌پران (فلوتر): زمانی که خونریزی زجاجیه رخ می‌دهد ظاهر می‌شود.
بدون علامت: حتی با وجود ضایعات فوندوس (ته چشم)، ممکن است علائم ذهنی وجود نداشته باشد. مواردی که به طور تصادفی در معاینات منظم چشم کشف می‌شوند، غیرمعمول نیستند.

یافته‌های بالینی

یافته‌های اصلی فوندوس در زیر آورده شده است.

یافته	ویژگی	شاخص شدت
اتساع و پیچ‌خوردگی وریدها	شایع‌ترین یافته	پر‌ویسکوزیته (غلظت بالا) و لکوسیتوز بالا
لکه روت (Roth spot)	خونریزی شعله‌ای با مرکز سفید (حدود ۹۰٪)	—
خونریزی شبکیه (چندلایه)	شعله‌ای تا گنبدی شکل	ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت)
لکه‌های پنبه‌ای (Cotton-wool spots)	یافته‌های انسداد مویرگی	نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد

اتساع و پیچ‌خوردگی وریدهای شبکیه شایع‌ترین یافته است ¹⁾. مواردی با نمای مشابه انسداد ورید مرکزی شبکیه (CRVO) نیز گزارش شده است ¹⁾. لکه‌های روت (Roth spots) (لکه‌های خونریزی‌دهنده با مرکز سفید) در حدود 90٪ موارد مشاهده می‌شود. خونریزی‌های چندلایه شبکیه در موارد همراه با ترومبوسیتوپنی بارزتر است ⁴⁾ و ظهور لکه‌های پنبه‌ای نشان‌دهنده پیش‌آگهی بد است ³⁾.

در لکوسیتوز بسیار بالا (hyperleukocytosis) با WBC ≥200,000/μL، ممکن است ایسکمی محیطی شبکیه و نئوواسکولاریزاسیون مشاهده شود ¹⁾. برخی موارد با ادم پاپی (papilledema) همراه هستند ²⁾.

یافته‌های OCT و OCTA زیر گزارش شده است:

مایع زیرشبکیه‌ای (SRF) و مایع داخل شبکیه‌ای (IRF): در OCT به عنوان تغییرات اگزوداتیو تشخیص داده می‌شود ²⁾.
کاهش تراکم عروقی: در OCTA کاهش تراکم در شبکه مویرگی سطحی (SCP) و عمقی (DCP) تأیید می‌شود ²⁾⁴⁾.
آسیب لایه خارجی شبکیه (EZ loss): مواردی با از بین رفتن ناحیه بیضوی (ellipsoid zone) گزارش شده است ⁴⁾.

ضایعات اولیه

تعریف: تغییرات ناشی از نفوذ مستقیم سلول‌های لوسمیک به شبکیه و زجاجیه.

یافته‌های اصلی: کانون‌های نفوذ در شبکیه، نفوذ سلولی در زجاجیه، نفوذ به عصب بینایی.

ویژگی: حتی با اختلالات خفیف خونی نیز ممکن است رخ دهد.

ضایعات ثانویه

تعریف: تغییرات ناشی از ناهنجاری‌های خونی مانند کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی و افزایش ویسکوزیته.

یافته‌های اصلی: خونریزی شبکیه، لکه‌های Roth، گشاد شدن و پیچ خوردگی وریدها، لکه‌های پنبه‌ای.

ویژگی: اغلب با ناهنجاری‌های آزمایش خون مرتبط است.

Q در رتینوپاتی لوسمیک چه تغییراتی در بینایی رخ می‌دهد؟

اگر خونریزی یا ادم به ناحیه ماکولا گسترش یابد، دید مرکزی به شدت کاهش می‌یابد. اگر ضایعات عمدتاً محیطی باشند، ممکن است علائم ذهنی کمی وجود داشته باشد. در صورت همراهی با ادم پاپی، ممکن است مرکز میدان دید تیره شود (اسکوتوم مرکزی).

3. علل و عوامل خطر

ایجاد رتینوپاتی لوسمیک شامل ترکیبی از ناهنجاری‌های خونی است.

لکوسیتوز شدید (WBC >200,000/μL): گلبول‌های سفید در مویرگ‌های شبکیه راکد شده و باعث انسداد (leukostasis) و ایسکمی شبکیه می‌شوند¹⁾²⁾.
کم خونی شدید: کم خونی با هموگلوبین حدود 4.6 g/dL باعث کاهش قابل توجه اکسیژن رسانی به شبکیه شده و مستعد خونریزی و لکه‌های سفید می‌کند⁴⁾.
ترومبوسیتوپنی شدید: پلاکت ≤8,000/μL باعث افزایش تمایل به خونریزی و خونریزی‌های متعدد شبکیه می‌شود³⁾⁴⁾.
هیپرویسکوزیته: افزایش گلبول‌های سفید و پلاکت باعث افزایش ویسکوزیته خون، گشاد شدن وریدها و اختلال در میکروسیرکولاسیون می‌شود.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص رتینوپاتی لوسمیک بر اساس ترکیبی از یافته‌های فوندوس و آزمایش خون انجام می‌شود.

آزمایش خون و مغز استخوان

آزمایش خون محیطی (CBC): بررسی تعداد گلبول‌های سفید، کم‌خونی و کاهش پلاکت. ارزیابی ارتباط بین یافته‌های فوندوس و مقادیر آزمایش خون ³⁾.
بیوپسی مغز استخوان و فلوسایتومتری: برای تشخیص قطعی و طبقه‌بندی لوسمی ضروری است ¹⁾³⁾.

معاینات فوندوس و تصویربرداری

معاینه فوندوس: ارزیابی کامل فوندوس با استفاده از لامپ شکاف و افتالموسکوپ غیرمستقیم.
OCT: برای اندازه‌گیری SRF و IRF و ارزیابی آسیب لایه‌های خارجی شبکیه مفید است ²⁾⁴⁾.
آنژیوگرافی فلورسین با زاویه عریض (UWFA): برای تشخیص نواحی بدون پرفیوژن و عروق جدید در محیط شبکیه ²⁾.
OCTA: به صورت غیرتهاجمی تراکم عروق مویرگی در شبکه‌های سطحی و عمقی را ارزیابی می‌کند ²⁾⁴⁾. همچنین برای تشخیص تغییرات زودهنگام قبل از بروز علائم مفید است.
سونوگرافی B-mode: در مواردی که به دلیل خونریزی زجاجیه‌ای معاینه فوندوس دشوار است استفاده می‌شود ⁴⁾.

Q در صورت وجود خونریزی شبکیه با علت ناشناخته، چه آزمایش‌هایی باید انجام شود؟

در صورت مشاهده خونریزی‌های متعدد دوطرفه شبکیه یا لکه‌های راث، ارجاع به هماتولوژی ضروری است. بررسی CBC (شمارش کامل خون) و اسمیر خون محیطی اولین گام است ³⁾. همکاری بین چشم‌پزشک و هماتولوژیست از تأخیر در تشخیص جلوگیری می‌کند.

5. روش‌های درمانی استاندارد

درمان بر اساس نوع و شدت لوسمی و میزان علائم چشمی انتخاب می‌شود. شیمی‌درمانی سیستمیک پایه درمان است و یافته‌های فوندوس معمولاً با پاسخ به درمان سیستمیک بهبود می‌یابند.

شیمی‌درمانی سیستمیک

CML: مهارکننده‌های تیروزین کیناز (TKI) خط اول درمان هستند. داساتینیب بهبود رتینوپاتی را نشان داده است ²⁾.

AML: رژیم استاندارد دانوروبیسین + سیتارابین (DA) است.

CEL: ایماتینیب مؤثر است ³⁾.

کاهش کمکی: کاهش سریع WBC با هیدروکسی اوره مؤثر است ¹⁾³⁾.

لکافرزیس

لکافرزیس: حذف انتخابی گلبول‌های سفید با گردش خون خارج از بدن.

درجه توصیه: ASFA (انجمن آفرزیس خون آمریکا) درجه 2B ¹⁾.

اندیکاسیون: اختلال حاد بینایی ناشی از لکوسیتوز بسیار بالا (WBC >200K).

اثر: بهبود سریع بینایی قابل انتظار است ¹⁾.

درمان چشمی

ویترکتومی (PPV): به صورت مرحله‌ای برای خونریزی شدید غیرقابل جذب انجام می‌شود ⁴⁾.

ایمپلنت دگزامتازون: برای ادم ماکولار سیستوئید (CME) مفید است ⁴⁾.

رادیوتراپی: ممکن است برای نفوذ موضعی به مدار و داخل چشم انجام شود ³⁾.

نوع لوسمی و داروهای اصلی درمان و معیار بهبود بینایی در زیر نشان داده شده است.

نوع لوسمی	داروی خط اول	معیار بهبود بینایی
CML	TKI مانند Dasatinib	چند هفته تا چند ماه
AML	رژیم DA	بهبود پس از بهبودی
CEL	Imatinib	موارد پاسخ‌دهنده وجود دارد

Q آیا بینایی با درمان بهبود می‌یابد؟

با بهبود لوسمی از طریق شیمی‌درمانی سیستمیک، خونریزی و ادم شبکیه در بسیاری از موارد بهبود یافته و بینایی بازمی‌گردد. با این حال، گزارش شده است که کاهش تراکم عروق در شبکه مویرگی عمقی (DCP) حتی پس از درمان به سختی بهبود می‌یابد ²⁾. اگر آسیب لایه خارجی شبکیه (از دست دادن EZ) گسترده باشد، پیش‌آگهی بینایی ممکن است ضعیف باشد.

Q لکافرزیس (درمان حذف گلبول‌های سفید) چیست؟

این یک روش درمانی است که در آن خون از بدن خارج شده و گلبول‌های سفید به طور انتخابی حذف می‌شوند. برای اختلال بینایی اورژانسی ناشی از لکوسیتوز بسیار بالا (WBC >200,000/μL) به عنوان پل ارتباطی تا اثر شیمی‌درمانی استفاده می‌شود¹⁾. ASFA آن را به عنوان توصیه درجه 2B طبقه‌بندی کرده است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز رتینوپاتی لوسمیک به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود¹⁾.

مکانیسم اولیه (نفوذ مستقیم)

سلول‌های لوسمیک مستقیماً به عروق شبکیه، پارانشیم و زجاجیه نفوذ کرده و باعث آسیب بافتی موضعی می‌شوند. ویژگی آن این است که حتی با ناهنجاری‌های خونی نسبتاً خفیف نیز ممکن است رخ دهد.

مکانیسم ثانویه (ناهنجاری خونی)

سه عامل کم‌خونی، ترومبوسیتوپنی و افزایش ویسکوزیته به طور ترکیبی عمل می‌کنند.

لکوستاز (ایستایی گلبول‌های سفید): با WBC بالای 200,000/μL، گلبول‌های سفید مویرگ‌های شبکیه را مسدود کرده و منجر به ایسکمی و خونریزی شبکیه می‌شوند²⁾.
کم‌خونی و ترومبوسیتوپنی: ترکیب کاهش اکسیژن‌رسانی و تمایل به خونریزی باعث خونریزی‌های متعدد و لکه‌های روت می‌شود.

شبکه مویرگی عمقی (DCP) نسبت به شبکه سطحی (SCP) فشار پرفیوژن کمتری دارد و بیشتر تحت تأثیر لکوستاز قرار می‌گیرد. تراکم عروقی DCP پس از درمان به سختی بهبود می‌یابد²⁾ که بر پیش‌آگهی بینایی طولانی‌مدت تأثیر می‌گذارد. تصور می‌شود آسیب لایه خارجی شبکیه (از دست دادن EZ) منعکس‌کننده آسیب گیرنده‌های نوری ناشی از ایسکمی مزمن باشد⁴⁾.

7. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

تشخیص زودهنگام با OCTA

گزارش جمشیدی و همکاران (2025) نشان داد که OCTA می‌تواند کاهش تراکم عروقی در شبکه مویرگی عمقی را قبل از ظهور بالینی رتینوپاتی لوسمیک تشخیص دهد ⁴⁾. OCTA پتانسیل ابزاری برای تشخیص زودهنگام ضایعات شبکیه بدون علامت در بیماران لوسمیک را دارد.

ویترکتومی مرحله‌ای و ایمپلنت دگزامتازون

جمشیدی و همکاران (2025) موردی از ویترکتومی مرحله‌ای را برای رتینوپاتی لوسمیک شدید گزارش کردند ⁴⁾. اثربخشی ایمپلنت دگزامتازون (Ozurdex) برای ادم ماکولای کیستیک (CME) باقی‌مانده پس از جراحی نیز نشان داده شد و بهبود بینایی حاصل گردید ⁴⁾. ترکیب مداخله چشمی و درمان سیستمیک ممکن است به بهبود پیش‌آگهی کمک کند.

8. منابع

Leong S, et al. Acute vision loss due to CML leukemic retinopathy reversed with leukapheresis. Clin Case Rep. 2023;11:e7441.
Lim J, Kim I, Sagong M. Leukostasis retinopathy as the first sign of CML with severe hyperleukocytosis. Korean J Ophthalmol. 2023;37(3):266-269.
Beketova T, et al. Leukemic retinopathy: a diagnostic clue for initial detection and prognosis of leukemia. Cureus. 2023;15(12):e50587.
Jamshidi F, et al. Surgical management of a case of severe leukemic retinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102417.