A Lente Intraocular Fácica (Implantable Collamer Lens; ICL) é um tipo de lente intraocular fácica de câmara posterior (posterior chamber phakic intraocular lens; pIOL). A lente é inserida entre a íris e o cristalino (sulco ciliar) para corrigir o erro refrativo, preservando o cristalino natural. É uma cirurgia intraocular realizada sob microscópio cirúrgico, semelhante à cirurgia de catarata, mas o cristalino não é removido.
A principal indicação é miopia moderada a alta (especialmente ≥6 D), e não há risco de ectasia corneana porque a córnea não é removida. Caracteriza-se pela preservação da acomodação e excelente reversibilidade. É particularmente útil em casos não elegíveis para LASIK ou SMILE (córnea fina, miopia alta).
A determinação das indicações para cirurgia de ICL requer uma avaliação integrada de múltiplos fatores.
Após avaliação abrangente, a cirurgia é realizada após explicação detalhada no ambulatório e consentimento informado2).
Em 1953, Strampelli desenvolveu a primeira pIOL de câmara anterior. As lentes iniciais frequentemente causavam complicações como falência endotelial corneana e glaucoma, mas em 1977 Worst desenvolveu o tipo de fixação na íris, e em 1986 Fyodorov desenvolveu o tipo de câmara posterior, melhorando a segurança. A STAAR Surgical lançou a primeira pIOL de câmara posterior em 1993, e obteve aprovação do FDA dos EUA em 2005. Em março de 2022, a EVO/EVO+ ICL recebeu aprovação do FDA dos EUA, e mais de 2 milhões de lentes foram usadas em todo o mundo1).
O “colâmero” (collamer) desenvolvido pela STAAR Surgical é um material patenteado com a seguinte composição:
Devido ao teor de colágeno, possui alta afinidade com tecidos biológicos, excelente permeabilidade a gases e metabólitos, e reação inflamatória extremamente baixa1). A adsorção de proteínas como fibronectina é baixa, e não se observa inflamação crônica mesmo em avaliação de longo prazo com microscopia especular e medidor de flare celular a laser.
O EVO ICL mais recente possui um orifício (KS-AquaPORT) de 0,36 mm de diâmetro no centro da parte óptica. Isso trouxe as seguintes vantagens:
O modelo EVO+ possui uma zona óptica efetiva maior (até 7,5 mm), o que se espera reduzir ofuscamento, halos e aberrações de alta ordem em pacientes jovens com diâmetro pupilar grande. Em ensaios clínicos do FDA (200 olhos com miopia moderada), o vault adequado foi mantido em 99,7% dos olhos, e não houve casos de ângulo fechado, dispersão de pigmento ou catarata subcapsular anterior1).
LASIK e SMILE corrigem a refração removendo parte do estroma corneano. O ICL preserva a córnea e insere a lente dentro do olho. O ICL é reversível (pode ser removido) e não há risco de olho seco ou ectasia corneana. Na miopia alta (≥6 D), o ICL é considerado superior em qualidade visual (sensibilidade ao contraste e aberrações de alta ordem)1).
As diretrizes para cirurgia refrativa (8ª edição) estabelecem as indicações para cirurgia de lente intraocular fáquica da seguinte forma 2).
| Item | Critério |
|---|---|
| Idade | Princípio 21–45 anos (idade de presbiopia com cautela) |
| Quantidade de correção | Miopia ≥6D como alvo principal |
| Miopia moderada (3D a <6D) | Indicação cautelosa |
| Miopia alta (>15D) | Indicação cautelosa |
| Profundidade da câmara anterior | ≥2,8 mm (≥3,0 mm do endotélio corneano) |
| Astigmatismo indicado para Toric ICL | 1,0D a 4,0D |
Com base na aprovação do FDA dos EUA para EVO ICL, as indicações incluem idade de 21 a 45 anos, erro refrativo esférico de -3,0D a -20,0D e profundidade da câmara anterior ≥3,0 mm 1).
| Item de Exame | Objetivo |
|---|---|
| Acuidade visual não corrigida e corrigida | Avaliação basal |
| Exame refrativo subjetivo e objetivo (incluindo sob dilatação) | Determinação do grau |
| Análise da topografia corneana | Exclusão de ceratocone |
| Exame de células endoteliais da córnea | Confirmação de ≥2300 células/mm² (idade ≥21 anos) |
| OCT/UBM de segmento anterior | Medição da profundidade da câmara anterior e distância do ângulo |
| Exame de fundo de olho (sob midríase) | Confirmação de rasgo retiniano ou degeneração lattice |
| Medição da pressão intraocular | Exclusão de glaucoma |
| Medição do diâmetro pupilar | Predição de sintomas visuais noturnos |
A medição da profundidade da câmara anterior e da distância do ângulo usando OCT de segmento anterior ou microscopia ultrassônica biomicroscópica (UBM) é obrigatória e importante para determinar o tamanho da lente 2).
As diretrizes (8ª edição) consideram as seguintes contraindicações absolutas 2).
As condições que requerem cautela incluem: glaucoma, glaucoma de pressão normal, doenças sistêmicas do tecido conjuntivo, olho seco e casos suspeitos de ceratocone leve não progressivo 2).
Principais indicações: miopia ≥6 D, idade 21–45 anos, profundidade da câmara anterior suficiente. Contraindicações: ceratocone progressivo, inflamação ocular ativa, catarata, gravidez, amamentação, câmara anterior rasa, distúrbios endoteliais da córnea. Miopia moderada (3 a <6 D) e miopia alta (>15 D) são indicações cautelosas 2).
Lente de apoio angular na câmara anterior
Exemplo representativo: AcrySof (Alcon)
Design com suporte no ângulo da câmara anterior. Associada à diminuição crônica de células endoteliais da córnea, ovalização pupilar e catarata nuclear; atualmente retirada do mercado. Não é recomendada para correção refrativa em jovens.
Lente de fixação iriana na câmara anterior
Exemplo representativo: Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), versão dobrável Artiflex/Veriflex
Fixada com garras na periferia da íris. Há preocupação com diminuição crônica de células endoteliais, mas é mais segura que o tipo de apoio angular. Requer incisão grande, necessitando atenção ao astigmatismo pós-operatório 9).
Lente de câmara posterior (ICL)
Exemplo representativo: Visian ICL (STAAR Surgical)
Colocada no sulco ciliar. Distante do endotélio corneano, com baixo risco de perda de células endoteliais. No EVO/EVO+, o orifício central reduz o risco de bloqueio pupilar e catarata subcapsular anterior. Pode ser inserida através de uma incisão pequena de 3,0 mm.
As diretrizes da ESCRS recomendam, quando a cirurgia de catarata for necessária após implante de pIOL de câmara anterior, a avaliação pré-operatória incluindo: presença de dano à íris, patência da iridectomia periférica, e densidade e morfologia das células endoteliais da córnea 9).
A determinação precisa do tamanho da lente está diretamente relacionada aos resultados cirúrgicos. Os tamanhos da ICL são de 4 tipos: 13,2 mm, 13,7 mm, 14,0 mm e 14,5 mm. A escolha adequada do tamanho é a chave para o gerenciamento do vault.
Comparação dos Métodos de Determinação do Tamanho:
| Método | Medição | Características |
|---|---|---|
| Método WTW + ACD | Diâmetro horizontal da córnea + profundidade da câmara anterior | Simples, mas precisão moderada |
| Método OCT de segmento anterior STS | Distância sulco a sulco (sulcus-to-sulcus) | Medição direta com maior precisão |
| Método UBM STS | Diâmetro do sulco por microscopia ultrassônica biomicroscópica | Usado em casos inadequados para OCT de segmento anterior |
A medição direta do diâmetro do sulco ciliar (STS) usando OCT de segmento anterior ou UBM fornece maior precisão na previsão do vault em comparação com WTW, sendo recomendada como avaliação padrão pré-operatória 4).
O vault ideal (espaço entre a LIO fácica e a superfície anterior do cristalino) é de 250 a 750 μm 2).
| Estado do Vault | Risco |
|---|---|
| Menos de 250 μm (vault baixo) | Contato com o cristalino → Catarata subcapsular anterior |
| 250–750 μm (adequado) | Melhor margem de segurança |
| Mais de 750 μm (vault alto) | Empurra a íris para frente → Estreitamento do ângulo, dispersão de pigmento, bloqueio pupilar |
Para o tipo de câmara anterior, utiliza-se o nomograma de Van der Hejde para calcular a potência com base no valor refrativo, poder refrativo da córnea e profundidade da câmara anterior 9). O vault pós-operatório tende a diminuir ao longo dos anos (devido ao inchaço do cristalino relacionado à idade), tornando importante a avaliação periódica com AS-OCT 4).
Vault é a distância entre o ICL e a superfície anterior do cristalino, mensurável por OCT de segmento anterior. A faixa adequada é de 250 a 750 μm. Abaixo de 250 μm pode causar catarata subcapsular anterior por contato com o cristalino. Acima de 750 μm empurra a íris para frente, estreitando o ângulo e aumentando o risco de elevação da pressão intraocular e dispersão de pigmento2).
No EVO/EVO+ ICL, a iridectomia periférica não é necessária. Ao usar o Visian ICL convencional, realizava-se iridectomia a laser YAG em dois locais superiores 2 a 3 semanas antes da cirurgia1).
Como pode ocorrer elevação transitória da pressão intraocular no pós-operatório, recomenda-se observação por pelo menos 2 horas após a cirurgia no dia da operação2).
A cirurgia simultânea em ambos os olhos é possível, mas em casos de alto risco de infecção, é preferível realizar a cirurgia em cada olho separadamente2).
Abaixo estão os resultados de 6 meses do ensaio clínico da FDA dos EUA para o grupo de miopia moderada (200 olhos)1).
| Indicador | EVO ICL | SMILE | Topo-LASIK |
|---|---|---|---|
| UDVA 20/20 ou melhor | 94.5% | 84.2% | 88.9% |
| Dentro de ±0,50D | 91.5% | 93.7% | 93.0% |
| Taxa de manutenção da CDVA | 98,0% | — | — |
| Índice de segurança | 1,21 | — | — |
O EVO ICL demonstra eficácia e segurança iguais ou superiores à cirurgia refrativa da córnea 1).
Aumento da Pressão Intraocular
Resíduo de OVD: Mais frequente. Aumento transitório em 18% dos casos entre 1-6 horas pós-operatórias 1). Melhora espontaneamente em poucos dias.
Resposta a Esteroides: Ocorre em 0,5% dos casos. Tratado com redução da dose de esteroide 1).
Dispersão de Pigmento e Estreitamento do Ângulo: Causado por deslocamento anterior da íris devido a vault excessivo. Pode exigir troca ou substituição do ICL 1).
Infecção e Inflamação
TASS (Síndrome Tóxica do Segmento Anterior): Incidência de 0,24%. Aparece tardiamente cerca de 1 semana após a cirurgia. Tratamento: prednisolona 0,5 mg/kg oral + colírio 1% a cada hora por 4-5 semanas 6).
Endoftalmite: Incidência de 0,017-0,036%. O ICL pode ser preservado com injeção intravítrea de vancomicina 1 mg + ceftazidima 2 mg 7).
Outros
Hemorragia de Câmara Anterior: Ocorre por ruptura de cisto iridociliar. Pode ser tratada conservadoramente (colírio de tobramicina-dexametasona + gel de atropina) 8).
Catarata Subcapsular Anterior: Ocorre quando o vault está baixo, causando contato com o cristalino. No EVO ICL, incidência de 0% nos estudos da FDA 1).
Descolamento de Retina: Atenção a fatores predisponentes em olhos com alta miopia. Realizar exame de fundo de olho com dilatação pupilar para detectar rasgos retinianos e degeneração lattice 2).
Conforme as diretrizes (8ª edição), o monitoramento pós-operatório inclui: acuidade visual, refração, vault, densidade de células endoteliais da córnea, pressão intraocular e fundo de olho no 1º dia, 1ª semana, 1º mês, 3º mês, 6º mês, e a cada 6-12 meses por toda a vida 2). Se o vault for <250 μm, considere troca ou substituição do ICL; se >750 μm, avalie com gonioscopia.
Existem várias causas possíveis para o aumento da pressão intraocular no início do pós-operatório3).
No caso relatado por Moshirfar et al. (2024), o aumento da PIO pós-operatório foi atribuído a resíduos de material viscoelástico e resposta precoce aos esteroides3). Após 6 semanas de acompanhamento e redução dos esteroides, a pressão normalizou sem necessidade de remoção da lente ou iridectomia.
A taxa média de perda de células endoteliais da córnea aos 6 meses foi de 2,2%1). Em estudos de longo prazo, após remodelação inicial no pós-operatório, a perda aos 8 anos foi relatada como 3,6±7,9%1). As lentes intraoculares fácicas de câmara anterior apresentam maior risco de perda crônica de células endoteliais do que as de câmara posterior, sendo importante a monitorização a longo prazo9).
Li et al. (2023) relataram 2 casos de TASS tardia que surgiram 1 semana após a cirurgia de ICL6). Foram observados precipitados ceráticos (PC) e formação de fibrina na câmara anterior, mas após tratamento com prednisolona 0,5 mg/kg oral + colírio 1% a cada hora por 4-5 semanas, a visão e os achados da câmara anterior melhoraram. A incidência foi de 0,24% (2 em 827 olhos).
Zhang et al. (relato de caso de hifema) descreveram uma mulher de 23 anos que apresentou sangramento nas câmaras anterior e posterior após cirurgia de ICL devido à ruptura de um cisto iridociliar8). O tratamento conservador com colírio de tobramicina 0,3% e dexametasona 0,1% (4 vezes ao dia) e gel de atropina 1% (2 vezes ao dia) por 17 dias resultou em cura sem remoção do ICL.
Zheng et al. (2023) relataram um caso de endoftalmite por Staphylococcus epidermidis que surgiu 20 dias após a cirurgia de ICL7). Foram realizadas duas injeções intravítreas (vancomicina 1 mg + ceftazidima 2 mg), e a acuidade visual não corrigida recuperou para 22/20 sem remoção do ICL ou vitrectomia. A incidência de endoftalmite após ICL é estimada em aproximadamente 0,017-0,036%.
A causa mais comum são resíduos de material viscoelástico, que melhoram espontaneamente em alguns dias. O manejo inclui redução do colírio de esteroide ou adição de medicamentos para baixar a PIO. Se a causa for bloqueio pupilar ou incompatibilidade do tamanho da lente, pode ser necessária iridectomia ou troca da lente3).
O Collamer possui biocompatibilidade extremamente alta. Exames com microscopia especular e medidor de flare celular a laser confirmaram a ausência de reação inflamatória 1). O conteúdo de colágeno proporciona alta afinidade com tecidos biológicos e excelente permeabilidade a gases e metabólitos. A baixa energia superficial, que dificulta a adsorção de proteínas como fibronectina, é considerada a razão para a manutenção de um estado inflamatório baixo a longo prazo.
A parte óptica do ICL é posicionada em forma de arco sobre o cristalino. Mantendo um vault adequado entre o ICL e o cristalino, o humor aquoso flui sobre a superfície do cristalino, mantendo o suprimento nutricional e prevenindo a formação de catarata.
O orifício central do EVO ICL (KS-AquaPORT) permite o fluxo fisiológico do humor aquoso da câmara posterior para a anterior. Isso proporciona os seguintes efeitos:
No vault excessivo (>750 μm), o ICL empurra a íris anteriormente, causando liberação de pigmento pelo contato com o corpo ciliar, levando ao glaucoma pigmentar. Subsequentemente, o ângulo pode estreitar e evoluir para glaucoma de ângulo fechado 3). No vault insuficiente (<250 μm), metabólitos se acumulam sob a cápsula anterior do cristalino, formando catarata subcapsular anterior. Em estudos da FDA, 99,7% dos olhos obtiveram vault satisfatório, e não houve ocorrência de glaucoma de ângulo fechado, glaucoma pigmentar ou catarata subcapsular anterior 1).
No pIOL de câmara anterior, a proximidade da lente ao endotélio corneano faz com que micro-oscilações causem estresse mecânico nas células endoteliais. O dano celular crônico leva a uma diminuição gradual da densidade celular endotelial ao longo dos anos, podendo eventualmente resultar em falência endotelial (ceratopatia bolhosa). Como o ICL de câmara posterior está distante do endotélio, esse risco é significativamente menor 9). Dados de longo prazo de Kohnen relatam que a taxa anual de perda de células endoteliais no pIOL de câmara anterior é 2 a 3 vezes maior que no tipo de câmara posterior 9).
O pIOL ajusta o ponto focal na retina ao colocar uma lente com poder refrativo adicional dentro do olho. Na miopia, uma lente côncava (negativa) retarda a convergência dos raios, deslocando o ponto focal anterior à retina para a retina. Diferente dos óculos, por estar próximo ao ponto principal do olho, quase não há ampliação ou redução da imagem, proporcionando visão fisiológica. A boa sensibilidade ao contraste também é uma característica do ICL.
No acompanhamento de 8 anos por Igarashi et al., o equivalente esférico permaneceu estável (mudança de apenas -10,3D para +0,09D), e a taxa de diminuição da densidade de células endoteliais da córnea foi de 3,6±7,9%, demonstrando que o ICL de câmara posterior possui excelente estabilidade a longo prazo 5). O acompanhamento de 5 anos também confirmou a manutenção da eficácia e segurança 10). No acompanhamento de 5 anos de Alfonso et al. (incluindo Toric ICL), não foi observado aumento anual do erro refrativo 10).
O LASIK abla o estroma corneano para correção refrativa, portanto a estrutura da córnea muda irreversivelmente após a cirurgia. O ICL preserva a córnea, oferecendo vantagens nos seguintes aspectos.
Nas diretrizes baseadas em evidências de Wang Y et al., foi demonstrado que o ICRL (ICL) possui características superiores ao LASIK em termos de preservação da biomecânica corneana 12).
O SMILE (extração lenticular por pequena incisão) não possui flap corneano como o LASIK, portanto não há complicações relacionadas ao flap. No entanto, em comparação com o ICL, existem as seguintes diferenças.
| Item de comparação | ICL (EVO ICL) | SMILE |
|---|---|---|
| Reversibilidade | Sim | Não |
| Miopia elegível | 3–20 D | Até 10 D |
| Olho seco | Baixo risco | Menor que LASIK, mas pode ocorrer |
| Biomecânica corneana | Totalmente preservada | Preservada em comparação ao LASIK |
| Atingir UDVA 20/20 | 94,5% (estudo da FDA) 1) | Cerca de 84–90% |
ICL de profundidade de foco estendida (EDOF) que obteve aprovação CE Mark em julho de 2020. Oferece correção da visão para perto e intermediária por meio de óptica asférica, sendo indicado tanto para olhos fácicos quanto pseudofácicos (após implante de LIO monofocal). A faixa etária alvo é de 21 a 60 anos, e aguarda aprovação do FDA nos Estados Unidos.
Tradicionalmente, o alvo principal era a miopia alta ≥6D, mas com a melhora da segurança do EVO ICL, a indicação está se expandindo para miopia moderada a baixa. Nos ensaios clínicos do FDA, cerca de um terço dos sujeitos tinha miopia moderada <6D, e a segurança e eficácia foram consistentes em toda a faixa de miopia 1).
Com o advento da OCT de segmento anterior por varredura de comprimento de onda, tornou-se possível medir com precisão a distância angular e o diâmetro do sulco ciliar. A precisão da previsão do vault pós-operatório melhorou, contribuindo para a redução do risco de catarata e glaucoma de ângulo fechado. No estudo de Igarashi et al., as medições de vault entre o biômetro óptico baseado em swept-source OCT e a OCT de segmento anterior mostraram boa correlação, mas há diferenças sistemáticas, portanto recomenda-se uniformizar o dispositivo no monitoramento pós-operatório 4).
A pandemia global de miopia é um grave problema de saúde pública, com projeção de 4,9 bilhões de pessoas com miopia e 940 milhões com miopia alta até 2050 11). A miopia alta (≥ -6D) aumenta o risco de complicações oftálmicas como rasgo retiniano, glaucoma e degeneração macular. O ICL é a correção cirúrgica padrão para miopia alta ≥6D, com evidências acumuladas de segurança e eficácia a longo prazo.
Em uma metanálise de Packer (2016), o ICL com orifício central demonstrou reduzir significativamente o risco de catarata subcapsular anterior, glaucoma de ângulo fechado e bloqueio pupilar em comparação com o design sem orifício central 13).
Sun et al. (2023) relataram uma técnica para reduzir o vault girando o ICL em 90° em casos de vault excessivo pós-operatório 14). O vault médio melhorou de 1.249 μm para 459 μm, e o ângulo da câmara anterior e a pressão intraocular normalizaram. Esta técnica é não invasiva e evita a troca do ICL. As diretrizes da ESCRS recomendam avaliação de danos à íris, patência da iridectomia periférica e células endoteliais da córnea antes da cirurgia de catarata após implante de pIOL de câmara anterior 15).
A ICL EVO Viva para correção da presbiopia foi desenvolvida e recebeu aprovação CE Mark na Europa. Projetada para melhorar a visão de perto e intermediária com sistema óptico EDOF, mas aguarda aprovação da FDA nos EUA. Atualmente, não é tratamento padrão.
Tradicionalmente, o alvo principal era miopia alta (≥6 D), mas com a melhora da segurança da EVO ICL, a indicação se expande para miopia moderada a baixa. Em ensaios clínicos da FDA, cerca de um terço dos sujeitos tinha miopia moderada <6 D, e segurança e eficácia foram consistentes em toda a faixa de miopia 1). As diretrizes de cirurgia refrativa (8ª edição) recomendam cautela para miopia de 3 a <6 D 2), e a decisão de indicação deve considerar o grau de miopia, formato da córnea e necessidades do paciente de forma abrangente.
Para miopia baixa (<6 D), LASIK e SMILE são opções comuns, mas em casos de córnea fina, dificuldade com lentes de contato ou olho seco, a ICL pode ser uma opção. A natureza reversível da ICL é vantajosa para lidar com mudanças refrativas pós-operatórias (como progressão da miopia ou efeitos da presbiopia) no futuro.
No ensaio clínico da FDA da EVO ICL, 97,6% dos pacientes estavam satisfeitos com a cirurgia, e a qualidade visual mostrou bons resultados em sensibilidade ao contraste, aberrações de alta ordem e função visual noturna 1). A liberdade de óculos e lentes de contato, e a liberdade para esportes e atividades aquáticas, melhoram a qualidade de vida e levam a alta satisfação. No entanto, ofuscamento e halos (especialmente anéis de luz no escuro) podem ser problemáticos para alguns pacientes no início do pós-operatório, portanto, a medição do diâmetro pupilar no escuro pré-operatória e explicação adequada são importantes.
