جداشدگی شبکیه تروماتیک (traumatic retinal detachment) جداشدگی شبکیه رگماتوژنی است که به دنبال ترومای چشم ایجاد میشود. در ترومای باز و ترومای بسته (نافذ) چشم، مکانیسم ایجاد و پاتوفیزیولوژی جداشدگی شبکیه متفاوت بوده و رویکرد درمانی نیز تفاوت زیادی دارد. همچنین ترومای باز اغلب با عناصر ترومای بسته همراه است و نیاز به معاینه دقیق فوندوس و تصویربرداری برای درک پاتوفیزیولوژی دارد.
پارگیهای شبکیه تروماتیک بر اساس محل تشکیل به سه نوع زیر تقسیم میشوند:
جداشدگی شبکیه تروماتیک در جوانان و مردان شایعتر است. زمینههای بروز شامل آسیبهای ورزشی (بوکس، توپ و …)، حوادث کاری و تصادفات رانندگی است. در ورزشهایی مانند بوکس که ضربات مکرر و شدید به چشم وارد میشود، ممکن است جداشدگی شبکیه تروماتیک با پارگی در ناحیه دندانهای یا پارگیهای بزرگ ایجاد شود. در کودکان، تروما شایعترین علت نابینایی یکطرفه است و تشخیص زودهنگام جداشدگی شبکیه تروماتیک اهمیت ویژهای دارد1).
جداشدگی شبکیه رگماتوژن غیرتروماتیک عمدتاً به دلیل مایع شدن زجاجیه و کشش ناشی از جداشدگی خلفی زجاجیه ایجاد میشود که منجر به پارگیهای محیطی میگردد و در میانسالان و سالمندان شایع است. در جداشدگی شبکیه تروماتیک، تغییر شکل کره چشم در اثر ضربه بلانت باعث ایجاد پارگیهای بزرگ در قاعده زجاجیه میشود، یا در آسیبهای باز، ژل زجاجیه گیر افتاده مستقیماً شبکیه مقابل را میکشد. مکانیسم، شکل پارگی و سن بروز متفاوت است. همچنین در جوانان با وجود مایع شدن کم زجاجیه، جداشدگی شبکیه صاف رخ میدهد که ممکن است دیر تشخیص داده شود.
یافتههای آسیب باز چشم
زجاجیه درگیر در محل پارگی قرنیه-صلبیه: زجاجیه در زخم گیر افتاده و نقطه شروع کشش میشود.
خونریزی زجاجیه: خونریزی همراه با پارگی اغلب دید فوندوس را دشوار میکند.
پارگی مستقیم شبکیه: نیروی خارجی مستقیماً باعث ایجاد پارگی در شبکیه میشود.
پارگی شبکیه در طرف مقابل: کشش ثانویه ناشی از ژل درگیر ممکن است در طرف مقابل پارگی ایجاد کند.
یافتههای ترومای چشمی غیرنافذ
پارگی دندانهای و پارگی محیطی: کشش پایه زجاجیه در اثر ضربه بلانت باعث پارگیهای نسبتاً بزرگ محیطی میشود.
پارگیهای نامنظم در ناحیه نکروز شبکیه: پارگیهای نامنظم در ناحیه نکروز ناشی از کوفتگی شبکیه ایجاد میشود.
جداشدگی شبکیه مسطح: در جوانان به دلیل زجاجیه مایع کمتر، جداشدگی اغلب مسطح است.
شفافیت شبکیه (موارد با شفافیت خوب): اگر محیط شفاف باشد، معاینه با افتالموسکوپ غیرمستقیم دقیق امکانپذیر است.
در ترومای نافذ چشمی، جداشدگی اغلب بلافاصله یا ظرف چند روز رخ میدهد. در ترومای غیرنافذ (بلانت)، نوع پارگی دندانهای شایعتر است و جداشدگی مسطح شبکیه به آرامی پیشرفت میکند، بنابراین ممکن است هفتهها تا ماهها پس از آسیب تشخیص داده شود. در ترومای بلانت چشمی در جوانان با علائم کم، پیگیری منظم چشمپزشکی پس از آسیب ضروری است2).
در کودکان، چسبندگی بین زجاجیه و شبکیه قویتر است، بنابراین نیروی کششی ناشی از ضربههای بلانت به راحتی به کل شبکیه منتقل میشود. همچنین مراجعه دیرهنگام به چشمپزشک پس از آسیب، یک عامل خطر است.
برای تعیین دقیق نوع و محل پارگی و وسعت جداشدگی شبکیه، چندین آزمایش ترکیب میشوند.
| آزمایش | کاربرد اصلی | نکات احتیاطی |
|---|---|---|
| افتالموسکوپی غیرمستقیم + فرورفتگی صلبیه | مشاهده پارگیهای محیطی و پارگی در ناحیه اورا سراتا | برای مشاهده تمام محیط شبکیه ضروری است |
| لنز گونیوسکوپی (گونیولنز) | تأیید پارگی در ناحیه اورا سراتا | قابلیت مشاهده تا دورترین نقاط محیطی |
| سونوگرافی B-mode | تشخیص جداشدگی شبکیه در موارد خونریزی زجاجیه | به ویژه در مواردی که فوندوس قابل مشاهده نیست مفید است |
| OCT (ناحیه ماکولا) | تأیید جداشدگی ماکولا و مایع زیرشبکیه | در صورت شفاف بودن محیط میانی مفید است |
| سیتی اسکن (اوربیت) | ارزیابی پارگی کره چشم و جسم خارجی داخل چشمی | تصویربرداری انتخابی اولیه در ترومای باز |
سونوگرافی مد B انجام میشود. جداشدگی شبکیه به صورت اکوی نواری با اکوژنیسیته بالا تشخیص داده میشود. در تروماهای باز مشکوک به پارگی کره چشم یا جسم خارجی داخل چشمی، CT نیز همزمان انجام میشود. به محض قابل مشاهده شدن فوندوس، معاینه دقیق فوندوس با افتالموسکوپ غیرمستقیم برای تعیین نوع و محل پارگی انجام میشود.
استراتژی درمان در تروماهای باز و بسته تفاوت اساسی دارد.
درمان تروماهای باز چشمی
درمان خط اول: ویترکتومی
اولویت اول رهاسازی کشش زجاجیه گیر افتاده است. جراحی نسبتاً اورژانسی توصیه میشود.
محتوای جراحی: برداشت بافت گیر افتاده و نکروزه ← جااندازی شبکیه ← تامپوناد داخل چشمی (گاز SF6، گاز C3F8 یا روغن سیلیکون)
اقدامات ضد PVR: در صورت پیشرفت ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو، غشا برداری + تامپوناد با روغن سیلیکون اضافه میشود.
درمان تروماهای بسته چشمی
درمان خط اول: جراحی اسکلرال باکل (باند حلقوی)
در صورتی که شفافیت زجاجیه خوب باشد و پارگی غولآسا نباشد، انتخاب میشود.
روش جراحی: انعقاد سرمایی اطراف پارگی → بخیه زدن اسفنج/نوار سیلیکونی به صلبیه برای فرورفتن ناحیه پارگی به داخل.
موارد پارگی غولآسا: در جداشدگی شبکیه با پارگی غولآسای شدید، ویترکتومی + تامپوناد گازی یا روغن سیلیکون انتخاب میشود.
در جداشدگی شبکیه تروماتیک ناشی از ترومای بسته چشم، میزان جا افتادن پس از جراحی بکلینگ صلبیه نسبتاً بالا است و پیشآگهی بینایی اغلب خوب است. از سوی دیگر، در ترومای باز چشم، حتی پس از ویترکتومی نیز خطر پیشرفت PVR وجود دارد و موارد با پیشآگهی بینایی ضعیف کم نیستند. همچنین اگر ماکولا برای مدت طولانی جدا بوده باشد، حتی با جا افتادن آناتومیک، بهبود عملکرد بینایی ممکن است ناکافی باشد3). آسیبهای همراه مانند آسیب عدسی و گلوکوم تروماتیک نیز بر بینایی نهایی تأثیر میگذارند.
مکانیسم بروز جداشدگی شبکیه تروماتیک بسته به نوع تروما متفاوت است.
مکانیسم تروما بلانت (غیر نافذ)
کشش ناشی از تغییر شکل کره چشم:
ضربه بلانت → کوتاه شدن قطر قدامی-خلفی و افزایش قطر استوایی کره چشم (تغییر شکل کره چشم) → تمرکز نیروی کشش بر روی زجاجیه قاعدهای → ایجاد پارگی شبکیه محیطی → نفوذ مایع به زیر شبکیه
ویژگی در جوانان:
به دلیل چسبندگی محکم بین زجاجیه و شبکیه، نیروی کشش مستقیماً به کل شبکیه وارد میشود. در نتیجه، پارگیهای بزرگ محیطی (پارگی در امتداد اورا سراتا و پارگیهای غولپیکر) به راحتی ایجاد میشوند.
مکانیسم تروما نافذ
کشش مستقیم توسط زجاجیه گیر افتاده:
گیر افتادن ژل زجاجیه در محل پارگی قرنیه-صلبیه → با حرکات چشم، ژل گیر افتاده مستقیماً شبکیه را میکشد → ایجاد پارگی در شبکیه مقابل یا محیطی → پیشرفت جداشدگی شبکیه
پارگی مستقیم شبکیه:
نیروی خارجی مستقیماً به شبکیه وارد شده و شکافی ایجاد میکند. جداشدگی شبکیه از آن ناحیه پیشرفت میکند.
در اثر تروما، سلولهای اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه، سلولهای گلیال و ماکروفاژهای تخریب شده تکثیر یافته و غشاهای سلولی فیبری انقباضی را روی سطح و زیر شبکیه تشکیل میدهند. انقباض این غشاها باعث جمع شدن شبکیه و تبدیل آن به جداشدگی پیچیده (تراکشنال) میشود. در موارد تروما نافذ چشم، ورود خون و سلولهای التهابی به داخل زجاجیه بیشتر است و خطر پیشرفت PVR به ویژه بالا است. PVR علت اصلی جداشدگی مجدد پس از جراحی است، بنابراین مدیریت محیط داخل چشم پس از تروما اهمیت دارد.
Kuhn F, Maisiak R, Mann L, et al. The Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002;15(2):163-165.
Mitry D, Charteris DG, Fleck BW, et al. The epidemiology of rhegmatogenous retinal detachment: geographical variation and clinical associations. Br J Ophthalmol. 2010;94(6):678-684.
Soni NG, Bauza AM, Son JH, et al. Open globe ocular trauma: functional outcome of eyes with no light perception at initial presentation. Retina. 2013;33(2):380-386.
