A comotio retinae (commotio retinae) é uma lesão reversível que ocorre após trauma contuso no globo ocular, onde os segmentos externos dos fotorreceptores e as células do epitélio pigmentar da retina (EPR) colapsam e edemaciam. A opacidade branca é o achado principal, e geralmente melhora espontaneamente.
Quando envolve a mácula, caracteriza-se por uma mancha vermelho-cereja (cherry-red spot) próximo à fóvea com opacidade branca ao redor, sendo chamada de opacidade de Berlin (edema de Berlin). Por outro lado, a lesão irreversível é chamada de necrose por contusão retiniana (contusion necrosis).
É uma condição relativamente comum, encontrada em cerca de 30% dos traumas oculares fechados. Ocorre não apenas no local do impacto direto (lesão de coup), mas também como lesão de contrecoup devido à transmissão da onda de choque para o lado oposto.
QComotio retinae e edema de Berlin são a mesma doença?
A
Edema de Berlin é o nome usado para comotio retinae que ocorre na mácula. Caracteriza-se pela fóvea com aspecto de mancha vermelho-cereja e opacidade branca ao redor. Comotio retinae é um conceito mais amplo e pode ocorrer também fora da mácula.
Achado de fundo de olho suspeito de comotio retinae
Liu Y, et al. Creation of a New Explosive Injury Equipment to Induce a Rabbit Animal Model of Closed Globe Blast Injury via Gas Shock. Front Med (Lausanne). 2021. Figure 5. PMCID: PMC8495021. License: CC BY.
Imagem de fundo de olho de coelho exposto a pressão de 5.000 kPa, mostrando (A) fundo indistinto no 3º dia, (B) hemorragia vítrea leve, (C) opacidade de fundo no 3º dia suspeita de commotio retinae, (D) pigmentação retiniana na maior parte. Corresponde à commotio retinae discutida na seção “2. Principais sintomas e achados clínicos”.
Escotoma: Defeito ou depressão do campo visual correspondente ao local da lesão. Pode ser menos perceptível em lesões extramaculares.
Redução da acuidade visual: Torna-se proeminente quando a lesão atinge a mácula.
Visão turva: Frequentemente observada imediatamente após a lesão.
Curso transitório: Os sintomas subjetivos geralmente melhoram em 1-2 semanas após a lesão. No entanto, pode haver comprometimento visual permanente em lesões maculares.
No exame de fundo de olho, opacidades brancas pequenas, manchadas a mapiformes, com brilho lustroso são características. A opacidade aparece imediatamente após a lesão, atinge o pico após 2-3 dias e melhora ao longo de 1-2 semanas. Geralmente não acompanhada de hemorragia.
Nas lesões maculares (opacidade de Berlin), surge um aspecto de cherry-red spot, onde a fóvea parece relativamente vermelha, com contraste nítido contra a opacidade branca circundante.
Na OCT, hiperrefletividade e aumento da espessura da zona elipsoide (EZ) e destruição da zona de interdigitação (IZ) são achados típicos. A classificação OCT por Ahn et al. é útil para predição prognóstica. 1)
Leve Grau 1-2
Grau 1 (aumento da refletividade da EZ): Hiperrefletividade da EZ com estrutura preservada. Prognóstico visual relativamente bom.
Grau 2 (perda da refletividade da IZ): A refletividade da IZ desaparece. Indica comprometimento moderado dos segmentos externos dos fotorreceptores.
Grave Grau 3-4
Grau 3 (perda da refletividade da IZ+EZ): Tanto IZ quanto EZ desaparecem. O prognóstico visual tende a ser ruim.
Grau 4 (ausência de IZ+EZ+ELM): Tipo mais grave com desaparecimento da membrana limitante externa (ELM). Pior prognóstico visual.
A OCTA pode auxiliar na avaliação de alterações na densidade vascular macular. Além disso, pode haver espessamento coroidal no início da lesão.
QQuanto tempo leva para a visão se recuperar?
A
Lesões maculares podem resultar em déficit visual permanente. Quanto maior o grau na OCT (Grau 3-4), pior o prognóstico, sendo a avaliação por OCT na consulta importante. 1)
A comotio retinae ocorre devido a trauma ocular fechado ou lesão por explosão.
Esportes de alto impacto: Esportes com bola (beisebol, tênis, squash, etc.) são os mais comuns. Ocorre quando a bola ou equipamento atinge o olho diretamente.
Agressão e violência: Golpe direto na região ocular com punho ou objeto.
Acidentes automobilísticos: Impacto durante abertura do airbag ou colisão.
Explosões e lesões por onda de choque: Podem ocorrer em lesões militares ou acidentes industriais.
QQual protetor ocular escolher durante a prática esportiva?
A
Recomenda-se escolher lentes de policarbonato de acordo com a intensidade do impacto. Para impactos baixos a médios, espessura de 2-3 mm; para impactos altos, 3 mm ou mais. Em esportes de maior risco, como hóquei no gelo e lacrosse, capacete com máscara facial é adequado. Óculos comuns não são suficientes como proteção, sendo necessário usar óculos de proteção específicos.
Exame de fundo de olho sob midríase é o básico. O diagnóstico é frequentemente relativamente fácil devido ao achado característico de opacidade branca brilhante.
No exame do trauma, é importante verificar simultaneamente complicações intraoculares além da retina.
Hifema (sangramento na câmara anterior): Reflete lesão do ângulo ou vasos da íris.
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Hiperrefletividade e aumento da espessura da EZ são achados típicos. A classificação pela presença ou ausência de desaparecimento da IZ e ELM é útil para prever o prognóstico visual. 1)
Ultrassonografia (modo B): Utilizada quando o fundo não é bem visível devido a opacidade do segmento anterior ou hemorragia vítrea.
OCTA: Usado de forma auxiliar para avaliar a densidade vascular macular e acompanhamento.
Atualmente não existe tratamento com eficácia estabelecida para a commotio retinae. A opacidade geralmente melhora espontaneamente, e a observação é a conduta básica.
A opacidade branca frequentemente desaparece espontaneamente em 1–2 semanas após a lesão. A melhora dos achados de OCT pode continuar por vários meses.
Existem poucos relatos anedóticos sobre o uso de corticosteroides intravenosos em altas doses, mas a eficácia não está estabelecida e atualmente não é recomendado como tratamento padrão.
O mais importante na observação é a detecção e manejo das complicações.
Buraco macular: pode ocorrer durante o seguimento pós-traumático. Se os sintomas piorarem novamente, realize OCT imediatamente.
Rasgo ou descolamento de retina: traumas contusos podem estar associados a degeneração lattice ou rasgos na retina periférica. Realize exame de fundo de olho periférico sob dilatação periodicamente.
Glaucoma secundário: pode ocorrer secundariamente a dano angular. A pressão intraocular deve ser monitorada regularmente.
QSe não há tratamento, não preciso consultar?
A
A consulta oftalmológica é obrigatória. A comocão retiniana geralmente melhora espontaneamente, mas complicações como ruptura retiniana, buraco macular, dano ao ângulo da câmara anterior ou luxação do cristalino podem ocorrer simultaneamente. Se negligenciadas, podem causar danos permanentes à acuidade visual ou ao campo visual. Especialmente, o acompanhamento regular após a lesão está diretamente ligado à detecção precoce de complicações.
Mansour et al. confirmaram a destruição dos segmentos externos dos fotorreceptores e o acúmulo de debris subretinianos em olhos de doadores processados dentro de 24 horas após a lesão2).
Ruptura do segmento externo dos fotorreceptores: É a área mais suscetível a danos. Como as projeções (segmento externo) dos fotorreceptores não são sustentadas pelas células de Müller, são vulneráveis ao estresse mecânico.
Dano leve ao epitélio pigmentar da retina: As células do epitélio pigmentar da retina sofrem alterações relativamente leves.
Preservação da barreira hematorretiniana: Na commotio retinae, acredita-se que não ocorra ruptura significativa da barreira hematorretiniana. Esta é uma das razões para a ausência de hemorragia.
A opacidade branca brilhante no fundo de olho ocorre devido ao espalhamento anormal da luz causado pelos segmentos externos destruídos e detritos. A essência é a destruição física da estrutura do segmento externo, não o acúmulo de fluido (edema) no tecido.
O reparo do segmento externo começa cerca de 1 semana após a lesão. A recuperação completa pode levar mais de 2 meses.
No segmento externo normal do fotorreceptor, existem 1.000–2.000 discos membranares, e cerca de 10% da ponta do segmento externo é fagocitada diariamente pelo epitélio pigmentar da retina para renovação. Através desse ciclo metabólico, todo o segmento externo é renovado a cada 10–14 dias. Acredita-se que esse mecanismo fisiológico de renovação sustente a melhora natural após o trauma.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A OCTA pode ser uma ferramenta útil não invasiva para acompanhamento. No entanto, o significado clínico da predição prognóstica na commotio retinae requer mais estudos.
O sistema de classificação OCT de Ahn et al. é notável como uma ferramenta para prever o prognóstico visual com base nos achados da fase aguda. 1) A identificação de casos graves (Grau 3–4) é considerada útil para determinar a necessidade de acompanhamento intensivo precoce. Estudos prospectivos multicêntricos são necessários para validação.
A alteração do fluxo sanguíneo coroidal após trauma contuso pode estar envolvida na disfunção do epitélio pigmentar da retina e dos segmentos externos dos fotorreceptores. Essa hipótese é útil para a compreensão da patologia, mas atualmente não está estabelecida como alvo terapêutico.
Ahn SJ, Woo SJ, Kim KE, et al. Optical coherence tomography morphologic grading of macular commotio retinae and its association with anatomic and visual outcomes. Am J Ophthalmol. 2013;156(5):994-1001.e1.
Mansour AM, Green WR, Hogge C. Histopathology of commotio retinae. Retina. 1992;12(1):24-28.
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