โทซิลิซูแมบ (ชื่อการค้า: Actemra®) เป็นแอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลที่ผ่านการทำให้เป็นมนุษย์ ซึ่งยับยั้งตัวรับอินเตอร์ลิวคิน-6 (IL-6) อย่างจำเพาะ IL-6 เป็นไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบชนิดหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับการขยายการตอบสนองของภูมิคุ้มกันตนเอง
ยานี้ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ ข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดทั่วร่างกาย (sJIA) และข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดหลายข้อต่อ แม้ว่าการใช้ในม่านตาอักเสบจะอยู่นอกเหนือข้อบ่งชี้ แต่มีรายงานหลายฉบับแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในผู้ที่ดื้อต่อยับยั้ง TNF-α 2)
ในการสำรวจสมาชิก 221 คนของสมาคมระหว่างประเทศว่าด้วยการอักเสบของตา (IOIS) พบว่า 58.8% (130 คน) ของผู้เชี่ยวชาญด้านม่านตาอักเสบมีประสบการณ์ในการใช้โทซิลิซูแมบ 1) ซึ่งเป็นความถี่ในการใช้สูงเป็นอันดับสี่รองจากอะดาลิมูแมบ (98.6%) อินฟลิซิแมบ (79.6%) และริตูซิแมบ (62.9%) 1)
ในญี่ปุ่น โทซิลิซูแมบรวมอยู่ในตัวเลือกยาชีวภาพสำหรับม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก ร่วมกับเมโธเทรกเซตและยับยั้งตัวรับ TNF-α (อีทานเนอร์เซปต์) ยานี้มีข้อบ่งชี้ครอบคลุมประกันสำหรับอาการข้ออักเสบ
ส่วนใหญ่ใช้ในผู้ที่ดื้อต่อยับยั้ง TNF-α มีรายงานประสิทธิภาพในม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรคเบห์เซ็ต ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก หลอดเลือดอักเสบของจอประสาทตาที่ไม่ติดเชื้อ และจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์จากม่านตาอักเสบที่ดื้อต่อการรักษา 2) การใช้ในม่านตาอักเสบปัจจุบันอยู่นอกเหนือข้อบ่งชี้
ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งเป็นเป้าหมายของการรักษาด้วยโทซิลิซูแมบ อาการต่อไปนี้เป็นอาการหลัก
ในม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งพิจารณาใช้โทซิลิซูแมบ จะพบอาการแสดงของการอักเสบดังต่อไปนี้
อาการแสดงส่วนหน้า
เซลล์ในช่องหน้าตา: เซลล์อักเสบลอยอยู่ในช่องหน้าตา ประเมินโดยการให้เกรดตาม SUN
แฟลร์ในช่องหน้าตา: บ่งชี้ถึงการแตกของสิ่งกีดขวางระหว่างเลือดกับตา
ตะกอนที่กระจกตาชั้นใน (KP): KP ลักษณะคล้ายไขมันหมู บ่งชี้ถึงการอักเสบแบบแกรนูโลมา
พังผืดยึดม่านตาด้านหลัง: ในระยะเรื้อรัง จะเกิดการยึดติดระหว่างม่านตากับเลนส์ตา
อาการแสดงส่วนหลัง
ความขุ่นของวุ้นตา: พบในม่านตาอักเสบส่วนกลางและส่วนหลัง
จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์ (CME): ภาวะแทรกซ้อนหลักที่ทำให้การมองเห็นลดลง
หลอดเลือดจอตาอักเสบ: แสดงเป็นปลอกหุ้มรอบหลอดเลือดหรือการรั่วของฟลูออเรสซีน
การรั่วของหัวประสาทตา: ประเมินโดยการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน
ในรายงานของ Karaca และคณะ ที่จุดเริ่มต้น ค่าเฉลี่ยระดับการอักเสบในช่องหน้าตาในกลุ่มที่ได้รับโทซิลิซูแมบ (11 ตา) เท่ากับ 1.27 และพบจอประสาทตาบวมชนิดซิสตอยด์ใน 45.5% 2)
สาเหตุหลักของม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อซึ่งพิจารณาใช้โทซิลิซูแมบมีดังนี้:
ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อเป็นภาวะที่ต่างกันซึ่งมีพื้นฐานจากโรคภูมิต้านตนเองและโรคอักเสบตนเอง และภาวะแทรกซ้อนเช่นจอประสาทตาบวม หลอดเลือดใหม่คอรอยด์ ต้อหิน และความดันลูกตาต่ำเป็นปัญหาที่ทำให้การมองเห็นบกพร่อง 1)
ก่อนเริ่มการรักษาด้วยยาชีวภาพ การตรวจคัดกรองเป็นสิ่งจำเป็น 1) ในการสำรวจของ IOIS แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเกือบทั้งหมดได้ดำเนินการดังต่อไปนี้
เพื่อประเมินประสิทธิผลของการรักษาภาวะหลอดเลือดจอตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ จะใช้การตรวจดังต่อไปนี้
| วิธีการตรวจ | สิ่งที่ประเมิน | ข้อสังเกตพิเศษ |
|---|---|---|
| การถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) | การรั่วของหลอดเลือดและขอบเขตการอักเสบ | ประเมินแบบกึ่งปริมาณด้วยคะแนน ASUWOG2) |
| OCT | ความหนาจอตาบริเวณโฟเวีย (CST) | ประเมินภาวะจอตาบวมน้ำอย่างเป็นกลาง |
| กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit Lamp) | เซลล์ในช่องหน้าลูกตาและเฟลร์ | ประเมินโดยการให้เกรดตาม SUN |
การศึกษาของ Karaca และคณะแสดงให้เห็นว่าระบบการให้คะแนนการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน ASUWOG สามารถประเมินความรุนแรงของจอประสาทตาอักเสบจากหลอดเลือดได้อย่างเป็นกลาง 2) ระบบนี้ให้คะแนนผลการตรวจหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีนแบบกึ่งปริมาณในระดับคะแนนเต็ม 40
ประเมินแบบองค์รวมโดยใช้คะแนนการถ่ายภาพหลอดเลือดด้วยฟลูออเรสซีน (FA) การวัดความหนาของจอประสาทตาด้วย OCT และการนับเซลล์ในช่องหน้าม่านตา ในรายงานของ Karaca และคณะ ใช้ระบบคะแนน ASUWOG FA และพบว่ามีการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญที่ 6 เดือน 2)
การรักษาทั่วร่างกายสำหรับม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อจะเพิ่มขึ้นเป็นขั้นตอนตามแนวทางแบบขั้นบันได
โทซิลิซูแมบในขั้นบันไดนี้เป็นทางเลือกถัดไปสำหรับกรณีที่ดื้อต่อยับยั้ง TNF-α (อะดาลิมูแมบ, อินฟลิซิแมบ) 60.2% ของผู้เชี่ยวชาญมีประสบการณ์ในการใช้ยาชีววัตถุโดยไม่ผ่านยากดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม โดยมีเหตุผลคือการวินิจฉัยม่านตาอักเสบชนิดเฉพาะ (91.0%) 1)
วิธีการให้โทซิลิซูแมบมาตรฐานมีดังนี้:
ในรายงานของ Karaca และคณะ ตา 7 จาก 11 ตา (63.6%) เริ่มด้วยขนาด 8 มก./กก. และ 4 ตา (36.4%) เริ่มด้วยขนาด 4 มก./กก. แล้วเพิ่มเป็น 8 มก./กก. 2) มีการใช้ methylprednisolone ทางหลอดเลือดดำ (250–1000 มก./วัน 1–3 วัน/เดือน) ร่วมในผู้ป่วย 87.5% 2)
ในญี่ปุ่น tocilizumab เป็นหนึ่งในทางเลือกการรักษาสำหรับม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก สำหรับอาการข้ออักเสบ ยาชีววัตถุ เช่น methotrexate, tocilizumab (แอนติบอดีต่อต้าน IL-6) และ etanercept (ยับยั้งตัวรับ TNF-α) ได้รับการอนุมัติจากประกันสุขภาพ สำหรับม่านตาอักเสบส่วนหน้า ยาหยอดตาสเตียรอยด์เฉพาะที่และยาขยายม่านตาเป็นการรักษาพื้นฐาน และยาชีววัตถุที่ให้ทั่วร่างกายมีเป้าหมายหลักเพื่อปรับปรุงการอักเสบของตาผ่านการควบคุมอาการข้อ
Karaca และคณะ (2023) เปรียบเทียบย้อนหลังประสิทธิผลการรักษา 6 เดือนด้วย infliximab (กลุ่ม IFX: ผู้ป่วย 14 ราย 24 ตา) และ tocilizumab (กลุ่ม TCZ: ผู้ป่วย 8 ราย 11 ตา) สำหรับหลอดเลือดจอตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อ 2) คะแนน ASUWOG FA ของกลุ่ม TCZ ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 11.6±4.4 ที่พื้นฐานเป็น 5.8±3.9 ที่ 6 เดือน (p=0.001) ความหนาจอตาส่วนโฟเวีย (CST) ก็ลดลงอย่างมีนัยสำคัญจาก 353.2±97.3 μm เป็น 299.1±36.8 μm (p=0.010) ภาวะจอตาบวมน้ำชนิดซีสต์หายไปอย่างสมบูรณ์ใน 4 จาก 5 ตา ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการปรับปรุงระหว่าง IFX และ TCZ (p=0.923)
75% ของกลุ่ม TCZ (9 ตาเท่ากับ 4 ใน 6 ผู้ป่วย) มีประวัติการใช้ IFX และถูกเปลี่ยนเนื่องจากประสิทธิภาพไม่เพียงพอหรือผลข้างเคียง 2) ถึงกระนั้นก็แสดงการปรับปรุง FA เทียบเท่ากับ IFX ซึ่งบ่งชี้ว่า TCZ อาจเป็นทางเลือกที่มีประสิทธิภาพสำหรับกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อ IFX 2)
รายงานหลายฉบับแสดงให้เห็นประสิทธิภาพของโทซิลิซูแมบในม่านตาอักเสบที่ดื้อต่ออะดาลิมูแมบและอินฟลิซิแมบ ในรายงานของ Karaca และคณะ คะแนน FA ในกลุ่ม TCZ ซึ่งรวมถึงกรณีที่ดื้อต่อ IFX ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ 2) เนื่องจากกลไกการออกฤทธิ์ที่แตกต่าง (การยับยั้ง IL-6) จากสารยับยั้ง TNF-α การเปลี่ยนไปใช้โทซิลิซูแมบในกรณีที่ดื้อต่อการรักษาจึงเป็นทางเลือกที่สมเหตุสมผล
โทซิลิซูแมบเป็นแอนติบอดีชนิดโมโนโคลนอลที่ทำให้เป็นมนุษย์ต่อตัวรับ IL-6 มันจับกับทั้งตัวรับ IL-6 ที่จับกับเยื่อหุ้มเซลล์และชนิดละลายได้ ซึ่งยับยั้งการส่งสัญญาณของ IL-6
IL-6 เกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบดังต่อไปนี้:
ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อคือการอักเสบภายในตาจากกลไกภูมิต้านตนเองหรือการอักเสบตนเอง ในแนวทางแบบขั้นบันไดแบบดั้งเดิม ขั้นแรกให้ระงับการอักเสบด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ชนิดรับประทาน จากนั้นลดขนาดยาสเตียรอยด์ด้วยยากดภูมิคุ้มกันแบบดั้งเดิม เช่น เมโธเทรกเซต หรือ ไมโคฟีโนเลต โมเฟทิล 1)
ยาชีวภาพถูกใช้เป็นแนวทางที่จำเพาะต่อเป้าหมายมากขึ้น TNF-α เป็นไซโตไคน์หลักในกระบวนการอักเสบ และอะดาลิมูแมบและอินฟลิซิแมบที่ยับยั้งมันเป็นยาชีวภาพบรรทัดแรก 1) ในทางกลับกัน IL-6 ก็เกี่ยวข้องกับการอักเสบภายในตาผ่านวิถีการอักเสบที่เป็นอิสระจาก TNF-α และนี่คือพื้นฐานที่การยับยั้ง IL-6 มีประสิทธิภาพในกรณีที่ดื้อต่อสารยับยั้ง TNF-α
ในหลอดเลือดอักเสบของจอตาที่ไม่ติดเชื้อ การแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกันเข้าสู่ผนังหลอดเลือดและการปล่อยไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบทำให้เกิดการรั่วของหลอดเลือด ภาวะขาดเลือด จอตาบวมน้ำ และการอุดตันของหลอดเลือด 2) เชื่อว่าโทซิลิซูแมบยับยั้งการกระตุ้นเยื่อบุผนังหลอดเลือดที่อาศัย IL-6 และลดการอักเสบของผนังหลอดเลือด
มีการรายงานการทดลองทางคลินิกระยะที่ 2 (APTITUDE; ISRCTN95363507) ที่ทดสอบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ tocilizumab ชนิดฉีดใต้ผิวหนังสำหรับม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก3) การศึกษารวมเด็กที่ไม่ตอบสนองต่อ methotrexate และยับยั้ง TNF และผู้ป่วย 7 ใน 21 รายแสดงการตอบสนองต่อการรักษา แต่ไม่บรรลุจุดสิ้นสุดหลัก3)
ผลการสำรวจของ IOIS แสดงให้เห็นว่า tocilizumab ถูกใช้อย่างแพร่หลายในทางคลินิก แต่ยังไม่ถึงระดับมาตรฐานเช่น adalimumab หรือ infliximab1) ร่วมกับ mycophenolate mofetil เป็นยาที่ยังไม่ได้อยู่ในรายการคำแนะนำหลัก1)
ในการศึกษาของ Branford และคณะ (2025) ซึ่งรวมแพทย์ 221 คนจาก 53 ประเทศ พบว่า 81.9% ของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญพิจารณาว่าการรักษาทางชีวภาพไม่ได้ผลหลังจากลองใช้เป็นเวลา 3-6 เดือน1) Tocilizumab เป็นทางเลือกแรกใน 1.8% สำหรับม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับโรค Behçet, 1.4% สำหรับจอประสาทตาอักเสบชนิด birdshot และ 0.5% สำหรับคอรอยด์อักเสบหลายจุด ซึ่งทั้งหมดต่ำกว่า adalimumab มาก1) ความท้าทายในอนาคตคือการสะสมหลักฐานผ่านการทดลองเปรียบเทียบไปข้างหน้า
ในการรักษาทางชีวภาพ การผลิตแอนติบอดีต่อยาเป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ประสิทธิภาพลดลง2) สำหรับ infliximab มีรายงานกรณีที่ต้องเพิ่มขนาดยาเนื่องจากการปรากฏของแอนติบอดีต่อ IFX โปรไฟล์ผลข้างเคียงของ tocilizumab ถือว่าค่อนข้างดี และมีรายงานประสิทธิภาพของการเปลี่ยนไปใช้ tocilizumab ในกรณีที่มีการผลิตแอนติบอดีต่อ IFX หรือหยุด IFX เนื่องจากผลข้างเคียง2)
ปัจจุบัน adalimumab เป็นการรักษาทางชีวภาพอันดับแรก การทดลอง APTITUDE ไม่เป็นไปตามเกณฑ์เพื่อสนับสนุนการทดลองระยะที่ 3 แต่แสดงให้เห็นถึงศักยภาพในการเป็นทางเลือกในการรักษาในบางกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อยับยั้ง TNF3)
