อาการทางตาของโรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE) เป็นโรคภูมิต้านตนเองทั่วร่างกายที่พบบ่อยในผู้หญิงอายุ 20-30 ปี
ผู้ป่วยประมาณ 30-50% มีอาการทางตา
อาการทางตาที่พบบ่อยที่สุดคือ keratoconjunctivitis sicca (ตาแห้ง) ซึ่งเกิดขึ้นประมาณ 30% ของกรณี
รอยโรคทางตาที่สำคัญที่สุดที่คุกคามการมองเห็นคือจอประสาทตาอักเสบจากลูปัส ซึ่งพบในผู้ป่วย 10-30%
จอประสาทตาอักเสบสะท้อนถึงกิจกรรมของโรค และมักเกิดในกรณีรุนแรงหรือควบคุมได้ไม่ดี
Hydroxychloroquine มีประสิทธิภาพในการรักษา แต่ต้องระวังพิษต่อจอประสาทตาจากการใช้ระยะยาว
ภาวะแทรกซ้อนของม่านตาอักเสบพบได้น้อย หากพบควรค้นหาสาเหตุอื่น

1. โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (SLE) คืออะไร?

โรคลูปัส erythematosus ทั่วร่างกาย (systemic lupus erythematosus; SLE) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่ทำให้เกิดการอักเสบในหลายอวัยวะทั่วร่างกายเนื่องจากการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันที่มากเกินไปเรื้อรัง จัดเป็นหนึ่งในโรคคอลลาเจนคลาสสิก 5 โรค

ระบาดวิทยา

พบบ่อยในผู้หญิงอายุ 20-30 ปี อัตราส่วนชายต่อหญิงประมาณ 1:8 ถึง 1:9 โดยพบในผู้หญิงมากกว่าอย่างท่วมท้น พบมากในคนเอเชียและน้อยในคนผิวขาว ความชุกประมาณ 50-100 ต่อ 100,000 คน

เกณฑ์การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัย SLE มีการเปลี่ยนแปลงดังนี้

เกณฑ์ของ American College of Rheumatology (ACR) (แก้ไขครั้งสุดท้ายปี 1997): วินิจฉัยเมื่อมี ≥4 จาก 11 รายการทางคลินิกและภูมิคุ้มกัน
เกณฑ์ SLICC (2012): ขยายเป็น 17 รายการ วินิจฉัยเมื่อมี ≥4 รายการ
เกณฑ์ของ European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology (2019): การมีแอนติบอดีต่อต้านนิวเคลียส (ANA) เป็นบวกเป็นข้อบังคับ วินิจฉัยเมื่อคะแนนรวมถ่วงน้ำหนัก ≥10

ในเกณฑ์การวินิจฉัยที่ปรับปรุงของ American College of Rheumatology สามารถวินิจฉัยได้หาก 4 ใน 11 รายการ (ผื่นรูปผีเสื้อ, ผื่นดิสคอยด์, ไวต่อแสง, แผลในปาก, ข้ออักเสบ, เยื่อหุ้มเซรุ่มอักเสบ, ความผิดปกติของไต, ความผิดปกติทางระบบประสาท, ความผิดปกติของเลือด, ความผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน และแอนติบอดีต่อต้านนิวเคลียส) กลายเป็นบวกระหว่างดำเนินโรค

นอกจากนี้ ในแนวทางการรักษาม่านตาอักเสบ SLE ถือเป็นโรคที่ต้องแยกจากม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคคอลลาเจน ¹⁾ การประเมินทำโดยการรวมผลการตรวจทางตาและทางระบบ ร่วมกับแผนกโรคข้อ

Q อาการทางตาของ SLE รวมอยู่ในเกณฑ์การวินิจฉัยหรือไม่?

ไม่ ประมาณ 30% ของผู้ป่วยมีอาการทางตา แต่อาการทางตาไม่ได้อยู่ในรายการเกณฑ์การวินิจฉัย SLE

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนและ OCT แสดงภาวะหลอดเลือดอักเสบของจอตาและคอรอยด์อักเสบร่วมกับจอตาอักเสบทั้งสองข้างที่สัมพันธ์กับลูปัสเอริทีมาโตซัสทั่วร่าง (SLE)

Özdal PÇ, et al. Choroidal involvement in systemic vasculitis: a systematic review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2022. Figure 5. PMCID: PMC8980189. License: CC BY.

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนของตาทั้งสองข้างแสดงการรั่วรอบจานประสาทตาและรอบหลอดเลือดจอตา และรอยโรคเป็นปื้นที่ขั้วหลัง OCT แสดงของเหลวใต้จอตา บ่งชี้รอยโรคอักเสบของส่วนหลังที่สัมพันธ์กับ SLE

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้

อาการทางตาพบได้ในประมาณ 33-50% ของผู้ป่วย อาการมีตั้งแต่การระคายเคืองเล็กน้อยไปจนถึงการสูญเสียการมองเห็นอย่างรุนแรง

ความรู้สึกแห้งและสิ่งแปลกปลอม: อาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากตาแห้งจากกลุ่มอาการโจเกรนทุติยภูมิ ร่วมกับความรู้สึกร้อน ตาพร่า และอาการแย่ลงในตอนเย็น
การมองเห็นลดลง: เกิดขึ้นในจอประสาทตาอักเสบจากลูปัสหรือเส้นประสาทตาอักเสบ มีตั้งแต่การเปลี่ยนแปลงของจอตาที่ไม่มีอาการไปจนถึงการมองเห็นลดลงอย่างเฉียบพลัน
ปวดตา: ในเส้นประสาทตาอักเสบ อาการปวดรอบเบ้าตาที่แย่ลงเมื่อขยับตาเป็นลักษณะเฉพาะ
กลัวแสง (อาการไวต่อแสง): ปรากฏร่วมกับตาแห้งหรือการอักเสบของส่วนหน้าของตา
ความผิดปกติของการมองเห็นสี: ในเส้นประสาทตาอักเสบ ความผิดปกติของการมองเห็นสีแดง-เขียวพบได้เกือบทุกกรณี

อาการแสดงทางคลินิก

รอยโรคทางตาใน SLE มีความหลากหลายและเกี่ยวข้องกับเกือบทุกชั้นของลูกตา

ตำแหน่ง	อาการแสดงหลัก
ส่วนหน้า	เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง, ตาอักเสบ, เยื่อหุ้มตาอักเสบ
ส่วนหลัง	คอรอยด์และจอประสาทตาอักเสบ, เลือดออกในจอตา, การอุดตันของหลอดเลือด
ประสาทจักษุวิทยา	เส้นประสาทตาอักเสบ, ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวของตา

อาการแสดงทางจอประสาทตา

จอประสาทตาอักเสบจากลูปัส (Lupus retinopathy) เป็นรอยโรคที่สำคัญที่สุดของส่วนหลังของลูกตา มักเป็นทั้งสองข้างและพบมากในช่วงที่โรคมีการดำเนินโรคสูง

จุดปุยฝ้าย (cotton wool spots): ผลการตรวจพบจอประสาทตาที่พบบ่อยที่สุด
เลือดออกในจอประสาทตาและจุด Roth: เกิดจากความผิดปกติของการไหลเวียนเฉพาะที่
หลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กและสารคัดหลั่งแข็ง: เกิดจากโรคหลอดเลือดเล็ก
หลอดเลือดคดเคี้ยวและปลอกหุ้มหลอดเลือด (sheathing): สัญญาณของหลอดเลือดอักเสบ
การอุดตันของหลอดเลือดแดงและดำ: อาจเกิดการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง (CRAO) หรือหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนกลาง (CRVO)
จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตาและการลอกของชั้นเยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา: สันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของการไหลเวียนของคอรอยด์หรือการรับประทานสเตียรอยด์

การตรวจพบแอนติบอดีต่อคาร์ดิโอไลปินเป็นบวกสัมพันธ์กับจอประสาทตาอักเสบจากลูปัส โดยเฉพาะรอยโรคชนิดอุดตัน ²⁾.

ผลการตรวจส่วนหน้าของลูกตา

เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบชนิดแห้ง: พบในผู้ป่วยประมาณ 30% เป็นภาวะตาแห้งชนิดขาดน้ำตา
ตาขาวอักเสบ: ตาขาวอักเสบชนิดกระจายหรือเป็นก้อนที่ส่วนหน้าพบได้ไม่กี่เปอร์เซ็นต์ การตอบสนองต่อสเตียรอยด์ดี ตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตายอาจรุนแรงได้
รอยโรคชนิดดิสคอยด์: หากลามถึงเปลือกตา อาจทำให้เกิดหนังตาหงิกหรือหนังตาพลิกเข้าด้านในจากแผลเป็น

ผลการตรวจทางประสาทจักษุวิทยา

ประสาทตาอักเสบ: เกิดขึ้นประมาณ 1% พบหัวประสาทตาซีดหรือบวม และความบกพร่องของรูม่านตาต่อแสงชนิดสัมพัทธ์ (RAPD)
ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา: เส้นประสาทสมองคู่ที่ 3 และ 6 ถูกทำลายจากรอยโรคในระบบประสาทส่วนกลาง พบประมาณ 30%

Q โรคม่านตาอักเสบ (uveitis) เกิดขึ้นใน SLE หรือไม่?

ภาวะแทรกซ้อนของม่านตาอักเสบพบได้น้อยอย่างไม่คาดคิด ใน SLE อาจเกิดม่านตาอักเสบส่วนหน้า (iridocyclitis) แต่ส่วนใหญ่ไม่รุนแรง หากพบม่านตาอักเสบ ควรพิจารณาสาเหตุอื่น

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยทางพันธุกรรม

มีการระบุตำแหน่งยีนมากกว่า 80 ตำแหน่งที่เกี่ยวข้องกับ SLE ความสมดุลที่ซับซ้อนระหว่างยีนที่ไวต่อโรคและยีนป้องกันมีส่วนในการเกิดโรค

ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

การได้รับรังสี UV: กระตุ้นให้เกิด SLE ในรูปแบบการไวต่อแสง
การได้รับแอนติเจนจากไวรัส: การติดเชื้ออาจเป็นตัวกระตุ้น
ยา: การใช้ procainamide, hydralazine, chlorpromazine เป็นต้น
อื่นๆ: การผ่าตัด การบาดเจ็บ ความเครียดทางจิตใจ

ปัจจัยด้านฮอร์โมน

เนื่องจากพบมากในผู้หญิง จึงสันนิษฐานว่าเอสโตรเจนและฮอร์โมนอื่นๆ มีส่วนเกี่ยวข้อง การพบมากในวัยเจริญพันธุ์สนับสนุนสมมติฐานนี้

ปัจจัยเสี่ยงต่อจอประสาทตาเสื่อม

จอประสาทตาเสื่อมจากลูปัสสัมพันธ์กับการควบคุมโรคที่ไม่ดี การมีแอนติบอดีต่อคาร์ดิโอไลปินเป็นบวกมีบทบาทสำคัญในการเกิดรอยโรคอุดตัน ²⁾

ควรสวมแว่นกันแดดและหมวกเพื่อป้องกันรังสีอัลตราไวโอเลต
ตรวจตาเป็นประจำ และรับการตรวจคัดกรองจอประสาทตาในระหว่างการใช้ยาไฮดรอกซีคลอโรควิน
หากรู้สึกตาแห้ง ให้ใช้น้ำตาเทียมบ่อยๆ
รักษาโรคทางอายุรกรรมอย่างต่อเนื่อง เพราะการควบคุมโรคจะช่วยป้องกันอาการทางตา

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจร่างกายทั่วไป

สำหรับการวินิจฉัยโรค SLE แนะนำให้ตรวจดังต่อไปนี้:

การตรวจเลือด: การนับเม็ดเลือดอย่างสมบูรณ์ (CBC), ชุดการตรวจเมตาบอลิซึมพื้นฐาน (BMP)
การตรวจทางภูมิคุ้มกัน: แอนติบอดีต่อนิวเคลียส (ANA), แอนติบอดีต่อ dsDNA, แอนติบอดีต่อฟอสโฟลิปิด
เครื่องหมายการอักเสบ: อัตราการตกตะกอนของเม็ดเลือดแดง (ESR), CRP, ระดับ C3/C4
อื่นๆ: แอนติบอดีต่อ SS-A และ SS-B (เพื่อประเมินกลุ่มอาการโจเกรนทุติยภูมิ)

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง แอนติบอดีต่อนิวเคลียสจะเป็นบวกในเกือบทุกกรณีในช่วงที่โรคกำเริบ และมีประโยชน์ในการประเมินกิจกรรมของโรค ในการคัดกรองม่านตาอักเสบ ให้ตรวจรายการพื้นฐานที่แนะนำในแนวทางปฏิบัติสำหรับม่านตาอักเสบ (HLA-B27, เอกซเรย์ทรวงอก, การตรวจซิฟิลิสทางซีรั่ม, QFT-3G, ACE, ANA) ¹⁾.

การตรวจตา

การประเมินภาวะเยื่อบุตาและกระจกตาอักเสบแห้ง

การวัดความสูงของขอบน้ำตา: ผิดปกติหากน้อยกว่า 1 มม.
ระยะเวลาการแตกตัวของฟิล์มน้ำตา (TBUT): ผิดปกติหากน้อยกว่า 10 วินาที
การย้อมสีกระจกตาและเยื่อบุตา: ใช้ฟลูออเรสซีน โรสเบงกอล และลิสซามีนกรีน
การทดสอบ Schirmer: ปกติ ≥15 มม. โดยไม่ใช้ยาชา และ ≥5 มม. โดยใช้ยาชาหยอดตา

การประเมินจอประสาทตาเสื่อม

การตรวจอวัยวะภายในลูกตา: ภายใต้การขยายม่านตาเพื่อประเมินรอยด่างขุย เลือดออก และความผิดปกติของหลอดเลือด
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FFA): สำคัญในการประเมินหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบและการอุดตันของหลอดเลือด สามารถตรวจพบการรั่ว การขยายของเส้นเลือดฝอย การอุดตัน และหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็ก
การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยอินโดไซยานินกรีน (ICG): ตรวจพบโรคคอรอยด์ที่ไม่เห็นใน FFA เป็นการเรืองแสงเกินของคอรอยด์
OCT-A (การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยแสงคลื่นความถี่): อาจมีประโยชน์ในการติดตามการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างจอประสาทตาในจอประสาทตาเสื่อมระยะไม่แสดงอาการ (อยู่ในขั้นวิจัย)

การประเมินประสาทตาอักเสบ

การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน: เพื่อดูการขยายของเส้นเลือดฝอยรอบหัวประสาทตา การเติมเลือดไม่สมบูรณ์ และการรั่วของการเรืองแสงเกิน
MRI ด้วยแกโดลิเนียม: ตรวจพบการขยายและการเพิ่มความเข้มของเส้นประสาทตาหรือออปติกไคแอสมาของเส้นประสาทตา

การวินิจฉัยแยกโรค

อาการที่หลากหลายของ SLE จำเป็นต้องแยกจากโรคอื่นๆ

โรคภูมิต้านตนเองอื่นๆ: ข้ออักเสบรูมาตอยด์ โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันผสม กลุ่มอาการโจเกรน
หลอดเลือดอักเสบ: โพลีอาร์เทอไรติส โนโดซา โรคเบห์เซ็ต
การแยกโรคจอประสาทตา: จอประสาทตาจากเบาหวาน (HbA1c สูง), จอประสาทตาจากความดันโลหิตสูง (ปรากฏการณ์หลอดเลือดแดง-ดำไขว้), ซาร์คอยโดซิส (มักมีม่านตาอักเสบ)

Q จะแยกโรคจอประสาทตาจาก SLE และโรคจอประสาทตาจากเบาหวานได้อย่างไร?

โรคจอประสาทตาจาก SLE มีลักษณะการอุดตันมากกว่าเมื่อเทียบกับโรคจอประสาทตาจากเบาหวาน และทำให้เกิดภาวะขาดเลือดรุนแรงได้บ่อยกว่า ประวัติโรคเบาหวานหรือ HbA1c สูงมีความสำคัญในการแยกโรค ในการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน SLE จะแสดงการรั่วของฟลูออเรสซีนอย่างมากจากหลอดเลือดจอประสาทตาและความผิดปกติของหลอดเลือดขนาดเล็กในระยะเฉียบพลัน

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาอาการทางตาของ SLE ขึ้นอยู่กับการควบคุมโรคต้นเหตุเป็นหลัก การทำงานร่วมกับแพทย์โรคข้อเป็นสิ่งจำเป็น

การรักษาทั่วร่างกาย

การรักษาด้วยสเตียรอยด์

พื้นฐานของการรักษาโรคต้นเหตุคือการให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ทั่วร่างกาย

ไม่มีอาการทางตาหรือระบบประสาทส่วนกลาง: เพรดนิโซโลน 30-40 มก./วัน
มีอาการทางตาหรือระบบประสาทส่วนกลาง: เพรดนิโซโลน 1 มก./กก./วัน เป็นเวลา 3-4 สัปดาห์ จากนั้นลดขนาดยาลงตามอาการและเครื่องหมายการอักเสบ
โรคจอประสาทตาลูปัสที่ยัง active: โซลู-เมดรอล 1 กรัม/วัน × 3 วัน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (pulse therapy) จากนั้นเพรดนิโซน 40-60 มก./วัน แล้วค่อยๆ ลดลง

การรักษาด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ในกรณีที่มีหลอดเลือดจอประสาทตาอักเสบทำให้เกิดการอุดตันของหลอดเลือดแบบคืบหน้า จำเป็นต้องให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ปรับยาวาร์ฟาริน 2-5 มก./วัน เพื่อให้ PT-INR อยู่ที่ 1.5-2

ยากดภูมิคุ้มกัน

ในกรณีที่ตอบสนองต่อสเตียรอยด์ไม่เพียงพอหรือดื้อสเตียรอยด์ ให้ใช้ยาต่อไปนี้:

อะซาไธโอพรีน
ไซโคลฟอสฟาไมด์
ทาโครลิมัส
ไซโคลสปอริน เอ
ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล
เมโธเทรกเซท (ไม่ครอบคลุมโดยประกัน)

ยาชีววัตถุ (ล่าสุด)

เบลิมูแมบ (Benlysta®): ยายับยั้ง BLyS/BAFF. ได้รับการรับรองสำหรับ SLE. การทดลอง BLISS-52 พบว่าลดกิจกรรมของโรคอย่างมีนัยสำคัญ³⁾
อะนิโฟรลูแมบ (Saphnelo®): แอนติบอดีต่อ IFNAR1 (ยายับยั้งตัวรับ IFN ชนิดที่ 1). ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นปี 2022. ปรับปรุงกิจกรรมของโรค SLE ระดับปานกลางถึงรุนแรงอย่างมีนัยสำคัญ⁴⁾
โวโคลสปอริน (ยายับยั้งแคลซินิวริน): บ่งชี้สำหรับโรคไตอักเสบลูปัส

ไฮดรอกซีคลอโรควิน

ใช้กันอย่างแพร่หลายเพื่อลดการกำเริบของโรค SLE. ทางจักษุวิทยา ต้องระวังพิษต่อจอประสาทตา (ดูหัวข้อ “พิษต่อตาจากไฮดรอกซีคลอโรควิน”)

การรักษาเฉพาะที่ทางตา

เยื่อบุตาอักเสบและกระจกตาอักเสบแห้ง

น้ำตาเทียม: หยอด 4-6 ครั้งต่อวัน. ในกรณีรุนแรง ใช้ชนิดไม่มีสารกันเสียทุกชั่วโมง.

ยาหยอดตาไฮยาลิน (0.1%): 4–6 ครั้งต่อวัน

ปลั๊กปิดจุดน้ำตา: ใช้ในกรณีที่ลุกลาม

ยาหยอดตาไซโคลสปอริน (วันละ 2 ครั้ง): ต้องใช้เวลาหลายเดือนจึงจะเห็นผล

เยื่อบุตาอักเสบ (Scleritis)

ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ยาหยอดตารินเดอรอน (0.1%) วันละ 2–6 ครั้ง หลังจากภาวะเลือดคั่งหายไป ให้ค่อยๆ ลดขนาดยาและหยุดยา

ยา NSAIDs ชนิดรับประทาน: เพิ่มในกรณีเยื่อบุตาอักเสบส่วนหน้าที่ไม่ตอบสนองต่อยาหยอดตา

การให้ยาทางระบบ: ในกรณีรุนแรง จำเป็นต้องให้สเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันทางระบบ

การรักษาจอประสาทตาเสื่อม

การจี้แสงจอประสาทตา: หากตรวจพบเส้นเลือดใหม่ในจอประสาทตาด้วยการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี ให้ทำทันทีเพื่อป้องกันเลือดออกในน้ำวุ้นตา นอกจากนี้ยังทำเพื่อป้องกันในกรณีหลอดเลือดจอประสาทตาอุดตันเป็นบริเวณกว้าง
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา: จำเป็นสำหรับจอประสาทตาเสื่อมชนิดมีพังผืด
การแลกเปลี่ยนพลาสมา (plasmapheresis): ใช้ในกรณีรุนแรง
จอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา: ยืนยันจุดรั่วของฟลูออเรสซีนจากชั้นเยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาด้วยการตรวจฟลูออเรสซีนแองจิโอกราฟี และทำการจี้แสงจอประสาทตาที่จุดรั่วนั้น

การรักษาประสาทตาอักเสบ

การให้เมทิลเพรดนิโซโลนทางหลอดเลือดดำแบบชีพจร: 1 กรัม/วัน × 3 วัน ตามด้วยเพรดนิโซนชนิดรับประทาน 1 มก./กก./วัน แล้วค่อยๆ ลดขนาดลง
การดื้อต่อสเตียรอยด์: พบได้ถึงหนึ่งในสามของผู้ป่วย ให้ไซโคลฟอสฟาไมด์ทางหลอดเลือดดำแบบชีพจรเป็นเวลา 6 เดือน
การกลับเป็นซ้ำ: การกลับเป็นซ้ำระหว่างการลดขนาดสเตียรอยด์พบได้ประมาณ 37% และจำเป็นต้องรักษาซ้ำ

การใช้สเตียรอยด์หรือยากดภูมิคุ้มกันเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดการติดเชื้อฉวยโอกาส เช่น จอประสาทตาอักเสบจากไซโตเมกาโลไวรัส หรือคอริโอเรตินопатияเซรุ่มส่วนกลางจากสเตียรอยด์
อาจใช้แอสไพรินขนาดต่ำร่วมด้วยเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการขาดเลือดของหัวใจและสมอง
หากมีประวัติติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ยากดภูมิคุ้มกันอาจกระตุ้นให้ตับอักเสบกำเริบและรุนแรงขึ้น จำเป็นต้องตรวจคัดกรองก่อนการรักษา

พิษต่อตาจากไฮดรอกซีคลอโรควิน

ไฮดรอกซีคลอโรควินจับกับเมลานินในเยื่อบุผิวรงควัตถุจอตา (RPE) และอาจทำให้เกิดโรคจุดรับภาพเสื่อม

ปัจจัยเสี่ยงของโรคจุดรับภาพเสื่อม:

ปริมาณสะสมตลอดชีวิต ≥1,000 กรัม (คลอโรควิน ≥450 กรัม)
ขนาดรับประทานต่อวัน ≥5 มก./กก. (คำแนะนำที่ปรับปรุงของ AAO ปี 2016)⁵⁾
การทำงานของตับและไตลดลง
โรคอ้วน อายุ ≥65 ปี ประวัติโรคจุดรับภาพเสื่อม

สัญญาณของพิษ:

ข้อบกพร่องของลานสายตาส่วนใกล้ศูนย์กลางทั้งสองข้าง
การสูญเสียรอยต่อระหว่างปล้องในและปล้องนอก (สัญญาณ ‘จานบิน’ บน SD-OCT)
การเปลี่ยนแปลงของเม็ดสีที่ดำเนินไป (จอประสาทตาเสื่อมแบบ bull’s eye แบบคลาสสิก)

คำแนะนำการตรวจคัดกรอง (AAO ปรับปรุง 2016)⁵⁾:

ในช่วง 5 ปีแรกหลังจากเริ่มการรักษา ให้ตรวจพื้นฐานเท่านั้น หลังจากปีที่ 5 แนะนำให้ตรวจลานสายตา Humphrey 10-2, SD-OCT และการเรืองแสงอัตโนมัติของจอประสาทตาทุกปี หากมีปัจจัยเสี่ยงสูง ให้เริ่มตรวจก่อน 5 ปี หากพบจอประสาทตาเสื่อม ให้หยุดยา

Q การตรวจติดตามเป็นระยะขณะใช้ยาไฮดรอกซีคลอโรควินควรทำบ่อยแค่ไหน?

ในช่วง 5 ปีแรกหลังจากเริ่มใช้ยา ให้ตรวจพื้นฐานเท่านั้น แต่หลังจากปีที่ 5 แนะนำให้ตรวจจอประสาทตาทุกปี การตรวจลานสายตา Humphrey 10-2 และ SD-OCT เป็นวิธีการคัดกรองหลัก หากมีปัจจัยเสี่ยงสูง (การทำงานของไตลดลง, ขนาดยาสูง, การใช้ระยะยาว) ควรเริ่มตรวจเร็วขึ้น⁵⁾.

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ความผิดปกติของภูมิคุ้มกันทั่วร่างกาย

พยาธิกำเนิดของ SLE ขึ้นอยู่กับการสูญเสียความทนทานต่อตนเองและการผลิตแอนติบอดีต่อตนเองมากเกินไป

การทำลายความทนทานต่อตนเอง: สูญเสียความทนทานทางภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนตนเองเนื่องจากปัจจัยทางพันธุกรรมและสิ่งแวดล้อม
ความผิดปกติของทีเซลล์: การกระตุ้นทีเซลล์ช่วยมากเกินไปและการลดลงของเซลล์ควบคุมภูมิคุ้มกัน
ความผิดปกติของการเจริญเติบโตของบีเซลล์: บีเซลล์เจริญเติบโตเร็วขึ้นและอะพอพโทซิสถูกยับยั้ง พลาสมาเซลล์มีอายุยืนยาวและผลิตแอนติบอดีต่อตนเองมากเกินไป
การเพิ่มขึ้นของวิถีอินเตอร์เฟอรอนชนิดที่ 1: การกระตุ้นบีเซลล์มากเกินไปผ่าน BLyS/BAFF
การสร้างอิมมูนคอมเพล็กซ์: แอนติบอดีต่อตนเองจับกับแอนติเจนตนเองในนิวเคลียส, ภายในนิวเคลียส และไซโทพลาสซึม ปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ
ความเสียหายของเนื้อเยื่อ: การอักเสบเรื้อรัง การสะสมของอิมมูนคอมเพล็กซ์ และความล้มเหลวในการกำจัดเซลล์อะพอพโทซิสทำให้เกิดความเสียหายต่อเนื้อเยื่อและอวัยวะ

พยาธิวิทยาของรอยโรคหลอดเลือด

ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่เป็นจุดเด่นของ SLE คือ vasculitis ที่มี fibrinoid necrosis ในหลอดเลือดขนาดเล็กและเส้นเลือดฝอย สาร fibrinoid ประกอบด้วย fibrin, immune complex และ complement

กลไกการเกิดโรคจอประสาทตา

พยาธิสรีรวิทยาของจอประสาทตาอักเสบจาก lupus เกี่ยวข้องกับสองกลไก

Vasculitis จาก immune complex: การสะสมของ immune complex ที่ผนังหลอดเลือดกระตุ้น complement ปล่อยสารสื่อการอักเสบ ทำให้เกิดการไม่ไหลเวียนเลือดและขาดเลือด
กลไกการเกิดลิ่มเลือด: การพัฒนาของ antiphospholipid syndrome ทำให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดจอประสาทตา การมีแอนติบอดี anticardiolipin เชื่อมโยงกับจอประสาทตาอักเสบจาก lupus ชนิดอุดตัน ²⁾

เมื่อบริเวณที่ไม่มีการไหลเวียนเลือดขยายตัว หลอดเลือดใหม่จะปรากฏขึ้น ซึ่งอาจพัฒนาเป็น proliferative vitreoretinopathy และแม้แต่ neovascular glaucoma

กลไกของ Keratoconjunctivitis Sicca

นอกจากการอักเสบเรื้อรังและการสะสมของ immune complex แล้ว การพัฒนาของ secondary Sjögren’s syndrome เป็นสาเหตุหลัก การโจมตีต่อมน้ำตาจากภูมิต้านตนเองทำให้การหลั่งน้ำตาลดลง

Q ทำไมจอประสาทตาอักเสบจาก SLE มักรุนแรงกว่าจอประสาทตาอักเสบจากเบาหวาน?

ในจอประสาทตาอักเสบจาก SLE มีสองกลไกทำงาน: vasculitis จาก immune complex และการเกิดลิ่มเลือดจากแอนติบอดี antiphospholipid ทำให้เกิดภาวะอุดตันที่รุนแรงกว่า ทำให้เกิดการขาดเลือดลึกกว่าเมื่อเทียบกับจอประสาทตาอักเสบจากเบาหวาน และรอยโรคหลอดเลือดอุดตันสัมพันธ์กับการพยากรณ์การมองเห็นที่แย่กว่า

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การติดตามจอประสาทตาอักเสบระยะไม่แสดงอาการด้วย OCT-A

การตรวจภาพหลอดเลือดด้วยแสงออปติคอลโคฮีเรนซ์โทโมกราฟี (OCT-A) เป็นวิธีการตรวจวินิจฉัยภาพแบบใหม่ที่ไม่รุกราน ซึ่งสามารถประเมินการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดขนาดเล็กในจอประสาทตาที่ไม่แสดงอาการซึ่งตรวจพบได้ยากด้วยการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแบบดั้งเดิม คาดว่าจะนำมาใช้ในการตรวจหาและติดตามโรคจอประสาทตาจาก SLE ในระยะเริ่มต้น แต่ยังไม่มีการศึกษาประโยชน์ของมันอย่างเพียงพอ

การบำบัดด้วย CAR-T

ในการบำบัดด้วย CAR-T ที่จำเพาะต่อ CD19 สำหรับ SLE ที่ดื้อต่อการรักษา มีรายงานการทุเลาโดยไม่ใช้ยาในผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษาจำนวนน้อย⁶⁾ ผลกระทบระยะยาวต่อภาวะแทรกซ้อนทางตายังคงเป็นความท้าทายในอนาคต

การประยุกต์ใช้ยาชีววัตถุ

Anifrolumab (ยาที่ยับยั้งตัวรับ IFN ชนิดที่ 1) ช่วยปรับปรุงการควบคุมโรค SLE ที่ยังมีกิจกรรมของโรค และคาดว่าจะมีผลทางอ้อมต่อภาวะแทรกซ้อนทางตา⁴⁾ ข้อมูลประสิทธิผลเฉพาะในสาขาจักษุวิทยายังคงอยู่ระหว่างการสะสม

8. เอกสารอ้างอิง

日本眼炎症学会. ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
Stafford-Brady FJ, Urowitz MB, Gladman DD, Easterbrook M. Lupus retinopathy. Patterns, associations, and prognosis. Arthritis Rheum. 1988;31:1105-1110.
Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, et al. Efficacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial (BLISS-52). Lancet. 2011;377:721-731.
Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al. Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med. 2020;382:211-221.
Marmor MF, Kellner U, Lai TYY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 Revision). Ophthalmology. 2016;123:1386-1394.
Mackensen A, Müller F, Mougiakakos D, et al. Anti-CD19 CAR T cell therapy for refractory systemic lupus erythematosus. Nat Med. 2022;28:2124-2132. doi:10.1038/s41591-022-02017-5.