ม่านตาอักเสบส่วนกลาง (Intermediate Uveitis; IU) เป็นคำรวมสำหรับการอักเสบภายในลูกตาที่มีตำแหน่งหลักในวุ้นตาและจอประสาทตาส่วนปลาย ถูกนิยามโดย SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) Working Group ในปี 2005 และรวมถึง pars planitis, posterior cyclitis และ hyalitis
ในญี่ปุ่น IU คิดเป็นประมาณ 1-2% ของม่านตาอักเสบทั้งหมด ซึ่งน้อยกว่าในยุโรปและอเมริกา (ประมาณ 15%) ในม่านตาอักเสบในเด็ก สูงถึง 20% อุบัติการณ์โดยประมาณคือ 1.4-2.0 ต่อ 100,000 คนต่อปี พบจุดสูงสุดในผู้ใหญ่และวัยรุ่น
คำว่า “pars planitis” ใช้เป็นชื่อวินิจฉัยเฉพาะในกรณีที่ไม่ทราบสาเหตุและมี snowbank และ snowball (การวินิจฉัยโดยการคัดออก) นอกนั้นเรียกว่าม่านตาอักเสบส่วนกลางที่สัมพันธ์กับโรคที่เป็นสาเหตุ (เช่น ซาร์คอยโดซิส วัณโรค โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง)
ม่านตาอักเสบส่วนกลางเป็นการจำแนกทางกายวิภาค เป็นคำรวมที่รวมโรคสาเหตุต่างๆ Pars planitis เป็นชนิดย่อยที่ไม่ทราบสาเหตุ วินิจฉัยหลังจากแยกโรคทางระบบออกแล้ว มีลักษณะเฉพาะคือ snowbank และ snowball พบบ่อยในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้น
อาการโดยทั่วไปเริ่มต้นอย่างช้าๆ
| ผลการตรวจ | รายละเอียด |
|---|---|
| สโนว์บอล | ความขุ่นในวุ้นตารูปทรงกลมสีขาวเหลือง พบมากบริเวณรอบนอกด้านล่าง รายงานในผู้ป่วยพาร์สพลานิไทส์สูงถึง 100% |
| สโนว์แบงก์ | สิ่งคัดหลั่งอักเสบสีขาวเป็นเส้นใยที่พาร์สพลานา (การเปลี่ยนแปลงคล้ายคันดินจากจอประสาทตาส่วนนอกสุดถึงพาร์สพลานา) เป็นผลการตรวจที่ยืนยันการวินิจฉัยพาร์สพลานิไทส์ พบได้ค่อนข้างบ่อยในผู้ป่วยอายุน้อยรวมถึงเด็ก |
| เยื่อบุหลอดเลือดดำส่วนปลายอักเสบ | พบได้ 16-36% พบมากในผู้ป่วยโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง |
| การเกิดปลอกหุ้มหลอดเลือดส่วนปลาย | ส่วนใหญ่ส่งผลต่อหลอดเลือดดำ พบได้ 10-32% |
| จอประสาทตาบวมน้ำ | สาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง ยืนยันโดยการตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมประสานด้วยแสง (OCT) ว่ามีจอประสาทตาบวมน้ำชนิดถุงน้ำ |
อุบัติการณ์ของความบกพร่องทางการมองเห็น (>0.3 logMAR) ในม่านตาอักเสบชนิดกลางในเด็กคือ 0.05/ตา-ปี (ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.02–0.11)1) และดำเนินไปโดยไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญจากม่านตาอักเสบชนิดหน้า (0.04/ตา-ปี)
สาเหตุที่ใหญ่ที่สุดคือจอประสาทตาบวมน้ำ (จอประสาทตาบวมน้ำแบบถุงน้ำ) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการซึมผ่านของหลอดเลือดที่เพิ่มขึ้นจากการอักเสบเรื้อรัง ตามด้วยการลุกลามของต้อกระจก (จากตัวการอักเสบเองหรือผลข้างเคียงของสเตียรอยด์) ความขุ่นของวุ้นตาที่คงอยู่ และไม่ค่อยพบเลือดออกในวุ้นตาหรือจอประสาทตาลอกเป็นสาเหตุ
สาเหตุจากการติดเชื้อ
วัณโรค: สาเหตุติดเชื้อหลักของม่านตาอักเสบส่วนกลางในประเทศกำลังพัฒนา (เช่น อินเดีย) อาจพบลักษณะคล้ายก้อนหิมะหรือแนวหิมะ
ไซโตเมกาโลไวรัส (CMV): มีรายงานม่านตาอักเสบส่วนกลางทั้งสองข้างในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติ4) วินิจฉัยโดย PCR ของน้ำในช่องหน้าตา
ซิฟิลิส โรคไลม์ โรคท็อกโซคารา โรคเรื้อน: ควรพิจารณาในการวินิจฉัยแยกโรค
สาเหตุที่ไม่ใช่การติดเชื้อ
ซาร์คอยโดซิส: ผู้ป่วยม่านตาอักเสบส่วนกลาง 2-10% เป็นซาร์คอยโดซิส ผู้ป่วยซาร์คอยโดซิส 25% เกิดม่านตาอักเสบส่วนกลาง การดำเนินโรคเรื้อรังดื้อรักษาอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนเช่นเนื้องอกหลอดเลือดเจริญเกิน3).
โรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง (Multiple Sclerosis): ผู้ป่วยยูเวียอักเสบส่วนกลางร้อยละ 7–30.4 มีโรคร่วมเป็นโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็ง การอักเสบของหลอดเลือดดำจอประสาทตาส่วนปลายเพิ่มความเสี่ยงของโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งและประสาทตาอักเสบ
โรคลำไส้อักเสบ, กลุ่มอาการทูบูโลอินเทอร์สติเชียลเนฟไรติสและยูเวียอักเสบ (TINU) และอื่นๆ
ม่านตาอักเสบส่วนกลางเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก จำเป็นต้องแยกการติดเชื้อและโรคทางระบบ
การตรวจที่จำเป็น:
การตรวจวินิจฉัยทางภาพของดวงตา:
การตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยการกดตาขาว เป็นสิ่งจำเป็นในการยืนยันรอยโรคบริเวณรอบนอก (snowball และ snowbank)
จำเป็นในกรณีต่อไปนี้:
คณะทำงาน SUN กำหนดเกณฑ์การวินิจฉัย pars planitis ดังนี้:
พิจารณาเริ่มการรักษาในกรณีต่อไปนี้:
หากมีเพียงเซลล์ในวุ้นตาเล็กน้อยและไม่มีอาการ สามารถสังเกตอาการได้ (พบในผู้ป่วย 25-35%)
ขั้นแรก: การรักษาด้วยสเตียรอยด์
ขั้นตอนที่สอง: การรักษาด้วยการปรับภูมิคุ้มกัน
เพิ่มในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ ดื้อต่อการรักษา พึ่งพาสเตียรอยด์ หรือมีผลข้างเคียง ใช้ cyclosporine (Neoral), methotrexate เป็นต้น
ขั้นตอนที่สาม: การผ่าตัดและเลเซอร์
เมื่อเกิดเส้นเลือดใหม่คอรอยด์ใกล้ขั้วประสาทตา มีรายงานการยุบตัวที่มีประสิทธิภาพด้วยการรักษาด้วยยาต้าน VEGF (เช่น การฉีดเบวาซิซูแมบ 1.25 มก. เข้าในวุ้นตา)2) การทดลอง MUST เปรียบเทียบการรักษาทั่วร่างกายกับการฝังฟลูโอซิโนโลน อะซีโทไนด์ และแสดงให้เห็นความแตกต่างในการปรับปรุงความหนาของจอประสาทตาส่วนกลาง
พยาธิสรีรวิทยาของ pars planitis ถือเป็นปฏิกิริยาภูมิคุ้มกันที่อาศัยเซลล์ T CD4+ ต่อแอนติเจนภายในร่างกาย เซลล์ทั้งหมดในน้ำวุ้นตามากถึง 95% เป็นเซลล์ T CD4+ ที่แสดงเครื่องหมายกระตุ้น CD69 มีการยืนยันระดับอินเตอร์ลิวคิน-6 ที่สูงขึ้นในน้ำวุ้นตาของผู้ป่วยที่มีม่านตาอักเสบระดับกลางที่ยังดำเนินอยู่ ซึ่งสนับสนุนการมีส่วนร่วมของภูมิต้านตนเอง
ในน้ำวุ้นตาของม่านตาอักเสบระดับกลาง เมื่อเทียบกับกลุ่มอาการฟุคส์ของม่านตาอักเสบร่วมกับเยื่อบุตาขาวเปลี่ยนสี สัดส่วนของเซลล์ T CD4+ (32.0 ± 8.6% เทียบกับ 19.2 ± 8.9%) และการผลิตอินเตอร์ลิวคิน-2 (1810 ± 220 เทียบกับ 518 ± 94 pg/ml) สูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งบ่งชี้ถึงบทบาทในการอักเสบที่รุนแรงกว่าและการทำลายด่านกั้นเลือด-ตา
สโนว์บอลและสโนว์แบงก์ประกอบด้วยชั้นไฟโบรวาสคิวลาร์ที่มีเม็ดเลือดขาวชนิดโมโนนิวเคลียร์และเซลล์คล้ายไฟโบรบลาสต์ รวมถึงคอลลาเจนน้ำวุ้นตา เซลล์มุลเลอร์ และแอสโตรไซต์ชนิดเส้นใย เมื่อมีการอักเสบเรื้อรังต่อเนื่อง พังผืดจะดำเนินไป และสโนว์แบงก์จะคงอยู่เป็นสารคัดหลั่งแข็งคล้ายก้อนหิมะหรือเขื่อน
การอักเสบที่ควบคุมไม่เพียงพอ การรั่วของหลอดเลือดส่วนปลาย และการเปลี่ยนแปลงภาวะขาดออกซิเจนในบริเวณ pars plana สันนิษฐานว่านำไปสู่การยกตัวของจอประสาทตาและการเกิดเนื้องอกหลอดเลือด增生3) ระยะเวลาจนกระทั่งเกิดเนื้องอกหลอดเลือด增生 (ค่ามัธยฐานนับจากการวินิจฉัยม่านตาอักเสบ) นานถึง 160 เดือน
พบความสัมพันธ์กับ HLA-DR2 และ HLA-DR15 ในผู้ป่วย 67-72% ซึ่งบ่งชี้ถึงภูมิหลังทางพันธุกรรมร่วมกับโรคปลอกประสาทเสื่อมแข็งและโรคประสาทตาอักเสบ ซึ่งเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับ HLA-DR15 เช่นกัน
Othman และคณะ (2025) รายงานกรณีที่พบได้ยากของม่านตาอักเสบส่วนกลางแบบเดี่ยวทั้งสองข้างในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันปกติซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ Cytomegalovirus 4) ยืนยันเชื้อ Cytomegalovirus ด้วย PCR ของน้ำในช่องหน้าตา และอาการดีขึ้นหลังให้ ganciclovir ทางระบบ ม่านตาอักเสบส่วนกลางจาก Cytomegalovirus มีลักษณะคล้าย Fuchs iridocyclitis ทำให้การวินิจฉัยทำได้ยาก 4)
Abdel Jalil และคณะ (2024) รายงานกรณีจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาจากเนื้องอกหลอดเลือด增生ที่เกิดตามหลังม่านตาอักเสบส่วนกลางเรื้อรังที่เกี่ยวข้องกับซาร์คอยโดซิส 3) การใช้สเตียรอยด์ทางระบบ ไซโคลสปอรีน และการตัดวุ้นตา (จี้เย็น + จี้เลเซอร์) ร่วมกันทำให้การมองเห็นดีขึ้น pars planitis (21%) ถูกแสดงอีกครั้งว่าเป็นสาเหตุรองที่พบบ่อยเป็นอันดับสองของเนื้องอกหลอดเลือด增生 3)
ในการทดลอง MUST ซึ่งศึกษาม่านตาอักเสบส่วนกลาง ส่วนหลัง และม่านตาอักเสบทั้งหมดที่ไม่ติดเชื้อ การปลูกถ่าย fluocinolone acetonide แสดงให้เห็นการปรับปรุงความหนาของจอประสาทตาส่วนกลางมากกว่าเมื่อเทียบกับการรักษาทางระบบในช่วงติดตามผล และข้อมูลระยะยาวของการปลูกถ่ายในลูกตาที่ปลดปล่อยช้ากำลังสะสมอย่างต่อเนื่อง
