La commozione retinica (commotio retinae) è una lesione reversibile dei segmenti esterni dei fotorecettori e delle cellule dell’epitelio pigmentato retinico (RPE) dopo un trauma contusivo dell’occhio, che causa edema e opacità bianca della retina. Nella maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.
Quando è coinvolta la macula, è caratterizzata da un aspetto a macchia rosso-ciliegia a livello della fovea e opacità bianca circostante, ed è anche chiamata opacità di Berlino (edema di Berlino). Una lesione irreversibile, invece, è distinta come necrosi retinica da contusione.
È una patologia relativamente frequente, riscontrata in circa il 30% dei traumi oculari chiusi. Si verifica non solo nel sito dell’impatto diretto (lesione da coup), ma anche sul lato opposto per trasmissione dell’onda d’urto (lesione da contrecoup).
L’edema di Berlino è il termine usato per una commozione retinica localizzata alla macula. Presenta un aspetto caratteristico con una fovea simile a una macchia rosso-ciliegia e un opacità bianca circostante. La commozione retinica può verificarsi anche al di fuori della macula, è un concetto più ampio.
All’esame del fondo oculare sono caratteristiche opacità bianche, lucide, a piccole chiazze o a carta geografica. Le opacità compaiono subito dopo il trauma, raggiungono il massimo dopo 2-3 giorni, poi si attenuano in 1-2 settimane. Di solito senza emorragia.
Nelle lesioni maculari (opacità di Berlin), la fovea appare relativamente rossa (aspetto a macchia rossa ciliegia) con un netto contrasto con l’opacità bianca della retina circostante.
All’OCT si osservano tipicamente iperriflettività e ispessimento della zona ellissoidale (EZ) e distruzione della zona di interdigitazione (IZ). La classificazione OCT di Ahn et al. è utile per la prognosi. 1)
Lieve Grado 1-2
Grado 1 (aumento della riflettività dell’EZ) : Iperriflettività dell’EZ ma struttura conservata. Prognosi visiva relativamente buona.
Grado 2 (scomparsa della riflettività dell’IZ) : La riflettività dell’IZ scompare. Indica un danno moderato dei segmenti esterni dei fotorecettori.
Grave Grado 3-4
Grado 3 (scomparsa della riflettività di IZ ed EZ) : Scompaiono sia IZ che EZ. La prognosi visiva è spesso sfavorevole.
Grado 4 (scomparsa dei riflessi IZ+EZ+ELM) : forma più grave con scomparsa fino alla membrana limitante esterna (ELM). La prognosi visiva è la peggiore.
L’OCTA può talvolta valutare in modo ausiliario i cambiamenti della densità vascolare maculare. Inoltre, nelle fasi precoci del trauma può essere presente un ispessimento coroidale.
La commozione retinica è causata da un trauma oculare chiuso o da una lesione da esplosione (blast injury).
Si raccomanda di scegliere lenti in policarbonato in base all’intensità dell’impatto. Per impatti bassi o medi, uno spessore di 2-3 mm; per impatti elevati, 3 mm o più come riferimento. Per sport a più alto rischio come hockey su ghiaccio o lacrosse, è appropriato un casco con maschera facciale. Le lenti per occhiali normali non sono sufficienti come protezione, quindi è necessario utilizzare occhiali protettivi specifici.
L’esame del fondo oculare in midriasi è fondamentale. La diagnosi è spesso relativamente facile grazie al caratteristico aspetto di un’opacità bianca lucida.
Nell’esame di un trauma, è importante verificare contemporaneamente altre complicanze intraoculari oltre a quelle retiniche.
In caso di opacità retinica bianca post-traumatica, è importante la seguente differenziazione.
La tabella seguente mostra i principali punti di differenziazione tra commozione retinica e necrosi contusiva della retina.
| Caratteristica | Commozione retinica | Necrosi contusiva |
|---|---|---|
| Aspetto dell’opacità | Bianco lucido | Bianco denso |
| Emorragia | Assente | Presente |
| Prognosi | Risoluzione spontanea | Irreversibile |
Le altre diagnosi differenziali includono le seguenti.
Attualmente non esiste un trattamento con efficacia stabilita per la commozione retinica. L’opacità si risolve solitamente spontaneamente e l’osservazione è la gestione di base.
L’opacità bianca spesso scompare spontaneamente entro 1-2 settimane dalla lesione. Il miglioramento dei reperti OCT può continuare per diversi mesi.
Esistono alcune segnalazioni aneddotiche sulla somministrazione endovenosa di steroidi ad alte dosi, ma l’efficacia non è stabilita e attualmente non è raccomandata come trattamento standard.
La cosa più importante nell’osservazione è la rilevazione e la gestione delle complicanze.
La visita oculistica è obbligatoria. La commozione retinica di per sé spesso si risolve spontaneamente, ma contemporaneamente possono verificarsi complicanze come lacerazione retinica, foro maculare, lesione dell’angolo o lussazione del cristallino. Trascurarle può portare a danni permanenti alla vista o al campo visivo. In particolare, il follow-up regolare dopo il trauma è direttamente collegato alla diagnosi precoce delle complicanze.
Un impatto contundente sull’occhio esercita uno stress meccanico sulla retina attraverso i seguenti meccanismi:
La lesione da contraccolpo (contrecoup) si verifica quando l’onda d’urto attraversa il bulbo oculare e raggiunge la retina opposta.
Mansour et al. hanno confermato, in occhi donati processati entro 24 ore dal trauma, la distruzione dei segmenti esterni dei fotorecettori e l’accumulo di detriti sottoretinici2).
L’opacità bianca lucente del fondo oculare è causata dall’anomala diffusione della luce da parte dei segmenti esterni distrutti e dei detriti. Non si tratta di un accumulo di liquido (edema) nei tessuti, ma della distruzione fisica delle strutture dei segmenti esterni.
La riparazione dei segmenti esterni inizia circa 1 settimana dopo la lesione. La riparazione completa può richiedere più di 2 mesi.
In un segmento esterno normale di fotorecettore, ci sono da 1.000 a 2.000 membrane discali, e circa il 10% dell’estremità del segmento esterno viene fagocitato ogni giorno dall’epitelio pigmentato retinico e rinnovato. Questo ciclo metabolico rinnova l’intero segmento esterno in circa 10-14 giorni. Si ritiene che questo meccanismo fisiologico di rinnovamento dei segmenti esterni sia alla base della risoluzione spontanea dopo il trauma.
L’OCTA può essere utile come strumento di follow-up non invasivo. Tuttavia, il significato clinico della previsione prognostica nella commozione retinica richiede ulteriori studi.
Il sistema di grading OCT di Ahn è considerato uno strumento promettente per prevedere la prognosi visiva dai reperti della fase acuta. 1) In particolare, l’identificazione dei casi gravi di grado 3-4 potrebbe aiutare a decidere l’opportunità di un follow-up intensivo precoce. Sono necessari studi multicentrici prospettici per la validazione.
Le alterazioni del flusso sanguigno coroidale dopo un trauma contusivo potrebbero essere coinvolte nella disfunzione dell’epitelio pigmentato retinico e dei segmenti esterni dei fotorecettori. Questa ipotesi è utile per comprendere la patologia, ma attualmente non è stabilita come bersaglio terapeutico.
