ماکروآنوریسم شریانی شبکیه اکتسابی (RAM) اتساع موضعی کیسهای یا دوکی شکل در شریانهای شبکیه درون شاخه سوم است. اغلب به صورت برجستگی از شریان در محل انشعاب یا تقاطع شریانی-وریدی مشاهده میشود. این مفهوم بیماری اولین بار در سال 1973 توسط Robertson گزارش شد.
ترشح یا خونریزی از RAM باعث تغییرات مورفولوژیک و اختلال عملکردی میشود. اندازه معمول 100 تا 250 میکرومتر است1, 3). حدود 50٪ در شریان تمپورال فوقانی و 45٪ در شریان تمپورال تحتانی رخ میدهد و سمت بینی نادر است3). اغلب تکچشمی و تککانونی است، اما موارد دوچشمی و چندکانونی نیز وجود دارد. RAM روی دیسک بینایی نادر است و 3.7 تا 8٪ از کل موارد را تشکیل میدهد7, 10).
در افراد مسن با سابقه فشار خون بالا و تصلب شرایین شایع است. RAM تمایل به پسرفت خودبهخودی دارد که بر تصمیمگیری درمانی تأثیر میگذارد.
بیماری نسبتاً نادری است، اما با افزایش سن، احتمال مواجهه با آن بیشتر میشود. RAM روی دیسک بینایی حتی نادرتر است و 3.7 تا 8٪ موارد را تشکیل میدهد7, 10). در نوع خونریزیدهنده، اگر خونریزی یا ترشح به ماکولا برسد، باعث کاهش شدید بینایی میشود، بنابراین تشخیص و درمان زودهنگام مهم است.
اگر ترشح یا خونریزی به ناحیه ماکولا برسد، کاهش بینایی و دگرگونبینی ایجاد میشود. اگر خونریزی یا ترشح وجود نداشته باشد، علائم ذهنی نیز وجود ندارد و به سختی کشف میشود.
در صورت رسیدن خونریزی یا ترشح به ماکولا، علائم زیر ایجاد میشود:
RAM از نظر بالینی به سه نوع زیر طبقهبندی میشود3, 9):
| نوع | علائم اصلی | یافتههای مشخصه |
|---|---|---|
| نوع بدون علامت | ندارد | کشف تصادفی |
| نوع خونریزیدهنده | کاهش حاد بینایی | خونریزی چندلایه |
| نوع ترشحی | کاهش تدریجی بینایی | اگزودای سخت و ادم |
خونریزی مشخصه در RAM چندلایه است و شامل لایههای زیرشبکیه، داخل شبکیه، زیر غشای محدود کننده داخلی (ILM)، پیششبکیه و زجاجیه میشود 9). این الگوی خونریزی چندلایه یکی از یافتههای مشخصه RAM است.
در معاینه فوندوس، در امتداد شریانهای شبکیه به رنگ قرمز دیده میشود، در صورت همراهی با فیبرین سفید و در صورت فیبروز به صورت خاکستری-سفید ظاهر میشود. ممکن است آنوریسم به دلیل خونریزی یا ترشح قابل شناسایی نباشد. در نوع ترشحی، اگزودای سخت حلقوی (رتینوپاتی سیرسینات)، ادم شبکیه و جداشدگی سروز شبکیه مشاهده میشود.
عوارض RAM شامل تشکیل سوراخ ماکولا پس از پارگی 7) و انسداد شاخه شریان شبکیه 10) گزارش شده است. RAM روی دیسک بینایی به ویژه مستعد خونریزی زجاجیه زودرس است و نیاز به توجه ویژه دارد 10).
عوامل خطر متعددی که باعث تضعیف دیواره عروق میشوند در بروز RAM نقش دارند. این بیماری در افراد مسن با سابقه فشار خون بالا و تصلب شرایین شایعتر است. تصور میشود که لایه عضلانی دیواره عروق از بین رفته و مدیا با فیبروز کلاژن جایگزین میشود که منجر به کاهش خاصیت ارتجاعی و گشاد شدن در اثر فشار داخلی میشود 1, 9).
عوامل خطر اصلی
فشار خون بالا: بزرگترین عامل خطر که در ۵۱ تا ۷۵٪ بیماران وجود دارد. فشار خون بالا مداوم باعث هیالینوز و تصلب شرایین دیواره عروق میشود 9).
تصلب شرایین: ضعف دیواره عروق به دلیل دژنراسیون هیالین و کلاژنی شدن. آسیب طولانی مدت دیواره عروق زمینهساز اتساع میشود1, 9).
سن: شایع در افراد بالای ۶۰ سال. ضعف دیواره عروق مرتبط با افزایش سن در پسزمینه قرار دارد.
جنسیت زن: ۷۰ تا ۷۸٪ بیماران را زنان تشکیل میدهند. مکانیسم دقیق تفاوت جنسیتی ناشناخته است9).
سایر عوامل خطر
دیسلیپیدمی: پیشرفت تصلب شرایین را تسریع کرده و آسیب دیواره عروق را تشدید میکند1, 3).
بیماریهای قلبی عروقی: ارتباط با بیماری عروق کرونر و آنوریسم آئورت گزارش شده است. RAM ممکن است به عنوان بخشی از بیماری عروقی سیستمیک رخ دهد9).
سندرم لینچ: احتمال پیچیدگی شبکه عروقی به دلیل جهش در ژنهای ترمیم DNA مطرح شده است. این اولین گزارش از ارتباط با RAM است1).
مانور والسالوا: نوسانات ناگهانی فشار خون میتواند باعث پارگی RAM شود. فعالیت سنگین، سرفه، و زور زدن در هنگام اجابت مزاج به عنوان عوامل محرک گزارش شدهاند9).
تصویربرداری چندوجهی برای تشخیص دقیق RAM ضروری است3). به ویژه در موارد خونریزی شدید، ممکن است شناسایی خود آنوریسم تنها با FA دشوار باشد و نیاز به ترکیب چندین آزمایش وجود دارد.
مهمترین تشخیص افتراقی، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن است و پس از آن انسداد ورید شاخهای شبکیه (BRVO)، رتینوپاتی دیابتی و بیماری کوتس قرار دارند. وجود ضایعات آنوریسمی در امتداد شریان شبکیه با FA و IA تأیید میشود و در صورت عدم برجستگی RPE در OCT، احتمال AMD اگزوداتیو کاهش مییابد.
| آزمایش | یافتههای اصلی | موارد کاربرد و مزایا |
|---|---|---|
| FA | هایپرفلورسانس آنوریسمال و نشت | روش استاندارد تشخیصی |
| IA | نمایش آنوریسم زیر خونریزی | به ویژه در موارد خونریزی مفید است |
| OCT | رفلکسیون کروی بالا و ادم | کمی سازی ساختار لایههای شبکیه |
آنژیوگرافی فلورسین (FA): در فاز شریانی، هایپرفلورسانس آنوریسمال RAM مشاهده میشود و در مراحل بعدی نشت و رنگآمیزی بافتی رخ میدهد. اگر هایپرفلورسانس ناشی از نشت و رنگآمیزی بافتی شدید باشد، فعالیت بیماری بالا در نظر گرفته میشود. این روش برای ارزیابی فعالیت مفید بوده و روش استاندارد تشخیصی است.
آنژیوگرافی با سبز ایندوسیانین (IA): در موارد خونریزی زیاد، نسبت به FA در تشخیص RAM برتری دارد3). از آنجایی که نشت فلورسنت در IA ضعیفتر از FA است، هایپرفلورسانس در IA نشاندهنده فعالیت بالاتر است.
توموگرافی انسجام نوری (OCT): RAM را به صورت ساختارهای کروی با رفلکسیون بالا در شبکیه داخلی نشان میدهد. امکان تأیید و کمیسازی ادم شبکیه و جداشدگی سروز شبکیه را فراهم کرده و برای طبقهبندی خونریزی نیز مفید است.
آنژیوگرافی توموگرافی انسجام نوری (OCTA): سیگنال جریان خون را به صورت غیرتهاجمی تجسم میکند. امکان نمایش کانالهای داخل دیواره ناشی از تغییرات شبه تشریحی دیواره عروق را فراهم میکند8).
فلوروگرافی لکهای لیزری (LSFG): روشی برای ارزیابی کمی غیرتهاجمی جریان خون است. مقدار MBR (Mean Blur Rate) با پسرفت RAM همبستگی دارد و میتوان از آن برای پایش روند درمان استفاده کرد5).
تصویربرداری بازتابی مادون قرمز نزدیک (NIR-R): گزارش موردی از تشخیص ضخیمشدن دیواره عروق از نوع کاف سه سال قبل از شروع بیماری وجود دارد که پتانسیل آن را به عنوان ابزار تشخیص زودهنگام نشان میدهد6).
سونوگرافی B-mode: زمانی که به دلیل خونریزی زجاجیه نمیتوان فوندوس را دید استفاده میشود7, 10). امکان ارزیابی تقریبی ضایعات داخل چشم را فراهم میکند.
راهبرد درمان RAM با در نظر گرفتن نوع بیماری، تأثیر بر ناحیه ماکولا و تمایل به پسرفت خودبهخودی تعیین میشود. اگرچه تمایل به بهبود خودبهخودی وجود دارد، اما میزان اختلال بینایی و بهبودی به میزان ترشح یا خونریزی مداوم در ماکولا بستگی دارد.
رویکرد مرحلهای درمان:
درمان محافظهکارانه
پیگیری: به دلیل تمایل به بهبود خودبهخودی، موارد بدون درگیری ماکولا و بدون علامت تحت نظر قرار میگیرند. پیگیری با معاینات منظم فوندوس انجام میشود.
دارودرمانی: کاربازوکروم (قرص آدونا) ۳۰ میلیگرم، ۳ قرص در سه نوبت استفاده میشود. این یک درمان کمکی برای مهار افزایش نفوذپذیری عروق و اثر هموستاتیک است.
مدیریت عوامل خطر: کنترل دقیق فشار خون و چربی برای پیشگیری از عود و کنترل فعالیت بیماری ضروری است.
درمان تهاجمی
لیزر فوتوکوآگولاسیون: هدف تسریع بهبودی دیواره آنوریسم با نفوذپذیری بالا یا پاره شده است. لیزر به صورت سطحی روی آنوریسم اعمال میشود تا شریان مسدود نشود و نیازی به ضربات متعدد تا ایجاد لخته سفید-خاکستری روی کل آنوریسم نیست. عارضه خطر انسداد شریان است.
تزریق داخل زجاجیهای ضد VEGF: برای RAM ترشحی استفاده میشود. در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست 2, 3, 4).
ویترکتومی: اگر خون بین غشای محدودکننده داخلی (ILM) و لایه فیبرهای عصبی جمع شود، ویترکتومی با برداشتن ILM انجام میشود. خونریزی زجاجیهای پایدار نیز نشانهای برای ویترکتومی است.
انعقاد غیرمستقیم: روشی برای انعقاد شبکیه اطراف آنوریسم و دور کردن نشت از ناحیه ماکولا است. اغلب با انعقاد مستقیم ترکیب میشود.
ترکیب لیزر و ضد VEGF: در بررسی ۳ مورد، میانگین ضخامت مرکزی شبکیه (CRT) ۲۷۵.۷ میکرومتر کاهش و حدت بینایی ۰.۵۵ logMAR بهبود یافت 4).
لیزر Nd:YAG: برای تخلیه خون زیر ILM استفاده میشود. انجام زودهنگام توصیه میشود 9).
تزریق گاز داخل زجاجیهای (جابجایی هماتوم): در صورتی که خونریزی زیر شبکیه تا ۲ هفته در ماکولا وجود داشته باشد، مناسب است. اگر خون سازمان یافته باشد، منع مصرف دارد. ۰.۲ تا ۰.۸ میلیلیتر SF6 یا C3F8 تزریق میشود و بیمار باید ۱-۲ هفته پس از عمل در وضعیت دمر بماند. ترکیب با tPA (فعالکننده پلاسمینوژن بافتی) ممکن است اثر جابجایی هماتوم زیر ماکولا را افزایش دهد.
لیزر زیرآستانهای: گفته میشود اثری مشابه لیزر معمولی دارد اما عوارض کمتری دارد 9).
RAM تمایل به پسرفت خودبهخودی دارد و در موارد بدون علامت، بسیاری از موارد تنها با پیگیری بهبود مییابند. با این حال، اگر خونریزی یا ترشح به ماکولا برسد، بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد، بنابراین باید مداخله درمانی فعال در نظر گرفته شود. انتخاب بین پیگیری طبیعی و مداخله درمانی بر اساس نوع بیماری، شدت بیماری و ویژگیهای بیمار به طور جامع تصمیمگیری میشود.
هسته پاتوفیزیولوژی RAM دژنراسیون ساختار دیواره عروق و افزایش فشار داخل مجرا است. ضعف دیواره عروق ناشی از فشار خون بالا و تصلب شرایین زمینهساز است و نشت ناشی از افزایش نفوذپذیری دیواره شریان و خونریزی ناشی از پارگی منجر به اختلال عملکرد بینایی میشود.
فرآیند دژنراسیون دیواره عروق: دژنراسیون هیالین ناشی از فشار خون بالا و تصلب شرایین لایه عضلانی دیواره عروق را آسیب میزند و فیبروز کلاژن مدیا پیشرفت میکند9). در نتیجه، خاصیت ارتجاعی دیواره عروق کاهش مییابد، مقاومت در برابر فشار داخل مجرا از دست میرود و اتساع موضعی رخ میدهد1, 9).
فرضیه گس: آمبولی آترواسکلروتیک دیواره عروق را آسیب میزند و ایسکمی موضعی ایجاد میکند که منجر به افزایش بیان VEGF میشود. در نتیجه، افزایش نفوذپذیری و اتساع عروق تسریع میشود2). VEGF از طریق تولید NO اندوتلیال باعث اتساع شریان و افزایش نفوذپذیری میشود و در پاتوفیزیولوژی RAM از نوع اگزوداتیو نقش دارد3).
تغییرات شبه تشریح: با استفاده از افتالموسکوپ نوری تطبیقی (AOSLO)، OCT و OCTA، مشاهدات دقیق نشان داده است که ترکهایی در دیواره عروق ایجاد میشود و مسیرهای داخل دیواره تشکیل میشود8). از این مسیرهای داخل دیواره، ممکن است RAM جدیدی در نواحی مجاور تشکیل شود.
مکانیسم پارگی: زمانی که فشار داخل مجرا از آستانه دیواره عروق ضعیف شده فراتر رود، پارگی رخ میدهد9). مانور والسالوا (مانند سرفه، کار سنگین، زور زدن در هنگام اجابت مزاج) که باعث افزایش ناگهانی فشار خون میشود، میتواند عامل محرک پارگی باشد9).
Meng Y و همکاران مقالات مربوط به موارد پارگی RAM ناشی از مانور والسالوا را مرور کردند و مکانیسم افزایش ناگهانی فشار وریدی و شریانی ناشی از افزایش ناگهانی فشار داخل شکمی را که منجر به پارگی دیواره عروق ضعیف میشود، مورد بحث قرار دادند9).
شکست سد خونی-شبکیه: در RAM از نوع اگزوداتیو، آسیب سد خونی-شبکیه زمینهساز ادم ماکولا و اگزوداهای سخت است15).
ویژگیهای RAM روی دیسک بینایی: شریانهای نزدیک دیسک قطر بزرگتر و سرعت جریان خون بالاتری دارند. بنابراین تنش دیواره بیشتر است و زودتر منجر به خونریزی زجاجیه میشود10).
تجزیه و تحلیل ریزساختار با افتالموسکوپ نوری تطبیقی (AOSLO): با استفاده از AOSLO، مشاهدات دقیق ناپدید شدن ضربان در RAM، فرآیند تشکیل ترومبوز و ساختار ترک در دیواره عروق را可视化 کرد8). این امر تغییرات شبه تشریح دیواره عروق را به عنوان یک پاتوفیزیولوژی جدید آشکار کرد و درک مکانیسم بروز را عمیقتر ساخت.
ارزیابی سریالی با استفاده از جریاننگاری لکهای لیزری (LSFG): گزارش شده است که با پسرفت ناهنجاری شریانی-وریدی شبکیه (RAM)، میانگین نرخ تیرگی (MBR) از 6.8 واحد دلخواه به 1.1 واحد دلخواه کاهش قابل توجهی یافته است 5). پایش غیرتهاجمی جریان خون با LSFG به عنوان ابزاری امیدوارکننده برای ارزیابی عینی اثربخشی درمان محسوب میشود.
Hanazaki H و همکاران، جریان خون چشمی را در بیماران مبتلا به RAM تحت درمان با LSFG به صورت سریالی ارزیابی کردند و نشان دادند که کاهش MBR با پسرفت RAM همبستگی دارد 5).
تشخیص زودهنگام با تصویربرداری بازتابی فروسرخ نزدیک (NIR-R): مواردی گزارش شده است که سه سال قبل از بروز بالینی RAM، ضخیم شدن دیواره عروق به شکل کاف در تصاویر NIR-R تشخیص داده شده است 6). این یافته به عنوان یک عامل پیشبینیکننده بالقوه در بیماران مبتلا به فشار خون بالا مطرح است و انتظار میرود در ابزارهای غربالگری زودهنگام کاربرد داشته باشد.
اثربخشی درمان ترکیبی لیزر + ضد VEGF: در یک مطالعه سریالی بر روی 3 مورد، درمان ترکیبی لیزر کانونی و تزریق داخل زجاجیهای بواسیزوماب منجر به کاهش میانگین ضخامت مرکز شبکیه (CRT) به میزان 275.7 میکرومتر و بهبود حدت بینایی به میزان 0.55 لوگمار شد 4). این یافتهها حاکی از اثر همافزایی تثبیت عروق توسط ضد VEGF و ترمیم دیواره توسط لیزر است و انجام کارآزماییهای بزرگتر در آینده مورد انتظار است.
لیزر زیرآستانهای: در مقایسه با لیزر آستانهای سنتی، گرمادرمانی زیرکشنده شبکیه از طریق پروتئینهای شوک حرارتی میتواند عوارض را کاهش داده و در عین حال اثربخشی مشابهی داشته باشد 9).
ارتباط سندرم لینچ با RAM: برای اولین بار، بروز RAM در بیماران مبتلا به سندرم لینچ با جهش در ژنهای ترمیم DNA گزارش شده است 1). جهش در ژنهای ترمیم DNA ممکن است شبکه عروقی را پیچیدهتر کرده و افزایش بیان VEGF-A به بروز RAM کمک کند.
نیاز به دستورالعملهای درمانی: با تنوع روزافزون روشهای درمانی، تدوین دستورالعملهای بالینی مبتنی بر شواهد ضروری به نظر میرسد 9).
تجمع موارد خونریزی چندلایه و ارزیابی غیرتهاجمی تصویربرداری: در موارد پارگی RAM، خونریزیهای چندلایه شامل زیر شبکیه، داخل شبکیه و زجاجیه گزارش شده است 11). در موارد همراه با خونریزی زیر زجاجیه، تصمیمگیری برای استفاده از لیزر Nd:YAG یا ویترکتومی اهمیت دارد 12). ویدئوگرافی بازتابی فروسرخ نزدیک برای ارزیابی ضربانداری RAM و آنژیوگرافی توموگرافی همدوسی اپتیکال (OCTA) برای ارزیابی غیرتهاجمی جریان خون داخل ضایعه استفاده میشود 13, 14).
در گزارشهای موردی و سریهای کوچک، اثربخشی تزریق داخل زجاجیهای آنتیVEGF برای RAM ترشحی گزارش شده است 2, 3, 4). بهویژه در درمان ترکیبی با لیزر نتایج امیدوارکنندهای به دست آمده است 4). با این حال، در ژاپن تحت پوشش بیمه نیست 2) و هنوز کارآزمایی تصادفیسازی شده در مقیاس بزرگ انجام نشده است. قبل از استفاده، مشورت کافی با پزشک معالج ضروری است.
