Macroaneurisma Retiniano Adquirido (Acquired Retinal Macroaneurysm)

Pontos-chave em resumo

Pontos-chave em Resumo

• O macroaneurisma arterial retiniano adquirido (RAM) é uma dilatação localizada sacular ou fusiforme das artérias da retina.
• Ocorre nas artérias da retina dentro dos três primeiros ramos, frequentemente observado projetando-se das artérias em pontos de bifurcação ou cruzamentos arteriovenosos.
• Predomina em mulheres idosas acima de 60 anos, com 70-78% dos pacientes sendo mulheres ⁹⁾.
• A hipertensão é o maior fator de risco, presente em 51-75% dos pacientes ⁹⁾.
• Hemorragia em múltiplas camadas (sub-retiniana, intra-retiniana, vítrea) é um achado característico do RAM.
• Classifica-se em três tipos: assintomático, hemorrágico e exsudativo, com tendência à regressão espontânea.
• A imagem multimodal com FA, IA, OCT e OCTA é a chave para o diagnóstico ³⁾.
• O tratamento inclui fotocoagulação a laser, terapia anti-VEGF e vitrectomia, conforme o tipo.

1. O que é o Macroaneurisma Arterial Retiniano Adquirido

O macroaneurisma arterial retiniano adquirido (RAM) é uma dilatação localizada sacular ou fusiforme das artérias da retina dentro dos três primeiros ramos. Frequentemente observado projetando-se das artérias em pontos de bifurcação ou cruzamentos arteriovenosos. Foi relatado pela primeira vez por Robertson em 1973.

A exsudação ou hemorragia do RAM causa alterações morfológicas e disfunção. O tamanho típico é de 100-250 μm ^{1, 3)}. Cerca de 50% ocorrem na artéria temporal superior, 45% na artéria temporal inferior, e raramente no lado nasal ³⁾. Geralmente unilateral e solitário, mas existem casos bilaterais e múltiplos. RAM no disco óptico é raro, representando 3,7-8% dos casos ^{7, 10)}.

Comum em idosos com histórico de hipertensão e arteriosclerose. Sabe-se que o RAM tende à regressão espontânea, o que influencia as decisões de tratamento.

Q Quão raro é o macroaneurisma arterial retiniano adquirido?

A

Doença relativamente rara, mas a frequência de encontro aumenta com o envelhecimento. RAM no disco óptico é ainda mais raro, 3,7-8% dos casos ^{7, 10)}. No tipo hemorrágico, se a hemorragia ou exsudação se estender à mácula, causa grave deficiência visual, portanto o diagnóstico precoce e o manejo são importantes.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

Quando o exsudato ou sangramento se estende à mácula, ocorre diminuição da visão e distorção visual. Se não houver sangramento ou exsudato, não há sintomas subjetivos e é difícil de detectar.

Quando o sangramento ou exsudato atinge a mácula, ocorrem os seguintes sintomas:

• Diminuição da visão: Diminuição da visão devido a sangramento ou exsudato na mácula. Pode ser gradual ou súbita.
• Distorção visual (metamorfopsia): Ocorre devido a edema ou exsudato macular.
• Escotoma central: Defeito de campo visual devido a dano na fóvea.
• Diminuição súbita da visão: Início agudo quando ocorre hemorragia vítrea.

Achados clínicos

A RAM é classificada clinicamente nos três tipos a seguir^{3, 9)}.

Tipo	Sintomas principais	Achados representativos
Tipo assintomático	Nenhum	Descoberta incidental
Hemorrágico	Diminuição aguda da visão	Hemorragia em múltiplas camadas
Exsudativo	Diminuição lenta da visão	Exsudatos duros brancos e edema

A hemorragia característica do RAM é multilaminar, envolvendo múltiplas camadas: sub-retiniana, intra-retiniana, abaixo da membrana limitante interna (ILM), pré-retiniana e vítrea ⁹⁾. Esse padrão de hemorragia em múltiplas camadas é um dos achados típicos do RAM.

Ao exame de fundo de olho, o RAM aparece vermelho ao longo das arteríolas retinianas, branco se acompanhado de fibrina, e branco-acinzentado se fibrosado. Às vezes, o aneurisma não pode ser identificado devido a hemorragia ou exsudação. No tipo exsudativo, observam-se exsudatos duros brancos em anel (retinopatia circinada), edema retiniano e descolamento seroso da retina.

As complicações do RAM incluem formação de buraco macular após ruptura ⁷⁾ e oclusão de ramo da artéria retiniana ¹⁰⁾. O RAM na cabeça do nervo óptico é propenso a hemorragia vítrea precoce, exigindo atenção especial ¹⁰⁾.

Q A hemorragia em múltiplas camadas é específica do RAM?

A

A hemorragia em múltiplas camadas (hemorragia envolvendo várias camadas: sub-retiniana, intra-retiniana e vítrea) é um achado característico do RAM e um importante indício diagnóstico ⁹⁾. Por outro lado, quando a hemorragia é extensa, o próprio aneurisma pode se tornar difícil de visualizar, tornando a avaliação auxiliar com IA, OCT e OCTA essencial para o diagnóstico ³⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

Vários fatores de risco contribuem para o desenvolvimento do RAM ao promover o enfraquecimento da parede vascular. Ocorre mais frequentemente em idosos com histórico de hipertensão e arteriosclerose. Acredita-se que a perda da camada muscular e a fibrose colágena da túnica média levam à diminuição da elasticidade, resultando em dilatação devido à pressão intraluminal ^{1, 9)}.

Principais Fatores de Risco

Hipertensão: O maior fator de risco, presente em 51–75% dos pacientes. A hipertensão persistente promove degeneração hialina e arteriosclerose da parede vascular ⁹⁾.

Aterosclerose: Fragilidade da parede vascular devido à degeneração hialina e colagenização. O dano prolongado à parede vascular é a base para a dilatação ^{1, 9)}.

Envelhecimento: Ocorre frequentemente em pessoas com mais de 60 anos. A fragilidade da parede vascular relacionada à idade está por trás.

Sexo feminino: As mulheres representam 70-78% dos pacientes. O mecanismo detalhado da diferença sexual é desconhecido ⁹⁾.

Outros Fatores de Risco

Dislipidemia: Promove a progressão da aterosclerose e agrava o dano à parede vascular ^{1, 3)}.

Doença cardiovascular: Foi relatada associação com doença arterial coronariana e aneurisma da aorta. O RAM pode ocorrer como parte de uma doença vascular sistêmica ⁹⁾.

Síndrome de Lynch: Foi sugerida a possibilidade de complexidade da rede vascular devido a mutações nos genes de reparo do DNA. Este é o primeiro relato associado ao RAM ¹⁾.

Manobra de Valsalva: Mudanças bruscas na pressão arterial podem desencadear a ruptura do RAM. Trabalho pesado, tosse e esforço durante a evacuação foram relatados como gatilhos ⁹⁾.

Prevenção e Cuidados Diários

A medida preventiva mais importante para o aneurisma da arteríola retiniana adquirido é o controle rigoroso da pressão arterial. Continue medindo a pressão arterial regularmente e com acompanhamento médico. O tratamento da dislipidemia e a cessação do tabagismo também são benéficos para a proteção vascular. Se a visão diminuir repentinamente ou você sentir anormalidades no campo visual, consulte um oftalmologista imediatamente.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

A imagem multimodal é essencial para o diagnóstico preciso do RAM ³⁾. Especialmente quando há sangramento intenso, a identificação do próprio aneurisma pode ser difícil apenas com a FA, sendo necessário combinar vários exames.

O diagnóstico diferencial mais importante é a degeneração macular relacionada à idade, seguida pela oclusão de ramo da veia retiniana, retinopatia diabética e doença de Coats. A presença de lesões aneurismáticas ao longo das artérias retinianas é confirmada por FA e IA, e se não houver elevação do EPR na OCT, a probabilidade de DMRI exsudativa é baixa.

Exame	Principais Achados	Indicações/Vantagens
FA	Hiperfluorescência aneurismática e vazamento	Método diagnóstico padrão
IA	Visualização do aneurisma sob hemorragia	Particularmente útil em casos de hemorragia
OCT	Estrutura esférica hiperrefletiva e edema	Quantificação das camadas da retina

Angiografia fluoresceínica (FA): Na fase arterial, observa-se hiperfluorescência aneurismática na artéria retiniana, e nas fases tardias, vazamento e impregnação tecidual. Se a hiperfluorescência por vazamento e impregnação for intensa, considera-se atividade. Útil para avaliar atividade e é o método diagnóstico padrão.

Angiografia com verde de indocianina (IA): Em casos de hemorragia abundante, é superior à FA na detecção de RAM ³⁾. Como o vazamento na IA é mais fraco que na FA, hiperfluorescência na IA indica maior atividade.

Tomografia de coerência óptica (OCT): Mostra a RAM como uma estrutura esférica hiperrefletiva na retina interna. Pode confirmar e quantificar edema retiniano e descolamento seroso da retina, sendo útil também para estratificação da hemorragia.

Angiotomografia de coerência óptica (OCTA): Visualiza sinais de fluxo sanguíneo de forma não invasiva. Pode demonstrar canais intramurais devido a alterações semelhantes a dissecção da parede vascular ⁸⁾.

Laser speckle flowgraphy (LSFG): Método para avaliar quantitativamente o fluxo sanguíneo de forma não invasiva. O valor de MBR (Mean Blur Rate) correlaciona-se com a regressão da RAM, podendo ser usado para monitorar a evolução do tratamento ⁵⁾.

Imagem de reflectância no infravermelho próximo (NIR-R): Foi relatado um caso em que o espessamento da parede vascular em forma de manguito foi detectado 3 anos antes do início, sugerindo potencial como ferramenta de detecção precoce ⁶⁾.

Ultrassom Modo B: Usado quando o fundo do olho não pode ser visualizado devido a hemorragia vítrea ^{7, 10)}. Permite uma avaliação aproximada das lesões intraoculares.

5. Tratamento Padrão

O plano de tratamento para RAM é determinado com base no subtipo, impacto na mácula e tendência à regressão espontânea. Embora haja tendência à remissão espontânea, o grau de disfunção visual e recuperação varia conforme a extensão da exsudação ou hemorragia persistente na mácula.

Abordagem gradual do tratamento:

1. Exsudação/hemorragia presente → Primeiro, prescrição de medicamento oral (carbazocromo)
2. Exsudação persistente na mácula, sem tendência à remissão espontânea → Fotocoagulação a laser (coagulação do aneurisma)
3. Hemorragia subrretiniana atingindo a mácula (dentro de 2 semanas, não organizada) → Injeção intravítrea de gás (deslocamento do hematoma)
4. Hemorragia pré-retiniana (hemorragia sub-ILM) atingindo a mácula → Vitrectomia (com remoção da ILM)
5. Hemorragia vítrea persistente → Vitrectomia

Tratamento Conservador

Observação: Devido à tendência de remissão espontânea, é indicada para casos assintomáticos sem envolvimento macular. O acompanhamento é feito com exames de fundo de olho regulares.

Terapia Medicamentosa: Uso de carbazocromo (comprimidos Adona) 30 mg, 3 comprimidos divididos em 3 doses. É um tratamento adjuvante que visa inibir o aumento da permeabilidade vascular e efeito hemostático.

Controle de Fatores de Risco: O controle rigoroso da pressão arterial e lipídios é essencial para a prevenção de recorrência e controle da atividade da doença.

Tratamento Invasivo

Fotocoagulação a Laser: O objetivo é promover a cicatrização da parede do aneurisma com permeabilidade aumentada ou rompida. É realizada cauterizando a superfície do aneurisma sem ocluir a artéria, e não é necessário aplicar múltiplos disparos até que todo o aneurisma apresente coagulação branco-acinzentada. As complicações incluem risco de oclusão arterial.

Injeção intravítrea de anti-VEGF: Usada para RAM exsudativa. Não é coberta pelo seguro de saúde no Japão ^{2, 3, 4)}.

Vitrectomia: Se houver acúmulo de sangue entre a MLI e a camada de fibras nervosas, realiza-se vitrectomia com remoção da MLI. Hemorragia vítrea persistente também é indicação de vitrectomia.

Coagulação indireta: Técnica para coagular a retina ao redor do aneurisma, afastando o vazamento da mácula. Frequentemente combinada com coagulação direta.

Terapia combinada laser + anti-VEGF: Em um estudo com 3 casos, foi relatada redução média da espessura retiniana foveal central (CRT) de 275,7 μm e melhora da acuidade visual de 0,55 logMAR ⁴⁾.

Laser Nd:YAG: Usado para drenagem de hemorragia sub-MLI. Recomenda-se realização precoce ⁹⁾.

Injeção intravítrea de gás (deslocamento do hematoma): Indicada dentro de 2 semanas após hemorragia sub-retiniana na mácula. Se a hemorragia estiver organizada, não é indicada. Injeta-se 0,2-0,8 mL de SF6 ou C3F8, sendo necessária posição de decúbito ventral por 1-2 semanas pós-operatórias. Pode ser combinada com tPA (ativador do plasminogênio tecidual) para melhorar o deslocamento do hematoma sub-macular.

Laser sublimiar: Considerado ter efeito equivalente ao laser convencional com menos complicações ⁹⁾.

Pontos de Atenção no Tratamento

• Complicações da fotocoagulação a laser: A coagulação direta apresenta risco de oclusão arterial, tração retiniana e piora da exsudação.
• RAM pulsátil tem alto risco de ruptura, e a coagulação direta requer julgamento cuidadoso.
• Em olhos sem descolamento posterior do vítreo, atentar para risco de rasgo e descolamento de retina devido à injeção de gás.
• Explicar ao paciente que o tratamento anti-VEGF não é coberto pelo seguro de saúde no Japão ²⁾.

Q Pode curar espontaneamente?

A

A RAM tem tendência à regressão espontânea, e em casos assintomáticos, muitos melhoram apenas com observação. No entanto, se hemorragia ou exsudação se estenderem à mácula, isso afeta o prognóstico visual, portanto, deve-se considerar intervenção terapêutica ativa. A escolha entre observação natural e intervenção terapêutica é baseada na avaliação abrangente do tipo de doença, atividade da doença e histórico do paciente.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

O cerne da fisiopatologia da RAM é a degeneração da parede vascular e o aumento da pressão intraluminal. O enfraquecimento da parede vascular devido à hipertensão e arteriosclerose serve como base, e o extravasamento por aumento da permeabilidade da parede arterial e a hemorragia por ruptura causam comprometimento da função visual.

Processo de degeneração da parede vascular: A degeneração hialina devido à hipertensão e a arteriosclerose danificam a camada muscular da parede vascular, e a fibrose colágena da túnica média progride ⁹⁾. Como resultado, a elasticidade da parede vascular diminui, a resistência à pressão intraluminal é perdida e ocorre dilatação local ^{1, 9)}.

Hipótese de Gass: Êmbolos ateromatosos danificam a parede vascular, causando isquemia local que aumenta a expressão de VEGF. Como resultado, o aumento da permeabilidade e a vasodilatação são promovidos ²⁾. O VEGF causa dilatação arterial e aumento da permeabilidade através da produção endotelial de NO, e está envolvido na fisiopatologia da RAM exsudativa ³⁾.

Alterações semelhantes a dissecção: Observações detalhadas usando oftalmoscópio óptico adaptativo (AOSLO), OCT e OCTA relataram a ocorrência de fissuras (crack) na parede vascular e a formação de canais intramurais ⁸⁾. A partir desses canais intramurais, novas RAM podem se formar em locais adjacentes.

Mecanismo de ruptura: A ruptura ocorre quando a pressão intraluminal excede o limiar da parede vascular enfraquecida ⁹⁾. Aumentos súbitos da pressão arterial devido à manobra de Valsalva (como tosse, trabalho pesado, esforço durante a evacuação) podem desencadear a ruptura ⁹⁾.

Meng Y e colaboradores revisaram a literatura de casos de ruptura de RAM desencadeada pela manobra de Valsalva e discutiram o mecanismo de ruptura da parede vascular frágil devido ao aumento abrupto da pressão venosa e arterial causado pelo aumento súbito da pressão intra-abdominal ⁹⁾.

Ruptura da barreira hematorretiniana: Na RAM exsudativa, o dano à barreira hematorretiniana é o substrato do edema macular e dos exsudatos duros ¹⁵⁾.

Características da RAM na papila óptica: As artérias próximas à papila têm grande diâmetro e alta velocidade de fluxo sanguíneo. Portanto, o estresse na parede é grande, e a hemorragia vítrea precoce é comum ¹⁰⁾.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras

Para pacientes: Leia atentamente

O conteúdo a seguir baseia-se principalmente em achados em fase de pesquisa ou relatos de caso, e não é um tratamento padrão aplicável a todos os pacientes. São informações de referência para especialistas sobre desenvolvimentos médicos futuros. Para o tratamento real, consulte sempre o seu médico assistente.

Análise microestrutural por oftalmoscópio óptico adaptativo (AOSLO): Observações detalhadas usando AOSLO visualizaram o desaparecimento da pulsação dentro da RAM, o processo de formação de trombo e a estrutura de fissuras na parede vascular ⁸⁾. Isso revelou uma nova condição patológica de alterações semelhantes a dissecção na parede vascular, aprofundando a compreensão do mecanismo de início.

Avaliação longitudinal com Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): Foi relatado que a Taxa Média de Borrão (MBR) diminuiu significativamente de 6,8 UA para 1,1 UA com a regressão da RAM⁵⁾. O monitoramento não invasivo do fluxo sanguíneo com LSFG é uma ferramenta promissora para avaliação objetiva do efeito terapêutico.

Hanazaki H et al. avaliaram longitudinalmente o fluxo sanguíneo ocular em RAM tratada com LSFG e mostraram que a diminuição da MBR se correlacionou com a regressão da RAM⁵⁾.

Detecção precoce com Imagem de Reflectância no Infravermelho Próximo (NIR-R): Foi relatado um caso em que o espessamento da parede vascular em forma de manguito foi detectado em imagens NIR-R três anos antes da RAM se tornar clinicamente evidente⁶⁾. Isso tem potencial como fator preditivo em pacientes hipertensos e espera-se sua aplicação como ferramenta de triagem precoce.

Eficácia da terapia combinada laser + anti-VEGF: Em uma série de 3 casos, a terapia combinada de laser focal e bevacizumabe intravítreo resultou em redução média da CRT de 275,7 μm e melhora da acuidade visual de 0,55 logMAR⁴⁾. Isso sugere um efeito sinérgico da estabilização vascular pelo anti-VEGF e reparo da parede pelo laser, sendo necessários ensaios em larga escala no futuro.

Laser sublimiar: Em comparação com o laser limiar convencional, a terapia térmica retiniana subletal mediada por proteínas de choque térmico é considerada para obter efeito equivalente com redução de complicações⁹⁾.

Associação entre síndrome de Lynch e RAM: Foi relatado pela primeira vez a ocorrência de RAM em pacientes com síndrome de Lynch portadores de mutações em genes de reparo do DNA¹⁾. Mutações em genes de reparo do DNA podem causar complexificação da rede vascular e aumento da expressão de VEGF-A, contribuindo para a patogênese da RAM.

Necessidade de diretrizes de tratamento: Com a diversificação dos métodos terapêuticos, há necessidade de elaboração de diretrizes de prática clínica baseadas em evidências⁹⁾.

Acúmulo de casos de hemorragia em múltiplas camadas e avaliação por imagem não invasiva: Foram relatados casos de hemorragia em múltiplas camadas (subrretiniana, intrarretiniana e vítrea) em RAM rota¹¹⁾. Em casos com hemorragia subvítrea, a determinação da indicação de laser Nd:YAG ou vitrectomia torna-se importante¹²⁾. A videografia de reflectância no infravermelho próximo é usada para avaliação da pulsatilidade da RAM, enquanto a OCTA é usada para avaliação não invasiva do fluxo sanguíneo intralesional^{13, 14)}.

Q O tratamento anti-VEGF é eficaz para RAM?

A

A eficácia da injeção intravítrea de anti-VEGF para RAM exsudativa foi relatada em relatos de casos e pequenas séries ^{2, 3, 4)}. A terapia combinada com laser mostrou resultados promissores ⁴⁾. No entanto, não é coberta pelo seguro no Japão ²⁾, e grandes ensaios randomizados ainda não foram realizados. É necessária uma consulta adequada com o médico responsável antes do uso.

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