A mancha vermelha cereja (cherry-red spot; CRS) é um achado de fundo de olho no polo posterior. Recebe esse nome porque a aparência da fóveola, que se destaca em vermelho em meio à opacidade retiniana, lembra uma cereja vermelha. Em japonês, também é chamada de “eritema de sakura”.
Esse achado foi descrito pela primeira vez em 1887 por Bernard Sachs como achado de fundo de olho na “demência amaurótica familiar” (atual doença de Tay-Sachs). Atualmente, é amplamente reconhecido como um sinal clinicamente importante que aparece em várias doenças, como CRAO e várias doenças de armazenamento lisossômico.
A incidência de CRAO é de cerca de 1 em 100.000 pessoas 1). 1-2% dos casos de CRAO são bilaterais, sugerindo vasculite como arterite de células gigantes10). Além disso, cerca de 60% das oclusões da artéria oftálmica também apresentam CRS9).
A aparência varia conforme a raça; em brancos é vermelho vivo, mas em não brancos pode ser acastanhado ou enegrecido. Isso se deve à diferença na quantidade de pigmento coroidal. O termo alternativo “mancha branca perifoveal” também foi proposto.
2. Doenças e causas que apresentam mancha vermelha cereja
Anis Mahmoud; Fatma Abid; Molka Khairallah; Fatma Sakji; Hassen Ibn Hadj Amor; Hala Attia. Case Report: Central retinal artery occlusion following sildenafil intake. F1000Res. 2022 Jun 1; 11:600 Figure 1. PMCID: PMC9490277. License: CC BY.
Fotografia de fundo de olho composta basal do olho esquerdo mostrando embranquecimento retiniano exceto pela área de distribuição da artéria cilioretiniana (seta preta).
A mancha vermelha cereja (CRS) não é uma doença única, mas um sinal clínico decorrente de várias condições patológicas diferentes. As causas são amplamente classificadas em quatro grupos: “vasculares”, “doenças de armazenamento metabólico”, “medicamentos/tóxicos” e “trauma/outros”.
Vascular (OACR)
OACR não arterítica: Representa cerca de 95% de todas as OACR. Tipos de êmbolos: êmbolos de colesterol 74%, êmbolos de plaquetas-fibrina 15,5%, êmbolos de cálcio 10,5%2). Doença da artéria carótida está associada em mais de 70% dos casos (estudo EAGLE)1).
OACR arterítica: Arterite de células gigantes (ACG) é a principal causa. Em OACR bilateral, deve sempre ser excluída10).
OACR por endocardite infecciosa: Causada por êmbolos sépticos. Complicações embólicas ocorrem em 22-50% dos pacientes com EI9).
Doenças de Armazenamento Metabólico
Doença de Tay-Sachs: Deficiência de hexosaminidase A. Frequência de aparecimento de CRS: 75-90%.
Gangliosidose GM1 tipo 1: Deficiência de β-galactosidase. Frequência de aparecimento de CRS: cerca de 50%.
Sialidose tipo 1: Deficiência de neuraminidase (NEU1). CRS aparece em quase todos os casos3)5). No entanto, em alelos duplos de mutação leve de NEU1, também foi relatada ausência de CRS5).
Medicamentos/Tóxicos
Inibidores da PDE5 (sildenafil etc.): Foi relatado um caso de OACR após overdose de sildenafil 100 mg × 2 comprimidos6). O FDA também acumulou muitos relatos de oclusão vascular ocular relacionada a inibidores da PDE5.
Outros: Intoxicação por quinina, intoxicação por monóxido de carbono (CO), etc.
Trauma/Outros
Commotio retinae: Após contusão ocular, ocorre turvação da retina no polo posterior, resultando em CRS simulada.
OACR pós-vacina COVID-19: Foi relatado pela primeira vez no mundo um caso de OACR após vacinação com Covaxin (vacina inativada produzida na Índia)8).
Resumo da frequência de aparecimento da mancha vermelho-cereja de acordo com a doença de armazenamento metabólico.
Nome da doença
Enzima deficiente
Frequência de CRS
Doença de Tay-Sachs
Hexosaminidase A
75-90%
Gangliosidose GM1 tipo 1
β-galactosidase
Cerca de 50%
Sialidose tipo 1
Neuraminidase (NEU1)
Quase todos os casos
QA mancha vermelho-cereja também aparece em crianças?
A
Em crianças, a principal causa são as doenças de armazenamento lisossômico. Na doença de Tay-Sachs, o CRS aparece em 75-90% dos casos 5). Quando o CRS é observado em crianças com sintomas neurológicos como mioclonia, ataxia e convulsões, é necessária investigação para doenças de armazenamento metabólico.
Mancha vermelho-cereja (CRS): Contraste entre a opacidade retiniana (turvação) no polo posterior e a coloração vermelha da fóvea. Na CRAO, está presente em cerca de 90% dos casos no diagnóstico inicial.
Afinação das artérias retinianas: Estreitamento das artérias retinianas 1)4)8).
Interrupção do fluxo sanguíneo (boxcarring): O fluxo sanguíneo nas artérias retinianas é interrompido, aparecendo como contas 4)10).
Visualização de êmbolos (placas de Hollenhorst): Êmbolos de colesterol podem ser vistos em 20-40% dos casos.
Mancha de Roth: Mancha hemorrágica com centro branco que aparece na endocardite infecciosa2).
OCT: Fase aguda: hiperrefletividade e espessamento das camadas internas da retina1)2)6)8). Fase crônica: afinamento e atrofia das camadas internas da retina1)7).
Exame de fundo de olho: Confirmação de CRS sob midríase e avaliação da artéria retiniana. Verificar presença de êmbolos.
Avaliação de RAPD: Teste da lanterna oscilante para confirmar defeito pupilar aferente.
Medida de acuidade visual e campo visual: Para determinar a extensão e gravidade da oclusão.
Exames de Imagem
OCT: Avaliação da hiperrefletividade aguda e afinamento crônico das camadas internas da retina. Em doenças de armazenamento lisossômico, pode detectar alterações mais precocemente que o exame de fundo de olho convencional5).
OCTA: Identificação não invasiva de áreas de perda de fluxo sanguíneo6).
Angiofluoresceinografia (FA): Confirmação do padrão de enchimento arterial tardio1). A autofluorescência (FAF) é útil na avaliação de doenças de armazenamento lisossômico5).
Exames Sistêmicos
Ecocardiograma (ETE): Ecocardiograma transesofágico tem sensibilidade de 91-100%. Superior ao ecocardiograma transtorácico (ETT) com sensibilidade de 44-63%2).
Ultrassom de Carótida: Avaliação de estenose e placa carotídea4).
AngioTC/RM (Cérebro): Confirmação de infarto cerebral simultâneo4).
Testes de Coagulação e Eletroforese de Hb: Avaliação de trombofilia e traço falciforme1).
Se houver suspeita de doença de armazenamento metabólico:
Teste do gene NEU1: Confirmação do genótipo da sialidose5).
Medição da atividade enzimática: Medir a atividade de cada enzima lisossômica para determinar o tipo de doença de armazenamento3).
QA mancha vermelho-cereja é uma emergência?
A
Na oclusão da artéria central da retina (CRAO), é uma emergência equivalente ao acidente vascular cerebral. O dano retiniano irreversível ocorre cerca de 4 horas após o início7), e 12,9% dos pacientes internados apresentam AVC, 3,7% infarto do miocárdio4). Assim que os sintomas forem notados, é necessária consulta de emergência com oftalmologista ou neurologista.
Atualmente, não existe tratamento padrão com eficácia estabelecida para CRAO9). Os seguintes tratamentos são tentados, mas as evidências são limitadas.
Apenas cerca de 22% dos casos não tratados melhoram espontaneamente após o início da CRAO7). O tempo estimado para ocorrer dano retiniano irreversível é de aproximadamente 4 horas 7).
Resumo dos tratamentos tentados na fase aguda.
Tratamento
Método específico
Evidência
Massagem ocular
Pressão intermitente com os dedos
Não estabelecido 9)
Paracentese da câmara anterior
Redução da pressão intraocular por drenagem do humor aquoso
Não estabelecido 9)
Vitrectomia
Redução da pressão intraocular + aumento da pressão arterial
Nível de relato de caso 7)
Em relação à vitrectomia, foi relatada uma técnica que combina a redução da pressão intraocular para menos de 3 mmHg com o aumento da pressão arterial através da injeção intravenosa de 0,1 mg de adrenalina. Okonkwo e colaboradores aplicaram esta técnica em dois casos de CRAO não arterítica e relataram melhora da acuidade visual para 6/60 e 6/36+1, respectivamente 7).
A lesão de isquemia-reperfusão (IRI) acredita-se ocorrer cerca de 7 dias após a CRAO7).
Prevenção secundária:
Antiagregantes plaquetários e estatinas: Aspirina 150 mg/dia + atorvastatina 20 mg/à noite são administrados como prevenção secundária 4).
CRAO arterítica (suspeita de GCA): Iniciar imediatamente corticosteroides intravenosos em altas doses 2).
CRAO por endocardite infecciosa: O tratamento básico é antibióticos por 6 semanas; se vegetações >15 mm, considerar troca valvar 2)9).
Doenças de armazenamento metabólico: Clonazepam, valproato de sódio e levetiracetam são usados para controlar mioclonia 5).
QA visão melhora com o tratamento da CRAO?
A
Não há terapia estabelecida, e mesmo sem tratamento, cerca de 22% dos casos melhoram espontaneamente 7)9). Relatos de casos de vitrectomia registraram melhora da acuidade visual para 6/60 e 6/36+1 7), mas não há grandes ensaios comparativos. A resposta precoce após o início e o manejo das complicações sistêmicas são importantes.
6. Fisiopatologia e mecanismo detalhado de ocorrência
Na região macular, a camada de células ganglionares forma uma estrutura espessa com múltiplas camadas. Quando o fluxo sanguíneo para a retina interna é interrompido devido à oclusão da artéria central da retina, as células ganglionares sofrem isquemia e inchaço celular rápido, e a retina no polo posterior torna-se opaca, de cor branco-leitosa.
Por outro lado, a camada de células ganglionares está ausente na fóvea (foveola). Portanto, a fóvea recebe nutrição diretamente da circulação coroidal e mantém sua transparência. Como resultado, a coloração vermelha da coroide aparece na fóvea em meio à área circundante opaca — esta é a causa da mancha vermelha cereja (CRS).
Em 15 a 25% dos olhos, existe a artéria ciliorretiniana. Esta artéria se ramifica da circulação coroidal independente da artéria central da retina (CRA), portanto a visão central pode ser preservada em casos de oclusão da artéria central da retina (CRAO) 10).
A retina tolera isquemia por aproximadamente 97 minutos, mas danos irreversíveis ocorrem após 4 horas 7). Acredita-se que a lesão de isquemia-reperfusão (IRI) ocorra cerca de 7 dias após a CRAO7).
Mancha vermelha cereja nas doenças de armazenamento metabólico
Devido à deficiência de enzimas lisossômicas, lipídios não degradados (como gangliosídeos, glicoproteínas sialiladas) se acumulam dentro das células ganglionares. Esse acúmulo causa inchaço do corpo celular, tornando opaca a camada de células ganglionares na área macular. Como não há células ganglionares na fóvea, a CRS aparece pelo mesmo mecanismo da CRAO.
Na sialidose, mutações no gene NEU1 causam deficiência de neuraminidase e acúmulo de glicoproteínas sialiladas 3)5). A CRS pode aparecer tardiamente à medida que o acúmulo aumenta e, inversamente, a CRS se torna indistinta com a progressão da morte das células ganglionares 5). Se mutações leves do NEU1 estiverem presentes em ambos os alelos, a CRS pode estar ausente 5).
Os inibidores da PDE5 aumentam o cGMP, o que pode levar à redução do fluxo sanguíneo cerebral (CBF) devido à queda da pressão arterial sistêmica 6). Além disso, acredita-se que o aumento prolongado de cGMP altere a permeabilidade endotelial e promova adesão plaquetária e formação de trombos 6).
QA mancha vermelha cereja pode estar ausente na sialidose?
A
Foi relatado que a CRS está ausente quando mutações leves do NEU1 estão presentes em ambos os alelos 5). Mesmo em casos com CRS indistinta, a OCT e a autofluorescência (FAF) podem detectar anormalidades com maior sensibilidade 5). Não se deve excluir doença de armazenamento apenas pela ausência de CRS.
QA aparência da mancha vermelha cereja difere conforme a raça?
A
Em caucasianos, aparece como uma cor vermelha brilhante, mas em não caucasianos (asiáticos, africanos, etc.) pode parecer acastanhada a enegrecida. Isso se deve à diferença na quantidade de pigmento coroidal, e é necessário cuidado na interpretação dos achados.
7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
O tratamento cirúrgico da CRAO combinando vitrectomia com manipulação da pressão intraocular e pressão arterial foi relatado.
Okonkwo et al. (2021) relataram dois casos de CRAO não arterítica submetidos a vitrectomia (redução da pressão intraocular para menos de 3 mmHg + aumento da pressão arterial com injeção intravenosa de 0,1 mg de adrenalina), com melhora da acuidade visual para 6/60 e 6/36+1, respectivamente 7). Quanto menor o tempo desde o início, maior a probabilidade de recuperação da função visual.
A AHA/ASA, em suas diretrizes de 2021, recomenda tratar a CRAO como equivalente ao AVC e realizar avaliação neurológica dentro de 72 horas.
Zhong Yang et al. (2024) relataram um caso de CRAO com infarto cerebral simultâneo e mostraram risco de AVC pós-internação em pacientes com CRAO de 12,9%, risco de infarto do miocárdio de 3,7% e risco total de eventos cardiovasculares de 19% 4). É necessária a colaboração entre a equipe especializada em AVC e a oftalmologia.
Thakar et al. (2022) relataram o primeiro caso mundial de CRAO após vacinação com Covaxin (vacina inativada contra COVID-19) 8). Isso tem sido observado como uma complicação vascular relacionada à vacina, e o esclarecimento da relação causal é um desafio futuro.
Sahoo et al. (2023) identificaram uma nova mutação no NEU1 (c.544T>A, p.Y182N) na sialidose e relataram quadro clínico com mancha vermelho-cereja e mioclonia como principais características 3). Neeraja et al. (2021) relataram um caso de sialidose tipo 1 com mutação leve no NEU1 que não apresentava mancha vermelho-cereja, e mostraram que a OCT e a autofluorescência são úteis para o diagnóstico 5). A análise de correlação genótipo-fenótipo está avançando.
Semidey VA, Nortley E, Semidey AL, et al. Central retinal artery occlusion in a young patient with sickle cell trait. Cureus. 2023;15(2):e34865.
Chawla H, Garg U, Gupta A, et al. Central retinal artery occlusion with intracranial hemorrhage secondary to Streptococcus gordonii endocarditis. Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:9268480.
Sahoo LK, Mohapatra S, Jena RK, et al. Novel NEU1 variant in sialidosis presenting with cherry-red spot. Neurology. 2023;101(19):861-862.
Zhong Yang L, Yaqoob T, Tan X, et al. Central retinal artery occlusion with concurrent ischemic stroke: a case report. Cureus. 2024;16(2):e53577.
Neeraja K, Rukmini AV, Pal PK, et al. Sialidosis type I without cherry red spot: a diagnostic challenge. J Mov Disord. 2021;14(1):65-69.
Abrishami M, Poorzand H, Shoeibi N, et al. Central retinal artery occlusion associated with sildenafil overdose. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:2006271.
Okonkwo ON, Hassan AO, Alaribe I, et al. Vitrectomy for nonarteritic central retinal artery occlusion. Taiwan J Ophthalmol. 2021;11(3):305-311.
Thakar M, Bharti N, Chandravanshi LP. Central retinal artery occlusion after Covaxin vaccination: a case report. Indian J Ophthalmol. 2022;70(10):3716-3718.
Mohamed M, Alsawidi K, Elhousseini Z, et al. Bilateral central retinal artery occlusion in infective endocarditis. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(3):261-265.
American Academy of Ophthalmology. Retinal and ophthalmic artery occlusions preferred practice pattern. AAO; 2024.
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