کوفتگی شبکیه

نکات کلیدی در یک نگاه

کوفتگی شبکیه یک ضایعه برگشت‌پذیر است که در آن پس از ضربه بلانت به چشم، بخش خارجی سلول‌های بینایی آسیب دیده و کدورت سفید در شبکیه ایجاد می‌شود.
همچنین به عنوان ادم برلین (Berlin opacity) شناخته می‌شود و زمانی که ناحیه ماکولا درگیر باشد از این نام استفاده می‌گردد.
کدورت سفید ۲ تا ۳ روز پس از آسیب به حداکثر می‌رسد و معمولاً طی ۱ تا ۲ هفته خودبه‌خود بهبود می‌یابد.
درمان دارویی مؤثری وجود ندارد و پیگیری روند بیماری اساس کار است.
در ضایعات ماکولا، هرچه درجه OCT بالاتر باشد، پیش‌آگهی بینایی بدتر است. ¹⁾
تشخیص افتراقی از نکروز کوفتگی غیرقابل برگشت شبکیه مهم است و در صورت وجود کدورت سفید شدید و خونریزی، باید به نکروز مشکوک شد.
در آسیب‌های چشمی، بررسی عوارض دیگر (خونریزی اتاق قدامی، دررفتگی عدسی، آسیب زاویه) نیز ضروری است.

۱. کوفتگی شبکیه چیست؟

کوفتگی شبکیه (commotio retinae) یک ضایعه برگشت‌پذیر است که در اثر ضربه بلانت به چشم، بخش خارجی سلول‌های بینایی و سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) تخریب و ادم ایجاد می‌شود. کدورت سفید یافته اصلی است و در بسیاری موارد خودبه‌خود بهبود می‌یابد.

هنگامی که ناحیه ماکولا درگیر باشد، با ظاهر لکه گیلاسی شکل در ناحیه فووآ و کدورت سفید اطراف آن مشخص می‌شود و Berlin opacity (ادم برلین) نامیده می‌شود. از سوی دیگر، آسیب غیرقابل برگشت به عنوان نکروز کوفتگی شبکیه (contusion necrosis) از آن متمایز می‌گردد.

این وضعیت نسبتاً شایع است و در حدود ۳۰٪ از آسیب‌های بسته چشم دیده می‌شود. نه تنها در محل ضربه مستقیم (آسیب coup) بلکه در اثر انتقال موج ضربه‌ای به طرف مقابل (آسیب contrecoup) نیز رخ می‌دهد.

Q آیا «کوفتگی شبکیه» و «ادم برلین» یک بیماری هستند؟

ادم برلین نامی است که برای کوفتگی شبکیه در ناحیه ماکولا به کار می‌رود. ظاهر مشخص آن شامل یک لکه گیلاسی شکل در فووآ و کدورت سفید اطراف است. کوفتگی شبکیه می‌تواند خارج از ماکولا نیز رخ دهد و مفهوم وسیع‌تری دارد.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.

تصویر فوندوس چشم خرگوش در معرض فشار 5000 کیلوپاسکال: (A) فوندوس تار در روز سوم، (B) خونریزی خفیف زجاجیه، (C) کدورت فوندوس در روز سوم مشکوک به کموسيون شبکیه، (D) رسوب رنگدانه‌های وسیع شبکیه. این تصویر مربوط به کموسيون شبکیه است که در بخش «2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی» بحث شده است.

علائم ذهنی

اسکوتوم (نقطه کور) : نقص یا افت میدان بینایی مطابق با ناحیه ضایعه. در ضایعات خارج از ماکولا ممکن است نسبتاً بدون علامت باشد.
کاهش دید : زمانی که ضایعه به ناحیه ماکولا گسترش یابد، قابل توجه است.
تاری دید : اغلب بلافاصله پس از آسیب دیده می‌شود.
سیر گذرا : در بیشتر موارد، علائم ذهنی طی 1 تا 2 هفته پس از آسیب بهبود می‌یابند. با این حال، در ضایعات ماکولا ممکن است کاهش دید دائمی باقی بماند.

یافته‌های بالینی

در معاینه فوندوس، کدورت‌های سفید کوچک لکه‌ای تا نقشه‌ای با درخشش براق مشخص است. کدورت بلافاصله پس از آسیب ظاهر می‌شود، پس از 2 تا 3 روز به حداکثر می‌رسد و سپس طی 1 تا 2 هفته بهبود می‌یابد. معمولاً بدون خونریزی.

در ضایعه ماکولا (کدورت برلین)، حفره مرکزی نسبتاً قرمز به نظر می‌رسد (ظاهر لکه گیلاسی) و تضاد با کدورت سفید شبکیه اطراف مشخص می‌شود.

در OCT، افزایش بازتاب و ضخامت نوار بیضوی (EZ) و تخریب نوار اتصالی (IZ) یافته‌های معمول هستند. درجه‌بندی OCT توسط Ahn و همکاران برای پیش‌آگهی مفید است. ¹⁾

خفیف درجه 1-2

درجه 1 (افزایش بازتاب EZ) : بازتاب بالای EZ دیده می‌شود اما ساختار حفظ شده است. پیش‌آگهی بینایی نسبتاً خوب است.

درجه 2 (از بین رفتن بازتاب IZ) : بازتاب IZ از بین می‌رود. نشان‌دهنده آسیب متوسط بخش خارجی سلول‌های بینایی است.

شدید درجه 3-4

درجه 3 (از بین رفتن بازتاب IZ+EZ) : هر دو IZ و EZ از بین می‌روند. پیش‌آگهی بینایی معمولاً ضعیف است.

درجه 4 (IZ+EZ+ELM از بین رفته): شدیدترین نوع که در آن غشای محدودکننده خارجی (ELM) نیز از بین رفته است. پیش‌آگهی بینایی بدترین است.

در OCTA ممکن است بتوان تغییرات تراکم عروق ماکولا را به صورت کمکی ارزیابی کرد. همچنین در مراحل اولیه آسیب، ممکن است ضخیم شدن مشیمیه همراه باشد.

Q بینایی چقدر طول می‌کشد تا بهبود یابد؟

در ضایعات ماکولا ممکن است اختلال بینایی دائمی باقی بماند. هرچه درجه OCT بالاتر باشد (درجه 3 تا 4)، پیش‌آگهی بدتر است و ارزیابی OCT در زمان مراجعه اهمیت دارد. ¹⁾

3. علل و عوامل خطر

مکانیسم آسیب

Commotio retinae در اثر ترومای بسته چشم یا آسیب ناشی از انفجار (blast injury) ایجاد می‌شود.

ورزش‌های پربرخورد: ورزش‌های توپی (بیس بال، تنیس، اسکواش و غیره) شایع‌ترین هستند. برخورد مستقیم توپ یا وسایل ورزشی به چشم باعث آن می‌شود.
ضرب و شتم و خشونت: ضربه مستقیم مشت یا اشیاء به ناحیه چشم.
تصادفات رانندگی: ضربه هنگام باز شدن کیسه هوا یا برخورد.
انفجار و آسیب ناشی از موج انفجار: ممکن است در آسیب‌های نظامی یا حوادث صنعتی رخ دهد.

بیشتر آسیب‌های چشمی ناشی از ورزش با استفاده از عینک‌های محافظ مناسب قابل پیشگیری هستند. انتخاب مواد مناسب با توجه به شدت ضربه مهم است.

ضربه کم تا متوسط (ورزش‌های توپی عمومی): لنز پلی‌کربنات با ضخامت 2 تا 3 میلی‌متر توصیه می‌شود.
ضربه متوسط تا شدید (توپ‌های سخت، ورزش‌های پرسرعت): لنز پلی‌کربنات با ضخامت 3 میلی‌متر یا بیشتر لازم است.
ورزش‌های پرخطر (مانند هاکی روی یخ، لاکراس): استفاده از کلاه ایمنی با ماسک صورت توصیه می‌شود.

اگر در حین ورزش به چشم خود ضربه زدید، صرف نظر از وجود درد یا اختلال بینایی، در اسرع وقت به چشم‌پزشک مراجعه کنید.

Q کدام محافظ چشم در ورزش را باید انتخاب کرد؟

توصیه می‌شود با توجه به شدت ضربه، لنزهای ساخته شده از پلی‌کربنات انتخاب شوند. برای ضربه‌های کم تا متوسط، ضخامت ۲ تا ۳ میلی‌متر و برای ضربه‌های شدید، ضخامت ۳ میلی‌متر یا بیشتر معیار است. در ورزش‌های پرخطر مانند هاکی روی یخ و لاکراس، کلاه ایمنی با ماسک صورت مناسب است. لنزهای عینک معمولی به عنوان محافظ کافی نیستند و باید از عینک‌های محافظ مخصوص استفاده کرد.

۴. روش‌های تشخیص و آزمایش

مراحل اولیه تشخیص

معاینه فوندوس با گشاد کردن مردمک اساسی است. تشخیص معمولاً با یافته مشخصه کدورت سفید براق و براق نسبتاً آسان است.

در معاینه تروما، بررسی همزمان عوارض داخل چشمی غیر از شبکیه مهم است.

خونریزی اتاق قدامی (هایفما): نشان‌دهنده آسیب به زاویه یا عروق عنبیه است.
آسیب زاویه: نیاز به ارزیابی با گونیوسکوپی دارد. می‌تواند باعث گلوکوم تروماتیک شود.
دررفتگی یا جابجایی عدسی: در اثر پارگی زونول‌های مژگانی ناشی از نیروی بلانت شدید رخ می‌دهد.
خونریزی زجاجیه: در صورت دشواری مشاهده فوندوس، از سونوگرافی استفاده می‌شود.

تصویربرداری تشخیصی

OCT (توموگرافی همدوسی نوری): افزایش بازتاب و ضخامت EZ یافته معمول است. درجه‌بندی بر اساس وجود یا عدم وجود IZ و ELM برای پیش‌بینی پیش‌آگهی بینایی مفید است. ¹⁾
سونوگرافی (حالت B): در مواردی که به دلیل کدورت بخش قدامی یا خونریزی زجاجیه، فوندوس به خوبی قابل مشاهده نیست، استفاده می‌شود.
OCTA: به طور کمکی برای ارزیابی تراکم عروق ماکولا و پیگیری استفاده می‌شود.

تشخیص افتراقی

در کدورت سفید شبکیه پس از ضربه، تشخیص افتراقی زیر مهم است:

جدول زیر نکات اصلی افتراق بین کموسيون شبکیه و نکروز کوفتگی شبکیه را نشان می‌دهد.

ویژگی	کموسيون شبکیه	نکروز کوفتگی
ماهیت کدورت	سفید براق	سفید تیره
خونریزی	ندارد	دارد
پیش‌آگهی	بهبود خودبه‌خود	غیرقابل برگشت

سایر بیماری‌های افتراقی عبارتند از:

ایسکمی شبکیه: کدورت سفید ناشی از انسداد عروق. همراه با یافته‌های عروقی.
پارگی مشیمیه: خطوط سفید هلالی شکل. چند هفته پس از ضربه آشکار می‌شود.
رتینوپاتی پورچر: لکه‌های سفید متعدد و خونریزی پس از ضربه به سر یا فشردگی قفسه سینه.
سوراخ ماکولای تروماتیک: نقص تمام ضخامت در ماکولا. با OCT قابل تأیید است.

5. درمان استاندارد

در حال حاضر هیچ درمان اثبات شده‌ای برای Commotio retinae وجود ندارد. کدورت معمولاً خودبه‌خود بهبود می‌یابد و پیگیری رویکرد اصلی است.

کدورت سفید اغلب 1 تا 2 هفته پس از آسیب خودبه‌خود消退 می‌یابد. بهبود یافته‌های OCT ممکن است تا چند ماه ادامه یابد.

گزارش‌های حکایتی محدودی از تجویز داخل وریدی استروئید با دوز بالا وجود دارد، اما اثربخشی آن تأیید نشده و در حال حاضر به عنوان درمان استاندارد توصیه نمی‌شود.

مهم‌ترین نکته در پیگیری، تشخیص و مدیریت عوارض است.

سوراخ ماکولا: ممکن است در طول دوره پس از ضربه ایجاد شود. در صورت بدتر شدن مجدد علائم، فوراً OCT انجام شود.
پارگی یا جداشدگی شبکیه: در ضربه‌های غیرنافذ، ممکن است دژنراسیون شبکه‌ای یا پارگی در محیط شبکیه رخ دهد. معاینه محیطی شبکیه با مردمک گشاد شده به طور منظم انجام شود.
گلوکوم ثانویه: ممکن است به دنبال آسیب زاویه ایجاد شود. بررسی منظم فشار چشم ضروری است.

Commotio retinae ممکن است همزمان با عوارضی مانند دررفتگی عدسی، پارگی شبکیه یا آسیب زاویه رخ دهد. ادامه معاینات منظم چشم پس از ضربه مهم است.
به ویژه ممکن است عوارضی مانند دررفتگی عدسی که کل چشم را درگیر می‌کند وجود داشته باشد، بنابراین ارزیابی آسیب چشمی را تنها بر اساس یافته‌های شبکیه پایان ندهید.
حتی اگر بیمار احساس «بهبودی» کند، پارگی یا جداشدگی شبکیه ممکن است بدون علامت پیشرفت کند.
مالش یا فشار شدید چشم ممکن است عوارض را تشدید کند.
تا زمانی که التهاب یا وضعیت بهبود نیافته است، از استفاده از لنزهای تماسی خودداری کنید.

Q اگر درمانی وجود ندارد، آیا نیازی به مراجعه به پزشک نیست؟

مراجعه به چشم‌پزشکی ضروری است. اگرچه کوفتگی شبکیه اغلب خودبه‌خود بهبود می‌یابد، اما ممکن است همزمان عوارضی مانند پارگی شبکیه، سوراخ ماکولا، آسیب زاویه چشم یا دررفتگی عدسی ایجاد شده باشد. نادیده گرفتن این موارد می‌تواند منجر به آسیب دائمی بینایی و میدان بینایی شود. به ویژه، پیگیری منظم پس از آسیب برای تشخیص زودهنگام عوارض حیاتی است.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم مکانیکی

ضربه بلانت به چشم از طریق مکانیسم‌های زیر به شبکیه فشار مکانیکی وارد می‌کند:

تغییر شکل سریع چشم: ضربه باعث جابجایی سریع عدسی و دیافراگم عنبیه به سمت عقب می‌شود.
ایجاد نیروی هیدرودینامیکی: تغییر ناگهانی فشار مایع داخل چشم رخ می‌دهد.
فشار دوطرفه به شبکیه: فشار از طرف زجاجیه و نیروی واکنش از طرف صلبیه، شبکیه را از دو طرف تحت فشار قرار می‌دهد.

آسیب کانترکوب (ضربه متقابل) زمانی رخ می‌دهد که موج ضربه‌ای از چشم عبور کرده و به شبکیه طرف مقابل می‌رسد.

تغییرات بافت‌شناسی

منصور و همکاران در چشم‌های اهدایی که ظرف ۲۴ ساعت پس از آسیب پردازش شده بودند، تخریب بخش خارجی سلول‌های بینایی و تجمع بقایای زیر شبکیه را تأیید کردند²⁾.

پارگی بخش خارجی سلول‌های بینایی: آسیب‌پذیرترین ناحیه است. زوائد سلول‌های بینایی (بخش خارجی) توسط سلول‌های مولر پشتیبانی نمی‌شوند، بنابراین در برابر استرس مکانیکی شکننده هستند.
آسیب خفیف به اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه: سلول‌های اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه تغییرات نسبتاً خفیفی را نشان می‌دهند.
حفظ سد خونی-شبکیه: در کموسيون شبکیه، تصور می‌شود که شکست قابل توجهی در سد خونی-شبکیه رخ نمی‌دهد. این یکی از دلایل عدم همراهی با خونریزی است.

مکانیسم نوری کدورت سفید

کدورت سفید براق در فوندوس به دلیل پراکندگی غیرعادی نور توسط بخش‌های خارجی تخریب‌شده و بقایا ایجاد می‌شود. ماهیت آن تجمع مایع (ادم) در بافت نیست، بلکه تخریب فیزیکی ساختارهای بخش خارجی است.

فرآیند بهبود بخش خارجی

ترمیم بخش خارجی حدود یک هفته پس از آسیب آغاز می‌شود. ترمیم کامل ممکن است بیش از دو ماه طول بکشد.

در بخش خارجی طبیعی سلول‌های بینایی، ۱۰۰۰ تا ۲۰۰۰ دیسک غشایی وجود دارد و حدود ۱۰٪ از نوک بخش خارجی هر روز توسط اپیتلیوم رنگدانه‌دار شبکیه فاگوسیتوز و بازسازی می‌شود. این چرخه متابولیک باعث می‌شود کل بخش خارجی هر ۱۰ تا ۱۴ روز تجدید شود. تصور می‌شود که این مکانیسم فیزیولوژیک بازسازی بخش خارجی زمینه‌ساز بهبود خودبه‌خودی پس از ضربه است.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌اندازهای آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

ارزیابی روند با OCTA

OCTA ممکن است به عنوان یک ابزار پیگیری غیرتهاجمی مفید باشد. با این حال، اهمیت بالینی آن در پیش‌بینی پیش‌آگهی کموسيون شبکیه نیاز به بررسی بیشتر دارد.

پیش‌بینی پیش‌آگهی با درجه‌بندی OCT

سیستم درجه‌بندی OCT توسط Ahn و همکارانش به عنوان ابزاری برای پیش‌بینی پیش‌آگهی بینایی از یافته‌های مرحله حاد مورد توجه قرار گرفته است. ¹⁾ به ویژه شناسایی موارد شدید درجه 3 تا 4 می‌تواند در تصمیم‌گیری برای پیگیری متمرکز زودهنگام مفید باشد. اعتبارسنجی از طریق مطالعات آینده‌نگر چندمرکزی مورد نیاز است.

فرضیه تغییر جریان خون مشیمیه

تغییرات جریان خون مشیمیه پس از ترومای بلانت ممکن است در اختلال عملکرد اپیتلیوم رنگدانه شبکیه و بخش خارجی گیرنده‌های نوری نقش داشته باشد. این فرضیه برای درک پاتوفیزیولوژی مفید است، اما در حال حاضر به عنوان هدف درمانی تثبیت نشده است.

8. منابع

Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.