La biomicroscopia ultrasonica (UBM) è un dispositivo di imaging utilizzato per la diagnosi del segmento anteriore dell’occhio. È stata introdotta all’inizio degli anni ‘90 da Foster e Pavlin come metodo per ottenere sezioni trasversali dell’occhio con risoluzione microscopica.
Rispetto all’ecografia convenzionale in modalità A e B (10 MHz), l’UBM utilizza un trasduttore a frequenza molto più alta (35-100 MHz). Ciò consente una risoluzione assiale fino a 20 μm e laterale di 50 μm, con una profondità di penetrazione tissutale di 4-5 mm.
Secondo le linee guida per l’esame oftalmico della Società Giapponese di Oftalmologia, lo scopo è «acquisire immagini e video in sezione del segmento anteriore (cornea, congiuntiva, iride, angolo, cristallino, corpo ciliare, coroide, retina periferica) per la diagnosi clinica. In particolare, diagnosticare la chiusura dell’angolo e differenziare i meccanismi di chiusura dell’angolo».
Mentre l’ecografia B-mode convenzionale utilizza 10 MHz per osservare l’intero occhio (diametro antero-posteriore, retina, coroide, ecc.), l’UBM utilizza alte frequenze di 35-100 MHz per ottenere immagini ad alta risoluzione specifiche del segmento anteriore. Tuttavia, a causa dell’alta frequenza, la profondità di penetrazione è limitata a 4-5 mm, e per l’osservazione del vitreo posteriore e della retina è necessaria l’ecografia convenzionale.
La microscopia ultrasonica biomicroscopica è principalmente indicata per la diagnosi e la valutazione delle seguenti condizioni.
La cornea, la sclera, il corpo ciliare e l’iride sono normali e chiaramente visibili. Nello specifico, le superfici anteriore e posteriore della cornea, la superficie della sclera e le superfici anteriore e posteriore dell’iride appaiono iperecogene, mentre lo stroma corneale, lo stroma irideo e il corpo ciliare appaiono ipoecogeni. Nell’occhio normale, l’iride è leggermente convessa anteriormente o piatta, e il solco ciliare è visibile tra l’iride e i processi ciliari.
Per l’osservazione dell’angolo della camera anteriore, l’identificazione dello sperone sclerale e della linea di Schwalbe è essenziale. Lo sperone sclerale è una parte della sclera che sporge nella camera anteriore, attaccata anteriormente al trabecolato, ed è un importante punto di riferimento sempre identificabile.
La microscopia ultrasonica biomicroscopica consente misurazioni quantitative dell’angolo della camera anteriore, e i seguenti parametri sono utilizzati come standard.
| Parametro | Definizione |
|---|---|
| Distanza di apertura dell’angolo (AOD) | Distanza verticale tra il trabecolato e l’iride a 500 μm anteriormente allo sperone sclerale |
| Area di recesso dell’angolo (ARA) | Area del triangolo delimitato dalla linea AOD e dal recesso dell’angolo |
| Profondità della camera anteriore (ACD) | Distanza dall’endotelio corneale centrale alla superficie anteriore del cristallino |
| Bullone della lente | Distanza del cristallino anteriormente alla linea verticale che congiunge le sporgenze sclerali destra e sinistra |
Nel glaucoma primario ad angolo chiuso (PACG), la distanza di apertura dell’angolo e la profondità della camera anteriore sono significativamente ridotte, aiutando nella diagnosi.
Il microscopio ecografico a membrana (es. UD-8060, Tomey Corporation) non richiede coppetta oculare; applicare Scopisol® sulla punta della membrana e posizionarla sulla zona da esaminare. L’esame può essere eseguito in posizione seduta o supina.
Angolo chiuso da blocco pupillare
Bombé anteriore dell’iride : forma in cui la pressione della camera posteriore aumenta e l’iride viene spinta in avanti.
Restringimento angolare globale : l’iride viene premuta contro la cornea a partire dalla linea di Schwalbe.
Aumento della chiusura angolare al buio : si può cogliere il peggioramento dovuto alla dilatazione pupillare.
Iris a plateau
Assenza di incurvamento dell’iride: l’iride centrale è piatta e non vi è blocco pupillare.
Dislocazione anteriore del corpo ciliare e scomparsa del solco ciliare: reperto caratteristico. Il corpo ciliare si sposta anteriormente e spinge meccanicamente la radice dell’iride verso l’alto.
Occlusione dell’angolo da parte della radice dell’iride durante la midriasi: l’occlusione può essere confermata in condizioni di oscurità con pupilla dilatata.
Nell’iride a plateau, il centro della camera anteriore è relativamente profondo, l’iride centrale è piatta, la radice dell’iride è spessa e si piega verso la camera anteriore, e il fondo dell’angolo è ristretto a fessura. La dislocazione anteriore del corpo ciliare e la scomparsa del solco ciliare sono reperti caratteristici.
L’osservazione mediante microscopia ultrasonica biomicroscopica è estremamente utile per la diagnosi definitiva dell’iride a plateau che non si risolve dopo iridotomia laser. Se la pressione intraoculare non diminuisce dopo iridotomia laser, o se si conferma un’occlusione dell’angolo simile a quella preoperatoria con la dilatazione, la diagnosi di iride a plateau è confermata. Tuttavia, eseguire un’iridotomia laser solo a scopo diagnostico dovrebbe essere evitato a causa del rischio di cheratopatia bollosa, e si raccomanda l’osservazione con microscopia ultrasonica biomicroscopica.
L’aumento improvviso della pressione intraoculare dovuto a una forza esterna può causare dialisi dell’angolo, iridodialisi, danno trabecolare, dialisi del corpo ciliare, ecc. Nella dialisi del corpo ciliare, l’accumulo di umore acqueo nello spazio sopracoroideale è chiaramente visualizzato con l’ecografia biomicroscopica.
Yeilta et al. hanno riportato un caso in cui un melanocitoma irido-ciliare di 5×3×2 mm è stato visualizzato con l’ecografia biomicroscopica (identificato come una lesione con confini relativamente netti) e utilizzato per la diagnosi clinica e la gestione. 1) In quel rapporto, l’UBM è stata utilizzata per valutare le dimensioni e l’estensione della lesione irido-ciliare.
Nell’iris a plateau la camera anteriore non è poco profonda (la profondità centrale della camera anteriore è normale) e all’esame con lampada a fessura l’iride non è bombata in avanti ma piatta, rendendo difficile la differenziazione dal glaucoma da blocco pupillare. La conferma dello spostamento anteriore del corpo ciliare e della scomparsa del solco ciliare mediante ecografia biomicroscopica in midriasi al buio è la chiave per la diagnosi.
La microscopia ultrasonica biomicroscopica stessa è uno strumento diagnostico e non esegue trattamenti. I trattamenti per le malattie diagnosticate con la microscopia ultrasonica biomicroscopica sono indicati di seguito.
Per il distacco del corpo ciliare diagnosticato con microscopia ultrasonica biomicroscopica, in linea di principio si sceglie un trattamento conservativo o una riposizione chirurgica con fissazione del corpo ciliare.
La biomicroscopia ecografica e la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) sono entrambe utilizzate in modo complementare come dispositivi di imaging del segmento anteriore.
| Caratteristica | Biomicroscopia ecografica | AS-OCT |
|---|---|---|
| Principio | Ultrasuoni (35-100 MHz) | Luce nel vicino infrarosso |
| Risoluzione (assiale) | 20 μm | 5-10 μm |
| Profondità di penetrazione | 4–5 mm | 3–6 mm |
| Osservazione dietro l’iride e del corpo ciliare | Possibile | Difficile (poco chiaro) |
| Necessità di contatto | Sì (coppetta/membrana) | No (senza contatto) |
| Imaging al buio | Possibile | Possibile |
| Necessità di un operatore esperto | Alta | Bassa |
Il punto di forza principale della microscopia ultrasonica biomicroscopica è la visualizzazione delle strutture posteriori all’iride e del corpo ciliare. Gli svantaggi rispetto all’OCT del segmento anteriore includono la necessità di un contatto oculare tramite immersione in bagno d’acqua, un tempo di acquisizione dell’immagine più lungo e la necessità di un operatore esperto.
Differenze nella valutazione tumorale: per le neoplasie squamose della superficie oculare (OSSN), l’OCT del segmento anteriore è superiore in quanto mostra i dettagli interni della lesione e fornisce informazioni diagnostiche. D’altra parte, per i tumori dell’iride amelanotici, la microscopia ultrasonica biomicroscopica è più abile nell’identificare il confine posteriore della lesione e ha una maggiore riproducibilità.
Esistono principalmente due meccanismi alla base del glaucoma ad angolo chiuso.
La differenziazione preoperatoria di questi due meccanismi mediante UBM consente di ottimizzare la strategia terapeutica (sola iridotomia laser vs iridotomia laser + gonioplastica laser). Circa il 33% dei pazienti sottoposti a iridotomia laser per glaucoma primario ad angolo chiuso presenta un iride a plateau; questo gruppo ha un alto rischio di formare sinechie anteriori periferiche e di ulteriore chiusura angolare, pertanto sono necessari un esame UBM approfondito e un attento follow-up.
È stato sviluppato un software per l’analisi quantitativa automatica delle immagini di microscopia ultrasonica biomicroscopica, in grado di misurare automaticamente parametri come la distanza di apertura dell’angolo, la profondità della camera anteriore e il vault del cristallino. Si prevede una riduzione della variabilità inter- e intra-esaminatore e un miglioramento dell’accuratezza diagnostica.
In un case report di Yeilta et al., la gestione chirurgica combinando iridociclectomia e shunt per glaucoma si è dimostrata efficace per un glaucoma pigmentario disseminato secondario a un melanocitoma irideo necrotico, dopo valutazione delle dimensioni della lesione (5×3×2 mm) mediante microscopia ultrasonica biomicroscopica. 1) Per i tumori dell’iride, la diagnosi si basa sulla sintesi dei reperti clinici, di imaging e del decorso, inclusa la distinzione tra melanocitoma e melanoma.
