O Microscópio Biomicroscópico Ultrassônico (Ultrasound Biomicroscopy; UBM) é um dispositivo de exame utilizado para diagnóstico por imagem do segmento anterior do olho. Foi introduzido pela primeira vez no início dos anos 1990 por Foster e Pavlin como um método para obter cortes transversais do olho com resolução microscópica.
Em comparação com o ultrassom convencional modo A e modo B (10 MHz), o microscópio biomicroscópico ultrassônico utiliza um transdutor de frequência muito mais alta (35-100 MHz). Isso proporciona resolução de até 20 μm axial e 50 μm lateral, com profundidade de penetração tecidual de 4-5 mm.
O objetivo descrito no Guia de Exames Oftalmológicos da Sociedade Japonesa de Oftalmologia é “capturar imagens tomográficas e vídeos do segmento anterior do olho (córnea, conjuntiva, íris, ângulo da câmara anterior, cristalino, corpo ciliar, coroide, retina periférica) e utilizá-los para diagnóstico clínico. Especialmente o diagnóstico de oclusão angular e a diferenciação dos mecanismos de oclusão angular.”
Enquanto o ultrassom modo B convencional usa 10 MHz para observar todo o olho (diâmetro anteroposterior, retina, coroide, etc.), o microscópio biomicroscópico ultrassônico usa alta frequência de 35-100 MHz para obter imagens de alta resolução especializadas no segmento anterior. No entanto, devido à alta frequência, a profundidade é limitada a 4-5 mm, sendo necessário o ultrassom comum para observar o vítreo posterior e a retina.
O microscópio ultrassônico biomicroscópico é indicado principalmente para o diagnóstico e avaliação das seguintes condições.
A córnea, esclera, corpo ciliar e íris estão normais e podem ser claramente visualizados. Especificamente, as superfícies anterior e posterior da córnea, a superfície da esclera e as superfícies anterior e posterior da íris são hiperecogênicas, enquanto o estroma da córnea, o estroma da íris e o corpo ciliar são hipoecogênicos. No olho normal, a íris é ligeiramente convexa anteriormente ou plana, e o sulco ciliar pode ser observado entre ela e os processos ciliares.
Na observação do ângulo da câmara anterior, a identificação do esporão escleral (scleral spur) e da linha de Schwalbe é essencial. O esporão escleral é uma parte da esclera que se projeta para dentro da câmara anterior, aderida ao trabeculado anteriormente, e é um marcador importante que pode sempre ser confirmado.
O microscópio biológico ultrassônico permite medições quantitativas do ângulo da câmara anterior, e os seguintes parâmetros são usados como padrão.
| Parâmetro | Definição |
|---|---|
| Distância de Abertura Angular (AOD) | Distância vertical entre a malha trabecular e a íris 500 μm anterior à espora escleral |
| Área de Recesso Angular (ARA) | Área do triângulo delimitado pela linha AOD e o recesso angular |
| Profundidade da Câmara Anterior (ACD) | Distância do endotélio corneano central à superfície anterior do cristalino |
| Lente | Distância da lente anterior à linha vertical que conecta as proeminências escleral direita e esquerda |
No glaucoma primário de ângulo fechado (PACG), a distância de abertura do ângulo e a profundidade da câmara anterior estão significativamente reduzidas, auxiliando no diagnóstico.
O ultrassom biomicroscópio do tipo membrana (ex.: UD-8060, Tomey Corporation) não necessita de cúpula ocular; aplica-se Scopisol® na ponta da membrana e encosta-se na área de exame. O exame pode ser realizado na posição sentada ou deitada.
Fechamento Angular por Bloqueio Pupilar
Abaulamento anterior da íris: Forma na qual a pressão da câmara posterior aumenta e empurra a íris para frente.
Estreitamento angular generalizado: A íris é pressionada da linha de Schwalbe em direção à córnea.
Aumento do fechamento angular no escuro: A piora devido à midríase pode ser capturada.
Íris em platô
Sem curvatura da íris: A íris central é plana e não há bloqueio pupilar associado.
Deslocamento anterior do corpo ciliar e desaparecimento do sulco ciliar: Achado característico. O corpo ciliar desloca-se anteriormente e empurra mecanicamente a raiz da íris.
Oclusão do ângulo pela raiz da íris durante a midríase: A oclusão pode ser confirmada sob midríase no escuro.
Na íris em platô, o centro da câmara anterior é relativamente profundo, a íris central é plana, a raiz da íris é espessa e curvada em direção à câmara anterior, e o fundo do ângulo é estreito em fenda. O deslocamento anterior do corpo ciliar e o desaparecimento do sulco ciliar são achados característicos.
A observação com microscopia ultrassônica biomicroscópica é extremamente útil para o diagnóstico definitivo da íris em platô que não é resolvida mesmo após iridotomia a laser. Se a pressão intraocular não diminuir após a iridotomia a laser, ou se a oclusão do ângulo semelhante à pré-operatória for confirmada com midríase, o diagnóstico de íris em platô é confirmado. No entanto, a iridotomia a laser apenas para diagnóstico deve ser evitada devido ao risco de ceratopatia bolhosa, sendo recomendada a observação com microscopia ultrassônica biomicroscópica.
O aumento súbito da pressão da câmara anterior devido a força externa causa diálise do ângulo, diálise da íris, danos à malha trabecular e diálise do corpo ciliar. Na diálise do corpo ciliar, o acúmulo de humor aquoso no espaço supracoroideano é claramente visualizado por microscopia ultrassônica biomicroscópica.
Yeilta e colaboradores relataram um caso em que um melanocitoma da íris e corpo ciliar de 5×3×2 mm foi visualizado por microscopia ultrassônica biomicroscópica (confirmado como lesão com bordas relativamente nítidas) e utilizado para diagnóstico clínico e manejo. 1) Nesse relato, a UBM foi usada para avaliar o tamanho da lesão e a extensão do envolvimento da íris e corpo ciliar.
Na íris em platô, a câmara anterior não é rasa (profundidade central da câmara anterior normal) e a íris não se abaulamento anterior mesmo à lâmpada de fenda, dificultando a diferenciação do glaucoma de ângulo fechado por bloqueio pupilar. A confirmação do desvio anterior do corpo ciliar e do desaparecimento do sulco ciliar por microscopia ultrassônica biomicroscópica sob midríase no escuro é a chave para o diagnóstico.
O microscópio biológico ultrassônico em si é um dispositivo de exame, não um tratamento. O tratamento das doenças diagnosticadas com o microscópio biológico ultrassônico é mostrado abaixo.
Para a diálise do corpo ciliar diagnosticada por microscopia ultrassônica, em princípio, opta-se pelo tratamento conservador ou por ressutura cirúrgica/fixação do corpo ciliar.
A biomicroscopia ultrassônica e a tomografia de coerência óptica de segmento anterior (AS-OCT) são usadas de forma complementar como dispositivos de imagem do segmento anterior.
| Característica | Biomicroscopia Ultrassônica | AS-OCT |
|---|---|---|
| Princípio | Ultrassom (35-100 MHz) | Luz infravermelha próxima |
| Resolução (axial) | 20 μm | 5-10 μm |
| Profundidade de penetração | 4–5 mm | 3–6 mm |
| Observação posterior à íris e corpo ciliar | Possível | Difícil (não nítido) |
| Necessidade de contato | Sim (copo/membrana) | Não (sem contato) |
| Fotografia no escuro | Possível | Possível |
| Necessidade de examinador experiente | Alta | Baixa |
A maior vantagem do microscópio ultrassônico biomicroscópico é a visualização de estruturas posteriores à íris, incluindo o corpo ciliar. As desvantagens em comparação com o AS-OCT incluem a necessidade de contato com o olho por imersão em água, maior tempo para aquisição de imagens e necessidade de examinador experiente.
Diferenças na avaliação de tumores: na neoplasia escamosa da superfície ocular (OSSN), o AS-OCT tem vantagem em mostrar detalhes internos da lesão e fornecer informações diagnósticas. Por outro lado, em tumores de íris não pigmentados, o microscópio ultrassônico biomicroscópico é superior na identificação do limite posterior da lesão e tem maior reprodutibilidade.
Existem dois mecanismos principais para a ocorrência de oclusão angular no glaucoma.
Ao diferenciar esses dois mecanismos pré-operatoriamente com biomicroscopia ultrassônica, o plano de tratamento (iridotomia a laser isolada vs. iridotomia a laser + gonioplastia a laser) pode ser otimizado. Íris em platô é encontrada em cerca de 33% dos pacientes submetidos a iridotomia a laser para glaucoma primário de ângulo fechado, e este grupo tem maior risco de formação de sinéquias anteriores periféricas e oclusão angular adicional, necessitando de exame cuidadoso com biomicroscopia ultrassônica e acompanhamento rigoroso.
Foi desenvolvido um software de análise quantitativa automática para imagens de microscopia biológica ultrassônica, permitindo a medição automática de parâmetros como ângulo de abertura do ângulo, profundidade da câmara anterior e volt da lente. Espera-se reduzir a variabilidade entre examinadores e intra-examinadores e melhorar a precisão diagnóstica.
No relato de caso de Yelita, em glaucoma por dispersão de pigmento secundário a melanocitoma iriano necrótico, o tamanho da lesão (5×3×2 mm) foi avaliado por microscopia biológica ultrassônica, e o manejo cirúrgico combinado de iridociclectomia e shunt de glaucoma mostrou-se eficaz. 1) Em tumores da íris, a decisão é baseada na integração de achados clínicos, de imagem e do curso, incluindo a diferenciação entre melanocitoma e melanoma.
