مگسپرانی علامتی است که در اثر تیرگی زجاجیه (بافت ژلهای شفاف پرکننده کره چشم) و انعکاس آن بر شبکیه ایجاد میشود. در برابر زمینههای روشن مانند دیوار سفید، آسمان روشن یا پنجره، اشیایی مانند پشه، دوده یا حلقه همراه با حرکت چشم به نظر میرسد.
مگسپرانی یکی از شکایات رایج در کلینیکهای چشمپزشکی است3). علت آن میتواند از تغییرات فیزیولوژیک ناشی از افزایش سن تا بیماریهای اورژانسی مانند پارگی شبکیه و جداشدگی شبکیه متغیر باشد. بنابراین بررسی دقیق ویژگیهای علامت، نحوه شروع و علائم همراه برای عدم چشمپوشی از مگسپرانی پاتولوژیک اهمیت دارد.
پدیده درونبینی میدان آبی پدیدهای است که در آن هنگام نگاه به نور آبی روشن مانند آسمان آبی، نقاط سفید کوچکی به طور تصادفی در میدان بینایی حرکت میکنند و با مگسپرانی متفاوت است. این پدیده ناشی از حرکت گلبولهای سفید درون شبکیه است و پاتولوژیک نیست.
جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) یک تغییر مرتبط با افزایش سن است که در افراد بالای ۵۰ سال شایع بوده و شایعترین علت مگسپرانی است. حدود ۱۴٪ از بیماران مبتلا به PVD حاد دچار پارگی شبکیه میشوند1) و گاهی بدون علامت باقی میماند. ترکیب مگسپرانی حاد یک طرفه با فتوپسی نیاز به معاینه فوندوس (ته چشم) دارد3).
مگسپران فیزیولوژیک
تعریف: ناشی از جداشدگی زجاجیه خلفی (PVD) وابسته به سن یا کدورتهای فیبری خفیف زجاجیه.
ویژگیها: نیاز به درمان ندارد. بلافاصله پس از PVD بیشترین شدت را دارد، اما با پیشرفت مایعشدگی زجاجیه، حلقه گلیال پیشپاپیلاری (حلقه وایس) از شبکیه دور شده و علائم به تدریج کاهش مییابد.
حرکت با تغییر نگاه: ذرات شناور با حرکت چشم نوسان میکنند.
مگسپران پاتولوژیک
تعریف: همراه با بیماریهایی مانند پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه، خونریزی زجاجیه یا یووئیت.
ویژگیها: نیاز به درمان فعال دارد. اغلب با افزایش ناگهانی مگسپران، دود سیگار، فتوپسی و نقص میدان بینایی همراه است.
فوریت: بسته به علت زمینهای، ممکن است نیاز به جراحی اورژانسی باشد.
| ویژگی | مگسپران فیزیولوژیک | مگسپران پاتولوژیک |
|---|---|---|
| نحوه شروع | تدریجی (چند هفته تا چند ماه) | ناگهانی (چند روز تا چند ساعت) |
| تعداد و ویژگی اجسام شناور | کم، حلقوی، رشتهای | زیاد، دودی (گرد و غبار تنباکو) |
| همراهی با فوتوپسی | معمولاً ندارد | دارد (کششی) |
| نقص میدان بینایی | ندارد | ممکن است (جداشدگی شبکیه) |
| کاهش بینایی | معمولاً ندارد | ممکن است (خونریزی زجاجیه و غیره) |
| نیاز به درمان | خیر (پیگیری) | بله (درمان بر اساس علت زمینهای) |
شایان ذکر است که کدورت زجاجیه در هیالوزیس ستارهای (رسوب کریستالهای کلسیم در زجاجیه) در بسیاری موارد به عنوان مگسپرانی احساس نمیشود و یک بیماری استثنایی است.
مگسپرانی فیزیولوژیک نیاز به درمان ندارد و با پیشرفت مایعشدگی زجاجیه، اغلب به تدریج کمتر آزاردهنده میشود. در مگسپرانی پاتولوژیک، درمان علت زمینهای ممکن است بهبود ایجاد کند. نمونههای بارز شامل فتوکوآگولاسیون لیزری برای پارگی شبکیه، جراحی برای جداشدگی شبکیه و درمان علت خونریزی زجاجیه است. درمان فعال برای مگسپرانی فیزیولوژیک (لیزر ویترئولیز با YAG یا ویترکتومی) تنها در مواردی که کیفیت زندگی به طور قابل توجهی کاهش یافته باشد، به صورت محدود در نظر گرفته میشود.
| بیماری علت | ویژگیهای اصلی | فوریت |
|---|---|---|
| جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) | شایعترین. با افزایش سن، زجاجیه از شبکیه جدا میشود. حلقه وایس (Weiss ring) مشخصه. شایع در سن بالای 50 سال | پایین (اما بررسی پارگی همزمان ضروری است) |
| پارگی شبکیه | پارگی شبکیه در اثر کشش زجاجیه در زمان جداشدگی زجاجیه خلفی (PVD). اغلب با دود سیگار و فتوپسی (دیدن نور) همراه است2) | بالا (معاینه فوری فوندوس و لیزر فوتوکوآگولاسیون) |
| جداشدگی شبکیه (رگماتوژن) | نفوذ مایع به زیر شبکیه از طریق پارگی شبکیه. نقص میدان بینایی و اختلال میدان بینایی به صورت پردهای4) | اورژانسی (جراحی) |
| خونریزی زجاجیه | علت اصلی رتینوپاتی دیابتی و انسداد ورید شبکیه است5). افزایش ناگهانی مگسپران و کاهش بینایی | بالا (بررسی علت و درمان) |
| یووئیت | سلولهای التهابی درون زجاجیه به صورت مگسپران احساس میشوند. ممکن است با قرمزی و درد چشم همراه باشد | متوسط تا بالا (کنترل التهاب) |
| نزدیکبینی شدید (نزدیکبینی پاتولوژیک) | مایع شدن زجاجیه از سنین پایین پیشرفت کرده و مستعد ایجاد مگسپران است6). خطر بالای دژنراسیون شبکیه محیطی | پایین تا متوسط (پیگیری منظم) |
| فوریت | ترکیب علائم | اقدام توصیه شده |
|---|---|---|
| مراجعه فوری در همان روز | نقص میدان دید، دود سیگار، ترکیب فوتوپسی، افزایش ناگهانی مگسپران همراه با کاهش بینایی | همان روز به چشمپزشک مراجعه کنید. بهتر است به مرکزی مراجعه کنید که قابلیت اورژانس دارد. |
| مراجعه زودهنگام (ظرف چند روز) | ظهور ناگهانی مگسپران، افزایش واضح تعداد مگسپران، تغییر شکل آنها | ظرف ۱ تا ۳ روز به چشمپزشک مراجعه کنید. |
| پیگیری منظم | مگسپرانی قبلی بدون تغییر و فقط در پسزمینه روشن تکان میخورد | ادامه ویزیتهای منظم چشم پزشکی |
در طی ۶ هفته پس از شروع PVD، خطر ایجاد پارگی شبکیه بالاست2) و در صورت تغییر علائم در این دوره، مراجعه فوری ضروری است.
افزایش ناگهانی مگسپرانی یا تغییر در ویژگیهای آن (افزایش تعداد، تغییر شکل، ظهور نقاط سیاه جدید مانند دود سیگار) میتواند نشانه مگسپرانی پاتولوژیک باشد. به ویژه اگر همراه با فتوپسی (دیدن جرقههای نور) باشد، به عنوان علامت خطر پارگی شبکیه نیاز به مراجعه زودهنگام به چشم پزشک دارد. اگر مگسپرانی قبلی بدون تغییر ادامه یابد، احتمالاً فیزیولوژیک است، اما ادامه معاینات منظم فوندوس توصیه میشود.
پس از مراجعه به چشم پزشک، ابتدا تشخیص داده میشود که مگسپرانی فیزیولوژیک است یا پاتولوژیک. با استفاده از لامپ شکاف و لنز دو محدب غیرتماسی، معاینه زجاجیه انجام میشود و وجود حلقه گلیال پیشپاپیلاری (حلقه وایس) به عنوان نشانه PVD و کدورت زجاجیه بررسی میشود.
در معاینه زجاجیه، مهم است که با باریک کردن عرض نور اسلیت و حداکثر شدت نور، حرکت زجاجیه را به صورت دینامیک مشاهده کرد. اگر فقط PVD و بدون کدورت واضح زجاجیه به جز حلقه گلیال پیشپاپیلاری وجود داشته باشد، میتوان مگسپرانی فیزیولوژیک تشخیص داد. اما در صورت مشاهده دود سیگار، خونریزی یا فلر، نیاز به بررسی دقیق فوندوس است.
با استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک، فوندوس تا نواحی محیطی به طور گسترده بررسی میشود تا وجود پارگی شبکیه، جداشدگی شبکیه یا خونریزی زجاجیه تأیید شود.
| بیماری | روش درمان | جزئیات |
|---|---|---|
| مگسپرانی فیزیولوژیک | پیگیری | نیاز به درمان ندارد. با پیشرفت مایعشدن زجاجیه، علائم کاهش مییابد |
| مگسپرانی فیزیولوژیک (کاهش شدید کیفیت زندگی) | لیزر YAG ویترئولیز | در کارآزمایی بالینی تصادفیشده، بهبود معنیدار علائم در مقایسه با گروه شم گزارش شده است (p=0.02)7). موارد مصرف محدود |
| مگسپرانی فیزیولوژیک (اختلال شدید کیفیت زندگی) | جراحی زجاجیه (ویترکتومی) | نرخ بهبود علائم بالا است، اما باید خطرات جراحی (آب مروارید، جداشدگی شبکیه و …) به دقت در نظر گرفته شود8) |
| پارگی شبکیه (فقط پارگی) | فتوکوآگولاسیون لیزری | اطراف پارگی منعقد میشود تا از پیشرفت به جداشدگی شبکیه جلوگیری شود |
| جداشدگی شبکیه (رگماتوژن) | ویترکتومی / بکلینگ صلبیه4) | جراحی زودهنگام پیشآگهی بینایی را بهبود میبخشد. نیاز به اقدام اورژانسی دارد |
| خونریزی زجاجیه | درمان بیماری زمینهای (DR، RVO و غیره)5) | در صورت عدم جذب خونریزی، جراحی زجاجیه در نظر گرفته میشود |
| یووئیت | کنترل التهاب (استروئیدها و غیره) | بررسی و درمان بیماری زمینهای ضروری است |
هنگام استفاده از قطرههای گشادکننده مردمک (مانند تروپیکامید)، معمولاً ۴ تا ۶ ساعت طول میکشد تا مردمک به حالت عادی برگردد. در این مدت، نور چشم را آزار میدهد و دید نزدیک تار است، بنابراین باید از رانندگی با ماشین یا دوچرخه خودداری کرد. همراه داشتن عینک آفتابی توصیه میشود. اثر قطرههای گشادکننده در افراد مختلف متفاوت است و ممکن است ۶ تا ۸ ساعت طول بکشد تا بهبود یابد.
زجاجیه یک بافت ژلهای شفاف است که داخل چشم را پر میکند و عمدتاً از فیبرهای کلاژن و اسید هیالورونیک تشکیل شده است. با افزایش سن، فیبرهای کلاژن تجمع یافته و تخریب میشوند و مایعشدگی زجاجیه (سینرزیس) پیشرفت میکند. بخشهای مایعشده حفرههایی (لاکونا) تشکیل میدهند و ژل باقیمانده اطراف به صورت کدورت، نور را پراکنده میکند. این کدورتها با تابش بر روی شبکیه به صورت مگسپران احساس میشوند.
با پیشرفت مایعشدگی زجاجیه، چسبندگی بین زجاجیه و شبکیه ضعیف میشود و در نهایت غشای خلفی زجاجیه از شبکیه جدا میشود (جداشدگی خلفی زجاجیه: PVD). بلافاصله پس از وقوع PVD، حلقه گلیال پیشپاپیلاری (حلقه وایس) درست بالای شبکیه قرار دارد و به شدت به صورت مگسپران احساس میشود. با پیشرفت بیشتر مایعشدگی زجاجیه و تبدیل به PVD کامل، حلقه وایس از شبکیه دور میشود و علائم تمایل به کاهش دارند.
در هنگام وقوع PVD، در مناطقی که چسبندگی زجاجیه و شبکیه به صورت موضعی قوی است (مانند نواحی دژنراسیون شبکهای)، هنگام جدا شدن زجاجیه نیروی کششی متمرکز شده و شبکیه پاره میشود (پارگی شبکیه)2). تحریک شبکیه ناشی از این کشش به صورت فتوپسی (دیدن جرقههای نور) احساس میشود. اگر مایع از طریق پارگی وارد زیر شبکیه شود، به جداشدگی رگماتوژن شبکیه پیشرفت میکند4).
در نزدیکبینی شدید، به دلیل افزایش طول محور چشم، حجم کره چشم افزایش مییابد و در نتیجه مایعشدن زجاجیه از سنین پایین پیشرفت میکند 6). همچنین فراوانی دژنراسیون شبکهای و پارگی شبکیه در نواحی محیطی شبکیه زیاد است و بروز مگسپرانی نیز نسبتاً در سنین پایینتر رخ میدهد.
حتی اگر مگسپرانی با کاهش بینایی همراه نباشد، تأثیر زیادی بر فشار روانی و کیفیت زندگی بیمار دارد. در مطالعه Wagle و همکاران (2011)، مقدار مطلوبیت مرتبط با مگسپرانی به طور متوسط 0.98 بود، اما در بیماران با علائم شدیدتر، نمره کیفیت زندگی به طور معنیداری کاهش یافت 9). لازم است مگسپرانی به عنوان یک علامت جزئی در نظر گرفته نشود و به شکایات بیمار به دقت گوش داده شود.
در کارآزمایی بالینی تصادفی شده Shah و همکاران (2017)، لیزر YAG برای ویترئولیز در کدورتهای علامتدار زجاجیه در مقایسه با گروه شاهد بهبود معنیداری در علائم ایجاد کرد (53.3% در مقابل 8.7%، p=0.02) 7). با این حال، وابستگی زیاد به مهارت پزشک و خطر عوارض (افزایش فشار چشم، آسیب عدسی، آسیب شبکیه) وجود دارد، بنابراین انتخاب مرکز و موارد مناسب مهم است.
روش درمانی با تزریق آنزیم (ocriplasmin) به داخل زجاجیه برای رفع کشش زجاجیه به صورت شیمیایی در حال تحقیق است. در کارآزمایی بالینی تصادفی شده Stalmans و همکاران (2012)، اثربخشی ocriplasmin برای کشش زجاجیه-ماکولا و سوراخ ماکولا نشان داده شد 10). کاربرد آن برای خود مگسپرانی هنوز در مرحله تحقیق است.
Byer و همکاران (1994) در مطالعه سیر طبیعی پس از بروز جداشدگی زجاجیه خلفی نشان دادند که خطر پارگی شبکیه در دوره بلافاصله پس از بروز جداشدگی زجاجیه خلفی متمرکز است 2). در مطالعات بعدی نیز، پیگیری در عرض 6 هفته پس از بروز جداشدگی زجاجیه خلفی حاد علامتدار به عنوان استراتژی اصلی برای پیشگیری از پارگی و جداشدگی شبکیه در نظر گرفته شده است و استانداردسازی زمان پیگیری در حال پیشرفت است 3).
