จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน (DR) เป็นความผิดปกติของหลอดเลือดเล็กในจอประสาทตาที่เกิดจากความผิดปกติของเมแทบอลิซึมอันเนื่องมาจากน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งกระตุ้นให้เกิดไซโตไคน์และคีโมไคน์ต่างๆ ส่งผลให้เกิดรอยโรคที่อวัยวะภายในตาหลายรูปแบบ และเป็นหนึ่งในสามภาวะแทรกซ้อนหลักร่วมกับโรคเส้นประสาทจากเบาหวานและโรคไตจากเบาหวาน ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา DR ถูกนิยามใหม่เป็น “โรคหลอดเลือดประสาท” แทนที่จะเป็นเพียงโรคหลอดเลือดเล็ก 2).
เป็นสาเหตุอันดับสองของการสูญเสียการมองเห็นที่เกิดขึ้นภายหลัง โดยมีผู้ป่วยประมาณ 3,000 คนตาบอดต่อปีจาก DR
ภาวะจอประสาทตาบวมจากเบาหวาน (DME) เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานมีสามชนิด: จอประสาทตาบวม, จอประสาทตาขาดเลือด, และโรคเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตา จอประสาทตาบวมพบได้บ่อยที่สุดและเป็นสาเหตุสำคัญของการมองเห็นลดลงทางคลินิก DME สามารถเกิดขึ้นได้ในทุกระยะของ DR พยาธิสรีรวิทยาของ DME มีความซับซ้อน เกี่ยวข้องกับหลายปัจจัย เช่น การซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น การไหลเวียนเลือดบกพร่องเนื่องจากการอุดตันของหลอดเลือด ความดันออสโมติกคอลลอยด์ลดลง และแรงดึงของเยื่อไฮยาลอยด์ด้านหลัง
ข้อมูลทางระบาดวิทยาที่สำคัญในประเทศญี่ปุ่นแสดงไว้ด้านล่าง1)
ในระดับโลก ผู้ป่วยเบาหวาน 34.6% (ประมาณ 93 ล้านคน) มี DR2) การประมาณการในปี 2020 รายงาน DR 103.12 ล้านราย, DR ที่คุกคามการมองเห็น (VTDR) 28.54 ล้านราย, และจอประสาทตาบวมที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (CSME) 18.83 ล้านราย และคาดว่าจะเพิ่มขึ้นเป็น 160.5 ล้านรายในปี 20452) ใน DM ชนิดที่ 1 ประมาณ 90% เกิด DR หลังจากเริ่มป่วย 20 ปี11)
ในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ของญี่ปุ่น DR เกิดขึ้นด้วยความถี่ 3.8-4.0% ต่อปี และประมาณ 30% ของผู้ป่วย DM ชนิดที่ 2 มี DR อยู่แล้วเมื่อได้รับการวินิจฉัย1) ในระดับโลก ผู้ป่วยเบาหวาน 34.6% (ประมาณ 93 ล้านคน) มี DR2) และหลังจากเริ่มป่วย DM ชนิดที่ 1 20 ปี ประมาณ 90% เกิด DR11)
DR ในระยะเริ่มแรกมักดำเนินไปโดยไม่มีอาการ เมื่อมีอาการปรากฏ มักมีรอยโรคระดับปานกลางขึ้นไปอยู่แล้ว
ในระยะแรกแทบไม่มีอาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้ และโรคดำเนินไปโดยไม่มีอาการ เมื่อมีอาการเช่น การมองเห็นลดลง จุดลอย หรือภาพบิดเบี้ยว มักมีรอยโรคระดับปานกลางถึงรุนแรง ดังนั้นเมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวาน จำเป็นต้องตรวจอวัยวะภายในตาเป็นระยะแม้ไม่มีอาการ
ด้านล่างนี้คือผลการตรวจอวัยวะภายในตาที่สำคัญตามระยะของโรค
จอประสาทตาเสื่อมชนิดไม่รุนแรง
โป่งพองของเส้นเลือดฝอย: อาการแสดงที่เร็วที่สุดของ DR ปรากฏเป็นจุดเรืองแสงมากเกินในการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน
เลือดออกในจอตา: เลือดออกแบบจุดหรือรอยด่าง เกิดจากเม็ดเลือดแดงรั่วออกจากเส้นเลือดฝอย
ไขมันแข็ง: การรั่วของส่วนประกอบในพลาสมาเนื่องจากความสามารถในการซึมผ่านของหลอดเลือดเพิ่มขึ้น และการสะสมของไขมัน
จอประสาทตาเสื่อมก่อนระยะงอกใหม่
ไขมันอ่อน: จุดขาดเลือดเฉพาะที่เนื่องจากการขนส่งตามแนวแกนของเส้นใยประสาทตาผิดปกติ สะท้อนถึงภาวะจอตาขาดเลือด
การขยายตัวของหลอดเลือดดำแบบลูกปัดและการเกิดห่วง: ปรากฏติดกับบริเวณที่มีการอุดตันของหลอดเลือด
IRMA (ความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตา): การเชื่อมต่อรอบบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือด จุดที่แตกต่างจากเส้นเลือดใหม่คือไม่มีการรั่วซึมที่ชัดเจนในการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี
จอประสาทตาระยะ proliferative
เส้นเลือดใหม่: ปรากฏบนจอประสาทตาและหัวประสาทตาเนื่องจากการผลิต VEGF มากเกินไปจากการอุดตันของหลอดเลือดฝอยเป็นบริเวณกว้าง การตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟีแสดงการรั่วซึมของฟลูออเรสซีนอย่างรุนแรง
เยื่อพังผืดหลอดเลือด proliferative: เกิดจากการเพิ่มจำนวนของเซลล์คล้ายไฟโบรบลาสต์รอบเส้นเลือดใหม่
จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง: เกิดจากการยึดเกาะของเยื่อ proliferative กับจอประสาทตาร่วมกับการดึงรั้งของวุ้นตา หากเกี่ยวข้องกับจุดรับภาพ การพยากรณ์โรคทางสายตาไม่ดี
NPDR ระดับรุนแรงถูกกำหนดโดย “กฎ 4-2-1” 2) กล่าวคือ มีอย่างน้อยหนึ่งข้อต่อไปนี้:
การจำแนก Fukuda แบบใหม่ 1) แบ่งเป็นชนิดไม่ร้าย (กลุ่ม A) และชนิดร้าย (กลุ่ม B)
| การจำแนก | ระยะ | ผลการตรวจ |
|---|---|---|
| A1 | ชนิดธรรมดาระดับเล็กน้อย | หลอดเลือดฝอยโป่งพองและเลือดออกแบบจุด |
| A2 | ชนิดธรรมดาระดับรุนแรง | เลือดออกแบบรอยเปื้อน สารคัดหลั่งแข็ง สารคัดหลั่งอ่อนจำนวนน้อย |
| B1 | ก่อนงอกใหม่ | สารคัดหลั่งอ่อน เส้นเลือดดำขยาย IRMA NPA ในการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน |
| B2 | งอกใหม่ระยะแรก | เส้นเลือดใหม่ที่ไม่ติดต่อโดยตรงกับจานประสาทตา |
| B3 | งอกใหม่ระยะปานกลาง | เส้นเลือดใหม่ที่ติดต่อโดยตรงกับจานประสาทตา |
| B4 | ระยะสุดท้ายของการเจริญเติบโตผิดปกติ | เลือดออกในวุ้นตา / เลือดออกก่อนจอประสาทตา |
| B5 | ระยะสุดท้ายของการเจริญเติบโตผิดปกติ | เนื้อเยื่อเจริญผิดปกติชนิดไฟโบรวาสคิวลาร์ |
| A3–A5 | การเจริญเติบโตผิดปกติหยุดนิ่ง | เส้นเลือดใหม่เก่า / เลือดออกในวุ้นตา / เนื้อเยื่อเจริญผิดปกติ |
เมื่อโรคสงบเป็นเวลามากกว่า 6 เดือนหลังการรักษา เรียกว่า จอประสาทตาเสื่อมชนิดเจริญผิดปกติหยุดนิ่ง เพิ่มรหัสภาวะแทรกซ้อน: M (รอยโรคที่จุดรับภาพ), D (จอประสาทตาลอกแบบดึงรั้ง), G (ต้อหินชนิดเส้นเลือดใหม่), N (โรคเส้นประสาทตาขาดเลือด), P (การจี้แข็งด้วยแสง), V (การผ่าตัดวุ้นตา)
ภาพตัดขวาง OCT ของจอประสาทตาบวมน้ำประเมินโดยการรวมกันของสามรูปแบบพื้นฐาน: จอประสาทตาหนาตัว, จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ, และ จอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้ชั้นจอประสาทตา
ภาวะจอประสาทตาบวมน้ำที่มีนัยสำคัญทางคลินิก (CSME) ตามนิยามของ ETDRS คือข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ 2):
ความหนาจอประสาทตาส่วนกลาง ≥300 ไมครอนจากการตรวจ SD-OCT ถือเป็นเกณฑ์ของ DME ที่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา (ตามเครื่อง: Spectralis 320/305 ไมครอน, Cirrus 305/290 ไมครอน, Stratus 250/250 ไมครอน, ชาย/หญิง) 1) การจำแนกระดับความรุนแรงของ DME ตามสากลมี 3 ระยะ: เล็กน้อย (จอประสาทตาหนาและไขมันแข็งห่างจากศูนย์กลางจอตา), ปานกลาง (ใกล้ศูนย์กลางแต่ไม่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา), และรุนแรง (เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา) DME เพิ่มขึ้นตามการดำเนินของ NPDR โดยพบร่วมกับ NPDR เล็กน้อยร้อยละ 1.7–6.3 และ NPDR ปานกลางร้อยละ 20.3–63.2 1)
ปัจจัยเสี่ยงหลักที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินของ DR มีดังนี้:
| ปัจจัยเสี่ยง | หลักฐานสำคัญ |
|---|---|
| ระยะเวลาการเป็นโรค | ปัจจัยเสี่ยงสูงสุด ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ประมาณร้อยละ 30 มี DR อยู่แล้วเมื่อได้รับการวินิจฉัย 1) |
| การควบคุมระดับน้ำตาล | HbA1c <7.0% ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดเล็ก (Kumamoto Study) การลด HbA1c 1% → ลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดเล็กลงร้อยละ 37 (UKPDS) 1) |
| ความดันโลหิตสูง | WESDR: ความดันซิสโตลิกเพิ่มขึ้น 10 มม.ปรอท → เพิ่มความเสี่ยง DR ระยะเริ่มต้นร้อยละ 10 และ DR ชนิดเพิ่มจำนวน/DME ร้อยละ 15 UKPDS: ลดลง 10 มม.ปรอท → ลดการดำเนินของ DR ร้อยละ 35 และลดการสูญเสียการมองเห็นร้อยละ 47 1) |
| ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ | Fenofibrate (การศึกษา FIELD): ลดการเริ่มจี้จอตา 31%, ลด DR ชนิด增殖 30% และ DME 31% การศึกษา ACCORD Eye: ลดอัตราเสี่ยงต่อการลุกลามของ DR 40% 1) |
| ความผิดปกติของไต | โปรตีนในปัสสาวะและการลดลงของ GFR สัมพันธ์กับความชุกของ DR การมีโรคไต → เพิ่มความเสี่ยงต่อการลุกลามของ PDR 29% 1) |
| การตั้งครรภ์ | ไม่มี DR มาก่อน → การเกิด DR ระหว่างตั้งครรภ์ 8-33% มี NPDR มาก่อน → การแย่ลงระหว่างตั้งครรภ์ 10-67% 1) |
| ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำรุนแรง | อุบัติการณ์ของ DR เพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า (JDCS) 1) |
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดอย่างเข้มงวดมีประสิทธิภาพในการป้องกันและยับยั้งการลุกลามของ DR จากการทดลองขนาดใหญ่หลายการศึกษา 1)
ในทางกลับกัน ในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีเป็นเวลานาน หากปรับปรุงระดับน้ำตาลอย่างรวดเร็ว อาจเกิดการแย่ลงชั่วคราวของ DR ที่เรียกว่า “early worsening” เนื่องจากการมองเห็นลดลงยังคงอยู่ประมาณ 50% ของกรณี จึงควรปรับปรุงระดับน้ำตาลอย่างค่อยเป็นค่อยไป และการทำงานร่วมกับอายุรแพทย์เป็นสิ่งสำคัญ 1)
นอกจากนี้ เซลล์จอประสาทตาที่เคยสัมผัสกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจะเกิดการเปลี่ยนแปลงทางอีพีเจเนติกส์ (epigenetic changes) และเป็นที่รู้จักกันในชื่อ “ความจำทางเมตาบอลิก” (metabolic memory) ซึ่งรอยโรคยังคงอยู่และดำเนินต่อไปแม้ระดับน้ำตาลจะกลับสู่ปกติแล้ว 11) มีรายงานว่าการลดลงของ SOD2 และการเพิ่มเมทิลเลชันของดีเอ็นเอไมโตคอนเดรียเป็นกลไก
การตั้งเป้าหมาย HbA1c ต่ำกว่า 7.0% ป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็ก (การศึกษา Kumamoto) 1) การลด HbA1c ลง 1% ช่วยลดความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กลง 37% (UKPDS) 1) เนื่องจากเซลล์ที่เคยสัมผัสกับน้ำตาลในเลือดสูงยังคงมี “ความจำทางเมตาบอลิก” จึงจำเป็นต้องติดตามผลในระยะยาวแม้ระดับน้ำตาลจะกลับสู่ปกติแล้ว 11)
| วิธีการตรวจ | การใช้หลัก | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| การตรวจขยายรูม่านตาดูจอประสาทตา (กล้องตรวจตาชนิดกลับภาพ/เลนส์วางหน้า) | มาตรฐานทองคำในการจำแนกระยะของโรค | หากไม่ขยายรูม่านตา จะจำแนกได้ถูกต้องเพียงประมาณ 50% 2) |
| การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp) | ประเมินความผิดปกติของกระจกตา, รูบิโอซิสของม่านตา, ต้อกระจก, การอักเสบในช่องหน้าลูกตา | การสังเกตรายละเอียดของจอประสาทตาส่วนกลางด้วยเลนส์วางหน้า |
| การถ่ายภาพสีจอประสาทตา | บันทึกข้อมูลเชิงวัตถุและเปรียบเทียบตามเวลา | การถ่ายภาพ ETDRS 7 ทิศทาง สามารถบันทึกบริเวณรอบนอกด้วย SLO มุมกว้างพิเศษ 3) |
| การตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) | ระบุบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือด, หลอดเลือดใหม่, และจุดรั่วซึม แยกความแตกต่างระหว่าง DME แบบเฉพาะที่และแบบกระจาย | ผลข้างเคียงทั้งหมดของ FA 1.1-11.2%, รุนแรง 0.005-0.48%, เสียชีวิต 0.0005-0.002% 1) |
| การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสง (OCT) | ประเมินปริมาณจอประสาทตาบวมน้ำและติดตามผล | ความละเอียดเชิงลึกของ SD-OCT 5 ไมครอน ความหนาจอประสาทตาส่วนกลาง ≥300 ไมครอน บ่งชี้ DME ที่รอยบุ๋มจอตา 1) |
| OCTA | ประเมินการรั่วของเส้นเลือดฝอย บริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือด (NPA) และเส้นเลือดใหม่โดยไม่ใช้สารทึบรังสี | ไม่รุกราน สามารถวัดปริมาณ FAZ ได้ด้วย 3) |
| การตรวจอัลตราซาวนด์ | ประเมินความสัมพันธ์ระหว่างจอประสาทตาและวุ้นตาในกรณีที่สื่อนำแสงขุ่น | ระบุขอบเขตของจอประสาทตาลอกแบบดึงรั้งและตำแหน่งของเยื่อพังผืด |
| การตรวจคลื่นไฟฟ้าจอประสาทตา (ERG) | การประเมินการทำงานของจอประสาทตาแบบปรนัย | การหน่วงเวลาของคลื่น OP ปรากฏตั้งแต่ระยะแรกของ DR. ERG แบบลบ บ่งชี้การพยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัดไม่ดี 1) |
| ระยะ (การจำแนก Davis ที่ปรับปรุง) | ช่วงเวลาที่แนะนำ |
|---|---|
| เบาหวาน (ไม่มีจอประสาทตาเสื่อม) | ปีละ 1 ครั้ง |
| จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดธรรมดา (NPDR เล็กน้อยถึงปานกลาง) | ทุก 6 เดือน |
| จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานก่อนงอกใหม่ (NPDR รุนแรง) | ทุก 2 เดือน |
| จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวานชนิดงอกใหม่ | เดือนละ 1 ครั้ง |
AAO PPP แนะนำ NPDR รุนแรงทุก 3-4 เดือน ซึ่งแตกต่างเล็กน้อยจากค่าในตาราง GL3 1)2)
การวินิจฉัยแยกโรคหลัก ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อมจากความดันโลหิตสูง หลอดเลือดแดง/ดำจอประสาทตาอุดตัน โรคอีลส์ โรคโคตส์ โรคเลือด (โลหิตจาง มะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคฮอดจ์กิน) จอประสาทตาเสื่อมจากอินเตอร์เฟอรอน จอประสาทตาเสื่อมจากรังสี โรคเพอร์ทเชอร์ โรคทาคายาสุ ม่านตาอักเสบ (โรคเบห์เซ็ต ซาร์คอยโดซิส SLE)
ใน DM ชนิดที่ 2 ประมาณ 30% มี DR อยู่แล้วเมื่อวินิจฉัย ดังนั้นจึงแนะนำให้ตรวจอวัยวะภายในตาเมื่อวินิจฉัย 1) ใน DM ชนิดที่ 1 แนะนำให้ตรวจภายใน 5 ปีหลังวินิจฉัย 1) หากมีการตั้งครรภ์ร่วมด้วย ควรตรวจโดยเร็วที่สุดในไตรมาสแรก และจำเป็นต้องติดตามทุก 3 เดือนระหว่างตั้งครรภ์ 1)
การจัดการปัจจัยเสี่ยงทั่วร่างกายเป็นพื้นฐานของการป้องกันและยับยั้งการดำเนินของจอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน (DR) และดำเนินต่อไปตลอดทุกระยะ
การรักษาด้วยยาต้าน VEGF
ทางเลือกแรก: การรักษามาตรฐานสำหรับ DME ที่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา 1)
Ranibizumab (Lucentis): 0.5 มก./0.05 มล. ฉีดเข้าแก้วตา ให้เดือนละครั้งจนกว่าการมองเห็นคงที่
Aflibercept 2 มก. (Eylea): 2 มก./0.05 มล. 5 ครั้งแรกเดือนละครั้ง จากนั้นทุก 2 เดือน
Faricimab (Vabysmo): 6 มก./0.05 มล. แอนติบอดีแบบคู่จำเพาะต่อต้าน VEGF และต้าน Ang-2 ในการทดลอง YOSEMITE/RHINE ผู้ป่วย 50-70% รักษาช่วงห่าง 12-16 สัปดาห์ 9)
Brolucizumab (Beovu): 6 มก./0.05 มล. น้ำหนักโมเลกุล 26 kDa ในการทดลอง KESTREL/KITE ผู้ป่วยมากกว่า 50% รักษาช่วงห่าง q12w 5)
สูตรการให้ซ้ำ: สามวิธี: PRN (ให้ตามความจำเป็น), การให้แบบคงที่, TAE (treat and extend) 1)
การรักษาด้วยสเตียรอยด์
Triamcinolone acetonide (MacuAid): ฉีดเข้าแก้วตา 4 มก./0.1 มล. ใช้ในกรณีดื้อต่อ anti-VEGF หรือฉีดใต้ Tenon capsule 1).
Dexamethasone implant (Ozurdex): ชนิดปลดปล่อยช้า พิจารณาในตาปลอมเลนส์หรือตอบสนองต่อ anti-VEGF ไม่ดี 5)2).
ข้อควรระวัง: ความเสี่ยงต่อการลุกลามของต้อกระจก (ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ) และความดันลูกตาสูง
การจี้จอตาด้วยเลเซอร์ (DME)
ข้อบ่งชี้: ทางเลือกสำหรับ DME ที่ไม่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา 1).
การจี้โดยตรง: ฉายแสงโดยตรงที่หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กที่เป็นแหล่งรั่ว
การจี้แบบตาราง: ฉายแสงบริเวณที่มีการรั่วแบบกระจายหรือขาดเลือด
วิธี ETDRS ดัดแปลง: หลีกเลี่ยงการฉายแสงภายใน 500 ไมครอนจากศูนย์กลางจอตา ทำด้วยพลังงานต่ำและระยะห่างกว้าง 1).
คำเตือน: ความเสี่ยงต่อ atrophic creep (การขยายของแผลเป็น) และพังผืดใต้จอตา 1).
| ชื่อยา (ชื่อการค้า) | ขนาดยา | ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| รานิบิซูแมบ (ลูเซนติส) | 0.5 มก./0.05 มล. | ชิ้นส่วน Fab. ให้เดือนละครั้ง. ดำเนินต่อไปจนกว่าการมองเห็นจะคงที่ |
| อะฟลิเบอร์เซปต์ 2 มก. (อายลีอา) | 2 มก./0.05 มล. | โปรตีนฟิวชันที่จับกับ VEGF-A/B และ PlGF. หลังจาก 5 ครั้งแรก ทุก 2 เดือน |
| อะฟลิเบอร์เซปต์ 8 มก. (อายลีอา 8 มก.) | 8 มก./0.07 มล. | ขนาดสูง. ระยะห่างสูงสุด 16 สัปดาห์ 2) |
| โบรลูซิซูแมบ (บีโอวู) | 6 มก./0.05 มล. | น้ำหนักโมเลกุล 26 kDa. มากกว่า 50% ทุก 12 สัปดาห์. ระวังความเสี่ยงการอักเสบในลูกตา 5)7) |
| ฟาริซิแมบ (วาบิสโม) | 6 มก./0.05 มล. | ต้าน VEGF + ต้าน Ang-2. ระยะห่างสูงสุด 16 สัปดาห์ 9) |
ใน DME ที่เกี่ยวข้องกับโฟเวียซึ่งมีสายตาดี (20/25 หรือดีกว่า) การเลื่อนการรักษาออกไปจนกว่าสายตาจะลดลงเหลือ 20/30 หรือน้อยกว่าเป็นทางเลือกหนึ่ง 2)
สำหรับ DME ที่เกี่ยวข้องกับรอยบุ๋มจอตา การรักษาด้วยยาต้าน VEGF เป็นทางเลือกแรก 1) ยา ranibizumab, aflibercept, faricimab และ brolucizumab ล้วนมีประสิทธิภาพ และ faricimab (สูงสุด q16w) และ brolucizumab (>50% q12w) ได้รับความสนใจเนื่องจากสามารถยืดระยะเวลาการให้ยาได้ 5)9) หากผลของยาต้าน VEGF ไม่เพียงพอ ให้พิจารณาการรักษาด้วยสเตียรอยด์โดยใช้ triamcinolone หรือการปลูกถ่าย dexamethasone 2)
ภาวะพยาธิสภาพพื้นฐานของ DR แบ่งออกเป็นสามประเภท: การเพิ่มการซึมผ่านของหลอดเลือด การอุดตันของหลอดเลือด และการสร้างหลอดเลือดใหม่ และระยะของจอประสาทตาเสื่อมแบบง่าย ก่อนงอกงาม และงอกงาม สอดคล้องกับภาวะพยาธิสภาพพื้นฐานเหล่านี้โดยประมาณ
ในภาวะน้ำตาลในเลือดสูง วิถีเมแทบอลิซึมหลักสี่ประการจะถูกกระตุ้น ทำให้เกิดความเสียหายต่อจอประสาทตาผ่านความเครียดออกซิเดชันและการอักเสบ 11)
| วิถี | ผลิตภัณฑ์/การเปลี่ยนแปลงหลัก | ความผิดปกติปลายน้ำหลัก |
|---|---|---|
| วิถีโพลิออล | การสะสมซอร์บิทอล | การพร่อง NADPH → การลดลงของกลูตาไธโอน → การขยายความเครียดออกซิเดชัน |
| การสร้าง AGEs | การกระตุ้น RAGE | ↑ NF-κB → ↑ VEGF, การตายของเซลล์เพอริไซต์แบบโปรแกรม |
| การกระตุ้น PKC | การกระตุ้น PKC-β | การเพิ่มขึ้นของ VEGF และ Nox |
| วิถีเฮกโซซามีน | UDP-GlcNAc มากเกินไป | การเพิ่มขึ้นของ TGF-β และ PAI-1 |
ทั้ง BRB ด้านใน (tight junction ของ endothelial เส้นเลือดฝอยจอตา) และ BRB ด้านนอก (tight junction ระหว่างเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา) ถูกทำลาย 8).
จอตาแสดง RAAS เฉพาะที่ซึ่งเป็นอิสระจากระบบไหลเวียนโลหิต 9) วิถีคลาสสิก (แกน ACE/AngII/AT1R) ส่งเสริมการตายของเพอริไซต์ การหยุดนิ่งของเม็ดเลือดขาว และการสลาย BRB ในขณะที่วิถีป้องกัน (แกน ACE2/Ang-(1-7)/Mas) ต้านฤทธิ์นี้ ความเข้มข้นของ AngII ในจอตาสูงกว่าในระบบไหลเวียน ในการทดลอง DIRECT การให้ candesartan ทำให้ DR หดตัวลง 34% 9).
เซลล์จอประสาทตาที่เคยสัมผัสกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงจะยังคงมีการเปลี่ยนแปลงทางอีพีเจเนติกส์แม้หลังจากระดับน้ำตาลในเลือดกลับสู่ปกติ (การยับยั้ง SOD2, การเพิ่มเมทิลเลชันของ DNA ไมโตคอนเดรีย) 11) กลไกที่รายงาน ได้แก่ การเพิ่มการผลิต ROS จากคอมเพล็กซ์ I/III ของสายโซ่ขนส่งอิเล็กตรอนในไมโตคอนเดรีย การแตกตัวของไมโตคอนเดรียมากเกินไปเนื่องจากความไม่สมดุลของ Drp1/OPA1 และการบกพร่องของการตอบสนองต่อสารต้านอนุมูลอิสระผ่าน Nrf2/KEAP1 และ SIRT1
DR ถูกนิยามใหม่ว่าเป็น “โรคทางระบบประสาทและหลอดเลือด” 2) และสามารถตรวจพบการบางลงของ GCIPL ด้วย OCT ก่อนที่รอยโรคหลอดเลือดจะปรากฏ 13) NFL จุดรับภาพจะบางลง 0.25 ไมโครเมตรต่อปี และ GCIPL จะบางลง 0.29 ไมโครเมตรต่อปี นอกจากนี้ยังยืนยันการเกิด gliosis ของเซลล์ Müller (GFAP เพิ่มขึ้น) และการกระตุ้นไมโครเกลีย Fractalkine (CX3CL1) ผลิตโดยเซลล์ปมประสาทจอประสาทตา และออกฤทธิ์ต่อตัวรับ CX3CR1 เพื่อให้เกิดฤทธิ์ต้านการอักเสบและปกป้องระบบประสาท 10)
ในผู้ป่วยเบาหวาน ความเข้มข้นของกลูโคสในวุ้นตาเพิ่มขึ้น และปฏิกิริยาไกลเคชันของเส้นใยคอลลาเจนดำเนินไป ระดับของไกลเคชันสัมพันธ์กับความรุนแรงของ DR และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างคอลลาเจนนำไปสู่การเหลว การหดตัวของคอร์เทกซ์วุ้นตา และการเกิดภาวะวุ้นตาหลุดลอกหลัง (PVD) ได้ง่าย หากเกิด PVD สมบูรณ์โดยไม่มีแรงดึง การดำเนินไปสู่ DR ชนิด proliferative แทบจะไม่เกิดขึ้น ในทางกลับกัน PVD ไม่สมบูรณ์ (การยึดติดแน่นระหว่างวุ้นตาและเนื้อเยื่อ proliferative) ทำให้เกิดแรงดึงของวุ้นตาอย่างต่อเนื่อง ซึ่งง่ายต่อการเกิดจอประสาทตาลอกแบบ tractional และเลือดออกในวุ้นตา
การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดมีความสำคัญที่สุดในการป้องกันและชะลอการดำเนินของ DR โดยมีเป้าหมาย HbA1c ต่ำกว่า 7.0% 1) อย่างไรก็ตาม ตามแนวคิด “ความจำทางเมตาบอลิก” เซลล์ที่เคยสัมผัสกับภาวะน้ำตาลในเลือดสูงยังคงมีการเปลี่ยนแปลงทางอีพีเจเนติกส์ และรอยโรคอาจคงอยู่หรือดำเนินต่อไปแม้หลังจากระดับน้ำตาลในเลือดกลับสู่ปกติ 11) การศึกษาติดตามผล DCCT/EDIC แสดงให้เห็นว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษาแบบเข้มข้นตั้งแต่เนิ่นๆ สามารถยับยั้งการดำเนินของ DR ในระยะยาวได้
Aflibercept 8 มก. ได้รับการอนุมัติในปี 2023 สำหรับข้อบ่งชี้ DME และคาดว่าจะช่วยให้ระยะห่างในการให้ยานานถึง 16 สัปดาห์ 2) ในการศึกษา DRCR Protocol W การให้ยาต้าน VEGF เชิงป้องกันสำหรับ NPDR ชนิดรุนแรงช่วยป้องกันการเกิด PDR/DME แต่ผลลัพธ์ทางการมองเห็นในระยะยาวเทียบเท่ากับการสังเกตในช่วงแรก 2)
LumineticsCore (เดิมชื่อ IDx-DR) เป็นระบบวินิจฉัยจอประสาทตาด้วย AI แบบอัตโนมัติระบบแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2018 โดยไม่ต้องให้แพทย์ตีความ 3) โมเดลการเรียนรู้เชิงลึกรายงานความไว 96.8% และความจำเพาะ 87% 3) และระบบใหม่เช่น EyeArt และ AEYE-DS ก็กำลังได้รับการพัฒนา 2)
การให้เวกเตอร์ AAV ที่แสดง fractalkine ที่ละลายน้ำได้ (rAAV-sFKN) แสดงให้เห็นถึงการมองเห็นที่ดีขึ้น การรั่วของไฟบรินลดลง และการทำให้ไมโครเกลียเป็นปกติ 10) มีกลไกป้องกันระบบประสาทและต้านการอักเสบที่แตกต่างจากการรักษาด้วย anti-VEGF
การทดลอง EUROCONDOR ระยะ II-III (NCT01726075) ตรวจสอบยาหยอดตา somatostatin และ brimonidine แต่การวิเคราะห์โดยรวมไม่แสดงประสิทธิผล ในกลุ่มย่อยที่มีความผิดปกติของ mfERG พื้นฐาน พบว่าการดำเนินของความผิดปกติของระบบประสาทหยุดลง 13) ในการทดลองแบบสุ่มปกปิดสองทางเป็นเวลา 36 เดือนของยาหยอดตา citicoline + vitamin B12 มีรายงานการยับยั้งการดำเนินของโรคทั้งในด้านการทำงาน โครงสร้าง และหลอดเลือดใน DR ระดับเล็กน้อย 13)
miRNA ถือเป็น “ตัวควบคุมหลัก” ที่บูรณาการหลายแกนของพยาธิสภาพ DR (ความเครียดออกซิเดชัน การอักเสบ ระบบประสาทเสื่อม ความผิดปกติของหลอดเลือด) 14) มีการเสนอการยับยั้ง miR-195 เพื่อทำให้ SIRT1 คงที่ และการยับยั้งการแปลรหัส VEGF-A โดย miR-497a-5p; มี miRNA ประมาณ 350 ชนิดที่แสดงออกในจอประสาทตา และมากกว่า 86 ชนิดแสดงออกผิดปกติในแบบจำลอง DR
Metformin มีฤทธิ์หลายด้านผ่านการกระตุ้น AMPK: ต้านอนุมูลอิสระ ต้านการอักเสบ ต้านการสร้างหลอดเลือดใหม่ และป้องกันระบบประสาท การศึกษาเชิงสังเกตพบว่า aHR=0.29 สำหรับ STDR (DR ที่คุกคามการมองเห็น) ในผู้ใช้ 12) อย่างไรก็ตาม ข้อมูล RCT สำหรับข้อบ่งชี้ทางจักษุวิทยายังไม่เพียงพอในปัจจุบัน
ยาต้าน MR ที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ finerenone แสดงให้เห็นถึงการลดการแตกของ BRB การสร้างหลอดเลือดใหม่ และการอักเสบในแบบจำลองก่อนทางคลินิก; ความสำคัญของ MR ในฐานะเป้าหมายการรักษาอิสระสำหรับ DR กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา 9)
