फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (ICL)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• ICL (Implantable Collamer Lens) एक पश्च कक्ष फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (pIOL) है, जिसे स्वयं के क्रिस्टलीय लेंस को संरक्षित करते हुए आइरिस के पीछे सिलिअरी सल्कस में डाला जाता है।
• मुख्य संकेत 6 D या उससे अधिक का निकट दृष्टि दोष है (जापानी नेत्र विज्ञान सोसायटी दिशानिर्देश 8वां संस्करण)। कॉर्निया को नहीं काटा जाता, इसलिए कॉर्नियल एक्टेसिया का कोई जोखिम नहीं है, और प्रतिवर्तीता (निकालने की क्षमता) उत्कृष्ट है।
• वर्तमान EVO/EVO+ ICL में 0.36 मिमी व्यास का एक केंद्रीय छिद्र (KS-AquaPORT) होता है, जिससे पहले आवश्यक YAG लेजर इरिडोटॉमी की आवश्यकता समाप्त हो जाती है।
• पश्चात प्रबंधन का महत्वपूर्ण संकेतक वॉल्ट (vault) 250-750 μm है। कम वॉल्ट पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद का जोखिम है, उच्च वॉल्ट कोण संकुचन और अंतःनेत्र दबाव वृद्धि का जोखिम है।
• पूर्वकाल खंड OCT/UBM द्वारा कोण-से-कोण दूरी (STS विधि) का उपयोग करके लेंस का आकार निर्धारित किया जाता है। WTW+ACD नॉमोग्राम की तुलना में पूर्वानुमान सटीकता अधिक होती है।
• 6 महीने में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका हानि की औसत दर 2.2% है, और 8 वर्षों में 3.6% है, जो पश्च कक्ष प्रकार के लिए स्थिर है। पूर्वकाल कक्ष प्रकार में एंडोथेलियल क्षति का उच्च जोखिम होता है।
• सबसे आम पश्चात जटिलता OVD अवशेष के कारण क्षणिक अंतःनेत्र दबाव वृद्धि (18%) है, जो कुछ दिनों में स्वतः सामान्य हो जाती है।

1. फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (ICL) क्या है?

फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (Implantable Collamer Lens; ICL) पोस्टीरियर चैंबर फेकिक इंट्राओकुलर लेंस (pIOL) का एक प्रकार है। यह स्वयं के क्रिस्टलीय लेंस को संरक्षित करते हुए, आइरिस और लेंस के बीच (सिलिअरी सल्कस) में लेंस डालकर अपवर्तन दोष को ठीक करता है। यह मोतियाबिंद सर्जरी के समान सर्जिकल माइक्रोस्कोप के तहत की जाने वाली इंट्राओकुलर सर्जरी है, लेकिन लेंस को निकाला नहीं जाता है।

मुख्य संकेत मध्यम से उच्च मायोपिया (विशेषकर ≥6 D) है। कॉर्निया को नहीं काटा जाता, इसलिए कॉर्नियल एक्टेसिया का कोई जोखिम नहीं है। समायोजन क्षमता संरक्षित रहती है और उत्कृष्ट प्रतिवर्तीता इसकी विशेषता है। LASIK या SMILE के लिए अनुपयुक्त मामलों (पतला कॉर्निया, उच्च मायोपिया) में विशेष रूप से उपयोगी।

ICL सर्जरी के संकेत पर विचार (नैदानिक अभ्यास में निर्णय प्रवाह)

ICL सर्जरी के संकेत का निर्धारण कई कारकों के एकीकृत मूल्यांकन की आवश्यकता है।

1. सुधार की मात्रा की पुष्टि: समतुल्य गोलाकार शक्ति ≥ -6 D मुख्य संकेत है (दिशानिर्देश 8वां संस्करण)²⁾। -3 D से -6 D सावधानीपूर्वक संकेत है।
2. आयु: सिद्धांततः 21-45 वर्ष। लेंस की आयु-संबंधित परिवर्तनों (प्रेस्बायोपिया प्रगति, मोतियाबिंद जोखिम) पर विचार करें।
3. पूर्व खंड मूल्यांकन: पूर्वकाल कक्ष गहराई ≥ 2.8 मिमी (कॉर्नियल एंडोथेलियम से लेंस की पूर्व सतह तक), कोण दूरी, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका गणना ≥ 2,300 कोशिकाएं/मिमी² (≥21 वर्ष)।
4. कॉर्नियल आकार: केराटोकोनस, LASIK के बाद एक्टेसिया, अनियमित दृष्टिवैषम्य को बाहर रखें या सावधानीपूर्वक संकेत दें।
5. सामान्य स्थिति: गर्भावस्था और स्तनपान में विपरीत संकेत। प्रतिरक्षादमन, संयोजी ऊतक रोग सावधानीपूर्वक संकेत।
6. रोगी की आवश्यकताएं और समझ: इंट्राओकुलर सर्जरी के लिए सहमति, पश्चात नियमित जांच का पालन करने की इच्छा।

समग्र मूल्यांकन के बाद, बाह्य रोगी विभाग में विस्तृत स्पष्टीकरण और सूचित सहमति के बाद सर्जरी की जाती है²⁾।

इतिहास और विकास

1953 में स्ट्रैम्पेली ने पहला पूर्वकाल कक्ष pIOL विकसित किया। प्रारंभिक लेंसों में कॉर्नियल एंडोथेलियल विफलता और ग्लूकोमा जैसी कई जटिलताएं थीं, लेकिन 1977 में वोर्स्ट ने आइरिस-फिक्सेटेड प्रकार और 1986 में फ्योडोरोव ने पश्च कक्ष प्रकार विकसित किया, जिससे सुरक्षा में सुधार हुआ। STAAR Surgical ने 1993 में पहला पश्च कक्ष pIOL बाजार में लाया और 2005 में अमेरिकी FDA अनुमोदन प्राप्त किया। मार्च 2022 में, EVO/EVO+ ICL को अमेरिका में FDA अनुमोदन मिला, और दुनिया भर में 2 मिलियन से अधिक लेंस का उपयोग किया गया है¹⁾।

ICL की सामग्री (कोलामर)

STAAR Surgical द्वारा विकसित ‘कोलामर’ (collamer) निम्नलिखित संरचना वाला एक पेटेंट सामग्री है।

• पॉलीहाइड्रॉक्सीएथिल मेथैक्रिलेट (HEMA) : लगभग 60%
• पानी : लगभग 36%
• बेंज़ोफेनोन : 3.8% (यूवी अवशोषक)
• सुअर-व्युत्पन्न कोलेजन : 0.2%

कोलेजन सामग्री के कारण, यह जैविक ऊतकों के साथ उच्च अनुकूलता रखता है, गैसों और चयापचय उत्पादों के लिए उत्कृष्ट पारगम्यता रखता है, और इसमें अत्यंत कम सूजन प्रतिक्रिया होती है¹⁾। फ़ाइब्रोनेक्टिन जैसे प्रोटीन का अवशोषण कम होता है, और स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी और लेज़र फ्लेयर सेल मीटर द्वारा दीर्घकालिक मूल्यांकन में भी पुरानी सूजन नहीं देखी जाती है।

EVO ICL का नवाचार

नवीनतम EVO ICL में ऑप्टिकल भाग के केंद्र में 0.36 मिमी व्यास का एक पोर्ट (KS-AquaPORT) है। इससे निम्नलिखित लाभ हुए हैं:

• पिछले मॉडलों में आवश्यक Nd:YAG लेज़र इरिडोटॉमी की आवश्यकता नहीं रह गई है
• पश्च कक्ष से पूर्वकाल कक्ष तक जलीय हास का शारीरिक संचार बना रहता है
• पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद और प्यूपिलरी ब्लॉक की घटना कम हो जाती है
• पश्चात इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का जोखिम कम हो जाता है

EVO+ मॉडल में प्रभावी ऑप्टिकल ज़ोन बड़ा (अधिकतम 7.5 मिमी) होता है, जो बड़े प्यूपिलरी व्यास वाली युवा पीढ़ी में चकाचौंध, हेलो और उच्च-क्रम विपथन को कम करने में प्रभावी होने की उम्मीद है। FDA नैदानिक परीक्षण (मध्यम मायोपिया के 200 आँखों) में, 99.7% आँखों में उपयुक्त वॉल्ट बना रहा, और एंगल-क्लोज़र ग्लूकोमा, पिगमेंट डिस्पर्शन, या पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद का कोई मामला नहीं हुआ¹⁾।

Q ICL, LASIK और SMILE से कैसे अलग है?

A

LASIK और SMILE कॉर्नियल स्ट्रोमा को हटाकर अपवर्तन को ठीक करते हैं। ICL कॉर्निया को संरक्षित करता है और लेंस को आँख के अंदर डालता है। ICL प्रतिवर्ती है (हटाया जा सकता है) और इसमें ड्राई आई या कॉर्नियल एक्टेसिया का जोखिम नहीं है। उच्च मायोपिया (≥6 D) में, ICL को दृष्टि गुणवत्ता (कंट्रास्ट संवेदनशीलता, उच्च-क्रम विपथन) में भी बेहतर माना जाता है¹⁾।

2. मुख्य लक्षण और संकेत

संकेत

अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) के अनुसार, फेकिक इंट्राओकुलर लेंस सर्जरी के संकेत निम्नानुसार निर्धारित किए गए हैं ²⁾।

मद	मानदंड
आयु	सामान्यतः 21-45 वर्ष (प्रेस्बायोपिया आयु में सावधानी)
सुधार की मात्रा	मुख्यतः 6D या अधिक का मायोपिया
मध्यम मायोपिया (3D से 6D से कम)	सावधानीपूर्वक संकेत
उच्च मायोपिया (15D से अधिक)	सावधानीपूर्वक संकेत
पूर्वकाल कक्ष की गहराई	≥ 2.8 मिमी (कॉर्नियल एंडोथेलियम से ≥ 3.0 मिमी)
टॉरिक ICL के लिए उपयुक्त दृष्टिदोष	1.0D से 4.0D

अमेरिकी FDA अनुमोदन (EVO ICL) के अनुसार, संकेत हैं: आयु 21-45 वर्ष, चश्मे में -3.0D से -20.0D, पूर्वकाल कक्ष गहराई ≥ 3.0 मिमी¹⁾।

पूर्व-शल्य मूल्यांकन

परीक्षण	उद्देश्य
बिना चश्मे और चश्मे से दृष्टि तीक्ष्णता	आधार रेखा मूल्यांकन
व्यक्तिपरक और वस्तुनिष्ठ अपवर्तन परीक्षण (पुतली फैलाकर सहित)	पावर निर्धारण
कॉर्नियल टोपोग्राफी	केराटोकोनस का बहिष्कार
कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका गणना	≥ 2300 कोशिकाएं/मिमी² (आयु ≥ 21 वर्ष) की पुष्टि
पूर्वकाल खंड OCT/UBM	पूर्वकाल कक्ष गहराई और कोण दूरी का मापन
फंडस परीक्षण (पुतली फैलाकर)	रेटिना में छेद और जालीदार अध:पतन की पुष्टि
अंतःनेत्र दबाव माप	ग्लूकोमा का बहिष्कार
पुतली के व्यास का माप	रात्रि दृष्टि लक्षणों का पूर्वानुमान

पूर्वकाल खंड OCT या अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) द्वारा पूर्वकाल कक्ष की गहराई और कोण दूरी का माप अनिवार्य है, जो लेंस के आकार के निर्धारण के लिए महत्वपूर्ण है ²⁾.

निषेध

दिशानिर्देश (8वें संस्करण) के अनुसार निम्नलिखित को पूर्ण निषेध माना जाता है ²⁾.

• सक्रिय बाह्य या आंतरिक नेत्र सूजन (यूवाइटिस और स्क्लेराइटिस सहित)
• मोतियाबिंद (लेंस धुंधलापन और उदात्तता सहित)
• प्रगतिशील शंकुकॉर्निया
• उथला पूर्वकाल कक्ष और कॉर्नियल एंडोथेलियल विकार (आयु-विशिष्ट न्यूनतम सीमा से कम एंडोथेलियल कोशिका घनत्व)
• गर्भावस्था या स्तनपान
• गंभीर मधुमेह और गंभीर एटोपिक रोग (घाव भरने को प्रभावित करने वाले प्रणालीगत रोग)

सावधानियों में ग्लूकोमा, सामान्य दबाव ग्लूकोमा, प्रणालीगत संयोजी ऊतक रोग, ड्राई आई और गैर-प्रगतिशील हल्के केराटोकोनस के संदिग्ध मामले शामिल हैं²⁾।

Q कृपया ICL के संकेत और मतभेद बताएं।

A

मुख्य संकेत 6D या अधिक का मायोपिया, 21-45 वर्ष की आयु, और पर्याप्त पूर्वकाल कक्ष गहराई हैं। मतभेदों में प्रगतिशील केराटोकोनस, सक्रिय नेत्र सूजन, मोतियाबिंद, गर्भावस्था, स्तनपान, उथला पूर्वकाल कक्ष, और कॉर्नियल एंडोथेलियल विकार शामिल हैं। 3D से कम 6D तक का मध्यम मायोपिया और 15D से अधिक का उच्च मायोपिया सावधानीपूर्वक संकेत माने जाते हैं²⁾।

3. pIOL के प्रकार और विशेषताएँ

पूर्वकाल कक्ष कोण-समर्थित प्रकार

प्रतिनिधि : AcrySof (Alcon)

पूर्वकाल कक्ष कोण में समर्थन रखने वाला डिज़ाइन। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की दीर्घकालिक कमी, पुतली का अंडाकार होना और नाभिकीय मोतियाबिंद समस्याग्रस्त थे, और वर्तमान में इसे बाजार से हटा लिया गया है। युवाओं में अपवर्तक सुधार के लिए अनुशंसित नहीं है।

पूर्वकाल कक्ष आइरिस-फिक्स्ड प्रकार

प्रतिनिधि : Artisan/Verisyse (Ophtec/Abbott), फोल्डेबल संस्करण Artiflex/Veriflex

आइरिस के मध्य-परिधीय भाग पर क्लॉ से फिक्स किया जाता है। कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं की दीर्घकालिक कमी चिंता का विषय है, लेकिन यह कोण-समर्थित प्रकार से अधिक सुरक्षित है। बड़े चीरे की आवश्यकता होती है और पोस्टऑपरेटिव दृष्टिवैषम्य पर ध्यान देना चाहिए⁹⁾।

पश्च कक्ष प्रकार (ICL)

प्रतिनिधि : Visian ICL (STAAR Surgical)

सिलिअरी सल्कस में रखा जाता है। कॉर्नियल एंडोथेलियम से दूर होने के कारण एंडोथेलियल कोशिका हानि का जोखिम कम होता है। EVO/EVO+ में केंद्रीय छिद्र प्यूपिलरी ब्लॉक और पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद के जोखिम को कम करता है। 3.0 मिमी के छोटे चीरे से प्रविष्ट किया जा सकता है।

ESCRS दिशानिर्देश पूर्वकाल कक्ष pIOL प्रविष्टि के बाद मोतियाबिंद सर्जरी की आवश्यकता होने पर प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन के रूप में आइरिस क्षति की उपस्थिति, परिधीय इरिडोटॉमी की पेटेंसी, और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व और आकृति की जाँच की सिफारिश करते हैं⁹⁾।

4. निदान और नुस्खा (लेंस आकार का निर्धारण)

लेंस के आकार का निर्धारण

लेंस के आकार का सटीक निर्धारण सीधे पोस्टऑपरेटिव परिणामों से जुड़ा होता है। ICL के आकार 13.2mm, 13.7mm, 14.0mm और 14.5mm चार प्रकार के होते हैं, और उचित आकार का चयन वॉल्ट प्रबंधन की कुंजी है।

आकार निर्धारण विधियों की तुलना:

विधि	माप	विशेषताएँ
WTW + ACD विधि	क्षैतिज कॉर्नियल व्यास + पूर्वकाल कक्ष गहराई	सरल लेकिन मध्यम सटीकता
पूर्वकाल खंड OCT STS विधि	सल्कस-टू-सल्कस दूरी	प्रत्यक्ष माप, अधिक सटीक
UBM STS विधि	अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी द्वारा सल्कस व्यास	पूर्वकाल खंड OCT अनुपयुक्त होने पर उपयोग

पूर्वकाल खंड OCT या UBM द्वारा सिलिअरी सल्कस व्यास (STS) का सीधा माप WTW की तुलना में वॉल्ट पूर्वानुमान सटीकता में बेहतर है और इसे प्रीऑपरेटिव मानक मूल्यांकन के रूप में अनुशंसित किया जाता है ⁴⁾।

आदर्श वॉल्ट (ICL और लेंस की पूर्वकाल सतह के बीच का अंतर) 250-750 μm है ²⁾।

वॉल्ट स्थिति	जोखिम
250 μm से कम (निम्न वॉल्ट)	लेंस से संपर्क → पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद
250-750 μm (उपयुक्त)	सर्वोत्तम सुरक्षा मार्जिन
750 μm से अधिक (उच्च वॉल्ट)	परितारिका को आगे धकेलता है → कोण संकुचन, वर्णक फैलाव, प्यूपिलरी ब्लॉक

ICL के बाद पूर्वकाल खंड OCT (वॉल्ट माप)

Igarashi A, Kumegawa K, Kamiya K. Comparison of Vault Measurements Using a Swept-Source OCT-Based Optical Biometer and Anterior Segment OCT. Front Med (Lausanne). 2022;9:865719. Figure 1. PMCID: PMC9259877. License: CC BY.

पूर्वकाल खंड ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी (AS-OCT) द्वारा क्षैतिज क्रॉस-सेक्शन छवि, जिसमें कॉर्नियल एंडोथेलियम से ICL की पूर्वकाल सतह तक की दूरी (C-ICL), ICL की पश्च सतह से लेंस की पूर्वकाल सतह तक वॉल्ट, और पूर्वकाल कक्ष गहराई (ACD) मापी गई है। यह पाठ के अनुभाग “4. निदान और नुस्खा (लेंस आकार निर्धारण)” में चर्चित वॉल्ट मान (250-750 μm) के पोस्टऑपरेटिव मूल्यांकन से मेल खाती है।

पूर्वकाल कक्ष लेंस के लिए, वैन डेर हेजडे नॉमोग्राम का उपयोग किया जाता है, जो अपवर्तन मान, कॉर्नियल पावर और पूर्वकाल कक्ष गहराई से पावर की गणना करता है ⁹⁾। पोस्टऑपरेटिव वॉल्ट वर्षों में धीरे-धीरे कम होता है (लेंस की उम्र से संबंधित सूजन के कारण), और नियमित पूर्वकाल खंड OCT मूल्यांकन महत्वपूर्ण है ⁴⁾।

प्रीऑपरेटिव सटीक जांच महत्वपूर्ण है

ICL सर्जरी के लिए, कृपया कॉर्नियल एंडोथेलियल सेल काउंट, पूर्वकाल कक्ष गहराई, कोण की चौड़ाई और पुतली फैलाव के तहत रेटिना जांच जैसी सटीक जांच करवाएं। लेंस आकार का सटीक निर्धारण सुरक्षित सर्जरी की कुंजी है।

Q वॉल्ट क्या है और यह क्यों महत्वपूर्ण है?

A

वॉल्ट ICL और लेंस की पूर्वकाल सतह के बीच का अंतर (दूरी) है, जिसे पूर्वकाल खंड OCT द्वारा मापा जा सकता है। उपयुक्त सीमा 250 से 750 μm है। 250 μm से कम होने पर लेंस के संपर्क से पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद हो सकता है। 750 μm से अधिक होने पर ICL आईरिस को आगे की ओर धकेलता है, कोण को संकीर्ण करता है, और इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने और वर्णक फैलाव का जोखिम बढ़ाता है ²⁾।

5. मानक उपचार (शल्य चिकित्सा तकनीक)

प्रीऑपरेटिव तैयारी

EVO/EVO+ ICL में परिधीय इरिडोटॉमी की आवश्यकता नहीं है। पारंपरिक Visian ICL का उपयोग करते समय, सर्जरी से 2-3 सप्ताह पहले ऊपरी दो स्थानों पर YAG लेजर इरिडोटॉमी की जाती थी ¹⁾।

सर्जरी के बाद क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव बढ़ सकता है, इसलिए सर्जरी के दिन कम से कम 2 घंटे तक अवलोकन वांछनीय है ²⁾।

सर्जरी की प्रक्रिया

1. सामयिक एनेस्थीसिया (इंट्राकैमरल लिडोकेन के साथ) के तहत किया जाता है
2. 1% ट्रोपिकामाइड और 2.5% फिनाइलफ्राइन से पुतली का फैलाव
3. 3.0-3.2 मिमी का टेम्पोरल कॉर्नियल चीरा बनाया जाता है
4. पूर्वकाल कक्ष में कोहेसिव विस्कोइलास्टिक (HPMC 2%) इंजेक्ट किया जाता है
5. ICL को आईरिस तल के सामने इंजेक्ट और विस्तारित किया जाता है
6. हैप्टिक्स के फुटप्लेट को आईरिस के नीचे सिलिअरी सल्कस में रखा जाता है
7. विस्कोइलास्टिक को पूरी तरह से हटा दिया जाता है (अवशेष पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का मुख्य कारण है)
8. मायोटिक एजेंट इंजेक्ट किया जाता है और चीरा बंद होने की पुष्टि की जाती है

दोनों आँखों की एक साथ सर्जरी संभव है, लेकिन संक्रमण के उच्च जोखिम वाले मामलों में एक-एक आँख का उपचार करना बेहतर है²⁾।

सर्जरी के बाद प्रभावशीलता

अमेरिकी FDA नैदानिक परीक्षण में मध्यम निकटदृष्टि समूह (200 आँखें) के 6 महीने के परिणाम नीचे दिए गए हैं¹⁾।

संकेतक	EVO ICL	SMILE	Topo-LASIK
UDVA 20/20 या बेहतर	94.5%	84.2%	88.9%
±0.50D के भीतर	91.5%	93.7%	93.0%
CDVA बनाए रखने की दर	98.0%	—	—
सुरक्षा सूचकांक	1.21	—	—

EVO ICL कॉर्नियल रिफ्रैक्टिव सर्जरी के बराबर या उससे बेहतर प्रभावकारिता और सुरक्षा दर्शाता है¹⁾।

सर्जरी में सावधानियाँ

• विस्कोइलास्टिक पदार्थ (OVD) का अपूर्ण निष्कासन पोस्टऑपरेटिव इंट्राओकुलर दबाव बढ़ने का प्रमुख कारण है। HPMC 2% का उपयोग और ICL के पीछे की सतह से पूर्ण निष्कासन अनिवार्य है।
• ICL के केंद्रीय ऑप्टिकल क्षेत्र (6.0 मिमी के भीतर) को न छुएं। लेंस और कॉर्नियल एंडोथेलियम के संपर्क से बचें।
• EVO ICL में परिधीय इरिडोटॉमी की आवश्यकता नहीं है। पारंपरिक मॉडल (बिना केंद्रीय छेद) का उपयोग करते समय, सर्जरी से 2-3 सप्ताह पहले Nd:YAG लेजर इरिडोटॉमी दो स्थानों पर करें।
• पोस्टऑपरेटिव 2 घंटे या उससे अधिक समय तक निगरानी करें ताकि क्षणिक इंट्राओकुलर दबाव वृद्धि की पुष्टि हो सके।

6. जटिलताएँ और प्रबंधन

जटिलताओं के प्रकार

अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि

OVD अवशेष : सबसे आम। सर्जरी के 1-6 घंटे बाद 18% में अस्थायी वृद्धि ¹⁾। कुछ दिनों में स्वतः सुधार।

स्टेरॉयड प्रतिक्रिया : 0.5% में होती है। स्टेरॉयड कम करके प्रबंधन ¹⁾।

वर्णक फैलाव / कोण संकुचन : अत्यधिक वॉल्ट के कारण आइरिस का आगे की ओर विस्थापन। ICL आकार बदलने या बदलने की आवश्यकता हो सकती है ¹⁾।

संक्रमण और सूजन

TASS (विषाक्त पूर्व खंड सिंड्रोम) : घटना दर 0.24%। सर्जरी के लगभग 1 सप्ताह बाद विलंबित शुरुआत। प्रेडनिसोलोन 0.5 mg/kg मौखिक + 1% बूंद हर घंटे 4-5 सप्ताह तक उपचार ⁶⁾।

अंतःनेत्रशोथ : घटना दर 0.017-0.036%। वैनकोमाइसिन 1 mg + सेफ्टाजिडाइम 2 mg कांच में इंजेक्शन से ICL को संरक्षित किया जा सकता है ⁷⁾।

अन्य

पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव : आइरिस-सिलिअरी बॉडी सिस्ट के फटने से होता है। रूढ़िवादी उपचार (टोब्रामाइसिन/डेक्सामेथासोन बूंद + एट्रोपिन जेल) से ठीक हो सकता है ⁸⁾।

पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद : कम वॉल्ट होने पर लेंस के संपर्क से होता है। EVO ICL में FDA परीक्षणों में घटना दर 0% ¹⁾।

रेटिना टुकड़ी : उच्च मायोपिया में पूर्व-प्रवृत्ति पर ध्यान दें। पूर्व-ऑपरेटिव डाइलेटेड फंडस परीक्षा में रेटिना टियर या जालीदार अध:पतन की जाँच करें ²⁾।

पोस्टऑपरेटिव फॉलो-अप

दिशानिर्देश (8वें संस्करण) के अनुसार पोस्टऑपरेटिव निगरानी आइटम: दृष्टि, अपवर्तन, वॉल्ट, कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व, अंतःनेत्र दबाव और फंडस की जाँच सर्जरी के 1 दिन, 1 सप्ताह, 1 महीने, 3 महीने, 6 महीने पर करें, फिर जीवन भर हर 6-12 महीने में जारी रखें ²⁾। यदि वॉल्ट 250 μm से कम हो जाता है, तो ICL आकार बदलने या बदलने पर विचार करें; यदि 750 μm से अधिक हो, तो गोनियोस्कोपी से मूल्यांकन करें।

अंतःनेत्र दबाव वृद्धि का विभेदक निदान और प्रबंधन

शल्यक्रिया के बाद प्रारंभिक अवधि में अंतर्नेत्र दबाव बढ़ने के कई कारण हो सकते हैं³⁾।

Moshirfar और सहकर्मियों (2024) द्वारा रिपोर्ट किए गए मामले में, शल्यक्रिया के बाद IOP में वृद्धि का कारण चिपचिपा-लोचदार पदार्थ का अवशेष और प्रारंभिक स्टेरॉयड प्रतिक्रिया माना गया³⁾। छह सप्ताह के अनुवर्तन और स्टेरॉयड कम करने से, लेंस हटाने या आइरिस चीरा लगाए बिना दबाव सामान्य हो गया।

कॉर्नियल एंडोथीलियल कोशिकाओं पर प्रभाव

छह महीने में कॉर्नियल एंडोथीलियल कोशिका हानि की औसत दर 2.2% थी¹⁾। दीर्घकालिक अध्ययनों में शल्यक्रिया के बाद प्रारंभिक रीमॉडलिंग के बाद स्थिरता देखी गई, और आठ वर्षों में हानि दर 3.6 ± 7.9% बताई गई¹⁾। पूर्वकाल कक्ष pIOL में पश्च कक्ष की तुलना में एंडोथीलियल कोशिकाओं के दीर्घकालिक ह्रास का अधिक जोखिम होता है, इसलिए दीर्घकालिक निगरानी महत्वपूर्ण है⁹⁾।

TASS (विषाक्त पूर्वकाल खंड सिंड्रोम)

Li और सहकर्मियों (2023) ने ICL शल्यक्रिया के एक सप्ताह बाद देर से शुरू होने वाले TASS के दो मामले रिपोर्ट किए⁶⁾। कॉर्निया के पीछे जमाव (KP) और पूर्वकाल कक्ष में फाइब्रिन निर्माण देखा गया, लेकिन प्रेडनिसोलोन 0.5 mg/kg मौखिक रूप से और 1% बूंद हर घंटे 4-5 सप्ताह तक देने से दृष्टि और पूर्वकाल कक्ष दोनों में सुधार हुआ। घटना दर 0.24% (827 आँखों में 2 आँखें) थी।

पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव

Zhang और सहकर्मियों (पूर्वकाल कक्ष रक्तस्राव केस रिपोर्ट) ने एक 23 वर्षीय महिला का वर्णन किया, जिसमें ICL शल्यक्रिया के बाद आइरिस-सिलिअरी बॉडी सिस्ट के फटने से पूर्वकाल और पश्च कक्ष में रक्तस्राव हुआ⁸⁾। 0.3% टोब्रामाइसिन और 0.1% डेक्सामेथासोन बूंद (दिन में 4 बार) और 1% एट्रोपिन सल्फेट आई जेल (दिन में 2 बार) से 17 दिनों तक रूढ़िवादी उपचार जारी रखा गया, और ICL हटाए बिना ठीक हो गया।

शल्यक्रिया के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस

Zheng और सहकर्मियों (2023) ने ICL शल्यक्रिया के 20 दिन बाद स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस एंडोफ्थैल्माइटिस का एक मामला रिपोर्ट किया⁷⁾। दो बार कांच में इंजेक्शन (वैनकोमाइसिन 1 mg + सेफ्टाजिडाइम 2 mg) दिए गए, और ICL हटाने या विट्रेक्टॉमी के बिना अनकरेक्टेड दृश्य तीक्ष्णता 22/20 तक ठीक हो गई। ICL शल्यक्रिया के बाद एंडोफ्थैल्माइटिस की घटना दर लगभग 0.017-0.036% अनुमानित है।

उपचार में सावधानियाँ

शल्यक्रिया के बाद प्रारंभिक अवधि में अचानक दृष्टि में कमी, लालिमा या दर्द होने पर संक्रामक एंडोफ्थैल्माइटिस का संदेह करें और तुरंत चिकित्सा सहायता लें। एंडोफ्थैल्माइटिस शल्यक्रिया के बाद सबसे गंभीर जटिलता है, और प्रारंभिक उपचार दृष्टि के पूर्वानुमान को प्रभावित करता है।

Q शल्यक्रिया के बाद अंतर्नेत्र दबाव बढ़ जाए तो क्या करें?

A

सबसे सामान्य कारण चिपचिपा-लोचदार पदार्थ का अवशेष है, जो कुछ दिनों में स्वतः ठीक हो जाता है। स्टेरॉयड बूंदों की मात्रा कम करना या IOP कम करने वाली दवाएँ जोड़ना पर्याप्त होता है। यदि कारण प्यूपिलरी ब्लॉक या लेंस के आकार की असंगति है, तो आइरिस चीरा या लेंस बदलने की आवश्यकता हो सकती है³⁾।

7. रोग-क्रिया विज्ञान और विस्तृत उत्पत्ति तंत्र

कोलामर सामग्री की जैव-अनुकूलता

कोलामर में अत्यधिक उच्च जैव-अनुकूलता होती है। स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी और लेज़र फ्लेयर सेल मीटर द्वारा जांच में सूजन प्रतिक्रिया नहीं पाई गई है ¹⁾। कोलेजन सामग्री के कारण जैविक ऊतकों के साथ उच्च आत्मीयता होती है, और गैसों और चयापचय उत्पादों के लिए उत्कृष्ट पारगम्यता होती है। कम सतह ऊर्जा जो फाइब्रोनेक्टिन जैसे प्रोटीन को अवशोषित करना मुश्किल बनाती है, दीर्घकालिक निम्न-सूजन स्थिति बनाए रखने का कारण माना जाता है।

वॉल्ट और जल द्रव गतिकी

ICL का ऑप्टिकल भाग लेंस के ऊपर एक आर्च के आकार में रखा जाता है। ICL और लेंस के बीच उचित वॉल्ट बनाए रखने से जल द्रव लेंस की सतह पर प्रवाहित होता है, लेंस को पोषण की आपूर्ति बनी रहती है और मोतियाबिंद निर्माण को रोकता है।

EVO ICL का केंद्रीय छिद्र (KS-AquaPORT) पश्च कक्ष से पूर्वकक्ष में जल द्रव के शारीरिक प्रवाह को सक्षम बनाता है। इससे निम्नलिखित प्रभाव प्राप्त होते हैं:

• प्यूपिलरी ब्लॉक की रोकथाम (पारंपरिक प्रकार में आवश्यक YAG लेज़र इरिडोटॉमी की अनावश्यकता का आधार)
• लेंस को चयापचय उत्पादों और पोषण की आपूर्ति बनाए रखना
• पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद जोखिम में कमी

वॉल्ट असामान्यताओं की विकृति

अत्यधिक वॉल्ट (>750 μm) में ICL आइरिस को आगे की ओर धकेलता है, जिससे आइरिस और सिलिअरी बॉडी के संपर्क से वर्णक मुक्त होता है और वर्णक फैलाव ग्लूकोमा होता है। इसके बाद कोण संकुचित हो जाता है और कोण-बंद ग्लूकोमा में प्रगति हो सकती है ³⁾। अपर्याप्त वॉल्ट (<250 μm) में चयापचय उत्पाद लेंस की पूर्वकाल उपकैप्सूल के नीचे जमा हो जाते हैं, जिससे पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद बनता है। FDA परीक्षणों में 99.7% आँखों में संतोषजनक वॉल्ट प्राप्त हुआ, और कोण-बंद, वर्णक फैलाव, या पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद का कोई मामला नहीं हुआ ¹⁾।

कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका क्षति का तंत्र

पूर्वकक्ष pIOL में, लेंस कॉर्नियल एंडोथेलियम के निकट होने के कारण सूक्ष्म गति एंडोथेलियल कोशिकाओं पर यांत्रिक तनाव डालती है। दीर्घकालिक कोशिका क्षति से एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में वर्षों के साथ कमी आती है, अंततः कॉर्नियल एंडोथेलियल अपर्याप्तता (बुलस केराटोपैथी) हो सकती है। पश्चकक्ष ICL कॉर्नियल एंडोथेलियम से दूर होता है, इसलिए यह जोखिम काफी कम होता है ⁹⁾। Kohnen और अन्य के दीर्घकालिक डेटा में, पूर्वकक्ष pIOL की वार्षिक एंडोथेलियल कोशिका हानि दर पश्चकक्ष ICL की तुलना में 2-3 गुना अधिक बताई गई है ⁹⁾।

अपवर्तक सुधार का ऑप्टिकल सिद्धांत

pIOL आँख के अंदर एक अतिरिक्त अपवर्तक शक्ति वाला लेंस रखकर रेटिना पर फोकस बिंदु को समायोजित करता है। निकट दृष्टि में, अवतल (ऋणात्मक) लेंस प्रकाश किरणों के अभिसरण को धीमा करता है, रेटिना के सामने के फोकस को रेटिना पर स्थानांतरित करता है। चश्मे के विपरीत, यह नेत्रगोलक के मुख्य बिंदु के पास स्थित होने के कारण छवि का लगभग कोई आवर्धन या लघुकरण नहीं करता, शारीरिक दृष्टि प्रदान करता है। कंट्रास्ट संवेदनशीलता का अच्छा बने रहना भी ICL की विशेषता है।

दीर्घकालिक स्थिरता डेटा

Igarashi एट अल. द्वारा 8 वर्षों के अनुवर्ती अध्ययन में, गोलाकार समतुल्य स्थिर रहा (केवल −10.3D से +0.09D का परिवर्तन), और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व में कमी की दर 3.6±7.9% थी, जो दर्शाता है कि पोस्टीरियर चैंबर ICL में उत्कृष्ट दीर्घकालिक स्थिरता है ⁵⁾। 5 वर्षों के अनुवर्ती अध्ययन में भी प्रभावकारिता और सुरक्षा बनी रही ¹⁰⁾। Alfonso एट अल. के 5 वर्षीय अनुवर्ती (टॉरिक ICL सहित) में भी अपवर्तक त्रुटि में कोई वार्षिक वृद्धि नहीं पाई गई ¹⁰⁾।

7b. ICL की अन्य अपवर्तक शल्य चिकित्साओं से तुलना

LASIK से तुलना

LASIK अपवर्तक सुधार के लिए कॉर्नियल स्ट्रोमा को उच्छेदित करता है, जिससे शल्य चिकित्सा के बाद कॉर्निया की संरचना में अपरिवर्तनीय परिवर्तन होता है। ICL कॉर्निया को संरक्षित करता है, इसलिए निम्नलिखित बिंदुओं में इसका लाभ है:

• प्रतिवर्तीता: ICL को हटाया जा सकता है। मोतियाबिंद होने पर ICL को निकालकर सामान्य मोतियाबिंद शल्य चिकित्सा संभव है।
• ड्राई आई: LASIK कॉर्नियल तंत्रिकाओं को काटता है, जिससे ड्राई आई अधिक होती है (शल्य चिकित्सा के 6 महीने बाद 30-40%)। ICL कॉर्निया को संरक्षित करता है, इसलिए घटना दर कम है।
• कॉर्नियल एक्टेसिया जोखिम: LASIK कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स को बदलता है, और यदि अवशिष्ट स्ट्रोमल बेड पतला है, तो कॉर्नियल एक्टेसिया का जोखिम होता है। ICL में यह जोखिम नहीं है।
• भविष्य के मोतियाबिंद शल्य चिकित्सा के लिए IOL गणना: LASIK कॉर्नियल वक्रता को बदलता है, जिससे IOL शक्ति गणना में त्रुटि हो सकती है। ICL IOL गणना को प्रभावित नहीं करता।
• उच्च निकट दृष्टि सुधार: LASIK लगभग 10D तक सीमित है। ICL 20D तक सुधार कर सकता है।

Wang Y एट अल. के साक्ष्य-आधारित दिशानिर्देशों में दिखाया गया है कि कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स को संरक्षित करने में ICRLex (ICL) LASIK से बेहतर विशेषताएं रखता है ¹²⁾।

SMILE से तुलना

SMILE (छोटे चीरे के माध्यम से लेंटिक्यूल निष्कर्षण) में LASIK की तरह कॉर्नियल फ्लैप नहीं होता, इसलिए फ्लैप से संबंधित जटिलताएं नहीं होतीं। हालांकि, ICL की तुलना में निम्नलिखित अंतर हैं।

तुलना आइटम	ICL (EVO ICL)	SMILE
प्रतिवर्तीता	हाँ	नहीं
पात्र निकट दृष्टि	3 से 20 D	अधिकतम 10 D
ड्राई आई	कम जोखिम	LASIK से कम लेकिन हो सकता है
कॉर्नियल बायोमैकेनिक्स	पूरी तरह संरक्षित	LASIK की तुलना में संरक्षित
UDVA 20/20 प्राप्ति	94.5% (FDA परीक्षण)1)	लगभग 84-90%

8. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएँ (शोध चरण की रिपोर्टें)

रोगियों के लिए: कृपया ध्यानपूर्वक पढ़ें

नीचे दी गई सामग्री वर्तमान में शोध चरण या नैदानिक परीक्षण में है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास से संबंधित विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

EVO Viva (प्रेस्बायोपिया सुधार के लिए ICL)

यह जुलाई 2020 में CE मार्क अनुमोदन प्राप्त एक विस्तारित फोकस डेप्थ (EDOF) ICL है। एस्फेरिकल ऑप्टिक्स के माध्यम से निकट और मध्यवर्ती दृष्टि सुधार प्रदान करता है, और फेकिक आँखों और स्यूडोफेकिक आँखों (मोनोफोकल IOL प्रत्यारोपण के बाद) दोनों के लिए संकेतित है। लक्षित आयु 21-60 वर्ष है, और अमेरिका में FDA अनुमोदन की प्रतीक्षा में है।

कम डिग्री के मायोपिया के लिए संकेत का विस्तार

परंपरागत रूप से, 6D या उससे अधिक के उच्च मायोपिया मुख्य लक्ष्य थे, लेकिन EVO ICL की सुरक्षा में सुधार के साथ, मध्यम से कम मायोपिया के लिए भी संकेत का विस्तार हो रहा है। FDA नैदानिक परीक्षणों में, लगभग एक तिहाई विषय 6D से कम मध्यम मायोपिया वाले थे, और सभी श्रेणियों के मायोपिया में सुरक्षा और प्रभावकारिता सुसंगत पाई गई ¹⁾।

लेंस आकार निर्धारण का परिशोधन

वेवलेंथ स्वेप्ट पूर्वकाल खंड OCT के आगमन से कोण दूरी और सिलिअरी सल्कस व्यास का सटीक माप संभव हो गया है। पोस्टऑपरेटिव वॉल्ट की भविष्यवाणी सटीकता में सुधार हुआ है, जो मोतियाबिंद और कोण बंद होने के जोखिम को कम करने में योगदान देता है। Igarashi एट अल. के अध्ययन में, स्वेप्ट-सोर्स OCT-आधारित ऑप्टिकल बायोमेट्री उपकरण और पूर्वकाल खंड OCT के वॉल्ट माप में अच्छा सहसंबंध दिखा, लेकिन व्यवस्थित अंतर के कारण पोस्टऑपरेटिव निगरानी में उपकरण को एकीकृत करने की सिफारिश की गई है ⁴⁾।

मायोपिया प्रबंधन में उच्च मायोपिया से निपटना

मायोपिया का वैश्विक प्रसार एक गंभीर सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्या बन गया है, और 2050 तक दुनिया की 4.9 अरब आबादी मायोपिक और 940 मिलियन उच्च मायोपिक होने का अनुमान है ¹¹⁾। उच्च मायोपिया (≥ -6D) में रेटिना टियर, ग्लूकोमा और मैक्यूलर डिजनरेशन जैसी नेत्र संबंधी जटिलताओं का जोखिम बढ़ जाता है। ICL, 6D या उससे अधिक के उच्च मायोपिया के मानक शल्य चिकित्सा सुधार के रूप में, दीर्घकालिक सुरक्षा और प्रभावकारिता के साक्ष्य संचित कर चुका है।

पैकर (2016) द्वारा मेटा-विश्लेषण में, केंद्रीय छिद्र डिजाइन वाले ICL ने गैर-केंद्रीय छिद्र डिजाइन की तुलना में पूर्वकाल उपकैप्सुलर मोतियाबिंद, कोण बंद और प्यूपिलरी ब्लॉक के जोखिम को काफी कम करने की पुष्टि की ¹³⁾।

उच्च वॉल्ट प्रबंधन का नैदानिक दृष्टिकोण

सन एट अल. (2023) ने पोस्टऑपरेटिव अत्यधिक वॉल्ट (उच्च वॉल्ट) वाले मामलों में ICL को 90° घुमाकर वॉल्ट को कम करने की एक तकनीक की सूचना दी ¹⁴⁾। औसत वॉल्ट 1,249 μm से 459 μm तक सुधर गया, और कोण कोण और इंट्राओकुलर दबाव सामान्य हो गए। ICL प्रतिस्थापन से बचने वाली एक गैर-आक्रामक प्रबंधन विधि के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है। ESCRS दिशानिर्देश पूर्वकाल कक्ष pIOL प्रत्यारोपण के बाद मोतियाबिंद सर्जरी में आइरिस क्षति, परिधीय आइरिडोटॉमी की पेटेंसी और कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं के मूल्यांकन की सिफारिश करते हैं ¹⁵⁾।

Q क्या प्रेस्बायोपिया भी ठीक किया जा सकता है?

A

EVO Viva नामक प्रेस्बायोपिया सुधार के लिए ICL विकसित किया गया है और यूरोप में CE मार्क अनुमोदन प्राप्त किया है। यह EDOF ऑप्टिकल सिस्टम द्वारा निकट और मध्यवर्ती दृष्टि में सुधार के लिए डिज़ाइन किया गया है, लेकिन अमेरिका में FDA अनुमोदन की प्रतीक्षा में है। वर्तमान में यह मानक उपचार नहीं है।

ICL के संकेतों का विस्तार और कम मायोपिया का प्रबंधन

परंपरागत रूप से, ICL मुख्य रूप से उच्च मायोपिया (≥6 D) के लिए लक्षित था, लेकिन EVO ICL की सुरक्षा में सुधार के साथ, इसके संकेत मध्यम से कम मायोपिया तक विस्तारित हो रहे हैं। FDA नैदानिक परीक्षणों में, लगभग एक तिहाई विषयों में मध्यम मायोपिया (<6 D) था, और सभी मायोपिया श्रेणियों में सुरक्षा और प्रभावकारिता सुसंगत पाई गई¹⁾। अपवर्तक सर्जरी दिशानिर्देश (8वां संस्करण) 3 से <6 D मायोपिया को सावधानीपूर्वक संकेत मानता है²⁾, और मायोपिया की डिग्री, कॉर्नियल आकार और रोगी की आवश्यकताओं पर विचार करके संकेत निर्धारित किया जाता है।

कम मायोपिया (<6 D) में, LASIK या SMILE सामान्य विकल्प हैं, लेकिन पतली कॉर्निया, कॉन्टैक्ट लेंस पहनने में कठिनाई या ड्राई आई होने पर ICL एक विकल्प हो सकता है। ICL की प्रतिवर्तीता भविष्य में पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक परिवर्तनों (मायोपिया प्रगति, प्रेस्बायोपिया प्रभाव आदि) से निपटने में भी लाभप्रद है।

पोस्टऑपरेटिव जीवन गुणवत्ता और रोगी संतुष्टि

EVO ICL FDA नैदानिक परीक्षण में, 97.6% रोगी सर्जरी से संतुष्ट थे, और दृश्य गुणवत्ता (कंट्रास्ट संवेदनशीलता, उच्च-क्रम विपथन, रात्रि दृश्य कार्य) में अच्छे परिणाम दिखे¹⁾। चश्मे और कॉन्टैक्ट लेंस से मुक्ति, खेल और जल गतिविधियों में स्वतंत्रता उच्च संतुष्टि में योगदान करती है। हालांकि, प्रारंभिक पोस्टऑपरेटिव चकाचौंध और हेलो (विशेषकर अंधेरे में प्रकाश वलय) कुछ रोगियों में समस्या हो सकते हैं, इसलिए प्रीऑपरेटिव स्कोटोपिक पुतली व्यास माप और पर्याप्त स्पष्टीकरण महत्वपूर्ण है।

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