Коммоция сетчатки (commotio retinae) — это обратимое повреждение наружных сегментов фоторецепторов и клеток пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) после тупой травмы глаза, вызывающее отек и белое помутнение сетчатки. В большинстве случаев она спонтанно разрешается.
При поражении макулы она характеризуется вишнево-красным пятном в области фовеа и белым помутнением вокруг, также называется помутнением Берлина (отеком Берлина). Необратимое повреждение, напротив, обозначается как контузионный некроз сетчатки.
Это относительно частое состояние, встречающееся примерно в 30% случаев закрытой травмы глаза. Оно возникает не только в месте прямого удара (повреждение типа coup), но и на противоположной стороне из-за передачи ударной волны (повреждение типа contrecoup).
Отек Берлина — это термин, используемый для коммоции сетчатки, локализованной в макуле. Он имеет характерный вид: фовеа напоминает вишнево-красное пятно, а вокруг наблюдается белое помутнение. Коммоция сетчатки может возникать и вне макулы, это более широкое понятие.
При осмотре глазного дна характерны блестящие, мелкие пятнистые или картообразные белые помутнения. Помутнения появляются сразу после травмы, достигают максимума через 2–3 дня, затем уменьшаются в течение 1–2 недель. Обычно без кровоизлияния.
При макулярных поражениях (помутнение Берлина) фовеа выглядит относительно красной (симптом «вишневого пятна») с выраженным контрастом с белым помутнением окружающей сетчатки.
На ОКТ типично выявляются гиперрефлективность и утолщение эллипсоидной зоны (EZ), а также разрушение зоны интердигитации (IZ). Градация ОКТ по Ahn и соавт. полезна для прогноза. 1)
Легкая степень 1-2
Степень 1 (повышение рефлективности EZ) : Гиперрефлективность EZ, но структура сохранена. Прогноз зрения относительно благоприятный.
Степень 2 (исчезновение рефлективности IZ) : Рефлективность IZ исчезает. Указывает на умеренное повреждение наружных сегментов фоторецепторов.
Тяжелая степень 3-4
Степень 3 (исчезновение рефлективности IZ и EZ) : Исчезают как IZ, так и EZ. Прогноз зрения часто неблагоприятный.
Степень 4 (исчезновение рефлексов IZ+EZ+ELM) : наиболее тяжелая форма с исчезновением вплоть до наружной пограничной мембраны (ELM). Прогноз зрения самый неблагоприятный.
ОКТА может иногда вспомогательно оценивать изменения сосудистой плотности макулы. Кроме того, на ранних стадиях травмы может наблюдаться утолщение хориоидеи.
Макулярные поражения могут привести к стойкому нарушению зрения. Чем выше степень по ОКТ (степень 3-4), тем хуже прогноз, и оценка ОКТ при обращении важна. 1)
Коммоция сетчатки возникает в результате закрытой травмы глаза или взрывной травмы (blast injury).
Рекомендуется выбирать линзы из поликарбоната в зависимости от силы удара. При низкой и средней силе удара ориентируйтесь на толщину 2–3 мм, при высокой — 3 мм и более. Для видов спорта с самым высоким риском, таких как хоккей с шайбой или лакросс, подходит шлем с лицевой маской. Обычные очковые линзы недостаточны в качестве защиты, поэтому необходимо использовать специальные защитные очки.
Осмотр глазного дна с расширенным зрачком является основным. Диагноз часто относительно прост благодаря характерной картине блестящего белого помутнения.
При осмотре травмы важно одновременно проверить наличие других внутриглазных осложнений, помимо поражения сетчатки.
При посттравматическом помутнении сетчатки белого цвета важно следующее дифференцирование.
В таблице ниже представлены основные различия между сотрясением сетчатки и контузионным некрозом сетчатки.
| Характеристика | Сотрясение сетчатки | Контузионный некроз |
|---|---|---|
| Характер помутнения | Блестящий белый | Густой белый |
| Кровоизлияние | Нет | Есть |
| Прогноз | Спонтанное улучшение | Необратимый |
Другие дифференциальные диагнозы включают следующее.
В настоящее время не существует установленного эффективного лечения сотрясения сетчатки. Помутнение обычно проходит спонтанно, и основным подходом является наблюдение.
Белое помутнение часто спонтанно исчезает в течение 1–2 недель после травмы. Улучшение данных ОКТ может продолжаться в течение нескольких месяцев.
Существуют отдельные сообщения о внутривенном введении высоких доз стероидов, но эффективность не доказана, и в настоящее время это не рекомендуется в качестве стандартного лечения.
Наиболее важным в наблюдении является выявление и лечение осложнений.
Осмотр офтальмолога обязателен. Само сотрясение сетчатки часто проходит спонтанно, но одновременно могут возникать такие осложнения, как разрыв сетчатки, макулярное отверстие, повреждение угла передней камеры или вывих хрусталика. Если их пропустить, это может привести к необратимым нарушениям зрения или поля зрения. Особенно важным является регулярное наблюдение после травмы для раннего выявления осложнений.
Тупой удар по глазу оказывает механическое воздействие на сетчатку по следующим механизмам:
Повреждение по типу contre-coup возникает, когда ударная волна проходит через глазное яблоко и достигает противоположной сетчатки.
Mansour и соавт. подтвердили в донорских глазах, обработанных в течение 24 часов после травмы, разрушение наружных сегментов фоторецепторов и накопление субретинального детрита2).
Блестящее белое помутнение глазного дна возникает из-за аномального рассеяния света разрушенными наружными сегментами и детритом. Это не скопление жидкости (отек) в ткани, а физическое разрушение структур наружных сегментов.
Восстановление наружных сегментов начинается примерно через 1 неделю после травмы. Полное восстановление может занять более 2 месяцев.
В нормальном наружном сегменте фоторецептора содержится от 1000 до 2000 дисковых мембран, и около 10% верхушки наружного сегмента ежедневно фагоцитируется пигментным эпителием сетчатки и обновляется. Этот метаболический цикл обновляет весь наружный сегмент примерно за 10–14 дней. Считается, что этот физиологический механизм обновления наружных сегментов лежит в основе спонтанного разрешения после травмы.
ОКТА может быть полезна как неинвазивный инструмент наблюдения. Однако клиническая значимость прогнозирования исхода при сотрясении сетчатки требует дальнейшего изучения.
Система градации ОКТ по Ahn привлекает внимание как инструмент для прогнозирования зрительного исхода на основе данных острой фазы. 1) В частности, выявление тяжелых случаев 3–4 степени может помочь в принятии решения о раннем интенсивном наблюдении. Требуется валидация в многоцентровых проспективных исследованиях.
Изменения хориоидального кровотока после тупой травмы могут быть вовлечены в дисфункцию пигментного эпителия сетчатки и наружных сегментов фоторецепторов. Эта гипотеза полезна для понимания патологии, но в настоящее время не установлена в качестве терапевтической мишени.
