A biomicroscopia ultrassônica (Ultrasound Biomicroscopy; UBM) é um dispositivo de diagnóstico usado para imageamento do segmento anterior do olho. Foi introduzida pela primeira vez no início dos anos 1990 por Foster e Pavlin como um método para obter cortes transversais do olho com resolução microscópica.
Usando ultrassom de alta frequência de 30-50 MHz, estruturas do segmento anterior (corpo ciliar, superfície posterior da íris e fundo do ângulo) que não podem ser observadas com a lâmpada de fenda são imageadas com alta resolução. A alta frequência proporciona resolução tecidual de 50-100 μm, otimizada para avaliar a profundidade de 5-10 mm do segmento anterior.
Comparado ao ultrassom modo B convencional (5-10 MHz), a profundidade de penetração é limitada (5-10 mm), mas a resolução é significativamente melhorada. Como a alta frequência sofre grande atenuação tecidual, a avaliação de estruturas mais profundas que a coroide requer separadamente o modo B de baixa frequência.
A seguir, situações clínicas em que a UBM é particularmente útil:
O ultrassom modo B convencional usa 5-10 MHz para observar todo o olho (diâmetro anteroposterior, retina, coroide, etc.). A biomicroscopia ultrassônica usa alta frequência de 30-50 MHz para obter imagens de alta resolução com resolução tecidual de 50-100 μm, especializada para o segmento anterior. No entanto, devido à alta frequência, a profundidade de penetração é limitada a 5-10 mm, e a observação do vítreo posterior e da retina requer ultrassom convencional.
Abaixo estão os passos básicos do exame de UBM:
Há também um método no qual uma tampa é colocada na sonda e água é injetada (sem necessidade de copo ocular). O exame pode ser realizado em qualquer posição, sendo adequado para pacientes que não conseguem ficar em decúbito dorsal.
O biomicroscópio ultrassônico de membrana (ex.: UD-8060, Tomey Corporation) não requer copo ocular; aplica-se Scopisol® na ponta da membrana e coloca-se sobre a área de exame. O exame na posição sentada tornou-se possível.
O microscópio biomédico ultrassônico permite medições quantitativas do ângulo da câmara anterior, e os seguintes parâmetros são usados como padrão.
| Parâmetro | Definição |
|---|---|
| AOD500 (Distância de Abertura Angular) | Distância vertical entre a malha trabecular e a íris 500 μm anterior ao esporão escleral |
| ARA (Área de Recesso Angular) | Área do triângulo delimitado pela linha AOD e o recesso angular |
| ACD (Profundidade da Câmara Anterior) | Distância do endotélio corneano central à superfície anterior do cristalino |
| Abóbada do cristalino | Distância do cristalino localizado anterior à linha vertical que conecta os esporões esclerais direito e esquerdo |
A definição detalhada de AOD500 é “distância vertical entre a malha trabecular e a íris 500 μm anterior ao esporão escleral”, e a identificação precisa do esporão escleral afeta a precisão da medição. No glaucoma primário de ângulo fechado (PACG), AOD500 e a profundidade da câmara anterior estão significativamente reduzidos, auxiliando no diagnóstico.
As superfícies anterior e posterior da córnea, a superfície escleral e as superfícies anterior e posterior da íris são representadas como alta intensidade. O parênquima corneano, o parênquima da íris e o corpo ciliar são baixa intensidade. No olho normal, a íris é ligeiramente convexa para frente ou plana, e o sulco ciliar pode ser observado entre a íris e os processos ciliares.
Na observação do ângulo da câmara anterior, a identificação do esporão escleral (scleral spur) e da linha de Schwalbe é essencial. O esporão escleral é uma parte da esclera que se projeta para dentro da câmara anterior, aderida ao trabeculado anteriormente, e é um marcador importante que pode sempre ser confirmado.
Ângulo Fechado Tipo Bloqueio Pupilar
Abaulamento anterior da íris: Forma na qual a íris é empurrada para frente devido ao aumento da pressão na câmara posterior.
Estreitamento angular generalizado: A íris é pressionada contra a córnea a partir da área da linha de Schwalbe.
Aumento do fechamento angular no escuro: A piora pode ser observada com a dilatação pupilar.
Íris em Platô (Plateau Iris)
Sem curvatura da íris: A íris central é plana e não há bloqueio pupilar.
Deslocamento anterior do corpo ciliar e desaparecimento do sulco ciliar: Achados característicos. O corpo ciliar desloca-se anteriormente e empurra mecanicamente a raiz da íris.
Fechamento angular pela raiz da íris durante a dilatação pupilar: O fechamento pode ser confirmado sob dilatação pupilar no escuro.
Na íris em platô, a câmara anterior central é relativamente profunda, a íris central é plana, a raiz da íris é espessa e curvada em direção à câmara anterior, e o fundo do ângulo é estreito em fenda. O deslocamento anterior do corpo ciliar e o desaparecimento do sulco ciliar são achados característicos.
A observação por microscopia ultrassônica biológica é extremamente útil para o diagnóstico definitivo da íris em platô que não é resolvida mesmo após iridotomia a laser. Se a pressão intraocular não diminuir após a iridotomia a laser, ou se o fechamento angular semelhante ao pré-operatório for confirmado com dilatação pupilar, a íris em platô é confirmada. Realizar iridotomia a laser apenas para diagnóstico deve ser evitado devido ao risco de ceratopatia bolhosa, e a observação por microscopia ultrassônica biológica é recomendada.
A íris em platô é encontrada em aproximadamente 33% dos pacientes submetidos à iridotomia a laser para tratamento de glaucoma primário de ângulo fechado, e este grupo apresenta alto risco de formação de sinéquias anteriores periféricas e fechamento angular adicional. 2)
O glaucoma maligno é um ângulo fechado causado pelo deslocamento anterior do vítreo devido à rotação anterior do corpo ciliar ou fluxo anormal de humor aquoso para a cavidade vítrea. Embora existam casos idiopáticos, o exame dos achados de UBM juntamente com o histórico cirúrgico é essencial para o diagnóstico.
Na UBM, os seguintes achados são observados:
O vault (espaço entre o ICL e a superfície anterior do cristalino) após a implantação de ICL (Lente Colamer Implantável) é avaliado quantitativamente por UBM. A faixa adequada de vault varia conforme o modelo e o comprimento axial, mas a insuficiência (<250 μm) aumenta o risco de progressão de catarata, enquanto o excesso (>1000 μm) aumenta o risco de dano endotelial corneano e estreitamento da câmara anterior. A UBM também é usada para monitorar mudanças no vault a longo prazo (1-2 vezes ao ano). 3)
O aumento súbito da pressão na câmara anterior devido a força externa causa dissecção angular, iridodiálise, dano trabecular e ciclodiálise. Na ciclodiálise, o acúmulo de humor aquoso no espaço supracoroideano é claramente visualizado por biomicroscopia ultrassônica.
Yeilta e colaboradores relataram um caso em que um melanocitoma iridociliar de 5×3×2 mm foi visualizado por biomicroscopia ultrassônica (como uma lesão com bordas relativamente nítidas) e utilizado para diagnóstico e manejo clínico. 1) Mesmo em tumores densamente pigmentados ou tumores de câmara anterior com opacidade corneana, os limites posteriores podem ser identificados, melhorando a precisão da detecção de invasão de estruturas adjacentes.
Na íris em platô, a câmara anterior não é rasa (profundidade central da câmara anterior normal) e a íris não se projeta anteriormente mesmo à lâmpada de fenda, dificultando a diferenciação do ângulo fechado por bloqueio pupilar. A confirmação da rotação anterior do corpo ciliar e do desaparecimento do sulco ciliar por biomicroscopia ultrassônica sob midríase no escuro é a chave para o diagnóstico.
O microscópio biomicroscópico ultrassônico é um dispositivo de exame, não de tratamento. O tratamento das doenças diagnosticadas com o microscópio biomicroscópico ultrassônico é mostrado abaixo.
Para a diálise do corpo ciliar diagnosticada por microscopia biomicroscópica ultrassônica, em princípio, opta-se por tratamento conservador ou ressutura cirúrgica / fixação do corpo ciliar.
Para glaucoma de ângulo fechado (tipo bloqueio pupilar), realiza-se iridotomia a laser ou cirurgia de catarata. Para íris em platô, realiza-se gonioplastia a laser (LGP). O glaucoma maligno (rotação anterior do corpo ciliar) é tratado com fotocoagulação do corpo ciliar ou vitrectomia. Em anormalidades do vault pós-ICL, considera-se a troca ou remoção do ICL. O plano de tratamento é determinado com base no mecanismo de obstrução confirmado pela biomicroscopia ultrassônica.
A biomicroscopia ultrassônica utiliza ultrassom de alta frequência (30-50 MHz). Os princípios físicos são mostrados abaixo.
O microscópio biológico ultrassônico (UBM) e a tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) são usados de forma complementar como dispositivos de imagem diagnóstica do segmento anterior.
| Item | UBM | AS-OCT |
|---|---|---|
| Princípio | Ultrassom (30-50 MHz) | Luz (0,7-1,3 μm) |
| Contato | Contato (risco de infecção) | Sem contato |
| Posição do corpo | Decúbito dorsal (básico) | Sentado (básico) |
| Corpo ciliar e superfície posterior da íris | Observável | Não claro |
| Periferia do fundo | Observável até a coroide | Difícil |
| Exame do ângulo com compressão | Possível com copo ocular | Não possível |
| Superfície da córnea e lágrimas | Não adequado | Útil |
| Imediatamente após a cirurgia | Difícil | Possível |
| Resolução tecidual (axial) | 50–100 μm | 5–10 μm |
| Necessidade de operador experiente | Alta | Baixa |
A maior força do microscópio biológico ultrassônico é a visualização de estruturas incluindo atrás da íris e corpo ciliar. As desvantagens em comparação com AS-OCT incluem a necessidade de contato com o olho por imersão em água, o tempo necessário para adquirir imagens e a necessidade de um examinador experiente.
Diferença na avaliação de tumores: No tumor epitelial escamoso de superfície ocular (OSSN), o AS-OCT é superior em mostrar detalhes internos da lesão. Por outro lado, em tumores de íris não pigmentados, o microscópio biológico ultrassônico é melhor em determinar a borda posterior da lesão e tem maior reprodutibilidade.
Existem dois mecanismos principais para o glaucoma de ângulo fechado.
Ao diferenciar esses dois mecanismos antes da cirurgia usando o microscópio biológico ultrassônico, o plano de tratamento (iridotomia a laser isolada vs. LI + LGP) pode ser otimizado.
Foi desenvolvido um software de análise quantitativa automática para imagens de microscopia biológica ultrassônica, permitindo a medição automática de parâmetros como ângulo aberto, profundidade da câmara anterior e volt da lente. Espera-se reduzir a variabilidade entre examinadores e intra-examinador e melhorar a precisão diagnóstica.
No relato de caso de Yeilta et al., o tamanho da lesão (5×3×2 mm) foi avaliado por microscopia biológica ultrassônica em glaucoma pigmentar secundário a melanocitoma de íris necrótico, e o manejo cirúrgico combinando iridociclectomia e cirurgia de derivação do glaucoma mostrou-se eficaz. 1) A taxa de diagnóstico da biópsia aspirativa por agulha fina (FNAB) é relatada como 88-95%, e os achados da microscopia biológica ultrassônica desempenham um papel auxiliar na diferenciação entre melanocitoma e melanoma.
Pesquisas sobre classificação do ângulo e diagnóstico automático de imagens de UBM usando aprendizado profundo estão em andamento. Espera-se aplicação na triagem precoce do glaucoma de ângulo fechado, mas ainda não atingiu implementação clínica. 4)
Yeilta YS, Oakey Z, Brainard J, Yeaney G, Singh AD. Necrotic iris melanocytoma with secondary glaucoma. Taiwan J Ophthalmol 2025;15:135–137.
Ritch R, Tham CC, Lam DS. Plateau iris syndrome. Ophthalmology 2004;111:1244–1246.
Gonzalez-Lopez F, Bilbao-Calabuig R, Mompean B, et al. Assessing vaulting changes after phakic collamer lens implantation by ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography. Eur J Ophthalmol 2016;26:36–41.
Jiang H, Wu Z, Lin Z, et al. Machine learning approaches to distinguish angle-closure from open-angle glaucoma using anterior segment features: a systematic review. Br J Ophthalmol 2022;106:1452–1458.
