망막진탕증

한눈에 보는 포인트

망막진탕증은 안구에 둔탁한 외상 후 시세포 외절이 손상되어 망막에 백색 혼탁을 일으키는 가역성 병변이다.
별칭 베를린 부종(Berlin 혼탁)이라고도 하며, 황반부를 포함할 때 이 명칭이 사용된다.
백색 혼탁은 수상 후 2~~3일에 가장 심해지며, 1~~2주 내에 자연적으로 호전되는 경우가 많다.
유효한 약물 치료는 존재하지 않으며, 경과 관찰이 기본이다.
황반부 병변에서는 OCT 등급이 높을수록 시력 예후가 나쁘다. ¹⁾
비가역성 망막 타박괴사와의 감별이 중요하며, 짙은 백색 혼탁과 출혈을 동반하는 경우 괴사를 의심한다.
안외상 시 망막 외 합병증(전방출혈, 수정체 탈구, 각손상)의 확인도 필요하다.

1. 망막진탕증이란?

망막진탕증(commotio retinae)은 안구에 둔탁한 외상으로 인해 시세포 외절과 망막색소상피(RPE) 세포가 붕괴·부종을 일으키는 가역성 병변이다. 백색 혼탁이 주된 소견이며, 대부분 자연적으로 호전된다.

황반부를 포함하는 경우, 중심와 부근의 cherry-red spot 모양 소견과 그 주위의 백색 혼탁을 특징으로 하며, 베를린 혼탁(베를린 부종)이라고도 불린다. 한편, 비가역적 손상은 망막 타박괴사(contusion necrosis)와 구별된다.

폐쇄성 안외상의 약 30%에서 나타나는 비교적 빈도가 높은 병태이다. 안구가 직접 타격된 부위(coup 손상)뿐만 아니라, 충격파가 반대쪽까지 전달되어 발생하는 반대측 손상(contrecoup 손상)으로도 발생한다.

Q 「망막진탕증」과「베를린 부종」은 같은 질병인가?

베를린 부종은 황반부에 발생한 망막진탕증에 대해 사용되는 명칭이다. 중심와가 cherry-red spot처럼 보이고 그 주위가 하얗게 흐려지는 특징적인 외관을 나타낸다. 망막진탕증은 황반부 이외에도 발생할 수 있는 개념이며, 더 넓은 질환명이다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.

5,000KPa 압력에 노출된 토끼의 안저 사진: (A) 3일째 불선명한 안저, (B) 경미한 유리체 출혈, (C) 3일째 안저 혼탁, 망막진탕증 의심, (D) 대부분의 망막 색소 침착. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 망막진탕에 해당합니다.

자각 증상

시야 암점: 병소 부위에 일치하는 시야 결손 또는 함몰이 발생합니다. 황반 외 병변에서는 비교적 자각되기 어려울 수 있습니다.
시력 저하: 병변이 황반부에 미치는 경우 현저해집니다.
안개시: 수상 직후부터 나타나는 경우가 많습니다.
일과성 경과: 대부분 수상 후 1~2주 내에 자각 증상이 호전됩니다. 단, 황반부 병변에서는 영구적인 시력 장애가 남을 수 있습니다.

임상 소견

안저 검사에서는 반짝이는 광택이 있는 작은 반점상~~지도상의 백색 혼탁이 특징적입니다. 혼탁은 수상 직후부터 나타나며, 2~~3일 후에 가장 심해진 후 1~2주에 걸쳐 호전됩니다. 일반적으로 출혈을 동반하지 않습니다.

황반부 병변(Berlin 혼탁)에서는 중심와가 상대적으로 붉게 보이는 cherry-red spot 양상 소견이 나타나며, 주변 망막과의 백색 혼탁 대비가 현저해집니다.

OCT에서는 타원체대(EZ)의 고반사와 두께 증가, 그리고 상호연결대(IZ)의 파괴가 전형적인 소견입니다. Ahn 등의 OCT 등급은 예후 예측에 유용합니다. ¹⁾

경증 Grade 1-2

Grade 1 (EZ 반사율 증가): EZ의 고반사를 보이나 구조는 유지됩니다. 시력 예후는 비교적 양호합니다.

Grade 2 (IZ 반사 소실): IZ의 반사가 소실됩니다. 중등도의 시세포 외절 장애를 나타냅니다.

중증 Grade 3-4

Grade 3 (IZ+EZ 반사 소실): IZ와 EZ 모두 소실됩니다. 시력 예후는 불량해지기 쉽습니다.

4등급(IZ+EZ+ELM 소실) : 외경계막(ELM)까지 소실되는 가장 중증형. 시력 예후가 가장 불량합니다.

OCTA는 황반부 혈관 밀도 변화를 보조적으로 평가할 수 있습니다. 또한, 손상 초기에는 맥락막 비후를 동반할 수 있습니다.

Q 시력은 얼마나 지나면 회복되나요?

황반부 병변에서는 영구적인 시력 장애가 남을 수 있습니다. OCT 등급이 높을수록(3~4등급) 예후가 불량하며, 내원 시 OCT 평가가 중요합니다. ¹⁾

3. 원인 및 위험 요인

손상 기전

망막 진탕증은 폐쇄성 안외상 또는 폭발 손상(blast injury)에 의해 발생합니다.

고충격 스포츠: 구기 종목(야구, 테니스, 스쿼시 등)이 가장 많습니다. 공이나 장비가 눈에 직접 맞아 발생합니다.
폭행/폭력 행위: 주먹이나 물체에 의한 안면부 직접 타격.
자동차 사고: 에어백 전개 시 또는 충돌 시의 충격.
폭발/폭풍 손상: 군 관련 손상이나 산업 재해에서도 발생할 수 있습니다.

Q 스포츠 중 눈 보호구는 어떤 것을 선택해야 합니까?

충격 강도에 따라 폴리카보네이트 재질의 렌즈를 선택하는 것이 권장됩니다. 저~~중 충격에서는 2~~3mm 두께, 고충격에서는 3mm 이상이 기준입니다. 아이스하키나 라크로스 등 최고 위험 스포츠에서는 페이스 마스크가 부착된 헬멧이 적절합니다. 일반 안경 렌즈는 보호구로 불충분하므로 전용 보호용 아이웨어를 사용해야 합니다.

4. 진단 및 검사 방법

기본 진단 절차

산동 하 안저 검사가 기본입니다. 반짝이는 광택의 백색 혼탁이라는 특징적인 소견으로 진단은 비교적 쉬운 경우가 많습니다.

외상 진찰에서는 망막 외 안내 합병증을 동시에 확인하는 것이 중요합니다.

전방 출혈(hyphaema): 각도나 홍채 혈관 손상을 반영합니다.
각도 손상: 각도경 검사가 필요합니다. 외상성 녹내장의 원인이 됩니다.
수정체 탈구/전위: 강한 둔력에 의한 섬모체 소대 파열로 발생합니다.
유리체 출혈: 안저 관찰이 어려운 경우 초음파 검사를 사용합니다.

영상 검사

OCT(광간섭 단층촬영): EZ의 고반사와 두께 증가가 전형적인 소견입니다. IZ/ELM 소실 유무에 따른 등급화가 시력 예후 예측에 유용합니다. ¹⁾
초음파 검사(B모드): 전안부 혼탁이나 유리체 출혈로 안저가 잘 보이지 않는 경우에 사용합니다.
OCTA：황반부 혈관 밀도 평가 및 경과 관찰에 보조적으로 사용됩니다.

감별 진단

외상 후 망막 백색 혼탁에서는 다음 감별 진단이 중요합니다.

아래 표는 망막 진탕증과 망막 타박괴사의 주요 감별점을 보여줍니다.

특징	망막 진탕증	타박괴사
혼탁의 성상	광택 있는 흰색	진한 흰색
출혈	없음	있음
예후	자연 회복	비가역적

기타 감별 진단으로 다음이 있습니다.

망막 허혈: 혈관 폐쇄로 인한 백색 혼탁. 혈관 소견을 동반합니다.
맥락막 파열: 초승달 모양의 백색 선. 외상 후 수주 후에 나타납니다.
Purtscher 망막병증: 두부 외상 또는 흉부 압박 후 발생하는 다발성 백반과 출혈.
외상성 황반원공: 황반부의 전층 결손. OCT로 확인할 수 있습니다.

5. 표준적 치료법

망막진탕증에 대해 효과가 입증된 치료법은 현재 존재하지 않습니다. 혼탁은 대부분 자연적으로 호전되며, 경과 관찰이 기본적인 대응입니다.

백색 혼탁은 수상 후 1~2주 내에 자연적으로 소실되는 경우가 많습니다. 이후에도 OCT 소견의 개선은 수개월에 걸쳐 지속될 수 있습니다.

고용량 스테로이드 정맥 투여에 대한 일화적 보고가 소수 있지만, 효과는 입증되지 않았으며 현재 표준 치료로 권장되지 않습니다.

경과 관찰에서 가장 중요한 것은 합병증의 발견과 대처입니다.

황반원공: 외상 후 경과 중에 발생할 수 있습니다. 증상이 다시 악화되면 즉시 OCT를 시행합니다.
망막열공/박리: 둔상에서는 망막 주변부의 격자 변성이나 열공이 동반될 수 있습니다. 산동 하 주변부 안저 검사를 정기적으로 시행합니다.
속발성 녹내장: 각 손상에 속발하여 발생할 수 있습니다. 안압의 정기적 확인이 필요합니다.

Q 치료법이 없다면 진찰을 받지 않아도 되는가?

안과 진찰은 필수이다. 망막진탕증 자체는 자연히 회복되는 경우가 많지만, 동시에 망막 열공·황반 원공·우각 손상·수정체 탈구 등의 합병증이 발생할 수 있다. 이를 놓치면 시력이나 시야에 영구적인 장애가 남을 가능성이 있다. 특히 손상 후 정기적인 경과 관찰이 합병증의 조기 발견에 직결된다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

역학적 기전

안구에 대한 둔탁한 충격은 다음 기전으로 망막에 역학적 스트레스를 가한다.

안구의 급속 변형: 타격으로 수정체·홍채 격막이 급속히 후방으로 변위된다.
유체역학적 힘의 발생: 안내액의 급격한 압력 변화가 발생한다.
망막에 대한 양방향 압력: 유리체 쪽의 압력과 공막 쪽의 반발력이 망막을 사이에 두고 가해진다.

대측성 손상(contrecoup injury)은 충격파가 안구를 통과하여 반대쪽 망막에 도달함으로써 발생한다.

조직학적 변화

Mansour 등은 손상 후 24시간 이내에 처리한 기증안에서 광수용체 외절의 파괴와 망막하 잔해물의 축적을 확인하였다²⁾.

시세포 외절 파열: 가장 손상받기 쉬운 부위입니다. 시세포의 돌기(외절)는 뮐러 세포의 지지를 받지 않아 기계적 스트레스에 취약합니다.
망막색소상피 경미한 손상: 망막색소상피 세포는 비교적 경미한 변화에 그칩니다.
혈액-망막 장벽 보존: 망막진탕증에서는 혈액-망막 장벽의 유의미한 파괴가 발생하지 않는 것으로 생각됩니다. 이것이 출혈을 동반하지 않는 이유 중 하나입니다.

백색 혼탁의 광학적 기전

안저의 광택 있는 백색 혼탁은 파괴된 외절이나 잔해가 비정상적인 광산란을 일으켜 발생합니다. 조직 내 수분 저류(부종)가 아니라 외절 구조물의 물리적 파괴가 본질입니다.

외절의 회복 과정

외절의 복구는 손상 후 약 1주일 후에 시작됩니다. 완전한 복구에는 2개월 이상이 소요될 수도 있습니다.

정상 시세포 외절에는 1,000~~2,000개의 원반막이 존재하며, 외절 말단부의 약 10%가 매일 망막색소상피에 탐식되어 재생됩니다. 이 대사회전 주기에 의해 외절 전체가 약 10~~14일 만에 교체됩니다. 이 생리적 외절 재생 기전이 외상 후 자연 회복을 뒷받침하는 배경으로 생각됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

OCTA를 통한 경과 평가

OCTA는 비침습적 경과 관찰 도구로서 유용할 가능성이 있습니다. 다만 망막진탕증에서 예후 예측의 임상적 의의는 추가 검토가 필요합니다.

OCT 등급에 의한 예후 예측

Ahn 등의 OCT 등급 체계는 급성기 소견으로부터 시력 예후를 예측하는 도구로 주목받고 있습니다. ¹⁾ 특히 Grade 3~4의 중증 사례를 식별하는 것은 조기 집중 추적 관찰의 적응 판단에 도움이 될 것으로 생각됩니다. 향후 다기관 전향적 연구를 통한 검증이 필요합니다.

맥락막 혈류 변화 가설

둔상 후 맥락막 혈류 변화는 망막색소상피와 시세포 외절의 기능 장애에 관여할 가능성이 있습니다. 이 가설은 병태 이해에 유용하지만, 현재 시점에서는 치료 표적으로 확립되지 않았습니다.

8. 참고문헌

Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.