لکه قرمز گیلاسی (cherry-red spot; CRS) یکی از یافتههای ته چشم در ناحیه خلفی است. در میان سفیدی شبکیه، ناحیه حفره مرکزی (foveola) بهصورت قرمز نمایان میشود که شبیه گیلاس قرمز است و به همین دلیل نامگذاری شده است. در ژاپنی به آن «桜実紅斑» (لکه قرمز شکوفه گیلاس) نیز میگویند.
این یافته اولین بار در سال ۱۸۸۷ توسط برنارد ساکس در بیماری «ایدیوسی خانوادگی آمائوروتیک» (بیماری تای-ساکس کنونی) توصیف شد. امروزه بهعنوان نشانه بالینی مهم در CRAO و انواع بیماریهای ذخیرهای لیزوزومی شناخته میشود.
بروز CRAO حدود ۱ در ۱۰۰٬۰۰۰ نفر در سال است 1). ۱ تا ۲٪ موارد CRAO دوطرفه هستند که نشاندهنده واسکولیت مانند آرتریت سلول ژانت (GCA) است 10). همچنین حدود ۶۰٪ موارد انسداد شریان چشمی (OAO) نیز CRS دارند 9).
ظاهر آن بر اساس نژاد متفاوت است: در سفیدپوستان قرمز روشن و در غیرسفیدپوستان ممکن است قهوهای یا سیاه دیده شود. این به دلیل تفاوت در میزان رنگدانه مشیمیه است. اصطلاح جایگزین «perifoveal white patch» (لکه سفید اطراف حفره) نیز پیشنهاد شده است.
CRS یک نشانه بالینی است که از چندین وضعیت پاتولوژیک مختلف ناشی میشود و یک بیماری واحد نیست. علل به چهار گروه اصلی تقسیم میشوند: «عروقی»، «بیماریهای ذخیرهای متابولیک»، «دارویی/سمی» و «تروما/سایر».
عروقی (CRAO)
CRAO غیرآرتریتی: حدود 95٪ از کل CRAO را تشکیل میدهد. انواع آمبولی شامل آمبولی کلسترول 74٪، آمبولی پلاکت-فیبرین 15.5٪ و آمبولی کلسیم 10.5٪ است2). بیماری شریان کاروتید در بیش از 70٪ موارد همراه است (مطالعه EAGLE)1).
CRAO آرتریتی: علت اصلی آرتریت سلول ژانت (GCA) است. در CRAO دوطرفه، حتماً باید رد شود10).
CRAO ناشی از اندوکاردیت عفونی: ناشی از آمبولی سپتیک. عوارض آمبولیک در 22 تا 50٪ از بیماران IE رخ میدهد9).
بیماریهای ذخیرهای متابولیک
بیماری تای-ساکس: کمبود هگزوزآمینیداز A. فراوانی بروز CRS 75-90٪.
گانگلیوزیدوز GM1 نوع 1: کمبود بتا-گالاکتوزیداز. فراوانی بروز CRS حدود 50٪.
سیالیدوز نوع 1: کمبود نورآمینیداز (NEU1). تقریباً در همه موارد CRS ظاهر میشود3)5). با این حال، در آللهای دوگانه با جهش خفیف NEU1، عدم وجود CRS نیز گزارش شده است5).
دارویی/سمی
مهارکنندههای PDE5 (سیلدنافیل و غیره): مواردی از CRAO پس از مصرف بیش از حد 100 میلیگرم سیلدنافیل × 2 قرص گزارش شده است6). FDA نیز گزارشهای متعددی از انسداد عروق چشمی مرتبط با مهارکنندههای PDE5 جمعآوری کرده است.
سایر: مسمومیت با کینین، مسمومیت با مونوکسید کربن (CO) و غیره.
تروما/سایر
Commotio retinae: پس از ضربه به کره چشم، کدورت شبکیه در قطب خلفی ایجاد میشود که شبیه CRS است.
CRAO پس از واکسن COVID-19: اولین گزارش جهانی از CRAO پس از واکسیناسیون Covaxin (واکسن غیرفعال هندی) ثبت شد8).
وضعیت سلول داسی شکل + دیابت: داسی شدن گلبولهای قرمز ناشی از استرس اکسیداتیو میتواند باعث CRAO شود1).
فراوانی بروز CRS بر اساس بیماریهای ذخیرهای متابولیک به شرح زیر است.
| نام بیماری | آنزیم معیوب | فراوانی CRS |
|---|---|---|
| بیماری تای-ساکس | هگزوزآمینیداز A | ۷۵ تا ۹۰٪ |
| گانگلیوزیدوز GM1 نوع ۱ | β-گالاکتوزیداز | حدود ۵۰٪ |
| سیالیدوز نوع ۱ | نورآمینیداز (NEU1) | تقریباً همه موارد |
در کودکان، بیماریهای ذخیرهای لیزوزومی علت اصلی هستند. در بیماری تی-ساکس، ۷۵ تا ۹۰٪ موارد CRS ظاهر میشود 5). اگر CRS در کودکان همراه با علائم عصبی مانند میوکلونوس، آتاکسی و تشنج دیده شود، بررسی بیماریهای ذخیرهای متابولیک ضروری است.
در CRAO (علت عروقی):
در بیماریهای ذخیرهای لیزوزومی:
یافتههای فوندوس:
سایر یافتههای چشمی:
یافتههای تصویربرداری:
معاینات چشمی
معاینه فوندوس: بررسی CRS تحت میدریاز و ارزیابی شریان شبکیه. بررسی وجود آمبولی.
ارزیابی RAPD: تأیید نقص آوران مردمک با تست نور چرخشی.
اندازهگیری بینایی و میدان بینایی: تعیین وسعت و شدت انسداد.
تصویربرداری
OCT: ارزیابی هایپررفلکسی حاد و نازکشدن مزمن لایههای داخلی شبکیه. در بیماریهای ذخیرهای لیزوزومی، ممکن است تغییرات زودتر از معاینه معمول فوندوس قابل تشخیص باشد5).
OCTA: تعیین غیرتهاجمی نواحی بدون جریان خون6).
FA: تأیید الگوی تأخیر پر شدن شریانی 1). فلورسانس خودکار (FAF) برای ارزیابی بیماریهای ذخیرهای لیزوزومی مفید است 5).
بررسیهای سیستمیک
اکوکاردیوگرافی (TEE): اکوکاردیوگرافی ترانسازوفاژیال حساسیت ۹۱ تا ۱۰۰٪ دارد. در مقایسه با اکوکاردیوگرافی ترانستوراسیک (TTE) با حساسیت ۴۴ تا ۶۳٪ برتر است 2).
سونوگرافی کاروتید: ارزیابی تنگی و پلاک کاروتید 4).
CTA/MRI (مغز): تأیید انفارکتوس همزمان مغزی 4).
آزمایشهای انعقادی و الکتروفورز هموگلوبین: ارزیابی تمایل به ترومبوز و صفت سلول داسیشکل 1).
در صورت مشکوک بودن به بیماری ذخیرهای متابولیک:
در CRAO، این وضعیت به اندازه سکته مغزی اورژانسی است. آسیب غیرقابل برگشت شبکیه حدود ۴ ساعت پس از شروع رخ میدهد 7) و ۱۲.۹٪ از بیماران بستری دچار سکته مغزی و ۳.۷٪ دچار انفارکتوس میوکارد میشوند 4). به محض تشخیص، مراجعه فوری به اورژانس چشمپزشکی یا نورولوژی ضروری است.
در حال حاضر، هیچ درمان استانداردی با اثربخشی ثابت شده برای CRAO وجود ندارد 9). درمانهای زیر امتحان میشوند، اما شواهد برای همه آنها محدود است.
تنها حدود 22٪ از موارد درمان نشده CRAO بهبود خودبهخودی دارند 7). زمان تا ایجاد آسیب غیرقابل برگشت شبکیه حدود 4 ساعت تخمین زده میشود 7).
درمانهایی که در فاز حاد امتحان میشوند به شرح زیر است.
| درمان | روش خاص | شواهد |
|---|---|---|
| ماساژ کره چشم | فشار متناوب با انگشت | ثابت نشده است 9) |
| پاراسنتز اتاق قدامی | کاهش فشار داخل چشم با تخلیه مایع اتاق قدامی | ثابت نشده است 9) |
| ویترکتومی | کاهش فشار داخل چشم + افزایش فشار شریانی | سطح گزارش مورد 7) |
در مورد ویترکتومی، روشی گزارش شده است که در آن فشار داخل چشم به کمتر از 3 میلیمتر جیوه کاهش یافته و همزمان با تزریق وریدی 0.1 میلیگرم آدرنالین، فشار شریانی افزایش مییابد. Okonkwo و همکاران این روش را در دو مورد CRAO غیرآرتریتی انجام دادند و بهبود بینایی به ترتیب به 6/60 و 6/36+1 را گزارش کردند7).
آسیب ایسکمی-پرفیوژن مجدد (IRI) حدود 7 روز پس از CRAO رخ میدهد7).
پیشگیری ثانویه:
هیچ درمان قطعی وجود ندارد و حتی در موارد بدون درمان، حدود 22٪ بهبود خودبهخودی دارند7)9). در گزارشهای موردی ویترکتومی، بهبود بینایی به 6/60 و 6/36+1 ثبت شده است7)، اما کارآزماییهای مقایسهای بزرگ وجود ندارد. اقدام زودهنگام پس از شروع و مدیریت عوارض سیستمیک مهم است.
در ناحیه ماکولا، لایه سلولهای گانگلیونی ساختاری ضخیم با چندین لایه روی هم تشکیل میدهد. با انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRA) و قطع جریان خون به لایههای داخلی شبکیه، سلولهای گانگلیونی به سرعت دچار ایسکمی و تورم سلولی میشوند و شبکیه قطب خلفی به رنگ سفید شیری در میآید.
از سوی دیگر، در ناحیه فووئولا (حفره مرکزی شبکیه) لایه سلولهای گانگلیونی وجود ندارد. بنابراین، فووئولا مستقیماً از گردش خون مشیمیه تغذیه شده و شفافیت خود را حفظ میکند. در نتیجه، رنگ قرمز مشیمیه در میان بافت اطراف که کدر شده است، نمایان میشود — این علت ایجاد لکه قرمز گیلاسی (CRS) است.
در ۱۵ تا ۲۵٪ چشمها، شریان مژگانی-شبکیهای وجود دارد. این شریان از گردش خون مشیمیه که مستقل از شریان مرکزی شبکیه (CRA) است منشعب میشود، بنابراین در هنگام انسداد شریان مرکزی شبکیه (CRAO) ممکن است دید مرکزی حفظ شود 10).
شبکیه میتواند حدود ۹۷ دقیقه ایسکمی را تحمل کند، اما پس از ۴ ساعت آسیب غیرقابل برگشت رخ میدهد 7). آسیب ناشی از خونرسانی مجدد (IRI) حدود ۷ روز پس از CRAO رخ میدهد 7).
به دلیل کمبود آنزیم لیزوزومی، لیپیدهای تجزیهنشده (مانند گانگلیوزیدها و گلیکوپروتئینهای سیالیکدار) در سلولهای گانگلیونی تجمع مییابند. این تجمع باعث متورم شدن جسم سلولی و کدر شدن لایه سلولهای گانگلیونی در ناحیه ماکولا میشود. از آنجا که در فووئولا سلول گانگلیونی وجود ندارد، CRS با همان مکانیسم CRAO ظاهر میشود.
در سیالیدوز، جهش در ژن NEU1 باعث کمبود نورآمینیداز و تجمع گلیکوپروتئینهای سیالیکدار میشود 3)5). CRS ممکن است با افزایش میزان تجمع، دیرتر ظاهر شود و برعکس، با پیشرفت مرگ سلولهای گانگلیونی، CRS نامشخص میشود 5). در صورت وجود جهشهای خفیف NEU1 در هر دو آلل، ممکن است CRS وجود نداشته باشد 5).
مهارکنندههای PDE5 با افزایش cGMP میتوانند باعث کاهش فشار خون سیستمیک و کاهش جریان خون مغزی (CBF) شوند 6). علاوه بر این، افزایش طولانیمدت cGMP نفوذپذیری اندوتلیال را تغییر داده و چسبندگی پلاکتها و تشکیل ترومبوز را تسهیل میکند 6).
گزارش شده است که در صورت وجود جهشهای خفیف ژن NEU1 در هر دو آلل، CRS ممکن است وجود نداشته باشد 5). حتی در مواردی که CRS نامشخص است، OCT یا فلورسانس خودکار (FAF) ممکن است ناهنجاریها را با حساسیت بیشتری تشخیص دهند 5). عدم وجود CRS به تنهایی نباید بیماری ذخیرهای را رد کند.
در افراد سفیدپوست به صورت قرمز روشن دیده میشود، اما در افراد غیرسفیدپوست (مانند آسیاییها و آفریقاییتبارها) ممکن است به رنگ قهوهای تا سیاه به نظر برسد. این تفاوت به دلیل میزان رنگدانه مشیمیه است و در تفسیر یافتهها باید احتیاط کرد.
درمان جراحی CRAO با ترکیب ویترکتومی و دستکاری فشار داخل چشم و فشار شریانی گزارش شده است.
Okonkwo و همکاران (2021) در دو مورد CRAO غیرآرتریتی، ویترکتومی (کاهش فشار داخل چشم به کمتر از 3 میلیمتر جیوه + افزایش فشار شریانی با تزریق وریدی 0.1 میلیگرم آدرنالین) انجام دادند و بهبود بینایی به ترتیب به 6/60 و 6/36+1 گزارش کردند 7). تصور میشود هرچه زمان از شروع علائم کوتاهتر باشد، احتمال بهبود عملکرد بینایی بیشتر است.
AHA/ASA در دستورالعمل 2021 خود، CRAO را معادل سکته مغزی در نظر گرفته و ارزیابی عصبی را ظرف 72 ساعت توصیه میکند.
Zhong Yang و همکاران (2024) یک مورد از CRAO همزمان با انفارکتوس مغزی را گزارش کردند و خطر سکته مغزی پس از بستری در بیماران CRAO را 12.9٪، خطر انفارکتوس میوکارد را 3.7٪ و خطر کلی حوادث قلبی عروقی را 19٪ نشان دادند 4). همکاری بین تیم تخصصی سکته مغزی و چشمپزشکی ضروری است.
Thakar و همکاران (2022) اولین مورد جهانی از CRAO پس از تزریق Covaxin (واکسن غیرفعال COVID-19) را گزارش کردند 8). این به عنوان یک عارضه عروقی مرتبط با واکسن مورد توجه قرار گرفته و روشن شدن رابطه علّی یک چالش آینده است.
Sahoo و همکاران (2023) یک جهش جدید NEU1 (c.544T>A، p.Y182N) در سیالیدوز شناسایی کردند و تصویر بالینی با مشخصههای CRS و میوکلونوس را گزارش دادند 3). Neeraja و همکاران (2021) یک مورد سیالیدوز نوع 1 با جهش خفیف NEU1 را گزارش کردند که در آن CRS وجود نداشت و نشان دادند که OCT و خودفلورسانس برای تشخیص مفید هستند 5). تحلیل همبستگی ژنوتیپ و فنوتیپ در حال پیشرفت است.
