โรคข้ออักเสบหลายข้อกำเริบ (relapsing polychondritis; RP) เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่พบได้ค่อนข้างน้อย ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบซ้ำๆ ในเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนทั่วร่างกาย นอกจากเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนทั้งหมดรวมถึงกระดูกอ่อนหลอดลมแล้ว เนื้อเยื่อที่มีโปรตีโอไกลแคนสูง เช่น ตา ระบบหัวใจและหลอดเลือด และหูชั้นใน ก็เป็นเป้าหมายเช่นกัน มักเกิดในช่วงอายุ 40-50 ปี ไม่มีความแตกต่างทางเพศ แต่มีรายงานว่าพบในผู้หญิงมากกว่าเล็กน้อย อาจเกิดร่วมกับกลุ่มอาการ myelodysplastic syndrome (MDS), หลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย และโรคคอลลาเจน
โรคตาพบได้ในผู้ป่วย 50-65% โดยโรคตาอักเสบ (scleritis) และโรคตาอักเสบชั้นผิว (episcleritis) เป็นอาการที่พบบ่อย3) ในบางกรณี อาการทางตาอาจเป็นอาการแรกเริ่มและนำไปสู่การวินิจฉัย8) โรคข้ออักเสบหลายข้อกำเริบถูกกำหนดให้เป็นโรคหายากหมายเลข 384
ในผู้ป่วยที่มีโรคตา การแยกโรคจากโรค Behçet และม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับ HLA-B27 เป็นสิ่งสำคัญ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีอาการอักเสบรุนแรงร่วมกับหนองในช่องหน้าตา (hypopyon) ควรซักประวัติอย่างจริงจังเกี่ยวกับอาการทางระบบที่ไม่รุนแรง เช่น จมูกอาน (saddle nose) และกดเจ็บที่กระดูกอ่อนใบหู แนวทางการรักษาม่านตาอักเสบ (ปี 2019) ระบุว่าโรคนี้จัดเป็นม่านตาอักเสบที่เกิดร่วมกับโรคคอลลาเจน และเน้นย้ำถึงความสำคัญของการตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยา1)
เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่พบได้ยาก ซึ่งทำให้เกิดการอักเสบซ้ำๆ ในเนื้อเยื่อกระดูกอ่อนทั่วร่างกาย และถูกกำหนดให้เป็นโรคหายากหมายเลข 384 นอกจากกระดูกอ่อนใบหู จมูก ทางเดินหายใจ และข้อต่อแล้ว ยังส่งผลต่อตา ระบบหัวใจและหลอดเลือด และหูชั้นในอีกด้วย มักเกิดในช่วงอายุ 40-50 ปี และดำเนินโรคโดยมีระยะสงบและระยะกำเริบสลับกัน โรคตาพบในผู้ป่วย 50-65% โดยโรคตาอักเสบ (scleritis) และโรคตาอักเสบชั้นผิว (episcleritis) เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด3)
อาการทางตาที่ผู้ป่วยรู้สึกได้มีดังต่อไปนี้
อาการเริ่มแรกทั่วร่างกายที่พบบ่อยที่สุดคือ ปวด แดง และผิดรูปของใบหู นอกจากนี้ยังอาจมีอาการนำหรือเกิดร่วมกัน ได้แก่ ผิดรูปของดั้งจมูก (จมูกอาน) เสียงแหบ หายใจลำบาก หูหนวก เวียนศีรษะ และปวดข้อ
โรคตาขาวอักเสบและโรคตาขาวชั้นนอกอักเสบ
โรคตาขาวชั้นนอกอักเสบ: มีอาการตาแดงและปวดเล็กน้อย อาจเกิดข้างเดียวหรือสองข้างก็ได้
โรคตาขาวอักเสบชนิดกระจาย: มีรอยแดงรอบตาขาวทั้งหมดและกดเจ็บ มีการขยายตัวของหลอดเลือดลึกอย่างชัดเจน
โรคตาขาวอักเสบชนิดเป็นก้อน: มีก้อนสีแดงบนตาขาว กดเจ็บมาก
โรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย: เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด มีความเสี่ยงต่อการบางลงของตาขาวและการทะลุ สัมพันธ์กับแผลที่กระจกตาส่วนปลาย (การละลายของกระจกตา)
ส่วนหน้าของตาและกระจกตา
ม่านตาอักเสบส่วนหน้า: มีอาการหลักคือการอักเสบในช่องหน้าตา (flare) และเซลล์อักเสบ อาจพบหนองในช่องหน้าตา (hypopyon) ซึ่งเป็นภาพการอักเสบรุนแรง ต้องแยกจากโรค Behçet
โรคกระจกตาอักเสบและแผลที่กระจกตาส่วนปลาย: การแทรกซึมของเนื้อกระจกตาและการเกิดแผลรอบลิมบัส มักเกิดตามหลังโรคตาขาวอักเสบชนิดเนื้อตาย
การละลายของกระจกตา (โรคกระจกตาอักเสบชนิดเป็นแผลที่ส่วนปลาย): ในรายที่รุนแรงมีความเสี่ยงต่อการทะลุของกระจกตา ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน
ส่วนหลังของลูกตาและเส้นประสาทตา
จอประสาทตาเสื่อม: พบจุดขาวคล้ายสำลี จอประสาทตาตกเลือด การอุดตันของหลอดเลือดจอประสาทตา และจอประสาทตาลอกชนิดมีน้ำใต้จอประสาทตา
เส้นประสาทตาอักเสบ: สันนิษฐานว่ามีสาเหตุจากการอักเสบหรือภาวะขาดเลือดจากการอุดตันของหลอดเลือด
กล้ามเนื้อนอกลูกตาอัมพาต: ทำให้เกิดภาพซ้อนเนื่องจากการอักเสบลุกลามเข้าไปในเบ้าตา
ตาโปน: การเคลื่อนของลูกตาออกมาด้านหน้าจากการอักเสบของกระดูกอ่อนและเนื้อเยื่อในเบ้าตา
การเกิด scleritis และ episcleritis ซ้ำๆ เป็นสัญญาณสำคัญของโรคภูมิต้านตนเองทางระบบ รวมถึง relapsing polychondritis โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากมีอาการปวด แดง และผิดรูปของใบหู หรือจมูกผิดรูป (saddle nose) ควรสงสัยโรคนี้และส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์หู คอ จมูก หรือแพทย์ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน แม้อาการจะไม่ชัดเจน การสอบถามถึงอาการกดเจ็บที่ใบหูและดั้งจมูกอาจเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับ uveitis แนะนำให้มีการคัดกรองอย่างเป็นระบบ1)
เชื่อกันว่า autoantibodies ต่อคอลลาเจนชนิดที่ 2 ซึ่งมีมากในเนื้อเยื่อตาขาวและกระดูกอ่อน เป็นศูนย์กลางของพยาธิสภาพ ผู้ป่วยประมาณ 20-50% มี autoantibodies ต่อคอลลาเจนชนิดที่ 2 เป็นบวก และมีรายงานว่าระดับของแอนติบอดีนี้สูงกว่าในผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์4) นอกจากนี้ยังตรวจพบ autoantibodies ต่อ matrilin-1 ซึ่งจำเพาะต่อกระดูกอ่อนทางเดินหายใจในผู้ป่วยบางราย
ทางจุลพยาธิวิทยาพบการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ พลาสมาเซลล์ มาโครฟาจ และนิวโทรฟิล เมทริกซ์กระดูกอ่อนที่ถูกทำลายจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มีเส้นใย ในรอยโรคของตาขาวพบการแทรกซึมของเซลล์อักเสบและ vasculitis ส่วนใน episcleritis พบลักษณะเฉพาะคือการลดลงของ basophilia และการแตกของเส้นใยยืดหยุ่น ตาขาว episclera และบริเวณรอบกระจกตาเป็นเนื้อเยื่อที่อุดมด้วย proteoglycan และมีคุณสมบัติแอนติเจนคล้ายกับกระดูกอ่อน จึงเป็นเป้าหมายของรอยโรคทางตา
มีการรายงานความสัมพันธ์กับ HLA-DR4 โรคนี้สามารถเกิดร่วมกับโรคภูมิต้านตนเองทางระบบ เช่น MDS, vasculitis ทั่วร่างกาย, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, และ systemic lupus erythematosus (SLE)
VEXAS syndrome ซึ่งถูกอธิบายในปี 2020 เป็นโรคอักเสบที่เกิดจากตนเอง (auto-inflammatory disease) ซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ของโซมาติกในยีน UBA1 บนโครโมโซม X และพบว่ามีอาการคล้ายกับ relapsing polychondritis 5) มักเกิดในผู้ชายอายุมากกว่า 60 ปี และทำให้เกิดภาวะเม็ดเลือดต่ำ, MDS, กระดูกอ่อนหูอักเสบซ้ำ, รอยโรคที่ผิวหนัง และการอักเสบของตา ผู้ป่วยชายสูงอายุบางรายที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น “relapsing polychondritis” อาจเป็น VEXAS syndrome ซึ่งการรักษาแตกต่างกัน ดังนั้นการตรวจสอบอย่างละเอียดจึงมีความสำคัญ
ไม่มีผลตรวจเลือดที่จำเพาะต่อโรคนี้ การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการประเมินอาการทางคลินิก การตรวจเลือด และการตรวจชิ้นเนื้อเนื้อเยื่อร่วมกัน เกณฑ์การวินิจฉัยสองชุดต่อไปนี้ถูกนำมาใช้ 2)9)
เกณฑ์ McAdam 1976 (6 ข้อ) ที่ใช้ในการวินิจฉัย relapsing polychondritis:
| ข้อ | รายละเอียด |
|---|---|
| 1 | กระดูกอ่อนหูอักเสบทั้งสองข้าง |
| 2 | ข้ออักเสบหลายข้อแบบไม่กร่อน |
| 3 | กระดูกอ่อนจมูกอักเสบ |
| 4 | การอักเสบของตา (เยื่อบุตาอักเสบ กระจกตาอักเสบ ตาขาวอักเสบ ตาขาวชั้นนอกอักเสบ ม่านตาอักเสบ) |
| 5 | กระดูกอ่อนทางเดินหายใจอักเสบ (กระดูกอ่อนกล่องเสียง หลอดลม) |
| 6 | ความผิดปกติของประสาทหูและระบบทรงตัว (หูหนวก หูอื้อ เวียนศีรษะ) |
เกณฑ์ McAdam (1976)2): มีอย่างน้อย 3 ข้อจาก 6 ข้อข้างต้น
เกณฑ์ปรับปรุง Damiani-Levine (1979)9): มีอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
การวินิจฉัยจากรอยโรคที่ตาเพียงอย่างเดียวเป็นเรื่องยาก หากมีอาการเยื่อบุตาอักเสบหรือตาอักเสบซ้ำๆ ร่วมกับอาการปวดหู แดง หรือผิดรูป ควรสงสัยโรคนี้และส่งต่อแพทย์หู คอ จมูก หรือแพทย์ภูมิแพ้และภูมิคุ้มกัน
ไม่มีการตรวจเฉพาะที่ยืนยันโรคได้ การวินิจฉัยทางคลินิกใช้เกณฑ์ McAdam (อย่างน้อย 3 ใน 6 ข้อ) หรือเกณฑ์ปรับปรุงของ Damiani-Levine เป็นหลัก2)9) ทางจักษุวิทยาจะตรวจด้วย slit lamp, fundus, OCT, FA, และอัลตราซาวนด์ B-mode การตรวจทั้งร่างกายได้แก่ CRP, ESR, แอนติบอดีต่อคอลลาเจนชนิด II, ANCA, CT เป็นต้น สุดท้ายต้องอาศัยการทำงานร่วมกันของสาขาโสต ศอ นาสิกวิทยาและอายุรศาสตร์โรคข้อเพื่อประเมินโดยรวม
แนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรงและตำแหน่งของรอยโรค โดยทำการรักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคทางตาและควบคุมการอักเสบทั้งร่างกายควบคู่กัน
| ระดับความรุนแรง | รอยโรคเป้าหมาย | ยาและขนาดที่ใช้ |
|---|---|---|
| เล็กน้อย | เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก, ข้ออักเสบเล็กน้อย | NSAIDs (ล็อกโซโพรเฟน, ไดโคลฟีแนค ฯลฯ) |
| ปานกลาง | เยื่อบุตาอักเสบ, ม่านตาอักเสบส่วนหน้า | เพรดนิโซโลน 0.5–1 มก./กก./วัน ค่อยๆ ลดขนาด |
| รุนแรง | เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย, กระดูกอ่อนกล่องเสียงและหลอดลมอักเสบ, โรคหัวใจและหลอดเลือด | เมทิลเพรดนิโซโลน 1 กรัม/วัน × 3 วัน (การรักษาแบบพัลส์) |
| กรณีดื้อยา | ต้องพึ่งสเตียรอยด์ ลดขนาดยาได้ยาก | ยากดภูมิคุ้มกัน + ยาชีววัตถุ |
ในกรณีที่มีอาการกำเริบระหว่างการลดขนาดสเตียรอยด์ หรือผู้ป่วยที่ต้องพึ่งสเตียรอยด์ ให้เพิ่มยากดภูมิคุ้มกัน
มีรายงานผู้ป่วยและชุดผู้ป่วยหลายรายงานที่แสดงประสิทธิผลของยาเหล่านี้6)
การศึกษาแบบหลายสถาบันในประเทศฝรั่งเศสโดย Moulis และคณะ (2018) รายงานว่ายาชีววัตถุ รวมถึงอินฟลิซิแมบ อะดาลิมูแมบ และโทซิลิซูแมบ มีประโยชน์ในการจัดการโรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรังชนิดกำเริบที่ดื้อต่อการรักษา6) ยังไม่มีการศึกษาแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม และยาเหล่านี้ทั้งหมดเป็นการใช้นอกเหนือข้อบ่งชี้ที่ได้รับอนุมัติ
โรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก (Episcleritis) และโรคตาอักเสบชั้นนอกชนิดไม่รุนแรง
โรคตาอักเสบชั้นนอกชนิดกระจาย (Diffuse) หรือชนิดเป็นก้อน (Nodular)
โรคเยื่อบุตาอักเสบชนิดรุนแรงและรอบลูกตา
ม่านตาอักเสบ
การละลายของกระจกตาส่วนปลาย (ฉุกเฉิน)
หากรอยโรคทางตาไม่รุนแรง (เช่น เยื่อบุตาอักเสบชั้นนอกหรือม่านตาอักเสบส่วนหน้าชนิดไม่รุนแรง) อาจรักษาได้ด้วยการรักษาเฉพาะที่ทางตาเท่านั้น อย่างไรก็ตาม ในกรณีของเยื่อบุตาอักเสบชั้นนอกชนิดรุนแรง เยื่อบุตาอักเสบชนิดเนื้อตาย หรือม่านตาอักเสบที่รักษายาก จำเป็นต้องใช้สเตียรอยด์และยากดภูมิคุ้มกันแบบทั่วร่างกาย นอกจากนี้ การทำงานร่วมกับอายุรแพทย์เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อไม่ให้มองข้ามรอยโรคทางระบบที่คุกคามชีวิต เช่น รอยโรคที่กล่องเสียง หลอดลม หรือระบบหัวใจและหลอดเลือด
สาเหตุของโรคกระดูกอ่อนอักเสบเรื้อรังหลายตำแหน่งยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่ามีกลไกภูมิต้านตนเองต่อคอลลาเจนชนิดที่ 2 เข้ามาเกี่ยวข้อง เนื้อเยื่อตาขาว เยื่อบุตาชั้นนอก และบริเวณรอบกระจกตาอุดมไปด้วยโปรตีโอไกลแคนและมีแอนติเจนคล้ายคลึงกับกระดูกอ่อน จึงเป็นเป้าหมายหลักของรอยโรคทางตา
ปฏิกิริยาภูมิต้านตนเองที่ประสานกันระหว่างทีเซลล์ (CD4+) และบีเซลล์กระตุ้นให้เกิดการตอบสนองทางภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนจำเพาะของกระดูกอ่อน (เช่น คอลลาเจนชนิดที่ 2 และแมทริลิน-1) ลิมโฟไซต์และมาโครฟาจที่ถูกกระตุ้นจะแทรกซึมเข้าไปในเนื้อเยื่อและผลิตไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ (TNF-α, IL-6, IL-1β) ซึ่งนำไปสู่การทำลายเนื้อเยื่อ สารพื้นของกระดูกอ่อนที่ถูกทำลายจะถูกแทนที่ด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดเส้นใยในที่สุด
ในโรคเยื่อบุตาอักเสบชั้นนอก (episcleritis) จะพบการลดลงของเบสโซฟิลิกในเส้นใยอีลาสติน การแตกหัก และการแทรกซึมของลิมโฟไซต์และพลาสมาเซลล์ ในโรคตาอักเสบชั้นลึก (scleritis) จะพบการแทรกซึมของเซลล์อักเสบและหลอดเลือดอักเสบ ในกระดูกอ่อน การแทรกซึมของนิวโทรฟิล พลาสมาเซลล์ และมาโครฟาจทำให้เกิดการทำลายเมทริกซ์ของกระดูกอ่อน และในที่สุดนำไปสู่พังผืดและการกลายเป็นหินปูน
กลุ่มอาการ VEXAS เกิดจากการกลายพันธุ์ของโซมาติกในยีน UBA1 (ubiquitin-activating enzyme E1) บนโครโมโซม X ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของวิถียูบิควิติน-โปรตีอาโซมและการทำงานของออโตฟาจี ส่งผลให้เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันโดยกำเนิดอย่างรุนแรง5) ทางพยาธิวิทยาจะแสดงลักษณะร่วมของโรคกระดูกอ่อนอักเสบกำเริบหลายตำแหน่ง (relapsing polychondritis) กลุ่มอาการไมอีโลดิสพลาเซีย (MDS) และรอยโรคผิวหนังที่รักษายาก ในผู้ป่วยชายอายุมากกว่า 60 ปีที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่ แนะนำให้แยกโรคด้วยการตรวจทางพันธุกรรม
ภาวะแทรกซ้อน เช่น การติดเชื้อทางเดินหายใจ โรคหัวใจและหลอดเลือด หลอดเลือดอักเสบทั่วร่างกาย และโรคระบบประสาทส่วนกลาง เป็นปัจจัยที่บ่งชี้การพยากรณ์โรคที่ไม่ดี สาเหตุหลักของการสูญเสียการมองเห็นจากโรคตาด้วยตัวเอง ได้แก่ การทะลุของกระจกตาที่เกิดตามหลังโรคตาอักเสบชนิดเนื้อตาย (necrotizing scleritis) โรคประสาทตาอักเสบ และการอุดตันของหลอดเลือดจอตา
การค้นพบกลุ่มอาการ VEXAS โดย Beck และคณะในปี 2020 ทำให้ทราบว่าผู้ป่วยชายสูงอายุบางรายที่เคยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น “polychondritis กำเริบ” (relapsing polychondritis) จริงๆ แล้วมีพยาธิสภาพที่แตกต่างออกไป5) การศึกษาแบบย้อนหลังแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพของยา JAK inhibitor (ruxolitinib และ tofacitinib) ในการรักษา โดย ruxolitinib อาจมีประสิทธิภาพสูงกว่า JAK inhibitor ชนิดอื่น7) มีรายงานกรณีที่หายขาดด้วยการปลูกถ่ายไขกระดูก แต่หลักฐานเกี่ยวกับข้อบ่งชี้และประสิทธิภาพยังมีจำกัด
การทบทวนอย่างเป็นระบบโดย Petitdemange และคณะ (2022) รวบรวมรายงานผู้ป่วยและการศึกษาขนาดเล็กหลายชิ้นที่ชี้ให้เห็นว่า tocilizumab อาจมีประสิทธิภาพในการควบคุมการอักเสบของตา (scleritis และ uveitis)3) ยังไม่มีการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม และการรวบรวมหลักฐานเชิง前瞻 (prospective evidence) เป็นความท้าทายในอนาคต
การตีบของหลอดลมจาก软骨炎ของทางเดินหายใจอาจทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน การติดตามการทำงานของระบบหายใจและการทำงานของหัวใจอย่างสม่ำเสมอควบคู่ไปกับการดูแลทางจักษุวิทยามีความสำคัญ และจำเป็นต้องมีระบบการดูแลแบบสหสาขาวิชาที่ร่วมมือกันระหว่างโสต ศอ นาสิกแพทย์ อายุรแพทย์ระบบหายใจ อายุรแพทย์โรคข้อ และจักษุแพทย์10)
日本眼炎症学会 ぶどう膜炎診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(6):635-696.
McAdam LP, O’Hanlan MA, Bluestone R, Pearson CM. Relapsing polychondritis: prospective study of 23 patients and a review of the literature. Medicine (Baltimore). 1976;55:193-215.
Petitdemange A, et al. Treatment of relapsing polychondritis: a systematic review. Clin Exp Rheumatol. 2022;40(Suppl 134):81-85.
Foidart JM, et al. Antibodies to type II collagen in relapsing polychondritis. N Engl J Med. 1978;299:1203-1207.
Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic mutations in UBA1 and severe adult-onset autoinflammatory disease (VEXAS syndrome). N Engl J Med. 2020;383:2628-2638.
Moulis G, et al. Efficacy and safety of biologics in relapsing polychondritis: a French national multicentre study. Ann Rheum Dis. 2018;77:1172-1178.
Heiblig M, et al. Ruxolitinib is more effective than other JAK inhibitors to treat VEXAS syndrome: a retrospective multicenter study. Blood. 2022;140:927-931.
Lahmer T, et al. Relapsing polychondritis: ocular manifestations and treatment. Autoimmun Rev. 2010;9:540-546.
Damiani JM, Levine HL. Relapsing polychondritis—report of ten cases. Laryngoscope. 1979;89:929-946.
Borgia F, et al. Relapsing polychondritis: an updated review. Biomedicines. 2018;6:84.
