หลอดเลือดแดงจอประสาทตาโป่งพองขนาดใหญ่ที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired Retinal Macroaneurysm)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

• ภาวะโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิดเล็กที่ได้มา (RAM) คือการขยายตัวเฉพาะที่แบบถุงหรือกระสวยของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา
• เกิดขึ้นในหลอดเลือดแดงจอประสาทตาภายในสามแขนงแรก มักพบยื่นออกมาจากหลอดเลือดแดงที่จุดแยกหรือจุดไขว้ระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ
• พบบ่อยในหญิงสูงอายุที่อายุมากกว่า 60 ปี โดยผู้ป่วย 70-78% เป็นเพศหญิง ⁹⁾
• ความดันโลหิตสูงเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด โดยพบร่วมในผู้ป่วย 51-75% ⁹⁾
• การตกเลือดหลายชั้น (ใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา และในน้ำวุ้นตา) เป็นลักษณะเฉพาะของ RAM
• แบ่งเป็นสามประเภท: ไม่มีอาการ, ชนิดเลือดออก, และชนิดมีสารน้ำซึม โดยมีแนวโน้มที่จะหายได้เอง
• การถ่ายภาพหลายรูปแบบร่วมกับ FA, IA, OCT และ OCTA เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย ³⁾
• การรักษารวมถึงการจี้ด้วยเลเซอร์ การรักษาด้วยยาต้าน VEGF และการตัดน้ำวุ้นตาตามชนิดของโรค

1. ภาวะโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิดเล็กที่ได้มาคืออะไร

ภาวะโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิดเล็กที่ได้มา (RAM) คือการขยายตัวเฉพาะที่แบบถุงหรือกระสวยของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาภายในสามแขนงแรก มักพบยื่นออกมาจากหลอดเลือดแดงที่จุดแยกหรือจุดไขว้ระหว่างหลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำ รายงานครั้งแรกโดย Robertson ในปี 1973

การรั่วซึมหรือตกเลือดจาก RAM ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางสัณฐานวิทยาและความผิดปกติของการทำงาน ขนาดโดยทั่วไปคือ 100-250 ไมโครเมตร ^{1, 3)} ประมาณ 50% เกิดขึ้นที่หลอดเลือดแดงขมับด้านบน 45% ที่หลอดเลือดแดงขมับด้านล่าง และพบน้อยที่ด้านจมูก ³⁾ มักเป็นข้างเดียวและตำแหน่งเดียว แต่ก็มีกรณีสองข้างและหลายตำแหน่ง RAM ที่หัวประสาทตาพบได้น้อย คิดเป็น 3.7-8% ของผู้ป่วยทั้งหมด ^{7, 10)}

พบบ่อยในผู้สูงอายุที่มีประวัติความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแข็ง เป็นที่ทราบกันว่า RAM มีแนวโน้มที่จะหายได้เอง ซึ่งส่งผลต่อการตัดสินใจในการรักษา

Q ภาวะโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาชนิดเล็กที่ได้มานั้นพบได้น้อยเพียงใด?

A

เป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างน้อย แต่โอกาสพบเพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น RAM ที่หัวประสาทตาพบได้น้อยยิ่งขึ้น คิดเป็น 3.7-8% ของผู้ป่วยทั้งหมด ^{7, 10)} ในชนิดเลือดออก หากเลือดออกหรือสารน้ำซึมลามไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะทำให้สูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง ดังนั้นการวินิจฉัยและการจัดการตั้งแต่เนิ่นๆ จึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

เมื่อมีสารคัดหลั่งหรือเลือดออกไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะทำให้การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว หากไม่มีเลือดออกหรือสารคัดหลั่ง จะไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกและตรวจพบได้ยาก

เมื่อเลือดออกหรือสารคัดหลั่งไปถึงจอประสาทตาส่วนกลาง จะเกิดอาการดังต่อไปนี้:

• การมองเห็นลดลง: การมองเห็นลดลงเนื่องจากเลือดออกหรือสารคัดหลั่งในจอประสาทตาส่วนกลาง อาจเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไปหรือเฉียบพลัน
• ภาพบิดเบี้ยว (เมตามอร์ฟอปเซีย): เกิดจากอาการบวมน้ำหรือสารคัดหลั่งในจอประสาทตาส่วนกลาง
• จุดบอดกลาง: ความบกพร่องของลานสายตาจากความเสียหายต่อศูนย์กลางของจอประสาทตาส่วนกลาง
• การมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน: เริ่มมีอาการเฉียบพลันเมื่อเกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตา

ผลการตรวจทางคลินิก

RAM ถูกจำแนกทางคลินิกเป็น 3 ชนิดดังต่อไปนี้^{3, 9)}

ชนิด	อาการหลัก	ผลการตรวจที่เป็นลักษณะเฉพาะ
ชนิดไม่มีอาการ	ไม่มี	พบโดยบังเอิญ
ชนิดเลือดออก	การมองเห็นลดลงเฉียบพลัน	เลือดออกหลายชั้น
ชนิดมีสารน้ำซึม	การมองเห็นลดลงช้าๆ	ไขมันแข็งสีขาวและบวมน้ำ

เลือดออกที่มีลักษณะเฉพาะของ RAM คือเลือดออกหลายชั้น ซึ่งเกี่ยวข้องกับหลายชั้น ได้แก่ ใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา ใต้เยื่อลิมิตันภายใน (ILM) หน้าจอประสาทตา และแก้วตา ⁹⁾ รูปแบบเลือดออกหลายชั้นนี้เป็นหนึ่งในลักษณะเฉพาะของ RAM

ในการตรวจอวัยวะภายในลูกตา RAM จะปรากฏเป็นสีแดงตามแนวหลอดเลือดแดงเล็กของจอประสาทตา เป็นสีขาวหากมีไฟบรินร่วมด้วย และเป็นสีขาวเทาหากมีการเกิดพังผืด บางครั้งไม่สามารถระบุโป่งพองได้เนื่องจากเลือดออกหรือสารน้ำซึม ในชนิดมีสารน้ำซึม จะพบไขมันแข็งสีขาวเป็นวง (จอประสาทตาอักเสบแบบวงแหวน) จอประสาทตาบวมน้ำ และจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้ชั้นจอประสาทตา

ภาวะแทรกซ้อนของ RAM ได้แก่ การเกิดรูที่จุดรับภาพหลังการแตก ⁷⁾ และการอุดตันของแขนงหลอดเลือดแดงจอประสาทตา ¹⁰⁾ RAM ที่หัวประสาทตามีแนวโน้มทำให้เกิดเลือดออกในแก้วตาตั้งแต่แรกเริ่ม จึงต้องให้ความสนใจเป็นพิเศษ ¹⁰⁾

Q เลือดออกหลายชั้นเป็นลักษณะเฉพาะของ RAM หรือไม่?

A

เลือดออกหลายชั้น (เลือดออกที่เกี่ยวข้องกับหลายชั้น ได้แก่ ใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา และแก้วตา) เป็นลักษณะเฉพาะของ RAM และเป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัย ⁹⁾ ในทางกลับกัน เมื่อเลือดออกเป็นบริเวณกว้าง ตัวโป่งพองอาจมองเห็นได้ยาก ดังนั้นการประเมินเสริมด้วย IA, OCT และ OCTA จึงจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย ³⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงหลายประการมีส่วนทำให้เกิด RAM โดยการส่งเสริมความอ่อนแอของผนังหลอดเลือด พบได้บ่อยในผู้สูงอายุที่มีประวัติความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็ง เชื่อกันว่าการสูญเสียชั้นกล้ามเนื้อและการเกิดพังผืดคอลลาเจนของชั้นกลางทำให้ความยืดหยุ่นลดลง ส่งผลให้เกิดการขยายตัวเนื่องจากความดันภายในหลอดเลือด ^{1, 9)}

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

ความดันโลหิตสูง: ปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุด พบในผู้ป่วย 51–75% ความดันโลหิตสูงเรื้อรังส่งเสริมการเสื่อมแบบไฮยาลินและหลอดเลือดแดงแข็งของผนังหลอดเลือด ⁹⁾

ภาวะหลอดเลือดแข็ง: ผนังหลอดเลือดอ่อนแอลงเนื่องจากเสื่อมแบบไฮยาลินและการกลายเป็นคอลลาเจน ความเสียหายของผนังหลอดเลือดระยะยาวเป็นพื้นฐานของการขยายตัว ^{1, 9)}

อายุที่มากขึ้น: พบได้บ่อยในผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี ผนังหลอดเลือดอ่อนแอลงตามอายุเป็นปัจจัยพื้นหลัง

เพศหญิง: ผู้หญิงคิดเป็น 70-78% ของผู้ป่วย กลไกโดยละเอียดของความแตกต่างทางเพศไม่เป็นที่ทราบ ⁹⁾

ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ: ส่งเสริมการลุกลามของหลอดเลือดแข็งและทำให้ผนังหลอดเลือดเสียหายมากขึ้น ^{1, 3)}

โรคหัวใจและหลอดเลือด: มีรายงานความสัมพันธ์กับโรคหลอดเลือดหัวใจและหลอดเลือดโป่งพองของเอออร์ตา RAM อาจเกิดขึ้นเป็นส่วนหนึ่งของโรคหลอดเลือดทั่วร่างกาย ⁹⁾

กลุ่มอาการลินช์: มีการเสนอความเป็นไปได้ของความซับซ้อนของเครือข่ายหลอดเลือดเนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซมดีเอ็นเอ นี่เป็นรายงานแรกที่เกี่ยวข้องกับ RAM ¹⁾

การทำวัลซัลวา: การเปลี่ยนแปลงความดันโลหิตอย่างกะทันหันสามารถกระตุ้นให้ RAM แตกได้ มีรายงานการทำงานหนัก การไอ และการเบ่งขณะถ่ายอุจจาระเป็นตัวกระตุ้น ⁹⁾

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

มาตรการป้องกันที่สำคัญที่สุดสำหรับหลอดเลือดแดงเล็กจอประสาทตาโป่งพองที่ได้มาคือการควบคุมความดันโลหิตอย่างเคร่งครัด โปรดวัดความดันโลหิตอย่างสม่ำเสมอและดูแลทางการแพทย์อย่างต่อเนื่อง การรักษาภาวะไขมันในเลือดผิดปกติและการเลิกบุหรี่ยังมีประโยชน์ต่อการปกป้องหลอดเลือด หากการมองเห็นลดลงอย่างกะทันหันหรือคุณรู้สึกผิดปกติในลานสายตา ให้ไปพบจักษุแพทย์ทันที

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การถ่ายภาพหลายรูปแบบเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการวินิจฉัย RAM ที่แม่นยำ ³⁾ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีเลือดออกมาก การระบุตัวโป่งพองด้วย FA เพียงอย่างเดียวอาจทำได้ยาก ดังนั้นจึงจำเป็นต้องรวมการตรวจหลายอย่างเข้าด้วยกัน

การวินิจฉัยแยกโรคที่สำคัญที่สุดคือจอประสาทตาเสื่อมตามอายุ รองลงมาคือหลอดเลือดดำจอประสาทตาสาขาอุดตัน เบาหวานขึ้นจอประสาทตา และโรคคอตส์ การมีรอยโรคคล้ายโป่งพองตามหลอดเลือดแดงจอประสาทตาได้รับการยืนยันด้วย FA และ IA และหากไม่มีการยกตัวของ RPE ในการตรวจ OCT โอกาสของ AMD ชนิดเปียกก็จะต่ำ

การตรวจ	ผลการตรวจหลัก	ข้อบ่งชี้/ข้อดี
FA	การเรืองแสงเกินแบบโป่งพองและการรั่ว	วิธีการวินิจฉัยมาตรฐาน
IA	การเห็นภาพโป่งพองใต้เลือดออก	มีประโยชน์โดยเฉพาะในกรณีเลือดออก
OCT	โครงสร้างทรงกลมสะท้อนแสงสูงและบวมน้ำ	การวัดปริมาณชั้นจอประสาทตา

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA): ในระยะหลอดเลือดแดง จะเห็นการเรืองแสงเกินแบบโป่งพองของหลอดเลือดแดงจอประสาทตา และในระยะหลังจะมีการรั่วและการย้อมสีเนื้อเยื่อ หากการเรืองแสงเกินจากการรั่วและการย้อมสีรุนแรง ถือว่ามีการดำเนินโรค มีประโยชน์ในการประเมินการดำเนินโรคและเป็นวิธีการวินิจฉัยมาตรฐาน

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานีนกรีน (IA): ในกรณีที่มีเลือดออกมาก จะเหนือกว่า FA ในการตรวจหา RAM ³⁾ เนื่องจากการรั่วของ IA น้อยกว่า FA การเรืองแสงเกินใน IA บ่งชี้ว่ามีการดำเนินโรคสูงกว่า

เครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT): แสดง RAM เป็นโครงสร้างทรงกลมสะท้อนแสงสูงในจอประสาทตาชั้นใน สามารถยืนยันและวัดปริมาณอาการบวมน้ำของจอประสาทตาและจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตา และยังมีประโยชน์ในการแบ่งชั้นเลือดออก

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCTA): แสดงสัญญาณการไหลเวียนเลือดแบบไม่รุกราน สามารถมองเห็นช่องทางภายในผนังหลอดเลือดจากการเปลี่ยนแปลงคล้ายการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด ⁸⁾

เลเซอร์สเปกเกิลโฟลว์กราฟี (LSFG): วิธีการประเมินการไหลเวียนเลือดเชิงปริมาณแบบไม่รุกราน ค่า MBR (Mean Blur Rate) สัมพันธ์กับการถดถอยของ RAM และสามารถใช้ติดตามผลการรักษา ⁵⁾

การถ่ายภาพสะท้อนแสงอินฟราเรดใกล้ (NIR-R): มีรายงานผู้ป่วยที่ตรวจพบผนังหลอดเลือดหนาตัวแบบปลอกแขน 3 ปีก่อนเริ่มมีอาการ แสดงถึงศักยภาพในการเป็นเครื่องมือตรวจพบตั้งแต่ระยะแรก ⁶⁾

อัลตราซาวนด์โหมด B: ใช้เมื่อไม่สามารถมองเห็นจอตาได้เนื่องจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา ^{7, 10)} ช่วยให้ประเมินรอยโรคภายในลูกตาโดยคร่าวได้

5. การรักษามาตรฐาน

แผนการรักษา RAM ถูกกำหนดโดยพิจารณาจากชนิดย่อย ผลกระทบต่อจุดรับภาพ และแนวโน้มการหายเอง แม้ว่าจะมีแนวโน้มที่จะทุเลาได้เอง แต่ระดับของความผิดปกติทางการมองเห็นและการฟื้นตัวจะแตกต่างกันไปตามระดับของสารน้ำหรือเลือดออกที่คงอยู่บริเวณจุดรับภาพ

แนวทางการรักษาเป็นขั้นตอน:

1. มีสารน้ำ/เลือดออก → ขั้นแรก จ่ายยารับประทาน (carbazochrome)
2. สารน้ำรั่วเข้าจุดรับภาพอย่างต่อเนื่อง ไม่มีแนวโน้มทุเลาเอง → การจี้ด้วยเลเซอร์ (จี้โป่งพอง)
3. เลือดออกใต้จอตาถึงจุดรับภาพ (ภายใน 2 สัปดาห์ ยังไม่มีการจัดระเบียบ) → การฉีดแก๊สเข้าในน้ำวุ้นตา (ย้ายก้อนเลือด)
4. เลือดออกก่อนจอตา (เลือดออกใต้ ILM) ถึงจุดรับภาพ → การตัดน้ำวุ้นตา (ร่วมกับการลอก ILM)
5. เลือดออกในน้ำวุ้นตาที่คงอยู่ → การตัดน้ำวุ้นตา

การรักษาแบบประคับประคอง

การสังเกตอาการ: เนื่องจากมีแนวโน้มทุเลาได้เอง จึงใช้ในกรณีที่ไม่มีอาการและไม่เกี่ยวข้องกับจุดรับภาพ ติดตามผลด้วยการตรวจจอตาเป็นระยะ

การรักษาด้วยยา: ใช้ carbazochrome (ยาเม็ด Adona) 30 มก. 3 เม็ด แบ่งให้ 3 ครั้ง เป็นการรักษาเสริมเพื่อยับยั้งการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านของหลอดเลือดและฤทธิ์ห้ามเลือด

การจัดการปัจจัยเสี่ยง: การควบคุมความดันโลหิตและไขมันอย่างเข้มงวดเป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการป้องกันการกลับเป็นซ้ำและการควบคุมกิจกรรมของโรค

การรักษาที่รุกล้ำ

การจี้ด้วยเลเซอร์: จุดประสงค์เพื่อส่งเสริมการสมานแผลที่ผนังโป่งพองที่มีการซึมผ่านเพิ่มขึ้นหรือแตก ทำโดยการจี้ที่ผิวของโป่งพองโดยไม่ทำให้หลอดเลือดแดงอุดตัน และไม่จำเป็นต้องยิงซ้ำจนกว่าโป่งพองทั้งหมดจะปรากฏเป็นรอยจี้สีขาวเทา ภาวะแทรกซ้อนรวมถึงความเสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดแดง

การฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตา: ใช้สำหรับ RAM ชนิดมีน้ำเหลืองรั่ว ไม่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพในญี่ปุ่น ^{2, 3, 4)}

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา: หากมีเลือดคั่งระหว่าง ILM และชั้นใยประสาท จะทำการผ่าตัดน้ำวุ้นตาร่วมกับการลอก ILM ภาวะเลือดออกในน้ำวุ้นตาที่ไม่หายไปก็เป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดน้ำวุ้นตา

การจี้แข็งโดยอ้อม: เทคนิคการจี้แข็งจอประสาทตารอบๆ หลอดเลือดโป่งพองเพื่อให้การรั่วไหลออกห่างจากจุดรับภาพ มักใช้ร่วมกับการจี้แข็งโดยตรง

การรักษาแบบผสมผสานเลเซอร์ร่วมกับ anti-VEGF: ในการศึกษา 3 ราย รายงานว่าความหนาจอประสาทตาบริเวณรอยบุ๋มเฉลี่ย (CRT) ลดลง 275.7 ไมโครเมตร และการมองเห็นดีขึ้น 0.55 logMAR ⁴⁾

เลเซอร์ Nd:YAG: ใช้เพื่อระบายเลือดใต้ ILM แนะนำให้ทำเร็ว ⁹⁾

การฉีดแก๊สเข้าแก้วตา (การย้ายก้อนเลือด): ข้อบ่งชี้ภายใน 2 สัปดาห์หลังจากมีเลือดออกใต้จอประสาทตาที่จุดรับภาพ หากเลือดมีการจัดตัวแล้วจะไม่เหมาะสม ฉีด SF6 หรือ C3F8 ปริมาณ 0.2-0.8 มล. ต้องนอนคว่ำ 1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด สามารถใช้ร่วมกับ tPA (tissue plasminogen activator) เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการย้ายก้อนเลือดใต้จุดรับภาพ

เลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์: เชื่อว่ามีประสิทธิภาพเทียบเท่าเลเซอร์แบบดั้งเดิมแต่มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า ⁹⁾

ข้อควรระวังในการรักษา

• ภาวะแทรกซ้อนของการจี้แข็งด้วยเลเซอร์: การจี้แข็งโดยตรงมีความเสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดแดง การดึงรั้งจอประสาทตา และการเพิ่มขึ้นของน้ำเหลืองรั่ว
• RAM ที่เต้นเป็นจังหวะมีความเสี่ยงสูงต่อการแตก ต้องใช้ความระมัดระวังในการจี้แข็งโดยตรง
• ในตาที่ยังไม่เกิดภาวะน้ำวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง ต้องระวังความเสี่ยงต่อการฉีกขาดและจอประสาทตาลอกจากการฉีดแก๊ส
• อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าการรักษาด้วย anti-VEGF ไม่ครอบคลุมโดยประกันสุขภาพในญี่ปุ่น ²⁾

Q สามารถหายได้เองหรือไม่?

A

RAM มีแนวโน้มที่จะหายได้เอง และในกรณีที่ไม่มีอาการ หลายรายดีขึ้นเพียงแค่สังเกตอาการ อย่างไรก็ตาม หากเลือดออกหรือน้ำเหลืองรั่วลามไปถึงจุดรับภาพ จะส่งผลต่อพยากรณ์การมองเห็น ดังนั้นจึงควรพิจารณาการรักษาเชิงรุก การเลือกระหว่างการสังเกตตามธรรมชาติหรือการรักษาขึ้นอยู่กับการประเมินโดยรวมของชนิดโรค ความรุนแรงของโรค และประวัติผู้ป่วย

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

แกนกลางของพยาธิสรีรวิทยาของ RAM คือการเสื่อมของผนังหลอดเลือดและการเพิ่มขึ้นของความดันภายในหลอดเลือด ความอ่อนแอของผนังหลอดเลือดจากความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็งเป็นพื้นฐาน ซึ่งการรั่วซึมจากการซึมผ่านของผนังหลอดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นและการตกเลือดจากการแตกทำให้เกิดความบกพร่องทางการมองเห็น

กระบวนการเสื่อมของผนังหลอดเลือด: การเสื่อมแบบไฮยาลินจากความดันโลหิตสูงและหลอดเลือดแดงแข็งทำลายชั้นกล้ามเนื้อของผนังหลอดเลือด และพังผืดคอลลาเจนของชั้นกลางดำเนินไป ⁹⁾ ผลที่ตามมาคือ ความยืดหยุ่นของผนังหลอดเลือดลดลง ความต้านทานต่อความดันภายในหลอดเลือดหายไป และเกิดการขยายเฉพาะที่ ^{1, 9)}

สมมติฐานของ Gass: หลอดเลือดอุดตันจากคราบไขมันทำลายผนังหลอดเลือด ทำให้เกิดภาวะขาดเลือดเฉพาะที่ซึ่งเพิ่มการแสดงออกของ VEGF ผลที่ตามมาคือ การซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นและการขยายหลอดเลือดถูกส่งเสริม ²⁾ VEGF ทำให้เกิดการขยายหลอดเลือดแดงและการซึมผ่านที่เพิ่มขึ้นผ่านการผลิต NO จากเซลล์บุผนังหลอดเลือด และมีส่วนร่วมในพยาธิสรีรวิทยาของ RAM ชนิด渗出 (exudative) ³⁾

การเปลี่ยนแปลงคล้ายการฉีกขาด: การสังเกตอย่างละเอียดโดยใช้กล้องตรวจตาแบบปรับแสงได้ (AOSLO), OCT และ OCTA รายงานการเกิดรอยแตก (crack) บนผนังหลอดเลือดและการก่อตัวของช่องทางภายในผนัง ⁸⁾ จากช่องทางภายในผนังนี้ RAM ใหม่อาจก่อตัวขึ้นในบริเวณใกล้เคียง

กลไกการแตก: การแตกเกิดขึ้นเมื่อความดันภายในหลอดเลือดเกินเกณฑ์ของผนังหลอดเลือดที่อ่อนแอ ⁹⁾ ความดันโลหิตที่เพิ่มขึ้นอย่างกะทันหันจากท่าทาง Valsalva (เช่น การไอ การทำงานหนัก การเบ่งขณะถ่ายอุจจาระ) อาจเป็นปัจจัยกระตุ้นให้เกิดการแตก ⁹⁾

Meng Y และคณะได้ทบทวนวรรณกรรมกรณีการแตกของ RAM ที่เกิดจากท่าทาง Valsalva และอภิปรายกลไกการทำลายผนังหลอดเลือดที่เปราะบางจากความดันหลอดเลือดดำและหลอดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วเนื่องจากความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน ⁹⁾

การทำลายสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตา: ใน RAM ชนิด渗出 ความเสียหายต่อสิ่งกีดขวางเลือด-จอประสาทตาเป็นพื้นฐานของอาการบวมน้ำที่จุดรับภาพและจุดแข็ง ¹⁵⁾

ลักษณะของ RAM บนหัวประสาทตา: หลอดเลือดแดงใกล้หัวประสาทตามีเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่และความเร็วการไหลเวียนเลือดสูง ดังนั้น ความเค้นของผนังจึงมาก และมีแนวโน้มที่จะเกิดเลือดออกในน้ำวุ้นตาตั้งแต่เนิ่นๆ ¹⁰⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่านอย่างละเอียด

เนื้อหาต่อไปนี้ส่วนใหญ่อิงจากข้อค้นพบในระยะวิจัยหรือรายงานผู้ป่วย และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่ใช้กับผู้ป่วยทุกราย เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับความก้าวหน้าทางการแพทย์ในอนาคต สำหรับการรักษาจริง โปรดปรึกษาแพทย์ผู้รักษาเสมอ

การวิเคราะห์โครงสร้างจุลภาคโดยใช้กล้องตรวจตาแบบปรับแสงได้ (AOSLO): การสังเกตอย่างละเอียดโดยใช้ AOSLO ทำให้เห็นภาพการหายไปของการเต้นภายใน RAM กระบวนการสร้างลิ่มเลือด และโครงสร้างรอยแตกของผนังหลอดเลือด ⁸⁾ สิ่งนี้เผยให้เห็นภาวะทางพยาธิวิทยาใหม่คือการเปลี่ยนแปลงคล้ายการฉีกขาดของผนังหลอดเลือด ซึ่งทำให้เข้าใจกลไกการเกิดโรคได้ลึกซึ้งยิ่งขึ้น

การประเมินตามระยะเวลาด้วย Laser Speckle Flowgraphy (LSFG): มีรายงานว่า Mean Blur Rate (MBR) ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 6.8 AU เป็น 1.1 AU เมื่อ RAM ยุบตัว⁵⁾ การติดตามการไหลเวียนเลือดแบบไม่รุกรานด้วย LSFG เป็นเครื่องมือที่มีแนวโน้มดีสำหรับการประเมินผลการรักษาอย่างเป็นกลาง

Hanazaki H และคณะ ประเมินการไหลเวียนเลือดในตาของ RAM ที่ได้รับการรักษาตามระยะเวลาด้วย LSFG และแสดงให้เห็นว่าการลดลงของ MBR สัมพันธ์กับการยุบตัวของ RAM⁵⁾

การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ ด้วยการถ่ายภาพสะท้อนแสงอินฟราเรดใกล้ (NIR-R): มีรายงานกรณีที่ตรวจพบผนังหลอดเลือดหนาตัวแบบ cuff ในภาพ NIR-R สามปีก่อนที่ RAM จะแสดงอาการทางคลินิก⁶⁾ สิ่งนี้อาจเป็นปัจจัยทำนายในผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และคาดว่าจะนำไปประยุกต์ใช้เป็นเครื่องมือคัดกรองตั้งแต่เนิ่นๆ

ประสิทธิภาพของการรักษาแบบผสมผสานเลเซอร์ร่วมกับ anti-VEGF: ในการศึกษาแบบอนุกรม 3 ราย การรักษาแบบผสมผสานระหว่างเลเซอร์โฟกัสและการฉีด bevacizumab เข้าแก้วตา ทำให้ CRT เฉลี่ยลดลง 275.7 ไมครอน และการมองเห็นดีขึ้น 0.55 logMAR⁴⁾ สิ่งนี้บ่งชี้ถึงฤทธิ์เสริมกันระหว่างการทำให้หลอดเลือดคงที่ด้วย anti-VEGF และการซ่อมแซมผนังด้วยเลเซอร์ ซึ่งจำเป็นต้องมีการทดลองขนาดใหญ่ในอนาคต

เลเซอร์ระดับต่ำกว่าเกณฑ์: เมื่อเทียบกับเลเซอร์ระดับเกณฑ์แบบดั้งเดิม การรักษาด้วยความร้อนจอประสาทตาแบบไม่ถึงตายผ่าน heat shock protein เชื่อว่าให้ผลเทียบเท่าโดยลดภาวะแทรกซ้อน⁹⁾

ความสัมพันธ์ระหว่าง Lynch syndrome กับ RAM: มีรายงานครั้งแรกของการเกิด RAM ในผู้ป่วย Lynch syndrome ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซม DNA¹⁾ การกลายพันธุ์ของยีนซ่อมแซม DNA อาจทำให้เครือข่ายหลอดเลือดซับซ้อนขึ้นและเพิ่มการแสดงออกของ VEGF-A ซึ่งมีส่วนในการเกิดโรคของ RAM

ความจำเป็นของแนวทางการรักษา: ด้วยความหลากหลายของวิธีการรักษา จึงจำเป็นต้องมีการจัดทำแนวทางปฏิบัติทางคลินิกตามหลักฐานเชิงประจักษ์⁹⁾

การสะสมกรณีเลือดออกหลายชั้นและการประเมินภาพแบบไม่รุกราน: มีรายงานกรณีเลือดออกหลายชั้นทั้งใต้จอประสาทตา ภายในจอประสาทตา และในแก้วตาใน RAM ที่แตก¹¹⁾ ในกรณีที่มีเลือดออกใต้แก้วตา การพิจารณาข้อบ่งชี้ในการใช้เลเซอร์ Nd:YAG หรือการผ่าตัดแก้วตากลายเป็นสิ่งสำคัญ¹²⁾ การถ่ายภาพวิดีโอสะท้อนแสงอินฟราเรดใกล้ใช้ประเมินการเต้นเป็นจังหวะของ RAM ในขณะที่ OCTA ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดภายในรอยโรคแบบไม่รุกราน^{13, 14)}

Q การรักษาด้วย anti-VEGF มีประสิทธิภาพสำหรับ RAM หรือไม่?

A

รายงานผู้ป่วยและชุดข้อมูลขนาดเล็กได้รายงานประสิทธิภาพของการฉีดยา anti-VEGF เข้าแก้วตาใน RAM ชนิด渗出性 ^{2, 3, 4)} การรักษาร่วมกับเลเซอร์ให้ผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดี ⁴⁾ อย่างไรก็ตาม ในญี่ปุ่นยังไม่ครอบคลุมโดยประกัน ²⁾ และยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มขนาดใหญ่ การปรึกษาแพทย์ผู้ดูแลอย่างเพียงพอเป็นสิ่งจำเป็นก่อนการใช้

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Sood S, Friedman S. Retinal Arterial Macroaneurysm in a Patient With Lynch Syndrome. J VitreoRetinal Diseases. 2023;7(3):239-241.
2. Takamiya M. The Management of Two Cases with Retinal Arterial Macroaneurysm by Anti-Vascular Endothelial Growth Factor. Case Rep Ophthalmol. 2024;15:483-489.
3. Balas M, Mandell MA, Arjmand P. Juxtafoveal Retinal Arterial Macroaneurysm Diagnosed on Ancillary Imaging. J VitreoRetinal Diseases. 2024;8(5):609-613.
4. Jemelian A, Enghelberg M. Outcomes of Combined Therapy With Focal Laser and Intravitreal Bevacizumab for Retinal Arterial Macroaneurysm: A Case Series. Cureus. 2025;17(3):e81382.
5. Hanazaki H, Yokota H, Aso H, et al. Evaluation of ocular blood flow over time in a treated retinal arterial macroaneurysm using laser speckle flowgraphy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101022.
6. Zienkiewicz A, Francone A, Cirillo MP, et al. Near-Infrared Reflectance Imaging to Detect an Incipient Retinal Arterial Macroaneurysm. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:150-153.
7. Takahashi S, Nishida K, Sakaguchi H, et al. A Case of Idiopathic Dense Vitreous Hemorrhage: Suspected Rupture of a Large Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:634-639.
8. Ishikura M, Muraoka Y, Kadomoto S, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture caused by dissection-like change in the vessel wall. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101346.
9. Meng Y, Xu Y, Li L, et al. Retinal arterial macroaneurysm rupture by Valsalva maneuver: a case report and literature review. BMC Ophthalmology. 2022;22:461.
10. Sasajima H, Zako M, Aoyagi A, et al. Acute Onset of Dense Vitreous Hemorrhage Associated with Retinal Arterial Macroaneurysm on the Optic Disc. Case Rep Ophthalmol. 2022;13:763-769.
11. Temkar S, Stephen M, Agarwal D, et al. Multilayered retinal bleed in ruptured retinal artery macroaneurysm. BMJ Case Rep. 2023;16:e254669.
12. Mahjoub A, Zaafrane N, Ben Youssef C, et al. Retinal artery macroaneurysm complicated with subhyaloid hemorrhage: two case reports. Ann Med Surg. 2023;85:1130-1136.
13. Abdul-Rahman A, Morgan W, Yu DY. Near infra-red reflectance videography in the evaluation of retinal artery macroaneurysm pulsatility. Am J Ophthalmol Case Reports. 2022;27:101664.
14. Mohd Lokman M, Catherine Bastion ML, Che Hamzah J. Objective assessment of retinal artery macroaneurysm with optical coherence tomography angiography. Cureus. 2022;14(12):e32328.
15. O’Leary F, Campbell M. The blood-retina barrier in health and disease. FEBS J. 2021;290:878-891.