L’uveite intermedia (Intermediate Uveitis; IU) è un termine generico per l’infiammazione intraoculare il cui focolaio principale è nel vitreo e nella retina periferica. È stata definita dal gruppo di lavoro SUN (Standardization of Uveitis Nomenclature) nel 2005 e include pars planite, ciclite posteriore e ialite.
In Giappone rappresenta circa l’1-2% di tutte le uveiti, meno che in Occidente (circa il 15%). Nell’uveite pediatrica può raggiungere il 20%. L’incidenza stimata è di 1,4-2,0 per 100.000 persone. Si ritiene che i picchi di incidenza si verifichino negli adulti e nei bambini di età compresa tra 10 e 19 anni.
Il termine ‘pars planite’ viene utilizzato come diagnosi solo in caso di causa sconosciuta con presenza di snowbank e snowball (diagnosi di esclusione). Altrimenti, si parla di uveite intermedia associata a una malattia di base (sarcoidosi, tubercolosi, sclerosi multipla, ecc.).
L’uveite intermedia è una classificazione anatomica, un termine generico che include varie cause. La pars planite ne è un sottotipo idiopatico, diagnosticato dopo l’esclusione di malattie sistemiche. È caratterizzata da snowbank e snowball e colpisce soprattutto bambini e giovani adulti.
I sintomi tipici iniziano gradualmente.
| Reperto | Dettaglio |
|---|---|
| Snowball | Opacità vitreale sferica giallo-biancastra. Frequente nella periferia inferiore. Riportata fino al 100% delle pars planiti. |
| Snowbank | Essudato infiammatorio fibroso bianco della pars plana (cambiamento essudativo a forma di argine dalla periferia retinica più estrema alla pars plana). Reperti diagnostici per pars planite. Relativamente comune nei giovani, inclusi i bambini. |
| Periflebite | Si manifesta nel 16-36% dei casi. Particolarmente frequente nei pazienti con sclerosi multipla |
| Formazione di guaine vascolari periferiche | Colpisce principalmente le vene. Si manifesta nel 10-32% dei casi |
| Edema maculare | Principale causa di riduzione dell’acuità visiva. Confermato come edema maculare cistoide alla tomografia a coerenza ottica (OCT) |
Nei bambini con uveite intermedia, l’incidenza di deficit visivo (superiore a 0,3 logMAR) è di 0,05/occhio-anno (IC 95% 0,02–0,11)1) e procede senza differenze significative rispetto all’uveite anteriore (0,04/occhio-anno).
La causa principale è l’edema maculare (edema maculare cistoide), dovuto a un aumento della permeabilità vascolare secondario all’infiammazione cronica. Seguono la progressione della cataratta (dovuta all’infiammazione stessa o agli effetti collaterali degli steroidi), la persistenza di opacità vitreali, e raramente emorragia vitreale o distacco di retina.
Cause infettive
Tubercolosi : principale causa infettiva di uveite intermedia nei paesi in via di sviluppo (es. India). Può presentarsi con aspetto a palle di neve o banchi di neve.
Citomegalovirus (CMV) : è stata riportata uveite intermedia bilaterale in soggetti immunocompetenti4). Diagnosi tramite PCR dell’umore acqueo.
Sifilide, malattia di Lyme, toxocariasi, lebbra : da considerare nella diagnosi differenziale.
Cause non infettive
Sarcoidosi : il 2-10% dei pazienti con uveite intermedia presenta sarcoidosi. Il 25% dei pazienti con sarcoidosi sviluppa uveite intermedia. La refrattarietà a lungo termine può portare a complicanze come tumori vascolari proliferativi3).
Sclerosi multipla: il 7-30,4% dei pazienti con uveite intermedia presenta sclerosi multipla. La periflebite retinica aumenta il rischio di sclerosi multipla e neurite ottica.
Malattie infiammatorie intestinali, sindrome da nefrite tubulointerstiziale con uveite (TINU), ecc.
L’uveite intermedia è una diagnosi clinica; è necessario escludere infezioni e malattie sistemiche.
Esami obbligatori :
Imaging diagnostico oftalmico :
L’esame del fondo oculare con indentazione sclerale è indispensabile per confermare le lesioni periferiche (snowball, snowbank).
Necessaria nei seguenti casi:
Il gruppo di lavoro SUN ha stabilito i seguenti criteri diagnostici per la pars planite:
Il trattamento viene preso in considerazione nei seguenti casi:
In caso di lievi cellule vitreali senza sintomi, è possibile l’osservazione (riguarda il 25-35% dei pazienti).
Primo stadio: terapia steroidea
Secondo step: terapia immunomodulante
Aggiunto in caso di recidive, casi refrattari, dipendenza da steroidi o effetti collaterali. Si usano ciclosporina (Neoral), metotrexato, ecc.
Terzo stadio: Chirurgia e laser
In caso di neovascolarizzazione coroidale iuxtapapillare, è stata riportata una regressione efficace con terapia anti-VEGF (iniezione intravitreale di bevacizumab 1,25 mg) 2). Lo studio MUST ha confrontato la terapia sistemica con l’impianto di fluocinolone acetonide, mostrando una differenza nel miglioramento dello spessore maculare.
La patologia della pars planite è considerata una reazione immunitaria mediata da linfociti T CD4+ contro un antigene endogeno. Fino al 95% delle cellule totali nel vitreo sono linfociti T CD4+ che esprimono il marcatore di attivazione CD69. Un aumento dei livelli di interleuchina-6 è stato confermato nel vitreo di pazienti con uveite intermedia attiva, a sostegno del coinvolgimento autoimmune.
Nel vitreo dell’uveite intermedia, rispetto alla sindrome di Fuchs, la percentuale di linfociti T CD4+ (32,0 ± 8,6% vs 19,2 ± 8,9%) e la produzione di interleuchina-2 (1810 ± 220 vs 518 ± 94 pg/ml) sono significativamente più elevate, suggerendo un’infiammazione più attiva e una rottura della barriera emato-oculare.
Gli snowball e gli snowbank sono composti da uno strato fibrovascolare contenente leucociti mononucleati e cellule simil-fibroblastiche, oltre a collagene vitreale, cellule di Müller e astrociti fibrosi. Con l’infiammazione cronica, la fibrosi progredisce e gli snowbank rimangono come essudati duri a forma di diga di neve.
Si ipotizza che un’infiammazione scarsamente controllata, la perdita vascolare periferica e i cambiamenti ipossici nell’area della pars plana portino al sollevamento retinico e alla formazione di tumori vascolari proliferativi3). Il tempo mediano fino allo sviluppo di un tumore vascolare proliferativo (dalla diagnosi di uveite) è di 160 mesi.
Un’associazione con HLA-DR2 e HLA-DR15 è osservata nel 67-72% dei pazienti, suggerendo un background genetico comune con la sclerosi multipla e la neurite ottica, anch’esse associate a HLA-DR15.
Othman et al. (2025) hanno riportato un raro caso di uveite intermedia isolata bilaterale in un soggetto immunocompetente causata da infezione da citomegalovirus 4). La PCR dell’umore acqueo ha confermato il citomegalovirus e la somministrazione sistemica di ganciclovir ha portato a miglioramento. Si sottolinea che l’uveite intermedia da citomegalovirus presenta una morfologia simile all’irite di Fuchs, rendendo la diagnosi difficile 4).
Abdel Jalil et al. (2024) hanno riportato un caso di distacco di retina essudativo indotto da tumore vascolare proliferativo secondario a uveite intermedia cronica associata a sarcoidosi 3). Una combinazione di steroidi sistemici, ciclosporina e vitrectomia (criocoagulazione + fotocoagulazione laser) ha portato a un buon recupero visivo. È stato dimostrato che la seconda causa più comune di tumore vascolare proliferativo secondario è la pars planite (21%) 3).
Nello studio MUST sull’uveite non infettiva intermedia, posteriore e panuveite, l’impianto di fluocinolone acetonide ha mostrato un miglioramento maggiore dello spessore maculare durante il follow-up rispetto alla terapia sistemica, e continua l’accumulo di dati a lungo termine sugli impianti intraoculari a rilascio prolungato.
